기종성 신우신염 치료: 경피적 배액술 및 광범위 항생제 치료의 유용성

(1)

193

•교신저자：이상돈, 부산대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경남 양산시 물금읍 범어리 ^우 626-770

Tel: 055-360-2134, Fax: 055-360-2164, E-mail: lsd@pusan.ac.kr Received: September 3, 2010 / Accepted: September 30, 2010

기종성 신우신염 치료: 경피적 배액술 및 광범위 항생제 치료의 유용성

부산대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실, 양산부산대학교병원 비뇨기과

정석근∙이상돈 [Abstract]

The Treatment of Emphysematous Pyelonephritis: Availability of Percutaneous Renal Drainage and Broad-spectrum Antimicrobials

Suk Gun Jung, Sang Don Lee

From the Department of Urology, Pusan National University School of Medicine, and Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea

Purpose: The therapeutic approaches to patients with emphysematous pyelonephritis remain controversial.

We evaluated the usefulness of percutaneous drainage and broad-spectrum antimicrobials in patients with emphysematous pyelonephritis.

Materials and Methods: From January 2001 to May 2010, 17 patients (14 females and 3 males) with emphysematous pyelonephritis (EPN) were managed at our institution. We retrospectively reviewed patient characteristics, causative pathogens, treatment methods, hospital stay duration, and treatment outcomes. The diagnosis of EPN was confirmed by the presence of intraparenchymal and/or perinephric gas burbles in imaging studies. Treatment modalities were consisted of emergency nephrectomy in 7 patients (Group A), percutaneous renal drainage in 6 patients (Group B) and medical therapy only in 4 patients (Group C).

Results: The mean age of total patients was 58.4±14.8 (38-84) years. The most common underlying disease was diabetes. Serum blood sugar levels were not appropriately controlled in 12 among 14 diabetics. The cure rates and mean hospital stay in Groups A, B and C were 85.7%, 83.3%, and 30 days, 12 days, respectively. The mortality rates were 50% in type I and 37.2% in type II, according to the computed tomography findings.

Conclusions: Combining broad-spectrum antibiotic therapy with percutaneous renal drainage is a safe and effective treatment of emphysematous pyelonephritis, especially in high-risk patients for whom nephrectomy under general anesthesia are not feasible. (Korean J UTII 2010;5:193-198)

Key Words: Emphysematous, Pyelonephritis, Nephrectomy, Percutaneous, Drainage

(2)

서 론

기종성 신우신염은 신 실질과 신 주위 조직의 급 성, 중증의 괴사성 감염이며 이로 인해 신 실질, 신 집합계 및 신 주위 조직 내에 기포를 형성하게 된 다.

^1-3

임상적 증상과 증후는 신우신염과 유사하며 발열, 측복통, 오심 및 구토가 흔하다.

³

Eschericia coli (E. coli)가 가장 흔한 원인 균주로 알려져 있으 나 Proteus, Pseudomonas, Klebsiella 및 혼합균주도 흔하게 관찰된다. 병리기전으로는 적당한 조직 환경 에서 상기 세균이 포도당 (glucose)과 유산염 (lactate) 를 발효시켜 CO

2

를 형성함으로 괴사성 감염을 야기 한다. 단순복부촬영과 초음파 검사로도 진단할 수 있으나, 기종성 병변의 정도를 정확히 판단하기 위 해 컴퓨터 단층촬영이 표준검사로 사용되고 있다.

비록 최근에는 사망률이 감소하고 있으나, 적극적인 치료에도 불구하고 패혈증 같은 합병증으로 높은 사 망률을 나타낸다. 치료방법으로는 항생제를 포함한 내과적 치료, 조기 신적출술 혹은 외과적 배액술 등 이 있으며, 이러한 치료에도 불구하고 약 40∼50%

의 환자가 사망한다.

^3,4

영상학적 발달 및 중재방사 선 시술의 발달로 인해 최근 기종성 신우신염의 치 료에서 경피적 배액술이 유용한 치료방법이 되고 있 으며, 신장 기능의 보전적인 측면에서 그 사용이 증 가하고 있다.

^5,6

그러나 여전히 기종성 신우신염의 이상적 치료법에 대해서는 논란의 여지가 있다.

이에 저자들은 기종성 신우신염으로 진단받고 치 료받은 환자를 대상으로 하여 경피적 배액술을 이용 한 신 보존적 치료, 조기 신 절제술을 시행받은 경 우 및 내과적 치료만을 받은 경우를 비교하여 각 치 료의 유용성을 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

2001년 1월부터 2010년 5월까지 약 10년 동안 본 원에 내원한 기종성 신우신염 17명을 대상으로 병 력청취, 신체검사, 요 검사 및 요 배양검사, 일반혈 액검사 및 혈액 배양검사, 일반화학검사, 단순복부 촬영, 복부 전산화 단층촬영 소견 등을 후향적으로

분석하였다. 총 17명을 기종성 신우신염으로 진단 후 조기 신 절제술을 시행한 군 (A군, 7명), 광범위 항생제 투여와 경피적 배농술을 시행한 군 (B군, 6 명) 및 내과적 치료만을 시행한 군 (C군, 4명)을 나 누어 그 치료 성적을 비교하였다. 아울러 컴퓨터 단 층촬영에서 공기-액체층의 유무에 따른 I형 및 II형 으로 나누어 사망률을 비교하였다. 병력 기록지를 이용하여 증상 및 증후, 검사실 검사, 신우신염의 위 치, 입원기간, 경과관찰 기간 및 치료 후 합병증 등 을 후향적으로 분석하였다. 치료 효과에 대한 판정 은 컴퓨터 단층촬영을 이용하여 평가하였다. A군 및 C군의 치료에 대한 결과 판정은 사망한 경우를 실 패로 정의 하였으며, B군의 치료에 대한 결과 판정 은 외과적 수술 없이 완치된 경우는 완치, 배액술의 효과가 없어 수술을 시행한 경우와 사망한 경우는 실패로 정의하였다. 통계 분석은 SPSS version 14를 이용하여 one-way anova test, X

²

-test를 시행하였으며 p<0.05를 통계적으로 의미 있는 것으로 판단하였다.

결 과

대상 환자의 평균연령은 58.4±14.8 (38∼84)세 였 다. 이 중 남자가 3명 (17.6%), 여자가 14명 (82.4%) 이었다. I, II 및 III군의 평균연령은 각각 48.8±13.2, 63.5±9.93 및 67.3±17.1세였으며 I군이 다른 군에 비 해 상대적으로 낮은 연령대를 보였다 (p<0.05). 총 17명의 대상 환자 중 14명 (82.4%)에서 당뇨병을 가 지고 있었으며, 이 중 12명 (85.7%)에서 혈당 조절이 잘 되지 않고 있었다. 당뇨병이 없었던 3명 중 2명 에서는 요로결석이 동반되었다. 내원 당시 증상으로 는 발열 및 측복통을 동반하는 경우가 12명 (70.6%) 으로 가장 흔하였으며 측복통 만을 주소로 내원한 경우도 5명 (29.4%) 있었다. 치료 방법에 상관없이 전체 17명의 환자 중 11명 (64.7%)에서 병의 완치를 보였으며, 호전이 없던 6명 (35.3%)은 사망하였다. A, B 및 C군에서의 치료 성공률은 각각 85.7%, 83.3%

및 0%였다 (Fig. 1). A, B 및 C군의 평균 입원기간은

각각 20일, 30일 및 12일 이었으나 통계적으로 의미

있는 차이는 보이지 않았으며 (p>0.05), B군의 경우

평균 배액관 유치기간은 25.5±11.4일 이었다. 또한 C

(3)

8

6

4

2

0 A group B group C group P=0.731 P=0.015

85.7%

0%

83.3%

Death Cure

Fig. 1. The cure rate according to treatment modalities.

A B C

Fig. 2. (A) Type I emphysematous pyelonephritis. Computed tomography (CT) scan of the abdomen showed abnormal gas without fluid collection in the right kidney. (B) In same patient, CT scan showed two percutaneous catheters drainage and a decreased size of emphysema in the right kidney. (C) Type II emphysematous pyelonephritis. CT scan of the abdomen showed acute pyelonephritis of the right kidney with confluent gas collection in the renal parenchyma and perirenal abscess.

군의 경우 고령 및 기저질환으로 인해 적극적인 치 료의지가 없어 내과적 치료만을 시행하였고 이로 인 해 모든 경우에서 사망한 것으로 판단된다. 컴퓨터 단층촬영에서 공기 액체층의 형태에 따라 분류한 I 형 (Fig. 2A,B) 및 II형 (Fig. 2C)의 기종성 신우신염 은 각각 6명 및 11명 이었다. 이 중 I형의 3명 (50%), II형의 3명 (27.2%)이 사망하였으며 (p>0.05, Fig. 3), A군 환자 모두는 II형 기종성 신우신염 환자

였다. 원인 균주로는 E. coli가 12명 (70.6%)으로 가 장 많았으며, Klebsiella가 2명, 혼합감염이 3명 이었 다. 혼합감염 균주에는 candida가 배양된 경우가 1명 이 있었다.

고 찰

기종성 신우신염은 흔히 발생하는 질환은 아니지 만 사망률이 높은 질환으로 알려져 있으며 여성에서 두 배 정도로 더 흔하게 발생한다. 또한 90%의 환자 는 당뇨병을 가지고 있는 것으로 알려져 있으며, 평 균 발생연령은 50대인 것으로 알려져 있다.

^3,7

당뇨 병 환자에서 발생한 기종성 신우신염은 당뇨병이 없 는 경우보다 예후가 나쁘기 때문에 과거력이나 임상 검사 소견을 통한 당뇨병 유무의 파악은 필수적이 다. 저자들의 경우는 82.4%의 환자에서 당뇨병이 동 반되었고, 잘 조절되지 않고 있었다. Michaeli 등

³

에 따르면 좌측 신장에서 좀 더 발생하며 (53%), 우측 및 양측성은 각각 35% 및 7% 정도로 보고하였다.

본 연구에서 대상 환자의 나이는 평균 58.4세였으며,

이 중 남자가 3명 (17.6%), 여자가 14명 (82.4%) 이

었다. 또한 발생위치별로는 좌측 8명 (47.1%), 우측

7명 (41.2%) 및 양측 2명 (11.7%) 이었다. 기종성 신

우신염은 일반적으로 심한 급성 신우신염의 임상증

(4)

10

8

6

4

2

0 Type I Type II 3

Death Cure

Fig. 3. The cure rate according to type of computed tomography scan findings.

3

8 3 p=0.225

상을 가진다. 거의 모든 환자는 발열, 구토 및 측복 통의 3대 증상을 가진다. 심한 경우에는 의식 혼미, 쇼크 및 혼수상태 등의 패혈증에 따른 증상이 나타 날 수 있으며, 급성 경과를 나타낸다.

⁴

이번 연구에 서도 유사한 결과를 확인 할 수 있었다. 단순복부촬 영이 기종성 신우신염의 진단을 위한 일차적 검사로 신 주위에 비정상적인 가스 음영이 존재할 때 의심 할 수 있고 후기에 많은 양의 가스가 모이면 50∼

60%에서 진단할 수 있다고 하였다. 그러나 이러한 양상은 국소적 장 마비 외에 기종성 담낭염, 기종성 췌장염 및 간, 췌장, 복벽 및 망낭의 농양에서도 발 생할 수 있으므로 감별하여야 한다.

⁸

초음파 검사는 비 침습적이고, 가격이 저렴하며, 쉽게 사용할 수 있 다는 장점이 있으며 이러한 질환의 감별에 도움을 줄 수 있다. 그러나 검사자의 경험에 따라 진단의 정확도가 달라질 수 있으며, 기종이 메아리 발생부 위로 나타나게 되고 결석이나 장 내 가스로 오인 될 수 있어,

⁷

가스를 포함하는 병변의 특성을 정확히 발 견하지 못할 수 있다. 이런 이유로 진단 방법 중에 서는 컴퓨터 단층촬영이 가장 신뢰할 수 있다. 컴퓨 터 단층촬영은 신 실질과 신 주변부의 가스와 액체 등의 분포 양상을 정확히 알 수 있으며, 특히 신 주 위에 염증 파급 정도에 대한 해부학적 정보를 얻을

수 있어 정확한 진단뿐만 아니라 배액술의 접근 경 로 선택을 용이하게 할 수 있으므로 반드시 시행되 어야 하는 검사법이다.

^1,9

컴퓨터 단층촬영에서 공기 액체층의 존재 여부에 따라 기종성 신우신염은 I형과 II형으로 분류할 수 있으며, I형은 공기 액체층이 없는 경우 혹은 줄 무 늬의 기종 형태로 나타나는 경우이며 II형은 공기 액체층이 존재하는 경우이다. I형 기종성 신우신염 이 더 심한 신 실질 괴사를 의미하기 때문에 II형에 비해 예후가 더 불량한 것으로 알려져 있으며 임상 적 경과도 더 나쁜 것으로 알려져 있다.

¹⁰

본 연구에 서도 치료 방법과 상관없이 I형이 50%, II형이 27.2%의 사망률을 나타내었다.

기종성 신우신염이 발생한 대부분의 환자는 당뇨 혹은 요로 폐쇄를 가지는 것으로 알려져 있다. 요로 폐쇄의 경우 신우 및 신배의 압력을 상승시켜 신장 관류를 감소시키는 것으로 생각되며 가장 흔한 폐쇄 의 원인은 결석으로 보고되었다.

¹¹

기종성 신우신염 의 발생에서 당뇨병 환자의 경우 조직의 고농도의 포도당, 포도당 발효 세균, 숙주의 면역력 저하, 조 직관류의 저하 등이 중요한 원인이며, 비당뇨 환자 에서는 폐쇄성 요로병변이 영향을 줄 수 있는 것으 로 알려져 있다.

¹²

그 외 폐쇄의 원인으로는 방광 및 요관의 이행세포종양,

¹¹

Hinman 증후군

¹³

및 폐쇄성 요로병증

⁵

등이 보고되었다. 본 연구에서도 82.4%의 환자에서 당뇨를 가지고 있었으며 그 중 12명에서 혈당이 조절되지 않음을 알 수 있었다. 기종성 신우 신염의 발생을 예방하기 위해서 혈당의 엄격한 조절 이 반드시 필요할 것으로 생각한다.

기종성 신우신염의 초기 치료로는 적절한 수액치

료, 전해질 교정, 혈당 조절, 항생제 치료 및 필요한

경우 요로 폐쇄의 해결이 중요하다. 이후 내과적 치

료의 지속 혹은 응급 신적출술 혹은 경피적 배액술

을 치료방법으로 선택할 수 있다. 여러 연구에서는

기종성 신우신염의 치료에서 신 절제술과 적절한 내

과적 치료를 권고하고 있으나

^4,14

Ahlering 등

⁴

은 응급

신 절제술을 시행한 경우에서 사망률을 42%로 보고

하였다. 본 연구에서 응급 신 절제술을 시행한 7명

중 6명에서 성공하여 85.7%의 성공률을 보였다. 보

존적 치료 혹은 경피적 배액술은 국소적, 양측성, 단

(5)

일신 및 환자가 전신마취에 적합하지 않을 경우처럼 특수한 경우에 적용하였다.

¹⁵

신 절제술이 기종성 신우신염 치료에 있어 가장 표준적인 방법이지만, 경피적 배액술은 환자에게 최 소 침습적으로 최대한 신장기능을 보존할 수 있는 장점이 있다. 기종성 신우신염에서 투시 영상하 경 피적 배액술은 1986년도에 처음으로 보고되었다.

¹⁶

보고된 연구에 따르면 경피적 배액술과 내과적 치료 를 병행했을 때 치료 성공률을 90∼100% 까지 된다 고 하였다.

^5,7,17

경피적 배액술은 비요-효용 측면, 수 행도, 시술시간, 국소 마취하 시술의 가능 및 무균 시설이 필요 없다는 장점을 가지며, 시술에 따른 절 대적 금기가 없다는 장점이 있다. Gerzof와 Gale

¹⁸

의 연구에 따르면, 농양이 다방형으로 형성된 경우에도 쉽게 경피적으로 배액이 가능하다고 하였으며, 잔존 한 소량의 농양의 경우에는 부가적인 배액관 없이도 항생제만으로도 충분히 치료가 가능하다고 하였다.

저자의 경우에도 경피적 배액술과 내과적 치료를 시 행한 6명 중 5명에서 완치되었으며 83.3%의 성공률 을 보였다. 또한 부가적인 배액관 삽입 없이도 잔존 한 소량의 농양은 경과 관찰시 소멸되는 양상을 확 인 할 수 있었다. 경피적 배액술에서 합병증의 발생 빈도는 대체로 9∼15%로 높지는 않으나 복강내의 심한 출혈이나 패혈성 쇼크, 복막염 등은 생명을 위 협할 수 있다.

¹⁹

배액술을 시행하는 대부분 환자에서 내용물이 이미 오염되어 있기 때문에 패혈증의 위험 은 항상 존재하지만 시술 전후의 항생제 사용으로 패혈증의 발생 빈도나 정도를 감소시킬 수 있다.

²⁰

저자들의 경우 경피적 배액술을 시행한 환자에서 특 별한 합병증은 없었다.

결 론

기종성 신우신염은 흔히 볼 수 없는 질환이지만 사망률이 매우 높은 질환이다. 진단 시 조기 신적출 술이 표준적인 치료방법으로 인정되고 있으나, 수술 에 적합하지 못한 환자의 경우 혈당의 조절, 적절한 수액요법, 광범위 항생제의 사용과 동시에 경피적 배액술을 시행함으로서 사망률을 낮출 수 있을 것으 로 생각한다.

REFERENCES

1. Wan YL, Lee TY, Bullard MJ, Tsai CC. Acute gas-pro- ducing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome. Radiology 1996;198:433-8

2. Tang HJ, Li CM, Yen MY, Chen YS, Wann SR, Lin HH et al. Clinical characteristics of emphysematous pyelonephritis. J Microbiol Immuno Infect 2001;34:125-30 3. Michaeli J, Mogle P, Perlberg S, Heiman S, Caine M.

Emphysematous pyelonephritis. J Urol 1984;131:203-8 4. Ahlering TE, Boyd SD, Hamilton CL, Bragin SD,

Chandrasoma PT, Lieskovsky G, et al. Emphysematous pyelonephritis: a 5-year experience with 13 patients. J Urol 1985;134:1086-8

5. Chen MY, Huang CN, Chou YH, Huang CH, Chiang CP, Liu GC. Percutaneous drainage in the treatment of emphysematous pyelonephritis: 10-year experience. J Urol 1997;157:1569-73

6. Noh JH, Kwon DD, Oh BR, Ryu SB, Park YI.

Availability of percutaneous drainage in the treatment of emphysematous pyelonephritis. Korean J Urol 1998;

39:232-5

7. Narlawar RS, Raut AA, Nagar A, Hira P, Hanchate V, Asrani A. Imaging features and guided drainage in emphysematous pyelonephritis: a study of 11 cases.

Clin Radiol 2004;59:192-7

8. Benson M, Li Puma JP, Resnick MI. The role of imaging studies in urinary tract infection. Urol Clin North Am 1986;13:605-25

9. Corr J, Gleeson M, Wilson G, Grainger R. Percutaneous management of emphysematous pyelonephritis. Br J Urol 1993;71:487-8

10. Wan YL, Lo SK, Bullard MJ, Chang PL, Lee TY.

Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis.

J Urol 1998;159:369-73

11. Shokeir AA, El-Azab M, Mohsen T, El-Diasty T.

Emphysematous pyelonephritis: a 15-year experience with 20 cases. Urology 1997;49:343-6

12. Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis:

clinicoradiological classification, management, prognosis,

and pathogenesis. Arch Intern Med 2000;160:797-805

13. Ramanathan V, Nguyen PT, Van Nguyen P, Khan A,

(6)

Musher D. Successful medical management of recurrent emphysematous pyelonephritis. Urology 2006;67:e11-3 14. Park BS, Lee SJ, Kim YW, Huh JS, Kim JI, Chang

SG. Outcome of nephrectomy and kidney-preserving procedures for the treatment of emphysematous pye- lonephritis. Scand J Urol Nephrol 2006;40:332-8 15. Angulo JC, Dehaini A, Escribano J, Sanchez-Chapado

M. Successful conservative management of emphysem- atous pyelonephritis, bilateral or in a solitary kidney.

Scand J Urol Nephrol 1997;31:193-7

16. Hudson MA, Weyman PJ, van der Vliet AH, Catalona WJ. Emphysematous pyelonephritis: successful manage- ment by percutaneous drainage. J Urol 1986;136:884-6 17. Chan PH, Kho VK, Lai SK, Yang CH, Chang HC,

Chiu B, et al. Treatment of emphysematous pyeloneph- ritis with broad-spectrum antibacterials and percuta- neous renal drainage: an analysis of 10 patients. J Chin Med Assoc 2005:68:29-32

18. Gerzof SG, Gale ME. Computed tomography and ul- trasonography for diagnosis and treatment of renal and retroperitoneal abscesses. Urol Clin North Am 1982;9:

185-93

19. Koh KB, Lam HS, Lee SH. Emphysematous pyelo- nephritis: drainage or nephrectomy? Br J Urol 1993;

71:609-11

20. Spies JB, Rosen RJ, Lebowitz AS. Antibiotic prophy-

laxis in vascular and interventional radiology: a ration-

al approach. Radiology 1988;166:381-7