VOLUME 11, NUMBER 1, March 2006
Curettage and Graft with Bovine Substitute for the Treatment of Multiple Benign Bone Tumors Occurred in the Tubular bone of the Children’ ’ s Hand
Jae kwang Kim, M.D., Moon Sang Chung, M.D., Hyun Sik Gong, M.D., Sang Ki Lee, M.D., Jin Young Kim, M.D., Goo Hyun Baek, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea
Purpose: The purpose of this study is to evaluate the result of curettage and bovine substitute graft for multi- ple benign tumors occurred in tubular bone of the chil- dren’s hand.
Materials and Methods: In this retrospective study, we evaluate 3 patients who underwent surgical treatment of multiple benign tumors. Bovine spongioga bone (Lubboc
�) was used to fill the defect of curetted bone.
Two patients had enchondromatosis and one patient had polyostotic fibrous dysplasia. The mean age at operation was 10 years 3 months (range, 7 years 11 months - 13 years 2 months) and the mean follow-up period was 2 years 4 months (range, 2 years - 2 years 6 months). They were evaluated clinically and radiographycally at 3 week, 6 weeks, 3 months, 6 months, and every 6 month postoperatively. Functional assessment was evaluated by the 4 criteria described by Takigawa and radiographical assessment by the Torida’s classification.
Results: There was no postoperative fracture or recur-
rence. Lubboc
�was well incorporated into the surround- ing host bone in two patient at 3 months postoperatively and 1 patient at 6 months postoperatively. At final evalu- ation, 2 patients were excellent, 1 good and 14 pha- langeal & metacarpal bones belonged to group I, 1 pha- langeal bone group II.
Conclusion: Lubboc
�is an excellent substitute of autologous bone for multiple benign bone tumors in the hand of children.
Key Words: Lubboc
�, Multiple benign tumors, Hand, Children
서 론
수부에 생기는 다발성 양성 골종양에는 다발성 내연 골종(enchondroma), 다골성 섬유성 골 이형성증 (polyostotic fibrous dysplasia) 등이 있다. 수부의 장관골에 생기는 다발성 양성 골종양은 점차 진행하여 병적 골절과 수지 기형 등을 초래할 수 있으므로 수술 적 치료의 대상이 된다. 철저한 소파술과 자가골 이식 술이 가장 좋은 치료 방법이나, 다발성인 경우 많은 양의 자가골이 필요하며 특히 소아에서는 골 채취 후 골반의 변형 및 성장 장애가 유발될 수 있다. 이에 대 한 대안으로, 동종골 이식, 이종골 이식, 세라믹 물질 등이 사용되고 있다. 그러나, 이러한 자가골 대체물들 은 골형성 능력이 자가골에 비해 현저히 떨어지는 단 점이 있다. 저자들은, 소아의 경우 골 형성 능력이 성 인에 비해 뛰어나므로 자가골에 비해 조건이 나쁘지만 값이 싸고 쉽게 쓸 수 있는 이종골도 수부 양성 골종 양 소파술 후 효과적인 자가골 대체물이 될 수 있다고 가정하였다. 이에 소아 환자에서 생긴 다발성 양성 골 종양을 소파술을 시행하여 제거한 후, 빈 공간을 소의 해면골(Lubboc�)로 채워서 치료한 결과에 대해서 보 고하고자 한다.
소
소아 아 수 수부 부 장 장관 관골 골에 에 발 발생 생한 한 다 다발 발성 성 양 양성 성 골 골종 종양 양에 에서 서 골
골소 소파 파술 술 및 및 우 우골 골 이 이식 식술 술
서울대학교 의과대학 정형외과학교실
김재광∙정문상∙공현식∙이상기∙김진영∙백구현
통신저자: 백백 구구 현현
서울특별시 종로구 연건동 28 서울대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 02-2072-3787, FAX: 02-764-2718 E-mail: [email protected]
대상 및 방법
2003년 1월에서 2003년 11월까지 3명의 환자를 수 부에 생긴 다발성 양성 골종양으로 치료하였다. 수술 후 시행한 조직학적 검사상 2명은 다발성 연골종증이 었고, 1명은 다골성 섬유성 골 이형성증이었다. 다발 성 연골종증 환자 중 1명이 남자였고 다른 다발성 연 골종증 환자 및 다골성 섬유성 골 이형성증 환자는 여 자였다. 다발성 연골종증 환자 중 남자 환자는 우측 제 2,3,4수지 중위 및 근위 지골과 제 2,4 중수골에 대해서 치료를 받았고, 여자 환자는 좌측 제 3 수지의 중위 및 근위 지골과 중수골에 대해 치료를 받았다.
다골성 섬유성 골 이형성증 환자는 우측 제 3,4 수지 중위 및 근위 지골에 대해 치료를 받았다. 총 15개 수부 장관골에 수술적 치료를 시행하였다. 수술 시 평 균 연령은 10세 3개월(범위, 7세 11개월~13세 2개 월)이었고, 수술 후 평균 추시 기간은 평균 2년 4개월 (범위, 2년~2년 6개월)이었다(Table 1).
수술 전에 병적 골절은 없었다. 병변이 있는 수지에 후방 접근법으로 도달하여 골막을 횡으로 절개하고 나 중에 골막을 복원해야 하기 때문에 조심스럽게 벗겼다.
병변이 있는 부위의 피질골에 둥근 형태의 창을 만들어 내부를 직접 보면서 종양을 제거하였다. 큐렛으로 종양 을 제거 후 피질골이 뚫리지 않도록 조심하면서 수술용 burr로 내부를 갈아내고 물로 세척하였다. 내부의 빈 공간은 Lubboc�(Ost Developpment, Clermont-
Ferrand, France)으로 채우고 피질골 창을 다시 덮 었다. 골막을 다시 복원하여 피질골 창이 움직이지 않 도록 하였다. 수술 후 3주간 석고 고정하였고 이후에 는 수지 운동을 시작하도록 하였다.
Lubboc�은 송아지의 해면골로 구성돼 있다. 골수를 제거하기 위한 고압 세척 처리, 유기 용매를 이용한 지방 제거 처리, 단백질의 제거하기 위한 8M 요소 처 리, 25 kGy의 가속 전자 광선으로 살균 처리 등 4가 지 단계를 거쳐 만들어진다.
수술 후 3주, 6주, 3개월, 6개월, 이후로는 6개월 간격으로 외래를 방문하여 단순 방사선 촬영과 임상 검사를 시행하였다. 기능적 평가는 Takigawa가1 제 시한 4가지 기준에 따라 시행하였다. 이 4가지 기준은 외양을 받아드릴 수 있는가, 능동적 운동 범위가 정상 인 반대편의 80% 이상인가, 악력(grip)과 집는 힘 (pinch)이 정상인 반대편의 80% 이상인가, 방사선 검사상 종양의 재발이나 변형, 관절염이 생기지 않았 는가의 여부이다. 4가지 기준을 모두 만족시키면 우 수, 3가지 이상 만족시키면, 양호, 2가지 이상 만족시 키면 보통, 1가지 이하만 만족시키면 불량으로 평가하 였다. 방사선적 평가는 Torida의2 분류를 이용하여 각 각의 수지골에 적용하였다. 그룹 I은 정상 피질골과 해면골의 모습을 취하거나 골 결손이 3 mm 이내인 경우, 그룹 II는 골 결손이 4~10 mm 정도이지만 확 실한 재발의 증거가 없는 경우, 그룹 III는 골 결손이 10 mm 이상인 경우로 재발이 된 경우로 분류하였다.
Table 1. Summary of cases
case Age at
Sex Follow up
Dianosis site Functional Radiologic
Operation Period evaluation evaluation
1 13year F* 2year FD� 3 mid� Excellent Group I
2month 6month 3 pro� Group I
4 mid� Group I
4 pro� Group I
2 9year M* 2year En� 2 mid� Excellent Group I
9month 6month 2 pro� Group I
2 met� Group I
3 mid� Group I
3 pro� Group I
4 mid� Group II
4 pro� Group I
4 met� Group I
3 7year F 2year En 3 mid� Good Group I
11month 3 pro� Group I
3 met� Group I
*F, Female; M, Male
�FD, Polyostotic fibrous dysplasia; En, Enchondromatosis
�mid, middle phalanx; pro, proximal phalanx; met, metacarpal
결 과
세 증례 모두 수술 후 골절이나 재발은 없었다. 방 사선 상진 상 숙주 골과 이식한 Lubboc� 사이에 생긴
방사선 투과성 라인은 10세 이하의 나이에서 수술을 시행한 2명의 환자는 수술 후 3개월째, 10세 이상의 나이에서 시행한 1명의 환자는 수술 후 6개월 째 시행 한 방사선 사진 상 사라지고 숙주 골과 잘 유합된 모
Fig. 1. A-I. Lobboc�was well incorporated into the host bone before 6 month postoperatively. (A) Preoperative X-ray of case 1. (B) Postoperative 3 month X-ray of case 1. (C) Final X-ray of case 1. (D) Preoperative X-ray of case 2. (E) Postoperative 3 month X-ray of case 2. (F) Final X-ray of case 2. (G) Preoperative x-ray of case 3. (H) Postoperative 6 month x-ray of case 3. (I) Final X-ray of case 4.
습을 보였다(Fig. 1). 최종 추시에서 Takigawa의 기준에 의한 기능 평가 상 2명은 우수, 1명은 양호의 결과를 보였다. 수술 받은 각각에 수지골 및 중수골에 대해 Torida의 분류를 이용하여 평가하면 14개의 수 지 및 중수골은 그룹 I에 속하고 1개의 수지골이 그룹 II에 속하였다(Table 1). 제 3 중위 및 근위 지골과 중수골에 골연골증으로 수술 받은 환자는 수술 전 수 지의 길이가 제 2 수지보다 짧았으나 최종 추시 시 길 이가 회복된 것을 확인할 수 있었다(Fig. 2).
고 찰
내연골종을 치료하는 전통적인 방법은 철저한 소파 술 후 자가골 이식을 하는 것이다. 그러나 자가골 이 식이 저자들이 치료했던 증례에서는 여러 가지 제한점 을 갖고 있다. 치료 대상이 소아이고, 다발성 골종양 으로 여러 수지에 골이식이 필요하기 때문에 많은 양 의 골이 필요하다는 것이다. 소아에서는 골이식의 장 소로 흔히 이용되는 장골이 작고 많은 부분이 골단 (apophysis)로 구성돼 있어서 이식할 수 있는 골의 양에 제한이 있고, 골단(apophysis)의 절개에서 비롯 된 골반 변형을 초래할 수 있다. 공여부가 이환되는 경우도 흔한데, Younger와 Chapmand은3 243예의 자가골 이식을 조사하여 감염(2.5%), 혈종(3.3%),
재수술 (3.8%), 6개월 이상 지속되는 통증(2.5%), 감각 소실(1.2%), 보기 싫은 반흔이 생겼다고 보고하 였다.
그래서 자가 골 이식을 대체하는 많은 방법들이 제 시되어 왔다. 대표적인 것이 동종 골 이식이다. 하지 만 이 방법은 가격이 비싸다는 단점이 있다. 현재 한 국에서는 자가골 이식과 함께 시행되지 않을 경우 보 험 적용이 되지 않아, 15cc가 40만원에 판매되고 있 다. Hartl 등이4 양성 골 종양에서 소파술을 시행한 후 동종골 이식한 군과 Lubboc�을 사용한 군을 비교 하여 동종골 이식을 한 군에서 골 유합이 더 빨리 생 겼다고 보고한 바 있다. 그러나 이들의 증례를 살펴보 면 동종골을 이식한 군은 평균 연령이 18세로 13명의 환자 중 20세 이하가 10명(77%)이었고, Lubboc�을 사용한 군은 평균 연령이 33세로 7명의 환자 중 20세 이하가 3명(43%)이었다. 연령이 어릴수록 골유합이 더 빨리 생긴다는 것은 주지의 사실이므로 이들의 비 교는 적절치 않다고 생각한다.
최근에는 세라믹 물질을 비롯한 인조 뼈를 사용하여 소파된 공간을 채우는 방법이 사용되었다. 현재 우리 나라에서 사용 가능한 물질은 Osteoset�, Pro- Osteon�, Lubboc�이 있다. Osteoset� (Wright Medical, Arlington, TN)은 calcium sulfate 성 분으로 돼 있고, 알약(pellet) 형태를 띄고 있다. 하지
Fig. 2. A-B. After treatment of enchondromatosis, the treated finger got the catch-up growth. (A) The length of the middle finger was similar with that of ring finger at three months postoperatively. (B) The middle finger was taller than the ring finger at two years postoperatively.
만 이 제품도 보험이 되지 않아 10cc가 62만원에 판매 되고 있다. Pro-Osteon� (Interpore Cross International, Irvine, CA)은 coralline hydrox- yapatite 성분으로 돼 있어 약한 인장 강도와 깨지기 쉬운 물리적 특성을 지니고 있으며, 생체 내에서 완전 히 흡수되지 않는다. 이것도 국내에서 보험이 되지 않 아 2.4 cm3 블록이 65만원에 판매된다.
Lubboc� 은 3 cm3 블록이 8만원에 판매되고 있어 다른 인조 뼈나 동종 골에 비하여 저렴하며, 생체 내 에서 완전히 흡수되는 장점이 있다. Poumarat등에5 의하면 Lubboc은 사람의 해면골과 물리적 특성이 유 사하기 때문에 소파술을 시행한 빈 공간에 채워두면 골절의 위험성이 감소하게 된다고 하였다. Lobboc�은 형태학적 분석에서도 사람의 해면골의 특성을 유지하 여 탁월한 골전도 능력을 보여준다. Chappard등은6 1개월 이내에 직골이 형성되고 6개월 내에 대부분에서 이종골이 흡수되면서 자가골로 대치되었다고 보고하였 다. 그는 또한 hydroxyapatite로 치료한 예에서는 6 개월까지 거의 흡수되지 않고 미량의 직골만이 관찰할 수 있었다고 하였다. Lubboc�은 또한 지방과 단백질 을 제거하는 과정을 거치기 때문에 생체 적합성이 우 수하여 면역 반응을 일으키지 않는다.
본 연구에서도 수지의 다발성 양성 골종양을 소파술 로 제거한 후 빈 공간을 Lubboc� 으로 채웠을 때 수 술 후 골절이 발생하지 않았으며 6개월까지는 모두 자 신의 골로 완전 대치되는 모습을 관찰할 수 있었다.
결 론
자가골 이식은 공여부에 문제를 발생할 수 있고 동 종골 이식은 가격이 비싸다는 단점 때문에, 완전히 흡 수되어 자기 뼈로 바뀔 수 있는 대체물 중에서 국내에 서 가장 싸고 손쉽게 구할 수 있는 Lobboc�이 어린이 에서라면 좋은 골 대체제로 생각된다.
참고문헌
01) Takigawa K. Chondroma of the bones of the hand. J Bone Joint Surg Am. 1971; 53: 1591-1600.
02) Tordai P, Hoglund M, Lugnegard H. Is the treatment of enchondroma in the hand by simple curettage a rewarding method? J Hand Surg Br. 1990; 15: 331-4.
03) Younger EM, Chapman MW. Morbidity at bone graft donor sites. J Orthop Trauma.1989; 3:192-5.
04) Hartl A, Bitzan P, Wanivenhaus A, Kots R. Non-random- ized evaluation of 20 cases with benign tumors or tumor like lesions. Acta Orthop Scand. 2004; 75: 217-20.
05) Purmarat G, Squire P. Comparison of mechanical proper- ties of human, bovine bone and a new processed bone xenograft. Biometerials. 1993; 14: 337-40.
06) Chappard D, Zhioua A, Grizon F, Basle MF, Rebel A.
Biomaterials for bone filling: comparisons between auto- graft, hydroxyapatite and on highly purified bovine xenograft. Bull Assoc Anat. 1993; 77: 59-65.
