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한국 노인에서 주요 문제가 되는 소화기 질환

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(1)

대한소화기학회지 2003;42:257-266 □ REVIEW □

서 론

1)

사회적으로는 통상 65세 이상을 노인으로 분류하지만, 많 은 의사들은 노인 의학적 지식은 75세 이상의 노인들에게 적 용해야 한다고 생각하고 있다. 노화는 연령의 증가와 더불어 모든 사람들에게 발생하는 신체 변화인데, 세포 수의 감소에 따른 장기의 위축과 기능 저하가 노화의 중요한 변화이다.

소화기 장기도 예외는 아니어서 노인이 되면 장기가 위 축되고 기능이 저하하나, 소화기 장기는 구조적으로 여유

접수: 2003년 9월 29일

연락처: 홍원선, 138-736, 서울시 송파구 풍납2동 388-1 울산대학교 의과대학, 서울아산병원 소화기내과 Tel: (02) 3010-3190, Fax: (02) 485-5782 E-mail: wshong@amc.seoul.kr

기능(functional reserve capacity)이 많고 호르몬이나 소화효 소도 필요량보다 많이 분비할 수 있다. 따라서 다른 장기들 과는 달리 소화기 장기는 노화에 의한 영향을 훨씬 적게 받 으며, 노인이 되어도 특정 기능이 급격하게 저하되는 경우 는 비교적 드물다.1,22)

노인 소화기 질환의 특징은 첫째 노화에 의한 소화기 장 기의 기능 장애는 아주 고령자가 되기 전까지는 임상적으로 별 문제가 없지만, 위궤양, 암 또는 혈관 질환에 수반된 출 혈과 같이 노인이 되면 증가하는 질환이 있다는 것이다. 둘

Correspondence to: Weon-Seon Hong, M.D.

Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center

388-1, Pungnap-2dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-3190, Fax: +82-2-485-5782

E-mail: wshong@amc.seoul.kr

한국 노인에서 주요 문제가 되는 소화기 질환

울산대학교 의과대학 내과학교실, 서울아산병원

홍 원 선

Clinically Important Gastroenterologic Disorders in Korean Elderly

Weon-Seon Hong, M.D.

Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea

Although the function of most organ systems in the body decreases with age, aging has relatively little effect on the function of the gastroenterologic organs. This is probably due to the large functional reserve capacity, such as redundancy in the structure of the organ system and excessive production of hormones and enzymes. Most gastroenterologic disorders developed in younger persons may also develop in the elderly. However, the presentation, treatment and prognosis may be different between elderly patients and younger patients. One important thing is the high prevalence of certain disorders in the elderly. For example, the incidence of peptic ulcer, ischemic complications of vascular abnormalities, drug-induced disorders, malignancies, and some other disorders significantly increases with age. These disorders results either from age-determined changes in the gastroenterologic organs or from extragastroenterologic disorders, such as diabetes mellitus, neurologic diseases, and vascular changes. In this paper, an important consideration of common gastroenterologic disorders frequently developed in the Korean elderly is described. In addition, physiologic and pathologic changes of the gastroenterologic organs associated with aging are also discussed. (Korean J Gastroenterol 2003;42:257-266)

Key Words: Korean elderly; Gastroenterologic organs; Aging disorders

(2)

대한소화기학회지: 제42권 제4호, 2003 258

째 노인은 여러 질병을 동시에 갖고 있는 경우가 많은데, 일 부 전신질환에서는 소화 기능이 현저히 저하되기도 한다.

셋째 노인들에게는 내장 감각의 둔화 등의 이유로 증상이 비정형적(atypical symptoms)으로 나타나는 경우가 있다. 넷 째 노인은 약물 복용에 대한 유순도(compliance)가 낮으며, 약물에 의한 부작용, 특히 소화기 부작용이 많다. 마지막으 로 질환은 아니나 노인이 되면 저작 작용의 장애, 식욕 저하 또는 경제적 어려움 등으로 음식물의 섭취가 감소하고, 이 에 따른 영양의 불균형이 생기기 쉬운 것도 노인 소화기 질 환의 특징이다.

본문에서는 노화에 수반되는 소화기 장기의 변화와 노인 에게 발생하기 쉬운 소화기 질환 중 한국 노인에게 주요 문 제가 되는 질환에 대하여 기술한다.

1. 구강 질환

노인이 되면 우식(caries)이나 치주 질환(periodontal disease) 때문에 치아가 손실되고, 구강 건조(dry mouth, xerostomia) 가 자주 발생하고, 발성, 저작, 연하, 미각과 같은 구강 기능 에 변화가 자주 발생한다. 그러나 건강한 노인에서는, 이와 같은 변화가 피할 수 없는 변화만은 아니다.

노인이 되면 미각 장애가 흔히 발생한다. 일반적으로 미 각은 가령에 따라 둔화하기 때문에 노인들은 음식 맛을 잘 모르고 미각으로 음식물을 식별하는 능력이 떨어진다.3 일 부에서는 음식이 떫거나 쓰게 느껴지기도 한다. 한편 미각 장애는 약물이나 특정 질환에 의해 생기기도 하는데, 이 경 우에는 원인이 제거되면 미각 장애가 회복될 수도 있다.

구강 건조는 노인이 되면 현저히 증가하는데, 당뇨병, 의 치, 타액 감소, 탈수와 약물이 중요한 요인이다. 의치를 한 노인의 약 20%가 구강 건조를 호소하는데, 대개는 구강 호 흡과 관계가 있다. 실제로 의치를 한 노인은 야간에 구강 호 흡을 많이 하는 경향이 있다. 구강 건조를 자주 유발하는 약 물로는 항콜린제, 항히스타민제, 항우울제, 이뇨제 등이 있 다.4,5 노인이 되면 타액의 생산이 감소하는데, 타액 분비가 감소하면 구강 건조가 잘 발생한다. 한편 타액의 감소는 식 도 점막의 손상과 관련이 있다는 보고가 있으나 임상적 중 요성은 확실하지 않다.

노인이 되면 치아가 검어지는 경향이 있다. 그런데 위식 도역류 질환(gastoesophageal reflux disease)이나 식도열공헤 르니아(hiatal hernia)가 심한 노인은 위산의 역류 때문에 치 아 표면에 미란이 생기기도 한다.6 한편 비타민 C 또는 아스 피린 등을 장복해도 치아 표면이 손상되는 경우가 있다.

충치나 치주 질환이 있으면 치열 장애가 잘 생기는데, 치 열 장애가 생기면 저작 장애가 발생하여 칼로리 섭취가 감 소하여 문제가 된다. 최근 노인의 치아 상태는 크게 향상되

었으나 아직도 노인의 60% 이상이 치아 손실이나 아주 부 실한 치아를 갖고 있다. 특히 치아 손실은 발성에 문제를 일 으키기도 한다.

2. 식도 질환

노인이 되면 식도에도 노화에 의한 변화가 일어난다. 노화 가 진행되면 상부식도괄약근압(upper esophageal sphincter pressure)과 2차 연동운동(secondary peristalsis)의 진폭이 감소 한다. 그러나 하부식도괄약근압(lower esophageal sphincter pressure)은 큰 변화가 없다. 또한 식도로부터 대뇌로 전달되 는 구심 신경전위의 잠복기가 길어지고 진폭이 감소한다.

그러나 이러한 변화는 크지 않아 노인이 되어도 식도의 운동 성과 감각은 별로 저하하지 않는다. 따라서 식도 기능의 변화 는 정상 노인에서는 임상적으로 별 문제가 되지 않는다.

식도 질환은 젊은 사람들보다는 노인들에게 자주 발생하 는데, 노인이 되면 스트레스나 특정 질병에 의한 식도 연하 곤란(dysphagia)의 빈도가 특히 높아진다. 그 외 노인에게 자 주 발생하는 식도 질환은 위식도역류 질환, 식도열공헤르니 아, 바렛식도(Barrett's esophagus), 식도이완불능증, 게실, 정 맥류와 식도암 등이다. 이 중 우리 나라 노인에서 주요 문제 가 되는 식도 질환은 연하 곤란, 위식도역류 질환과 식도암 이다.

1) 연하 곤란

연하 곤란은 음식물을 삼키거나 음식물이 식도를 통과하 는 데 어려움이 있는 상태로, 나이에 상관없이 발생할 수 있 으나 특히 노인들에게 자주 발생한다. 연하 곤란은 발생 부 위에 따라 구인두성 연하 곤란(oropharyngeal dysphagia)과 식도성 연하 곤란(esophageal dysphagia)으로 구분한다.7,8

(1) 구인두성 연하 곤란

구인두성 연하 곤란은 음식물을 삼키는 데 곤란을 느끼 거나 음식물을 구강 인두부에서 상부식도로 전달하는 데 어 려움이 있는 연하 곤란이다. 이 연하 곤란은 구인두와 상부 식도괄약근 부위의 기능적 또는 기질적 이상으로 발생한다.

노인에 발생하는 구인두성 연하 곤란의 가장 흔한 원인 은 뇌졸중인데, 그 중에서도 연하 중추나 전피질(anterior cortical) 부위에 손상이 있으면 잘 생긴다.9 또한 양측성 다 발성 뇌경색에 의한 가성 구연수 마비(pseudobulbar palsy)가 근육에 장애를 일으켜 연하 곤란을 유발할 수도 있다. 그 외 파킨슨병, 다발성 경화증, 뇌종양 및 심한 치매도 구인 두성 연하 곤란을 일으킬 수 있다. 한편 중증 근무력증과 다발성 근염과 같은 근육 질환, 두부 또는 경부 종양과 젠커 (Zenker) 게실도 연하 곤란을 유발할 수 있다.

(3)

홍원선. 한국 노인에서 주요 문제가 되는 소화기 질환 259

환자는 음식을 삼키는 도중에 기침을 하거나 목소리가 변하기도 한다. 때로는 경부 이물감이나 포만감을 느끼기도 하는데, 반복적으로 흡인되면 기도 폐쇄가 생기거나 폐렴이 생기기도 한다.

진단은 일반적으로 바륨연하검사나 내시경검사로 해부 학적 이상을 평가하는 것이다. 구역반사 시험과 더불어 내 시경으로 연하를 평가하면 후두와 인두의 감각 결핍을 검사 할 수 있다. 치료는 가능하면 원인을 제거하고, 원인 치료가 불가능한 경우는 연하 기법을 교육하여 영양 상태를 유지하 고 흡인이 되지 않도록 하는 것이다. 일반적으로 음식물을 부드럽게 해 주고, 식사시 머리의 자세를 바꾸거나 혀의 음 식물 조작 능력을 강화해 주면 연하가 호전될 수 있다. 특히 뇌졸중으로 인한 연하 곤란은 연하근 반복 훈련이 효과적인 경우가 많다. 신경 질환이나 근 질환의 경우는 약물치료를 해도 연하 기능이 완전히 회복되지 않는 경우가 많다. 따라 서 연하 곤란이 심하거나 흡인 증상이 반복되면 위루관삽입 술을 신중히 고려해야 한다.

(2) 식도성 연하 곤란

식도성 연하 곤란은 하인두(hypopharynx)로부터 식도-위 접합부 사이의 이상으로 식도에서 음식물이 위로 전달되지 못하는 상태이다. 식도성 연하 곤란은 기능 장애와 기계적 폐쇄로 구분하는데, 기계적 폐쇄는 다시 내인성 폐쇄와 외 인성 폐쇄로 나눈다. 내인성 폐쇄는 암, 협착, 이물질, 식도 윤상과 웹(web) 등의 원인으로 발생하며, 외인성 폐쇄는 종 격동 종양이나 대동맥류 또는 대동맥 경직에 의해 식도가 압박되어 발생한다. 식도의 기능 장애는 연동운동의 장애를 의미하는데, 식도이완불능증(achalasia), 미만성 식도경련 (diffuse esophageal spasm)과 공피증(scleroderma)과 같은 신 경근계 질환에 의해 발생한다.

식도가 음식에 의해 막히면 흉골 후방에 불편한 느낌이 발생한다. 그러나 본인이 느끼는 지점과 실제로 막힌 부위 에는 차이가 있는 경우가 적지 않다. 음식물의 종류도 증상 에 영향을 미치는데, 기계적 폐쇄의 경우는 주로 고형식을 먹을 때 연하 곤란이 발생한다. 운동 장애의 경우는 고형식 은 물론 유동식을 먹을 때도 연하 곤란이 생긴다. 점진적으 로 연하 곤란이 심해지면 식도암을 생각해야 한다. 식도암 이 진행되면 음식을 섭취하지 못해 체중이 감소하는 데 비 해, 양성 협착증에서는 증상을 유발하지 않는 음식과 음료 로 식사를 대체할 수 있기 때문에 체중 감소는 거의 일어 나지 않는다.

한편 연하통(painful swallowing, odynophagia)이 생기면 식 도점막이 자극되거나 미란이나 궤양이 있음을 의미하는 것 이다. 연하통은 약물에 의해서 발생되기도 한다. 특히 식도의 운동 장애나 해부학적 장애로 식도 통과가 지연된 노인들은

알약 복용에 의한 식도염(pill-induced esophagitis)의 위험이 높

다.10,11 비스테로이드성 소염제(nonsteroidal anti-inflammatory

drugs, NSAIDs), doxycycline, tetracycline, alendronate, theophylline과 철분을 비롯한 많은 약물들은 식도 손상을 잘 일으킨다. 그런데 노인들은 이러한 약물을 복용하는 사 람들이 적지 않다. 한편 노인들 중에는 누운 자세로 많은 시 간을 보내는 사람들이 있다. 따라서 이런 약물들을 복용할 때는 앉은 자세에서 약을 삼킨 뒤 1컵 이상의 물을 마시도 록 하는 것이 바람직하다.

초고령자 중에는 식도의 1차 연동운동에 현저한 장애가 생기고 비연동성 수축이 생기는 경우가 있는데, 이를 노인 성 식도(presbyesophagus)라 한다.12 이 질환이 생기면 음식물 을 삼킨 뒤 음식물이 내려갈 동안 한 동안 가만히 있는 경 향이 있는데, 이 질환은 신경계나 혈관계의 장애 때문에 식 도 기능에 심한 이상이 발생한 것이다.

식도성 연하 곤란의 진단과 치료 원칙은 노인과 젊은 사 람이 다르지 않다. 그러나 노인은 젊은 사람에 비해 예후가 불량하다.

2) 위식도역류 질환

위식도역류 질환은 위의 내용물이 식도로 역류하는 병으 로 젊은 사람들보다 노인들에게 많이 발생한다. 원인은 노 인이 되면 하부식도괄약근의 복부 내 길이가 축소되거나 식 도열공헤르니아가 증가되기 때문으로 추측된다.13

노인의 위식도역류 질환도 젊은 사람과 마찬가지로 증상 이 있는 경우도 있고 무증상도 있다. 대표적인 증상은 흉골 하의 타는 듯한 통증(heartburn)과 신트림(acid belching)이다.

다른 증상으로는 위산에 의한 속쓰림과 위산의 역류로 인한 타액 분비의 증가, 목 쉰 소리와 인후부 불쾌감이 있다. 위 산의 역류가 심하면 인후통과 치은염뿐만 아니라 기관지염, 천식 또는 흡인성 폐렴이 유발될 수 있다. 증상은 젊은 사람 과 마찬가지로 과식을 하거나, 지방 또는 카페인이 많은 음 식을 많이 먹거나, 흡연이나 음주를 하면 심해진다. 한편 식 후 눕거나 또는 비스듬히 기대는 자세를 하면 심해지는 경 향이 있다.

위 내용물이 식도점막과 오래 접촉하여 식도점막의 방어 기전이 약해지면 식도염이 잘 생기는데, 일부에서는 바렛 식도가 생기고 드물게는 협착이 생기기도 한다. 바렛식도는 증상을 악화시키지는 않으나 식도선암(adenocarcinoma)의 전암 병변이기 때문에 주의해서 추적관찰을 해야 한다.14

치료 원칙은 젊은 사람들과 다르지 않아 생활 습관을 변 화시키고 proton pump 억제제 또는 H2 차단제를 중심으로 치료한다. 심각한 합병증으로 수술할 때도 젊은 사람보다 더 신중하게 결정해야 한다.

(4)

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 4, 2003 260

3. 위장 질환

노인이 되어도 위점막 세포의 위산과 펩신 분비능에는 큰 변화가 없지만, 노인이 되면 일반적으로 위축성 위염이 심해져 기초 및 자극 위산 분비가 감소한다.15,16 위점막 방어 기능도 노인이 되면 감소하는데, 점액 분비, 중탄산염 분비, 위점막 세포의 프로스타글란딘(prostaglandin) 감소와 혈류 저하가 주된 요인이다.

한편 노인이 되면 고형식에 대한 위배출은 영향을 받지 않으나 액체는 배출이 지연된다.17 즉 노화는 위배출을 지연 시키는데, 위배출의 지연은 일부 약물의 흡수에 영향을 주 어 약동학적 변화를 일으키기 때문에 중요하다. 또한 음식 물 섭취에 따른 포만감과 만복감이 증가하여 식욕 저하나 체중 감소가 생기기도 한다.

노인들에게 발병하는 위장병들의 대부분은 젊은 사람들 에게도 발병한다. 그러나 노인에게 발병하는 위장 질환의 증 상, 합병증, 치료 원칙 및 예후는 젊은 환자와 다를 수 있다.

1) 위염

위염(gastritis)은 일반적으로 내시경적 또는 조직학적으 로 분류하나 위염의 병태생리를 잘 대변하는 분류법은 아 직 없다. 위염은 급성 위염과 만성 위염으로 구분하는데, 대부분의 노인은 정도의 차이는 있어도 만성 위염을 갖고 있다. 주 원인은, 우리나라 노인은 헤리코박터 파이로리 (Helicobacter pylori, H. pylori)에 장기간 감염된 사람이 많기 때문이다.18 한편 노인이 되면 여러 이유로 NSAIDs를 많이 복용하는 것도 위염이 많은 원인이다.19,20 노인에게 주로 문 제가 되는 만성 위염은 위축성 위염과 미란성 위염이다.

만성 위축성 위염은 노인에게 가장 흔히 관찰되는 위염으 로 발생 기전은 불명확한 점이 있고 임상적 의미도 다양하 다. 가장 흔한 기전은 H. pylori의 감염에 의한 전정부의 만 성 표재성 위염(chronic superficial gastritis)이 위축성 위염으 로 진행된 것이다.21.22 이러한 위축이 평균 14년 정도 지속되 면 다양한 정도의 장상피화생(intestinal metaplasia)이 발생하 는데, H. pylori 감염이 지속되거나 전위염(pangastritis)의 경 우에는 장상피화생이 심하게 발생하는 경향이 있다. 그런데 위축이 심해지면 저산증이 H. pylori의 생존에 부적절한 환 경을 만들기 때문에 이 균은 감소한다. 한편 위각부(incisura) 에서 시작하여 근위부와 원위부로 확장되는 다발성 위축성 위염도 노인에게 자주 관찰되는데, 이 타입은 장상피화생을 흔히 수반한다.

만성 미란성 위염도 노인에게 자주 발생하는 위염으로 단발성과 다발성이 있다. 이 타입의 위염의 발생 기전은 명 확히 밝혀지지는 않았으나 위점막 국소 방어 기전의 심한 손상과 관계가 있으리라 생각되다. 이러한 위점막 방어 기

전의 약화는 NSAIDs, 알코올, 역류된 담즙산, 허혈증, 위점 막 충혈 등과 관계가 있을 것으로 추측하고 있다. 한편 노인 은 미란에서 출혈이 잘 생기는 경향이 있다. 그 외 호산구증 가증이나 면역억제제, 항암화학요법제와 같은 약물에 의한 위염도 젊은 사람보다 노인에게 자주 발생한다.

진단은 통상 내시경검사로 하고, 조직검사는 특수한 경우 를 제외하고는 일반적으로 필요하지 않다. 치료 원칙은 원 인을 제거하고 공격인자억제제와 방어인자증강제를 투여하 는 것이다. 이러한 치료 원칙은 노인과 젊은 사람이 다르지 않으나 노인은 원인 제거가 어렵고 위점막 재생능이 감소되 어 있고 약에 대한 부작용이 생기는 경우가 많다. 그런데 만 성 위염은 치료를 하면 염증세포의 소실과 같이 치유 가능 한 병변과 위축이나 장상피화생과 같이 치유가 불가능한 비 가역적 병변이 있다. 한편 노인은 여명이 길지 않기 때문에 대증적 치료만 하는 경향이 있다.

2) 위궤양

노인 중에는 H. pylori에 장기간 감염된 사람과 NSAIDs를 복용하는 사람이 많다. 한편 노인이 되면 위점막의 프로스 타글란딘의 감소 등 방어 기구가 약해진다. 따라서 노인은 젊은 사람에 비해 위궤양이 많이 발생한다. H. pylori는 젊은 사람과 마찬가지로 노인에서도 궤양 발생의 중요한 원인으 로, 위궤양의 70~80%는 이 균의 감염과 관계가 있고 나머지 는 대부분 NSAIDs 복용과 관계가 있다.19,20,23-25

NSAID 궤양 은 복용 후 처음 1~2주에 잘 생기는데, 궤양의 과거력과 NSAIDs 복용량이 주된 위험 요인이다.23,26 그런데 노인의 위궤양은 젊은 사람에 비해 H. pylori와의 관련이 약하고 NSAIDs와의 관련이 강한 경향이 있다.

노인이 되면 위의 상부에 궤양이 잘 생기는 경향이 있다.

이는 노인이 되면서 위축성 위염이 증가하고 유문부-체부 접합부가 상부로 이동하고 NSAIDs를 많이 복용하기 때문 으로 생각된다.27 그런데 상부 위궤양은 크기가 크고 치유가 느리고 합병증이 많은 경향이 있다.28,29

노인의 위궤양은 전형적인 증상들이 나오는 경우가 많지 않고 진단이 늦어지는 경향이 있는데 이는 내장통에 대한 감각 저하가 주 원인이다. 실제로 궤양의 특징적인 복통은 1/3 정도에서만 발생하며, 소화불량증도 적게 발생한다. 한 편 복통이 있어도 위치와 성질이 모호한 경우가 적지 않다.

노인들의 위궤양은 젊은 환자들에 비해 출혈이 많고 심 한 경향이 있다. 한편 출혈성 궤양의 10~20%는 선행 증상이 없다. 노인의 궤양은 천공의 위험도 높은데 종종 NSAIDs의 사용과 관계가 있다. 노인들은 천공이 되어도 드물지만 x-ray에서 유리 공기(free air)가 발견되지 않는 경우가 있다.

그런데 천공이 되면 대개 즉시 수술이 필요하므로 주의해야 한다.

(5)

Hong W-S. Gastroenterologic Disorders in Korean Elderly 261

젊은 사람에서의 위궤양의 발생률과 사망률은 크게 감소 하였으나 노인에서는 NSAIDs 사용의 증가로 감소하지 않 고 있다. 실제로 노인들은 젊은 사람에 비해 위궤양으로 인 한 입원과 사망률이 아직까지 높다. 그런데 최근 H. pylori 제균치료가 널리 시행되고 통상의 NSAIDs 대신 COX-2 억 제제를 사용하는 추세이기 때문에 노인 위궤양의 예후는 현 저히 향상될 전망이다.

3) 위용종

노인이 되면 위에 용종이 많이 발생하는데, 대부분은 증 상이 없기 때문에 내시경검사 도중 우연히 발견된다. 용종 은 무경성 또는 유경성이며, 단발성 또는 다발성으로 발생 한다. 용종은 종양성인 경우도 있고 비종양성인 경우도 있 다. 위용종의 약 80~90%는 비종양성 용종인 과형성 용종 (hyperplastic polyp)이다. 이 타입의 용종은 위의 모든 부위에 서 발생할 수 있으며, 직경은 일반적으로 1.5 cm 이하이다.

위축성 위염과 관계되어 생기는 경우는 다발성으로 발생하 는 경향이 있다.

종양성 용종의 대부분은 선종(adenoma)인데, 위의 용종 중 5~10%를 차지한다. 선종은 체부에서도 흔하지 않게 발 생하나 전정부에서 더 빈번히 발생하며 일반적으로 과형성 용종보다 크다. 선종이 오래되면 선암이 발생할 위험이 높 아지는데, 특히 2 cm 이상의 융모형 용종에서 악성화가 자 주 일어난다.

모든 위용종은 조직검사를 하거나 제거하는 것이 원칙이 다. 조직검사에서 과형성 용종으로 진단되었을 경우에는 추 적관찰만 해도 좋다. 그러나 크기가 2 cm 이상이거나 조직 검사에서 선종 조직이 발견된 경우에는 내시경적 용종절제 술 또는 외과적으로 용종을 제거하는 것이 위암 예방을 위 해 바람직하다.

4) 위암

노인이 되면 각종 암 발생이 증가하는데, 우리 나라에서 는 위선임(adenocarcinoma)이 가장 흔한 암으로, 2002년도에 는 남자는 인구 10만 명당 31명 여자는 17명이 위암으로 사 망하였다.30 위암은 40세 미만에서는 발생률이 낮으나 40대 이후부터는 증가하여 60세 이후에 절정에 이른다. 노인 위 암은 젊은 사람에 비해 림프절과 복막 전이는 적고 간 전이 는 많은 경향이 있다.31 그런데 위암은 위 고유선 점막에서 발생하는 미분화형 암과 장상피화생에서 발생하는 분화형 암이 있는데, 노인에게는 분화형 위암이 많다. 이 때문에 노 인의 위암은 증식이 느리고 전이가 적은 경향이 있다.

일반적으로 노인 위암은 전형적인 증상을 갖는 경우가 젊은 사람에 비해 적기 때문에 진단이 늦어지는 경향이 있 다. 한편 노인은 다른 장기의 질병이나 기능 저하를 수반하

고 있는 사람이 많다. 이상을 요약하면 노인 위암은 진행암 으로 진전된 뒤 발견되는 경우가 많고, 합병증이나 부작용 의 출현빈도가 높고, 치료에 대한 효과가 낮아 젊은 환자에 비해 예후가 불량하다.

5) 혈관이형성

노인이 되면 다양한 혈관 이상이 상부와 하부 소화관에 적지 않게 생긴다.32 원인은 불확실하나 노인이 되면 위에 작은 혈관이형성(angiodysplasia)에서부터 커다란 동정맥 기 형(arteriovenous malformation)까지 다양한 혈관 병변이 많이 발생한다. 혈관이형성은 위의 어느 부위에나 생길 수 있지 만 위저부에 많이 발생하는 경향이 있다.

혈관이형성은 노화에 수반된 퇴행성 변화일 수도 있고, 점막하 혈관의 지속적인 폐쇄 또는 만성 점막허혈증 때문에 생기는 경우도 있다.33 혈관이형성에서 출혈이 발생할 수 있 으나 대개는 무증상으로 진행한다. 출혈은 대동맥 판막 질 환이나 만성 신부전증으로 투석을 하고 있는 노인에게 잘 생기는 경향이 있다.

노인에서의 혈관이형성의 진단과 치료는 젊은 사람과 다르지 않다. 진단은 내시경이나 혈관조영술로 쉽게 할 수 있다. 치료는 출혈이 생긴 경우 내시경적 폐쇄술, 선택적 경도관 색전술 또는 수술로 확장된 혈관을 모두 제거하는 것이다.

4. 소장 질환

노화가 진행되면 소장의 융모 구조가 약간 변하고 근육 층 신경얼기(myenteric plexus)의 신경 세포 총량이 감소한 다. 그런데 이 변화로 인해 소장의 운동, 배출, 투과 및 흡수 기능에 변화가 생기는 경우는 드물다.. 소장의 면역 기능에 도 변화가 생기지만 임상적으로는 중요하지 않다.

노인이 되면 십이지장궤양이 많이 발생하고 여러 원인에 의한 흡수 장애 때문에 영양 장애가 자주 발생한다. 그 외 급성 장간막허혈증(acute mesenteric ischemia)이나 복부협심 증(abdominal angina)과 같은 소장허혈성 질환(small bowel ischemia)과 소장암도 노인에서 발생 빈도가 높으나 흔한 병 은 아니다.34

소장의 악성 종양은 50~60대에 호발하는데, 조직학적으 로는 선암이 가장 많고 다음이 악성 림프종이다.35 소장암은 십이지장, 회장, 공장 순으로 많이 발생한다. 소장암은 매우 드문 병이나 잠혈반응과 원인을 알 수 없는 복통이 지속되 면 한 번쯤 의심해 보아야 한다.

1) 십이지장궤양

노인이 되면 젊은 사람에 비해 십이지장궤양이 잘 생기

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는데, 궤양은 크고 출혈을 잘 하는 경향이 있다. 노인에게 십이지장궤양이 흔한 주 원인은 노인은 H. pylori에 대한 감 염률이 높기 때문인데, 십이지장궤양의 95% 이상은 H.

pylori의 감염과 밀접한 관계가 있다.24,25 또한 노인이 되면 십이지장점막의 프로스타글란딘 농도가 감소하는 것도 원 인이 된다. 한편 NSAIDs를 복용하는 노인들에게는 다발성 또는 거대 십이지장궤양의 발생이 증가한다. 따라서 노인 십이지장궤양에서는 출혈과 천공이 빈번하게 발생하는 경 향이 있다.36

십이지장궤양의 진단과 치료는 젊은 사람과 다르지 않으 나 예후는 젊은 사람에 비해 불량하다. 노인들은 증상이 없 는 경우가 많아 진단과 치료가 늦어지는 것도 예후가 불량 한 이유이다.

2) 흡수 장애

노인이 되면 저산증(hypochlorhydria), 게실증, 당뇨병과 같이 장 운동의 저하 때문에 소장에 세균이 과다 성장하는 경우가 있다.37,38 소장에 세균의 과다히 증식하면 흡수 장애 증후군(malabsorption syndrome)이 생기는데 만성 췌장염에 서 나오는 것과 같은 전형적인 지방변은 지방 섭취의 감소 와 장 운동성의 저하로 흔하게 생기지는 않는다.39

한편 노인이 되어 소장에 미만성 병변이 생기면 탄수화 물 흡수 장애나 유당 불내성이 생기기 쉬운데, 그 결과 노인 들은 식욕 저하, 체중 감소나 설사가 생기기 쉽고, 엽산, 철 분이나 비타민 B, K 등 여러 미량 원소의 결핍이 생기기도 한다. 또한 노인이 되면 1,25-dihydroxy vitamin D에 대한 장 의 저항력 때문에 비타민 D를 충분히 섭취하더라도 칼슘 흡수가 감소한다. 이러한 칼슘 흡수의 저하는 골다공증의 원인이 되기도 하므로 노인이 되면 칼슘 섭취를 많이 하는 것이 바람직하다.

5. 대장 질환

노인이 되어도 대장의 운동성이나 통과 시간은 젊은 사 람과 차이가 없으나 노인이 되면 직장 팽창에 대한 지각이 감소한다. 이 때문에 노인은 변비가 많을 것으로 추측된다.

노인이 되면 변실금도 증가하는데, 원인으로는 분변 막힘 (fecal impaction)을 수반한 변비, 하제의 복용, 신경계 장애, 외상에 의한 직장항문 손상과 관계가 있다. 변실금은 종종 설사와 관련이 있으나 설사와는 구별해야 한다. 치료는 원 인을 규명하여 교정하는 것이다.

게실증은 노인이 되면서 발생 빈도가 크게 증가하는 병변 이다. 임상적으로는 일부 게실에서는 출혈이나 게실염이 발 생하기도 하나 대부분은 무증상으로 진행한다. 그 외 노인이 되면 허혈성 대장, 혈관이형성, 용종과 대장암이 증가한다.

1) 대장용종

우리나라에서의 대장용종은 1990년대 이후 급격히 증가 하고 있는데, 현재 대장용종은 50대 이후 사람의 35~40%에 서 발생할 것으로 추측되며 남자가 여자보다 2~3배 많이 발

생한다.40,41 대장용종은 가령에 따라 발생 빈도가 증가하고

크기가 커지고 이형성의 정도가 심해진다. 대장의 용종은 조직학적으로는 선종(adenoma), 과형성 용종, 염증성 용종 등으로 구분하는데, 60~70%가 선종이다. 그런데 노인에서 는 관상선종(tubular adenoma)보다는 대장암 위험이 높은 융 모 선종(villous adenoma)의 발생이 많다.

대장 용종의 대부분은 무증상이어서 우연히 발견되나, 1/4에서는 장출혈이 발생하고 드물게는 장중첩이 발생한다.

대장용종의 가장 큰 임상적 중요성은 대장암의 발생이다.

과형성 용종에서는 암이 발생하지 않으나 선종은 대장암의 전암 병변이므로 모두 제거하는 것이 원칙이다.42

2) 대장암

한국인의 식생활이 서구화됨에 따라 최근 대장암에 의한 사망이 암사망 중 4위가 되었다.30 대장암의 증상은 발생 부 위에 따라 차이가 있지만, 혈변, 복통, 배변 습관의 변화와 복부 종괴가 대표적인 것이다. 그런데 노인들은 증상이 비 정형적인 경우가 적지 않아 대장 게실, 치질, 과민성 대장 등 다른 대장 질환과의 감별이 중요하다. 노인에서의 대장 암에 대한 진단과 치료의 근본은 젊은 사람과 다르지 않다.

3) 허혈성 대장염

소장과 대장은 대동맥에서 분지한 3개의 큰 동맥인 복 (celiac axis)동맥, 상장간막동맥(superior mesenteric artery)과 하장간막동맥(inferior mesenteric artery)에서 혈액을 공급받 고 있다. 따라서 이 3동맥과 정맥 중 하나 이상에 기계적 또 는 기능적 폐쇄가 발생하면 허혈성 장 질환이 발생한다.

허혈성 장 질환은 급성으로 폐쇄되면 복통과 출혈이 심 하고 장경색(intestinal infarction)으로 진행되어 대부분 치명 적인 상태로 된다. 그러나 만성 폐쇄의 경우는 측부혈관의 발달로 심지어는 2~3개의 큰 혈관이 완전 폐쇄되어도 증상 이 없는 경우가 적지 않다.

노인이 되면 동맥경화증, 고혈압, 당뇨병, 심부전이 증가 하기 때문에 허혈성 장 질환은 거의 대부분 노인에게 발생

한다.43,44 일반적으로 소장과 대장에는 측부혈관이 잘 발달

되어 있어 허혈성 장 질환은 심장이나 뇌에 허혈성 질환을 일으킨 뒤 발생한다. 따라서 심장병이나 뇌혈관 질환이 잘 치료되어 생존기간이 길어지면 허혈성 장 질환은 증가한다.

허혈성 장 질환 중 특히 노인에 지주 발생하는 것은 허혈 성 대장염(colonic ischemia)이다. 허혈성 대장염은 대장에 국

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홍원선. 한국 노인에서 주요 문제가 되는 소화기 질환 263

한된 가역성 허혈성 병변이다. 허혈성 대장염은 하장간막동 맥의 말초 소동맥의 혈류 공급의 감소에 의한 분절성 병변 으로, 주로 S자결장 부위와 결장비만곡부에 많이 발생한다.

전형적인 증상은 갑자기 시작하는 선통성의 좌하복부 통 증, 절박한 변의와 신선한 하혈인데, 수혈이 필요할 정도로 심한 경우는 별로 없다. 그 외 설사, 오심과 구토가 생기기 도 하는데, 이러한 증상은 대부분 24~48시간내 소실되고 손 상된 장도 대부분 2주내 치유된다. 그러나 심하면 6개월 정 도 걸리기도 하고 협착이 생기기도 한다. 치료는 보존적 치 료가 원칙이며 장경색이 의심되면 수술을 해야 한다.

6. 간 질환

간의 크기는 청년기 초반에 최대이었다가 그 후 서서히 감소하는데 특히 60세가 지나면 감소가 심해진다.45 실제로 70세가 되면 청년기에 비해 1/4, 90세가 되면 1/3 정도가 감 소된다. 색도 배설되지 않는 지질과 단백질 대사 산물의 축 적인 갈색 색소(lipofuscin)의 증가로 짙은 갈색으로 변하는 데, 간 기능에는 큰 변화가 없다. 한편 노화가 진행됨에 따 라 간막과 간 실질에 약간의 섬유화가 생기는데, 이것이 간 경변을 의미하는 것은 아니다.

간의 혈류는 40세와 65세 사이에 35% 정도 저하되는데, 주로 내장 혈류의 저하에 의한 것이다.46 간 혈류의 저하는 노인에서 간에서의 약물 배설 감소의 원인인 된다.

한편 노인이 되면 스트레스에 대처하는 간의 내성이 감 소한다. 따라서 많은 간독성이 있는 약물들은 노인의 간에 보다 심한 간 손상을 일으킨다.47,48

노인이 되면 간 속의 약물대사효소인 cytochrome P450의 기능이 감소하고, 노인들은 여러 약을 복용하는 경우가 많 기 때문에 투약시 주의해야 한다. 간에서의 약물대사는 phase 1 반응과 phase 2 반응이 있는데, phase 1 반응은 산화, 환원 또는 가수분해를 통해서 약물을 극성이 높은 대사물로 변화시킨다. Phase 2 반응에서는 모 약물이나 대사물을 글 루큐론산이나 황산염 등 기질에 공유결합을 시키는 것이다.

Phase 1 반응은 가령에 비례하며 감소하는 데 비하여, phase 2 반응은 변화가 없다. 그런데 노인에서의 phase 1 활 성치의 감소는 간세포에서 효소 활성치의 감소보다는 노화 에 수반된 간 중량의 감소가 주 원인으로 생각된다. 한편 간 의 무게가 줄어도 phase 2 반응이 비교적 유지되는 것은 대 상성으로 간 이외의 장소에서 공유결합이 증가하기 때문으 로 추측하고 있다.

일반적으로 간의 약물대사능은 노인이 되면 성인에 비해 5~30%가 감소한다.47,48 따라서 노인은 젊은 사람에 비해 약 제성 간염이 잘 일어난다. 한편 노인은 복용하는 약이 많은 것과 심장이나 신장 기능이 저하된 것도 약제성 간염이 많

은 원인이 될 수 있다. 또한 노인이 되면 간의 성장 인자 중 하나인 상피 성장 인자(epidermal growth factor)가 수용체에 결합하는 능력이 감소되는 이유 등으로 간 재생이 지연되는 것도 약제성 간염이 자주 발생하는 원인으로 생각된다.

노인에서는 간기능검사치가 젊은 사람과 다를 수 있다.

일반적으로 간 손상을 반영하는 aspartate aminotrasferase와 alanine aminotrasferase는 노화에 따른 영향이 거의 없다.49 그런데 alkaline phosphatase치는 폐경기 이후 골 흡수의 증가 로 여성 노인에서는 증가하기도 한다. 지혈 인자의 합성은 노화의 영향을 거의 받지 않으나 혈청 bilirubin치와 알부민 치는 가령에 따라 감소한다. 그러나 정상범위를 벗어나는 경우는 매우 드물다.

노인이 되면 B형 또는 C형 바이러스성 간염이 간경변증 으로 진행되는 경우가 많다. 그런데 간경변증이 오래되면 간세포암의 발생이 많아진다. 따라서 노인이 되면 간경변증 과 간암이 증가한다. 그런데 노인의 간세포암은 정맥류 출 혈, 복수, 간성 혼수와 같은 간경변증의 합병증으로 발현되 는 경우가 적지 않다. 따라서 노인에서 갑자기 간경변증에 대한 합병증이 생기면 간세포암을 염두에 두고 검사해야 한 다. 간경변증과 간암의 진단과 치료는 노인과 젊은 사람이 크게 다르지 않으나 일반적으로 노인은 예후가 불량하다.

7. 췌장 질환

췌장은 노인이 되면 크기가 감소하고 췌관이 증식(duct hyperplasia)하고 소엽성 섬유증과 같은 구조적 변화가 일어 난다. 그런데 췌장효소와 중탄산염의 분비는 서서히 감소하 므로 지방과 탄수화물의 흡수는 가령에 영향을 받지 않는 다. 즉 노인이 되면 외분비 기능이 저하되나 임상적으로 문 제가 될 정도는 아니다.

노화는 내당성(glucose intolerance)과 제2형(인슐린 비의존 형) 당뇨병의 중요한 위험 요소이다. 그런데 노인에서 내당 성이 생기는 것은 인슐린 분비의 저하보다는 조직에서 인슐 린 저항성이 증가하는 것이 주 원인이다.

노인에 흔한 췌장 질환으로는 급성 췌장염, 만성 췌장염 과 췌장암이 있다. 우리 나라에서 급성 췌장염은 40대와 50 대에 가장 빈번하지만 60대와 70대에도 비교적 자주 발생한

다.50,51 그런데 최근 노인에서 급성 췌장염의 발생 빈도가 점

차 증가하고 있다. 급성 췌장염의 가장 흔한 원인은 담석과 술이며 노인의 췌장염은 특히 여자에서 담석과 관련되어 발 생하는 경우가 많다. 급성 췌장염의 대부분은 금식과 보존 적 치료로 합병증이 없이 치료되지만 노인의 급성 췌장염은 중증의 경우 전신 장기의 부전과 패혈증, 쇽 등으로 이행될 수 있어서 주의를 요한다.

만성 췌장염은 술과 관련된 경우가 가장 많으나 원인을

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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 4, 2003 264

알 수 없는 원발성 만성 췌장염도 자주 볼 수 있다.52 만성 췌장염은 여자보다 남자에서 많이 발생하며, 대부분은 40대 와 50대이지만 60대에서도 비교적 자주 발생한다. 만성 췌 장염은 90% 이상이 복통으로 병원을 찾으며 진단과 치료는 젊은 사람과 크게 다르지 않다.

8. 담낭 질환

노인이 되면 cholesterol 7α-hydroxylase의 감소로 담즙산 합성이 저하된다. 그러나 노인이 되어도 일반적으로 담낭의 부피와 담낭 배출률은 변하지 않는다. 노인에서 비교적 흔 한 담도계 질환으로는 담석증과 담도 및 담낭암이 있는데 최근에는 담낭담석과 담낭염이 노인에서 복부 수술의 가장 흔한 원인이 되고 있다.

우리 나라에서의 담석증은 30대 이후에 서서히 증가하여 60대까지 계속 증가한다.53 총담관담석의 경우에는 70대까 지도 가령에 따라 증가한다. 우리나라에서의 담석은 서구에 비해 색소성 담석이 많은데, 최근 식생활 습관의 서구화로 콜레스테롤 담석이 점점 증가되고 있다. 또한 우리 나라에 서는 서구에 비해 담관담석의 발생률이 높다.

담석 환자의 30~50%는 무증상이나 담낭관 또는 총담관 을 폐쇄하면 선통이 발생한다. 담도 선통은 격렬한 통증이 급격히 발생하여 1~4시간 정도 지속되다가 서서히 또는 갑 자기 소실된다. 이 때 급성 담낭염과 구분해야 한다. 한편 만성 담낭염은 거의 모두 담석과 관계가 있다.

담석증의 치료는 담석의 위치에 따라서 치료 방침이 달 라진다. 근자에는 내시경적 역행성 담도조영술이 널리 시행 되면서 담석의 진단 및 치료가 용이하게 되었다. 총담관 담 석의 경우에는 대부분 내시경적 시술로 치료를 하고 담낭 담석은 합병증이 없는 경우에는 개복 수술보다는 복강경 담 낭절제술이 널리 시행되고 있다. 간내담석의 경우에는 수술 을 하거나 경피경간 담도경을 이용하여 담석을 제거하는 치 료가 보편화되고 있다.54 최근 이러한 치료법의 진보로 노인 에서의 담석증의 치료 성적은 현저히 향상되고 있다. 담낭 암은 주로 노인에게 발생하는데, 담석과 밀접한 관계가 있 다. 그런데 노인의 담낭암은 젊은 사람에 비해 예후가 불량 하다.

9. 노인 소화기암

암은 노인에게 잘 생기는데 노인 암은 젊은 사람의 암과 는 다른 생물학적, 임상적 특성을 보이는 경우가 적지 않은 데, 소화기암도 예외는 아니다.55,56

노인 암의 특징은 첫째 조직학적 아형(subtype)이 다른 경 우가 많다. 예를 들면 노인의 위암은 고분화형이 많아 젊은

사람과는 달리 증식이 느리고 전이가 적은 경향이 있다. 둘 째 노인 암은 증식 속도가 완만하여 서서히 증식하는 경향 이 있다. 실제로 암이 발견된 뒤 2~3년이 경과해도 크기가 별로 변하지 않는 경우가 드물지 않고, 전이도 적은 경향이 있다. 셋째 노인은 다른 장기의 기능 저하를 수반하고 있는 경우가 많고, 각종 합병증이나 부작용의 빈도도 높다. 넷째 노인은 다발암 또는 중복암의 빈도가 높다. 따라서 암병소 가 여러 개 있을 경우 다른 종류의 암일 가능성을 염두에 두어야 한다. 다섯째 노인 암은 치료를 하여도 생존기간이 짧다는 보고가 있는데, 일반적으로 노인암은 진행이 느리기 때문에 이해하기 어려운 면이 있다. 그러나 노인은 암 이외 의 다른 질환을 갖고 있는 경우가 많으며 늦게 진단되고 치 료에 적극적이지 않는 경우가 많아 생존기간이 짧은 경향이 있다. 여섯째 노인은 여명이 짧고 다른 신체 장기의 기능이 저하되기 때문에 진단 및 치료의 강도를 결정하는 데 신중 해야 한다. 그리고 치료시 환자의 생리연령, 각종 신체 기능 의 정도 및 환자의 삶의 질(quality of life)을 충분히 염려에 두고 치료법을 선택해야 한다. 소화기암의 진단과 치료시에 도 이러한 점들을 신중히 고려해야 한다.

결 론

소화기 장기는 노인이 되어도 다른 장기와는 달리 기능 이 비교적 잘 유지되나 노인이 되면 발생 빈도가 높은 소화 기 질환이 있음은 임상적으로 매우 중요하다. 한편 노인의 질환들은 전형적인 증상이 나오는 경우가 많지 않고, 다른 장기의 기능 저하를 수반하고 있으며, 치료에 적극적이지 않는 경우가 많아 예후가 불량한 경향이 있다.

노인에서의 약물치료의 원칙은 젊은 환자와 별 차이가 없다. 그러나 노인은 젊은 사람에 비해 약물에 대한 효과가 낮은 경향이 있다. 또한 노인이 되면 약물대사가 저하하기 때문에 부작용이 생길 가능성이 높다는 점도 노인의 특징이 다. 마지막으로 노인 소화기 질환을 잘 치료하려면 노화에 의한 소화기 장기의 생리적 및 병태생리적 변화에 대한 지 식을 잘 알고 있는 것이 중요하다는 것을 강조한다.

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참조

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