조직은행이란 ?
조직은행이란 기증받은 조직을 채취, 저장, 처리, 보관, 분배에 관한 제반 행위의 일부 혹은 전부를 수행하는 시설 및 기관을 말한다. 은행이라는 표현 을 사용하는 이유는 조직을 채취하여 저장, 처리, 보관하고 있다가 수혜대상자에게 분배하는 과정이 조직의 은행과 같은 특징을 갖기 때문이며, 이는 혈 액을 보관하고 있다가 수혈자에게 공급하는 혈액은 행의 업무와도 매우 흡사하다. 그래서 영국이나 미 국 등에서는 혈액은행에서 혈액을 기증하는 헌혈자 뿐 아니라 골수나 조직 등을 기증하는 공여자도 관 리하고 혈액 뿐 아니라 골수나 조직의 공급도 담당 하는 역할을 하고 있다.
조직은행에서 취급하는 인체조직이란 사람의 뼈, 연골, 근막, 건, 인대, 피부, 양막, 심장판막, 혈관 등을 말하며 각막, 골수, 제대혈과 정자나 난자 등 도 포함되는 광범위한 개념이다. 인체조직은 심장, 간, 신장 등의 고형 장기( o r g a n )와는 달리 독립적 인 생명력을 가지고 있지 않은 세포와 기질 ( m a t r i x )로 구성되어 있어서 장기나 기관을 구성하 는 요소이다. 인체조직은 장기이식과 달리 이식 후 에 면역학적 거부반응의 발생빈도가 상대적으로 낮 으며, 한 사람의 기증자로부터 불특정 다수의 수혜
자에게 이식이 가능하다는 것이 특징이다.
2 0 0 5년 1월 1일 식품의약품안전청은‘인체조직 안전및관리등에관한법률’을 제정하여 조직을 취급하 고자 하는 의료기관, 조직에 관련된 사업을 주된 목 적으로 하여 설립된 비영리법인, 조직가공처리업자, 조직수입업자 등의 조직은행 설립을 의무화하였다.
이와 같이 인체 조직의 기증, 관리 및 이식에 관 하여 법률로 정하는 이유는 조직이식이 인도적 정신 에 따라 행하여져야 하고, 인체조직의 적정한 수급 과 안전성을 위함이다. 특히 조직이식은 한 사람의 기증자로부터 여러 사람들에게 기증되는 바, 한 기 증자의 오염이 많은 사람들에게 전파될 수 있고, 생 존 기증자 뿐 아니라 사후 기증자의 조직도 이용되 므로 감염관리 등의 안전성 확보가 매우 중요하다.
조직은행 감염관리에 관한 규정
‘인체조직안전및관리등에관한법률’시행령 제1 5 조의 규정에 의하여 고시(식품의약품안전청 고시 제 2 0 0 5 - 1 6호)된‘조직은행허가등세부운영규정’에 의 하면 조직은행의 감염관리 및 안전성 확보를 위하여 몇 가지 규정을 두고 있다.
즉, 제1 2조 (조직의 기증 및 채취)에서 보면 조 직 채취기구 및 물품 등은 무균상태를 유지하여야
조직은행의 감염관리
중앙의대 진단검사의학교실
차 영 주
* Address for Correspondence : Young Joo Cha, M.D.
Department of Laboratory Medicine, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea Chung-Ang University Medical Center, Heukseok 1-dong, Dongjak-gu, Seoul, Korea.
Tel : 82-2-6299-2720, Fax : 82-2-6298-8630, E-mail : [email protected]
하고, 저장용기에 넣기 전 또는 항생제가 들어있는 용액에 노출하기 전에 세균학적 검사를 위한 검체를 채취하여야 하며, 사체에서 조직을 채취할 경우에는 채취시간이 사망 후 4 8시간을 넘지 않아야 한다고 규정하고 있다. 제1 3조 (조직의 혈액검사 및 세균 학적검사)에서는 사후 기증자의 경우에는 기증 시 또는 기증 전 7일 이내에, 생존 기증자의 경우에는 기증 전후 1개월 이내에 채혈하여 혈액검사를 실시 하여야 하고, 사후 기증자의 경우에는 혈액배양을 실시하여야 하며, 세균학적검사로는 호기성, 혐기성 (사후 기증자만 실시) 세균검사 및 진균검사를 실시 하여야 한다고 규정하고 있다. 혈액검사의 종류는 시행규칙[별표2 ]에 의하면 B형간염검사, C형간염검 사, 후천성면역결핍증검사 및 매독검사를 실시하여 음성 판정을 받은 조직을 사용하여야 하는 것으로 규정되어 있다. 한편 제1 5조 (조직의 처리)에서는 전염성 질환이 전이되지 않도록 2인 이상 기증자의 조직이 섞이지 않도록 규정하고 있고, 제1 6조 (조 직의 멸균 및 소독)에서는 조직의 멸균 및 소독 시 에 필요한 사항을 규정하고 있다.
조직은행의 감염관리
조직은행의 감염관리는 이식 후 감염을 방지하기 위하여 3 가지 측면에서 고려되어야 한다. 첫째, 인 체조직 기증자의 안전성을 확보하여야 하고, 둘째 로, 인체조직을 기증받아 채취・저장・처리・보관・
분배 등을 수행하는 과정 중 무균조작 및 안전한 저 장・보관이 보장되어야 하며, 마지막으로 만약에 발 생할지 모르는 오염을 방지하기 위하여 저장되어 있 는 조직을 이식 전에 멸균・소독하는 과정이다.
1. 인체조직 기증자의 안전성
조직기증자의 안전성을 확보하기 위하여서는 우선 다음과 같은 사항을 확인하여 조직이식에 적합한 기 증자를 선별하여야 한다.
① 기증자의 의학 및 행동학적 병력, 신체검사, 실험실 검사 등을 실시하여야 한다.
② 조직 채취 전에 기증자의 신체에 대해 육안 검
사를 실시하여 감염의 증후, 외상, 그밖에 조직 의 성상에 영향을 주는 요인의 유무를 확인하여 야 한다.
③ 생존 기증자나 유가족과의 상담을 통해 의료 및 생활 습관에 대한 설문지를 작성하고, 작성 된 설문지는 조직은행의 의료관리자가 검토하 여야 한다.
④ 과거 1 2개월 내에 모유를 수유 받은 기증자 또는 1 8개월 미만의 기증자의 경우에는 어머 니로부터의 전염성질환 위험성을 평가하여야 한다.
적합다고 생각되는 조직기증자가 선별되면 조직기 증 전에 적합성 여부를 확인하기 위한 혈액검사를 실시하여야 한다. 안전한 시기에 조직기증자로부터 조직을 채취하기 위하여서는 적절한 혈액검사 시기, 종류 및 방법을 결정하여야 한다.
혈액검사의 시기에 관한 우리나라의 규정에 의하면 사후 기증자의 혈액검체는 기증 전 7일 이내에, 생존 기증자는 기증 전후 1개월 이내에 혈액검사가 실시 되어야 하고, 3개월 미만의 유아기증자의 경우에는 친모의 혈액으로 대체할 수 있다. 그런데, 바이러스 감염 유무를 검출하여 안전한 기증자를 선별하려면 항원이나 항체 검사로 바이러스를 검출할 수 없는 창 기간(window period)을 고려하여 혈액검사 시기를 결정하여야 한다. 각각의 바이러스에 대한 창기간은 B형간염바이러스(hepatitis B virus: 이하 H B V ) 는 5 9일, C형간염바이러스(hepatitis C virus: 이 하 H C V )는 8 2일, 인간면역결핍바이러스( h u m a n immunodeficiency virus: 이하 H I V )는 1 6일로 서, 이 시기에 혈액검사를 실시한다면 바이러스를 검 출할 수 없게 된다. 따라서 항원이나 항체 검사 외에 핵산증폭검사(nucleic acid amplification test:
N A T )를 추가로 실시하여 창기간을 단축시키거나, 생존 기증자의 경우 기증 후 창기간이 경과한 후 다 시 한 번 검사를 실시하는 등의 노력을 통하여 보다 안전한 기증자 선별에 힘써야 할 것으로 사료된다.
참고로 싱가포르의 근골격계 조직은행에서는 생존 기 증자의 경우 기증 후 1 8 0일 경과 후 HCV 및 H I V 항체검사를 반복 시행하여 창기간 동안의 조직 기증 유무를 확인하고 있다8 ).
따라서 조직기증자에서 실시하여야 하는 혈액검사 를 실시하는 방법에 관한 규정이 필요하다고 사료된 다. 검사 방법 및 시약에 따라 예민도가 차이나므로 이에 관한 가이드라인이 필요하고, 후천성면역결핍 증검사에서는 H I V - 1과 H I V - 2에 대한 항체를 모두 검출하여야 하며, 창기간의 단축을 위하여 HCV 및 HIV NAT를 실시하여야 할 지에 관한 가이드라인 역시 필요하다. 철저한 검사를 실시하여 감염의 우려 가 있는 조직기증자의 선별을 통한 안전성 확보만이 안전하게 조직이식을 실시할 수 있는 방법임을 여러 외국 문헌에서도 보고1 , 5 , 8 , 1 1 )
하고 있으므로 우리나라 도 조직기증자의 적절한 제외기준 가이드라인을 설정 하여 준수하여야 할 것으로 사료된다.
2. 기증된 인체조직의 안전성
적합한 조직기증자로부터 기증받은 인체조직의 안 정성을 확보하려면 조직을 기증받아 채취・저장・처 리・보관・분배 등을 수행하는 과정 중 무균조작이 철저히 이루어져야 하고, 안전하게 저장・보관 되어 야 한다. 조직 채취기구 및 물품 등은 무균상태를 유지하여야 하고, 채취한 조직에 대하여 멸균을 시 행하지 않은 상태에서 무균적으로 각 조직에서 일부 를 채취하여 호기성 및 혐기성 세균, 진균 검사를 시행하여야 한다. 채취한 조직은 항생제가 들어있는 용액에 노출하여 오염을 예방하고 소독된 저장용기 에 넣어 보관하여야 한다.
중앙대학교병원에서 골은행을 운영하면서 2 0 0 5 년 1월부터 1 0월 까지 8 0예의 골 기증자로부터 채 취한 조직에 대하여 그람염색 및 세균배양검사를 실 시한 결과 5예( 6 . 3 % )에서 양성을 보였는데(미발표 자료), 호주의 골은행에서는 2 2 %1 2 ), 홍콩에서는 9 . 4 %2 ), 영국에서는 9 . 0 %4 )의 오염율을 각각 보고 하고 있어 차이가 있었다. 호주의 보고1 2 )에서 균 검 출율이 높은 이유는 넙다리뼈머리(femoral head) 를 채취한 경우 4 부위에서 균배양을 실시하여 1 부위 이상에서 양성을 보인 경우를 모두 오염으로 판정한 때문으로 이 보고에서는 일반적으로 2 부위 에서 면봉으로 균을 채취하여 배양하는 대부분의 조 직은행에서는 오염율을 실제보다 낮게 평가할 가능
성이 있다고 우려하고 있었다. 따라서 조직을 채취 할 경우 오염율, 즉 균 검출율은 조직의 일부를 채 취하여 세균검사를 실시할 경우 채취 부위 및 방법 에 따라 차이가 날 수 있으므로 이에 관한 가이드라 인이 필요하다. 또한 생존 골 기증자에서는 2 . 7 % 의 오염이 있었던 반면에 사후 골 기증자에서는 1 2 . 4 %의 오염이 있었음이 보고6 )되어 사후 기증자 에서의 감염관리가 더욱 중요함을 알 수 있다.
한편 조직을 처리하여 사용하고자 할 경우 조직처 리는 문서화된 표준작업지침서의 절차에 따라 시행 하되, 전염성 질환이 전이 되지 않도록 조직처리시 2인 이상 기증자의 조직이 섞이지 않도록 하여야 한 다. 조직에는 고유번호를 부여하고 그 고유번호를 조직 포장용기에 표시하여 저장하게 되는데, 위에서 실시한 검사결과가 확인되기 전에는 안정성이 이미 확인되어 분배가 가능한 조직이나 처리된 조직과 구 별할 수 있도록 구획을 달리 하여 보관하여야 한다.
조직은 과학적 근거에 따라 조직별 저장 절차, 방 법, 온도를 수립하여야 하고, 조직을 저장하는 냉동 기의 온도는 모니터링 되어야 하며, 냉동기가 일정 온도범위를 벗어난 경우 이를 확인할 수 있는 체계 가 확립되어야 한다.
이와 같이 잘 보관되어 있던 골 조직도 이식 전에 균 검출을 실시한 결과 1 . 6 % ~ 4 . 6 %에서 오염이 발견되었다3 , 4 , 6 ). 균이 검출된 골 조직을 이식한 경우 에는 이식 후 감염을 일으키지는 않은 것으로 보고2 ) 된 문헌도 있지만, 18%~75%에서 감염이 일어났 다는 보고3 , 6 )도 있어서 차이가 있었고, 반면에 균이 전혀 검출되지 않았던 조직을 이식한 경우에도 1 . 6 ~ 3 . 2 %에서 감염이 발생하였음이 보고2 , 6 )되고 있다.
기증된 인체조직을 오염 없이 이식하기 위하여서 는 조직은행에서의 모든 과정에서 균오염이 일어나 지 않도록 주의를 기울여야 하며, 이를 위하여 I S O 9001 인정을 획득하기도 하므로8 ), 철저한 정도관 리가 필요하다고 사료된다.
3. 인체조직 이식 전 멸균
저장되어 있는 조직을 이식하기 전에 만약에 발생
할지 모르는 오염을 방지하기 위하여 멸균・소독을 실시하게 되는데, 이 역시 과학적 근거에 의해 표준 작업지침서에 기재되어 있는 준수사항을 지켜 실시 하여야 한다. 멸균・소독 방법에는 감마선조사, EO 가스 및 화학약품 소독 등이 있으며, 각각의 장・단 점을 분석하여 사용하여야 한다. 조직의 성상 유지 를 위하여서는 E O가스나 화학약품 소독이 감마선조 사 보다 우수하지만, EO가스의 경우 잔류 독성으로 인한 주의가 요구되고, 감마선조사를 실시하면 세 균, 진균, 포자(spore) 및 바이러스를 모두 사멸시 킬 수 있는 반면, EO가스는 바이러스를 사멸시킬 수 없고, 화학약품의 경우에는 바이러스 및 포자를 사멸시킬 수 없는 단점이 있어서 일반적으로 감마선 조사가 널리 이용되고 있다. ‘인체조직안전및관리등 에관한법률’에 의하면 감마선조사를 실시할 경우
‘방사선 조사량은 최소한 15 kGy이어야 할 것’으 로 규정하고 있는데, 문헌보고8 , 1 2 )에 의하면 골 조직 이식시에는 25 kGy의 감마선조사를 실시하여 소독 할 것을 권고하고 있다.
냉동 보관 중인 이식조직의 유효기간에 관하여서 도‘인체조직안전및관리등에관한법률’에는 특별한 규정이 없는데, 이는 조직의 종류 및 보관온도 등에 따라 달리 정하여져야 할 것으로 사료된다. 이스라 엘의 국가 골은행의 보고9 )에 의하면 근위위팔뼈 (proximal humeral bone)를 - 8 0℃에서 보관하 면서 1년, 3년, 및 5년 후에 생체역학적인 특성을 분석한 결과, 조직학적, 세균학적 및 역학적인 측면 에서 5년간 - 8 0℃에 보관해도 아무 문제가 없는 것 으로 보고되었고, 해면뼈(cancellous bone)의 연 구에서도 - 2 0℃ 또는 - 8 0℃에서 2년 까지는 보관 이 가능한 것으로 보고7 )되었다.
조직의 포장 및 이송시 조직의 용기는 조직에 영 향을 미치지 않은 것으로써 오염되지 않는 상태를 유지할 수 있어 조직의 멸균상태 및 성상을 보존, 보호할 수 있어야 하고, 조직 운송시 저장 온도가 기록되고 관리되어야 한다.
조직이식을 실시하는 경우 조직은행은 조직이식을 행하는 의료기관에 조직을 배분하는 경우에 의료적 측면에서 조직이식의 시급성 및 기대효과의 경중을 감안하여 분배우선순위를 적용하여 제공하여야 한
다. 그러나 다음에 해당하는 조직은 이를 분배하거 나 이식하여서는 아니 된다.
① 이식에 적합하지 아니한 전염성질환에 감염된 조직
② 치매 등 퇴행성 신경질환을 가진 기증자의 조직
③ 사망원인이 분명하지 아니한 기증자의 조직
④ 유해성물질에 노출된 기증자의 조직
⑤ 암세포의 전이 우려가 있는 조직
⑥ 법 제1 0조제1항의 규정에 의한 조직이식의 적 합성여부 검사에서 부적합하다고 판정된 조직
⑦ 조직은행외의 자가 수입한 조직
⑧ 조직이식의 적합성 여부를 검사하지 않은 조직
⑨ 시행규칙 별표1에 의한 조직채취에 적절치 않 은 기증자로부터 채취된 조직
조직은행의 정도관리
안전성을 확보하고 신중히 조직이식을 실시하여도 부작용이 발생할 수 있다. 이를 미연에 방지하기 위 하여 조직은행은 정도관리를 실시하여야 한다. 식약 청장은 조직은행에 대한 정도관리계획을 당해 연도 1월 말까지 수립하여 수립된 정도관리계획에 따라 연 1회 정기적으로 정도관리를 실시하도록 하고 있 다. 조직은행 설립허가시 인정한 표준작업지침서에 따라 해당 조직은행이 시설・장비・인력 및 품질관 리체계를 유지하고 있는지의 여부를 조직은행평가점 검표에 의하여 실시하고, 조직의 안전성 확보 등에 대한 문제가 발생한 조직은행에 대하여는 별도의 정 도관리를 실시할 수 있다. 식약청장은 정도관리를 조직관련 학회 등에 위탁하여 실시할 수 있고, 이 경우 정도관리를 수탁한 학회 등은 정도관리를 실시 한 후 1개월 이내에 그 결과를 식약청장에게 제출하 여야 한다. 한편 조직은행장은 조직에 대한 자체 품 질검사계획을 표준작업지침서에 기재하고 이를 준수 하여야 한다.
미국, 호주 및 유럽연합 등 여러 나라에서도 조직 은행의 조직 취급 및 처리 과정을 표준화하고 조직이 식을 통한 감염을 방지하기 위하여 여러 종류의 지침 이나 규제를 제정1 0 )하고, 인정시스템 운영 등을 통하 여 이를 지키도록 감시하면서 노력하고 있다.
맺 음 말
의학의 발달과 더불어 인체조직 이식술은 매우 중 요한 치료방법으로 인정되고 있어 조직의 수요는 날 로 증가하고 있다. 조직기증자는 자발적인 의사로 자신의 조직을 기증하여야 하고, 인체조직의 기증, 관리 및 이식은 윤리적으로 타당하고 의학적으로 인 정된 방법에 의하여 행하여져야 하며, 인체조직의 이식을 필요로 하는 사람은 사회적, 경제적 조건 등 에 관계없이 공평하게 이식을 받을 수 있는 기회를 가져야 한다. 금전적 이득의 추구와 상업적인 이용 이 없이 분배되는 것이 원칙이다. 이와 같이 운영하 는 것 만이 증가하는 조직 수요에 안정적으로 대응 하고 안전하게 조직을 공급할 수 있는 최선의 방법 이라 사료된다.
조직은행에서는 적절한 혈액검사를 실시하여 인체 조직 기증자의 안전성을 확보하여야 하고, 기증받은 인체조직에 대하여 세균학적 검사를 실시하여 조직 을 채취・저장・처리・보관・분배하는 모든 과정과 저장・보관 중의 안정성을 보장하여야 하며, 마지막 으로 만약에 발생할지 모르는 오염을 방지하기 위하 여 저장되어 있는 조직을 이식 전에 적절한 방법으 로 멸균・소독하여 공급함으로써 환자의 경제적 부 담을 경감하면서도 안전한 조직 공급을 수행하여야 한다.
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