화상의 창상 치료 방법의 변화와 동정 세균의 차이

대한화상학회지 제 13 권 제 2 호

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Vol. 13, No. 2, 145-148, 2010

책임저자：우고운, 서울시 도봉구 쌍문3동 388-1

󰂕 132-703, 한일병원 외과 Tel: 02-901-3068, Fax: 02-6442-3064 E-mail: [email protected]

화상의 창상 치료 방법의 변화와 동정 세균의 차이

우고운ㆍ유경탁ㆍ한혜정ㆍ문재환

Difference in Bacteriology and Antibiotics Re- sistance with the Change of Burn Wound Dressing

Go Woon Woo, M.D., Kyung Tag Yu, M.D., Hye Jung Han, R.N. and Jae Hwan Moon, M.D.

Department of Surgery, Hanil General Hospital, Seoul, Korea

Purpose: This study aims to analyse the difference in bac-

Methods: A retrospective review of all medical records of pa-

Results: A total of 456 patients in 2002 and a total of 208 pa-

0.4 with 20 men and 7 women (Group A), 1：0.5 with 24 men and 11 women (Group B). The mean admission day was 61.46±12.02 (Group A), 61.62±7.55 (Group B). The average value of total body area burned was 32.30±4.43 (Group A), 10.40±1.73 (Group B). A total of 3 patients (Group A) has in- halation burn. Three patients (Group A) and one patient (Group B) died. The most common cause of burn was flame burn (59.3%) (Group A), scald burn (48.6%) (Group B). The frequency of resistant microorganisms causing colonization on burn wound was 44.44% (Group A), 22.86% (Group B).

Conclusion: In group managed with the conservative burn

dressing, the resistant microorganisms and pathogens are more frequent than in the advanced burn dressing group.

However there was no statistically significant. Ongoing data collection and reanalysis is required. (J Korean Burn Soc

2010;13:145-148)

Key Words: Bacteriology, Antibiotics resistance, Burn wound

서 론

화상은 가장 오래된 외상의 한 분야이며 창상 치료는 많 은 연구가 이루어져 왔음에도 불구하고 정확한 기전이 알 려져 있지 않은 외과의 가장 기초이다. 화상 환자에게서 창 상 치료는 여러 처치들 중에서도 매우 중요하다. 창상 치료 는 외부로부터 세균 감염을 막고 기계적인 외부 손상이나 통증을 막는 창상의 보호, 삼출물을 제거하여 2차적 세균 감염을 방지, 화상으로 인한 가피와 괴사 조직을 제거하는 것이 목적이다. 과거의 창상 치료는 주로 거즈와 반창고를 이용하는 건조 창상 치유의 개념을 따르다가 다양한 연고 제제를 이용하는 단계를 거쳤다. 1962년 동물학자인 Winter

가 습윤 창상 치유의 개념을 발표한 이래 연고와 거즈만을 이용한 과거의 창상 치료와는 달리 습윤 환경을 유지하기 위한 hydrocolloid dressing, hydrocellular dress- ing과 은이온을 처리한 치료 등이 최근 화상 치료로 자리 를 잡고 있다. 최신 창상 치료 방법들이 출혈, 치료 시 통증 을 줄여주고 치료 기간을 단축시킨다는 보고들이 많이 있 다

. 하지만 과거의 창상 치료와 비교하여 창상에서 집락 화되는 세균의 변화에 대해서는 연구가 미흡하다. 창상에 서 집락화되는 세균이 여러 요소에 의해 창상 감염이나 요 로 감염, 패혈증 등의 원인균이 되므로 최신 창상 치료가 정립되고 보편화되고 있는 현 시점에서 이에 대한 연구가 이루어져야 한다고 판단된다

.

대상 및 방법

본원(한일병원)은 2003년부터 본격적으로 습윤 환경을

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Table 1. Patient Characteristics

Group A Group B

P-value

(n=27) (n=35)

Mean age (yr) 43.59±3.64 49.46±2.79 0.248 Sex

Male 20 (74.1%) 24 (68.6%)

Female 7 (25.9%) 11 (31.4%)

Burn size (%TBSA)　 32.30±4.43 10.40±1.73 0.014 Admission day 61.46±12.02 61.62±7.55 0.39

Inhalation burn 4 0

Death 3 1

Type of burns

Scald 5 (18.5%) 17 (48.6%)

Flame 16 (59.3%) 8 (22.9%)

Contact 3 (11.1%) 5 (14.3%) Chemical 3 (11.1%) 5 (14.3%) TBSA = total body surface area. P＜0.05

Table 2. Colonization Microorganisms in Burn Wound

(n=27) (n=35)

MRSA 5 (18.5%)

MDRAB 6 (22.2%) 6 (17.1%)

MDRPA 1 (3.7%) 2 (5.7%)

Pseudomas aeruginosa 3 (11.1%) 9 (25.7%)

Proteus sensitue 1 (2.9%)

Group D enterococcus 2 (7.4%)

Enterococcus faecalis 1 (2.9%)

Staphylococcus aureus 1 (2.9%)

Staphylococcus epidermidis 1 (2.9%)

Other staphylococci spp. 2 (5.7%)

Enterobacter cloacae, 1 (2.9%)

raoultella planticola

Kocuria kristinae 3 (8.6%)

No growth 10 (37.0%) 8 (22.9%)

MRSA = methicillin resistant Staphylococcus aureus, MDRAB = multi-drug resistant Acinebacter baumannii, MDRPA = multi- drug resistant Pseudomonas aeruginosa

유지하거나 은이온을 이용하는 창상 치료가 임상적으로 적 용되기 시작했다. 그 후 최근에는 화상 환자가 입원 시부터 최신 창상 치료를 받고 있으며 수술을 받게 되는 경우에도 마찬가지이다. 후향적으로 의무기록을 분석한 결과, 연고와 거즈를 이용하여 창상 치료한 2002년에 456명과 습윤 화상 치료 제제와 은이온을 처리한 제제를 이용하여 치료한 2009년에 208명의 입원한 화상 환자를 대상으로 하였다. 타 병원으로 전원된 화상 환자를 제외하고 입원하여 7일 이상 의 시간이 흐른 후에 창상에서 면봉으로 문질러서 검체를 채취하여 배양한 환자가 2002년의 456명 중에서 27명(A군) 과 2009년의 208명 중에서 35명(B)이 확인되었다. 두 군의 환자 나이, 성별, 화상의 종류, 체표면적당 화상 부위의 면 적, 기도 손상의 여부, 입원 일수, 사망률을 비교하고 화상 상처에서 집락화 균주의 변화를 연구하였다. 이들 결과에 대한 빈도분석을 시행하였고 Chi-square의 통계분석은 SPSS for Windows ver. 12.0을 사용하였고 P＜0.05인 것을 통계적 의의가 있는 것으로 하였다.

결 과

2002년(A군)과 2009년(B군)에 화상으로 입원한 환자들의 수상 당시의 연령 분포는 2세에서 84세, 18세에서 81세까지 였으며 평균은 43.59세, 49.46세였고 중간나이는 41세, 50세 이다. 성별의 분포는 A군의 경우, 남자 20명, 여자 7명, B군 의 경우 남자 24명, 여자 11명으로 남녀의 비는 1：0.4, 1：

0.5이다. 화상의 종류를 살펴보면 A군의 경우에는 화염 화 상이 59.3%로 가장 높은 비율을 차지하고 열탕 화상 18.5%, 접촉 화상 11.1%, 화학 화상 11.1%인데 반해 B군의 경우에

는 열탕 화상 48.6%, 화염 화상 22.9%, 접촉 화상 14.3%, 화 학 화상 14.3%이다. 화상의 범위는 A군은 32.30%로 B군의 10.4%보다 더 넓은 양상을 보인다. 입원 기간의 평균은 각 각 61.46일, 61.62일로 비슷하다. A군에서 흡인 화상 환자가 4명이었으나 B군에서는 존재하지 않았다. 사망한 사례가 A 군은 3명로 11.1%의 비율에 해당되나 B군은 1명으로 2.9%

에 불과하다(Table 1).

입원한 후 7일 이상 지난 뒤 창상 부위에서 면봉을 이용 하여 채취 배양한 결과를 정리하면 methicillin 약제 내성 Staphylococcus aureus가 2002년에는 5명이 있었으나 2009 년에는 존재하지 않았다. Group D enterococcus도 2명이었 지만 A군에서 확인되었으나 B군에서는 존재하지 않았다.

이에 반해 Pseudomonas aeruginosa은 A군에서는 3명에

불과했지만 B군에서는 9명이나 확인되었다. Enterococcus

faecalis도 A군에서는 존재하지 않으나 B군에서는 1예가 있

었다. 다제 내성 Acinebacter baumannii과 다제 내성

Pseudomonas aeruginosa는 A군은 각각 6명, 1명이었고 B

군은 6명, 2명이었다. Staphylococcus aureus나 Staphylo-

coccus epidermidis를 포함한 다른 Staphylococcus 균주는

A군에서는 없었으나 B군에서는 4명이 있었다. Enterobacter

cloacae, Raoultella planticola와 Kocuria kristinae도 B군에

서만 각각 1명씩 존재하였다. 균주가 배양되지 않은 경우는

A군의 경우 10명이 확인되었고 B군의 경우 8명이었다

(Table 2).

우고운 등：화상의 창상 치료 방법의 변화와 동정 세균의 차이

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고 찰

초기 화상의 창상 치료는 세척 소독한 후 연고나 액상형 태의 국소 항균제를 도포하고 개방을 하다가 창상의 생리 적인 반응으로 인한 다량의 삼출물과 세균 노출로 감염률 이 높다고 판단하여 환부를 거즈로 덮어준 뒤 국소적인 부 종을 줄이기 위해서 말단부부터 가볍게 탄력 붕대를 감아 주었다. 그러나 이러한 고식적인 창상 치료는 상처를 오히 려 건조시키고 치료할 때 거즈를 제거할 때마다 통증이 심 하고 출혈이 되었다. 창상 치유 과정을 이론적으로 밝혀가 면서 습윤 드레싱이 이러한 고식적인 방법의 단점을 해결 하고 치유 속도를 촉진시키고 상처 감염의 가능성도 줄인 다고 알게 되었다

.

2000년 이후 개발된 습윤 창상 치유제제들을 살펴보면, 수콜로이드성(hydrocolloid) 또는 수세포성(hydrocellular) 드레싱인 hydrocellular polyurethane foam dressing (Allervyn

, Medifoam

등), calcium alginate dressing (Duoderm

, Comfeel

, Versiva

등)가 있는데 수분 함유 량이 많아 창상과 유착되지 않게 삼출액을 흡수하여 습윤 환경을 만들어 치료기간을 단축시킬 뿐만 아니라 통증을 줄이고 감염 빈도도 줄인다

.

은 이온(Ag＋)의 항균 효과는 오랜 시간동안의 연구와 경험으로 인지하고 있었다. 그래서 익히 0.5% silver nitrate 용액을 사용하고 sulfonamide를 결합하여 silver sulfadia- zine이라는 항균 연고제를 사용해 왔다. 하지만 은이 항균 효과를 얻기 위해서는 은이온화가 되어야 하고 세포벽의 와해가 필요하고 생리적인 삼출물에 존재하는 염소 이온에 의한 은이온 불활성화를 막기 위해 반복적인 드레싱이 필

요하다

. 이로 인한 감염 확률이 높아지자 문제점을 어느

정도 감안하여 silver coated dressing (Acticoat

, Aquacel

등)이 개발되고 많은 미생물에 대한 광범위 항균 효과를 보 여 심각한 감염 후유증을 줄였다

.

화상 환자들의 창상에서 동정되는 균은 초기에는 피부에 존재하는 정상 균주이며 입원하여 치료하는 과정에서 병원 감염이나 교차 감염으로 인한 병원균으로 변화한다

. 최 근 병원마다 여러 항균제에 저항성을 얻은 Pseudomonas aeruginosa와 Acinebacter baumannii가 증가되는 추세를 보이듯이 화상 환자들의 창상에서도 동정되고 감염을 일으 키는 원인균으로 자리 잡아가고 있다. 저항성이 발생되는 시기가 보통 입원 후 4일에서 25일 사이 평균 10여일 정도 이며 저항성을 얻는 과정이 저항성 기전에 의해 획득된다 고 보기보다는 교차 감염에 의한다고 보고 있다

. 따라서 본 연구에서도 입원 후 7일 이후 시행한 창상에서의 동정된

균을 대상으로 하였고 결과적으로는 methicillin resistant Staphylococcus aureus, multi-drug resistant Acinebacter baumannii, multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa 가 A군에서는 12명(44.44%)에서 동정된데 반해 B군에서는 8명(22.86%)만 동정되었다.

화상의 기본적인 치료 방법은 수액 치료, 창상 치료, 수술 적 치료와 항생제 치료 그리고 흡인화상이 동반된 경우에 는 호흡기 치료로 구분할 수 있다. 이런 치료들이 적절히 적당한 시기에 이루어 져야 사망률과 합병증 발생률을 줄 일 수 있다

. 여기서 항생제 치료는 상처 감염뿐만 아니라 폐렴, 요로 감염 등의 합병증이 발생할 때는 가장 중요한 치료 방법이다. 본 연구의 대상들은 의무기록을 확인한 결 과, 화상으로 입원하여 모두 3세대 세팔로스포린을 예방적 으로 사용하고 있었다. 그로 인해 Group D enterococcus가 A군에서 2명인데 반해 B군에서는 관찰되지 않는 효과가 있 겠지만 결국 장기적으로는 저항성 균주가 증가하는 등의 후유증이 남으므로 제한적 항균제를 사용이 필요하다.

본 연구에서는 창상에서의 균을 면봉으로 이용하여 동정 하였는데 이러한 경우는 집락 형성균을 확인할 수는 있어 도 감염균을 정확히 확인하는 방법으로는 부족하다. 하지 만 동정되는 균주를 제거함으로 해서 감염 가능성을 낮추 는 것은 틀림이 없다. 창상 주변에 부종, 홍반, 동통 등의 증상이 있을 시에는 피부 조직 생검은 필요하다

. Kocuria kristinae은 호기성 그람 양성이나 그람 음성균 으로 엷은 크림이나 오렌지색의 집락을 형성하며 포유류 피부에 존재하는 정상균으로 병원균은 아니지만 가끔 기회 감염균일 때도 있다. B군에서 3명의 환자에게서 동정이 되 었고 추후에도 주의하여 관찰이 필요하다.

결 론

A군과 B군 사이 환자들을 비교하면 A군이 화염화상이

많았고 화상 범위는 통계적으로 의미 있게 넓었지만 입원

기간이 평균적으로 차이가 없었다. A군의 흡인화상 환자가

4명이었으므로 사망 환자도 3명으로 B군보다 많았다. 창상

치료의 방법의 변화와 화상 범위의 차이가 있는 조건하에

서 저항성이 있거나 병원균인 Group D enterococcus, En-

terococcus faecalis, Pseudomas aeruginosa가 A군에서는

63.0% (17명)고 B군에서는 54.3% (19명)이었다. B군에 비해

A군에서는 저항성이 있는 균이나 병원균이 정상균주보다

많이 동정되었다. 하지만 과거에는 화상범위가 넓거나 흡

인 화상이 있는 환자를 대상으로만 창상 부위의 균을 동정

하였으므로 연구 대상에 차이가 있고 수가 적어 통계적인

의미는 없었다. 시대가 바뀌어 창상치료의 방법이 변화하

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면서 창상에서 동정되는 균주가 어떠한 차이를 보이는지 앞으로 많은 대상을 수집하여 연속적으로 연구해 볼 계획 이다.

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