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Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 16, No. 1, pp 8-16, 2009
Address reprint requests to Byung-Joon Shin, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University Hospital, 657 Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea
Tel: 82-2-709-9250, Fax: 82-2-794-9414, E-mail: schsbj@hosp.sch.ac.kr
� 본 논문의 요지는 2007년도 대한척추외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
퇴행성 요추 후만증의 수술적 치료 방법에 따른 결과 비교 분석
이재철∙소재완∙조주형∙김연일∙신병준
순천향대학교 의과대학 정형외과학교실
Comparative Analysis of Surgical Options in the Treatment of Lumbar Degenerative Kyphosis
Jae Chul Lee, M.D., Jae-Wan Soh, M.D., Joo-Hyoung Jo, M.D., Yon-Il Kim, M.D., and Byung-Joon Shin, M.D.
Spine Center, Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
– Abstract –
Study DDesign: A retrospective study
Objectives: To compare the radiological and clinical outcomes of three surgical methods
Summary oof lliterature RReview: There were many proposed surgical treatments for lumbar degenerative kyphosis but the best treatment is still controversial.
Materials aand MMethods: Thirty three patients (all female) had undergone surgery. The mean age at surgery was 61.2. The aver- age follow-up period was 34.7 months. The patients were divided into three groups. Group A included 7 cases with a correction by a posterior osteotomy, Group B included 15 with a posterior correction without an osteotomy, and Group C included 11 with combined anterior-posterior surgery. The radiographic measurements of lumbar lordosis, upper lumbar lordosis, lower lumbar lordosis, and pelvic tilt were performed before surgery, after surgery, and at the final follow-up visit. The loss of correction, complication rates and the clinical results were also compared.
Results: Postoperative correction of the lumbar and lower lumbar lordosis were significantly higher in group A and C than group B. The correction of upper lumbar lordosis was significantly higher in group A than group C. On the final follow-up, there was no significant difference in the loss of correction and clinical results between the three groups. The number of cases with complications in groups A, B and C was 4 (57%), 2 (13.3%) and 2 (18.2%), respectively. Two patients in group A required additional surgery.
Conclusions: Groups A and C were more effective than posterior-only correction. There was no significant difference in the clinical results between the three groups but complication rate was higher in Group A than the other groups. Combined anterior and posterior surgery can be a safe and effective method for correction.
Key Words: LDK, Osteotomy, Posterior correction without osteotomy, Combined anterior-posterior surgery
서 론
정상적인 척추는 관상면(coronal plane)에서는 일직선 으로 바르고 시상면(sagittal plane)에서는 이중 S형 곡선 의 형태를 보여서, 머리와 체간의 무게가 골반 위에 균 형있게 놓이게 해준다. 이는 척추 근육의 효율을 높이 고, 시상면상 균형 유지를 위한 근육의 피로도를 감소시 키며, 각 척추체를 시상면상 정위시킴으로써 추간판이 나 후관절에 비정상적인 하중의 부하를 피하게 하여 퇴 행성 변화가 발생하는 것을 방지한다
1). 이런 이유로, 최근 척추의 수술적 치료시에 시상면상 만곡의 유지가 인 접 분절의 퇴행성 변화를 늦출 수 있으리라 생각되고 있
다
2.3). 요추부의 전만곡은 직립 자세에 가장 중요한 역할을 담당하고, 요추에서의 전만의 감소는 척추의 시상면 상 부조화를 일으키는 주된 요인이 되었다. 이를 편평배 부증후군(flatback syndrome)이라 하여, 과거에는 신연 기기술을 이용한 흉, 요추부 후방 유합술 후 나타나는 요추부 전만 소실에 의해 초래되는 경우가 많다고 보고 되었다. 그러나, 동양에서의 요추 시상면 변형은 다소 양상이 달라서 Takemitsu 등
4)은 일본 농촌 지방의 중년 의 환자들에서 배부 신전근 약화로 인한 요추체 또는 추
Table 1. Patients demographics and clinical data Case
Age Sex Group Takemitsu Operated F/U VAS Clinical
Complications No Classification level (mo) Initial Final outcome
1 58 F A 4 L2-S1 84 8 3 Excellent
2 59 F A 2 T12-S1 18 8 5 Good
3 53 F A 2 T12-S1 79 7 4 Poor Reoperation due to stenosis
4 62 F A 2 L2-S1 44 8 0 Poor Pseudarthrosis and metal failure
5 51 F A 2 L2-S1 51 7 0 Fair Dural tear, metal failure
6 74 F A 2 T12-S1 18 5 3 Good Recurrence of stooping
7 58 F A 3 T10-S1 62 7 2 Good S1 screw loosening
8 50 F B 2 T10-S1 75 5 0 Excellent Upper compression fracture, T9
9 57 F B 2 L3-S1 30 9 2 Fair Junctional kyphosis
10 60 F B 3 T11-L5 24 5 0 Excellent
11 61 F B 3 T10-L5 15 3 3 Good
12 62 F B 2 T11-S1 30 3 0 Fair
13 66 F B 2 T12-S1 125 0 0 Good
14 81 F B 2 T12-S1 12 0 0 Excellent Postoperative transient respiratory arrest
15 59 F B 3 L3-5 18 8 2 Excellent
16 62 F B 1 L4-S1 97 0 0 Excellent
17 62 F B 2 L2-S1 12 3 2 Good
18 59 F B 1 L3-S1 13 8 2 Excellent
19 65 F B 2 T12-S1 39 2 0 Good
20 75 F B 1 T11-S1 36 7 3 Fair Pseudarthrosis, L5-S1
21 60 F B 3 L3-5 16 9 4 Good
22 65 F B 2 T11-S1 12 8 2 Excellent
23 45 F C 1 L2-5 114 7 3 Fair Recurrence of stooping
24 65 F C 1 L3-S1 45 7 2 Excellent
25 64 F C 1 L4-S1 49 8 2 Good
26 67 F C 3 T11-S1 41 7 3 Good
27 64 F C 1 L2-S1 36 7 4 Excellent Vena cava injury, hypovolemia
28 63 F C 2 T10-S1 18 5 0 Good Upper compression fracture, T9
29 55 F C 2 L3-S1 21 5 0 Fair Reoperation due to L5 radiculopathy
30 56 F C 2 L3-S1 15 8 0 Excellent
31 62 F C 3 T10-S1 12 8 0 Excellent
32 54 F C 4 T10-S1 12 2 0 Excellent Peritoneal tear
33 65 F C 2 L3-S1 19 5 0 Excellent
Group A: Posterior osteotomy, Group B: Posterior surgery only, Group C: Combined anterior & posterior surgery, F/U: follow-up, VAS: Visual analogue scale
간판의 퇴행성 변화로 인한 후만 변형을 보고하여, 이를 퇴행성 요추부 후만 변형이라 명명하였다. 이는, 요추체 나 추간판에 뚜렷한 구조적 변형이 없이 배부 신전근 약 화로 초래되는 변성이라 믿어지고 있으며, 수술적 치료 여부와 치료 범위를 결정하기 어렵고, 시상면상의 부조 를 회복하기 어렵기에, 그 치료 방법에 대하여 여러 저 자들의 논란이 있다. 이에, 저자들은 퇴행성 요추부 후 만 변형의 수술적 치료에서 절골술을 시행한 경우와 절 골술 없이 후방 전만 복원술만 시행한 경우, 그리고 전 방 및 후방 전만 복원술을 같이 시행한 경우로 나누어, 각각의 수술 방법에 따른 방사선학적 및 임상적 차이를 비교하여 분석해 보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
1996년 2월부터 2006년 8월까지 퇴행성 요추부 후만 증으로 전만 복원술을 시행받은 36명의 환자 중 1년 이 상 추시된 33명의 환자를 대상으로 하였다. 모두 한 명 의 정형외과 의사에 의하여 시술되었으며, 33예 모두 여 자 환자였다. 수술 당시 평균 연령은 61.2세(45~75세)였 고, 추시 기간은 평균 39.2개월(12~125개월)이었다. 수 술 방법에 따라 후방 절골술을 시행하여 전만 복원술을 시행한 경우가 7예, 절골술을 시행하지 않고 후방 전만 복원술만 시행한 경우가 15예, 전방 및 후방에서 전만 복원술을 시행한 경우가 11예였다(Table 1) (Fig. 1). 각 수술 방법의 평균 연령과 유합 분절 수는 유의한 차이가
없었다(Table 2). 수술의 적응증은 요추부 후만증이 있 어서 몸이 앞으로 구부러지는 증상이 심하고 보행 및 기 립 장애로 일상 생활이나 사회 활동에 지장이 많은 경우 로 하였다. 그러나 골다공증이 심한 환자는 수술 대상에 서 제외하였다. 수술 방법의 선택은 초기에는 주로 후방 기기 고정과 교정술만을 시행하였고, 중기에는 보다 좋 은 교정력을 얻기 위하여 후방 절골술을 이용하였다. 그 러나 후방 절골술 환자에서 합병증이 증가함을 경험한 후에는 전후방 교정 수술로 방법을 바꾸어 시행하고 있 다. 세 방법이 절대적이지는 않았지만 거의 순차적 시리 즈(consecutive series)를 이루었다. 유합 범위의 결정은 정상 시상면 균형을 복원시키는데 필수적이라고 생각 되는 구간을 유합하였다. 그러나 상위 유합 범위의 선택 에서 제12흉추-1요추간의 흉요추 결합부가 상위 인접 분절이 되도록 제1요추까지 유합하는 일은 피하였다.
또한 유합의 상위 극단은 제10흉추까지 이를 경우 부유 늑골이 아닌 고정 늑골을 가지는 흉추와 연결되어 상당 한 안정성을 가질 수 있다고 생각하였기 때문에, 그 상 단까지 올린 경우는 없었다. 하위 유합 범위의 선택에서 는 대부분 제1천추까지 유합을 연장하여 요천추 유합술 을 시행하였고, 후만이 몇 개의 요추 분절에 국한되어있 고 제5요추-1천추의 퇴행성 변화가 없는 경우에는 제5 요추에서 유합을 멈추었다.
2. 연구 방법
33례 모든 환자의 정보를 수록한 의무 기록과 방사선 자료를 후향적으로 조사하였다. 방사선학적 계측은 수 술 전과 수술 후, 최종 추시시 전체 요추부 전만각, 상위 - 10 -
Fig. 1. Radiographs of three operative groups (A) Posterior osteotomy, (B) Posterior surgery only, (C) Combined anterior and posterior surgery
요추부 전만각, 하위 요추부 전만각, 골반 경사도(pelvic tilt)를 측정하여 수술 전에 비해 수술 후 교정 정도와 최 종 추시시 교정의 소실 정도를 측정하였다(Fig. 2). 방사 선학적으로 기립위 측면 방사선 촬영에서 시상면상 수 직중심선(vertical plumb line)을 측정하려 하였으나, 촬 영시 환자의 상태에 따라 자세의 변화가 많아 수치적 비 교가 어려웠으며, 질환 자체가 근육 약화에 의한 동적 불균형이 원인인 경우가 많아서 임상적 시상 균형의 호 전 유무로 대치하였다. 전체 요추부 전만각은 제1 요추 의 상연에서 제1 천추의 상연까지의 Cobb 각을 측정하 였고, 상위 요추부 전만각은 제1 요추의 상연과 제3 요 추의 하연의 각을, 하위 요추부 전만각은 제3 요추의 상 연과 제1 천추의 상연의 각을 측정하였다. 또한 골반 경 사도는 측면 방사선 사진상 대퇴골두 중심과 제1 천추 의 상연의 중심점을 잇는 선과 제1 천추 상연과 직각인 선과 이루는 각인 골반경사(pelvic incidence)와 제1, 2 천 추체의 후연을 잇는 선과 시상면상 수직선과 이루는 각 인 천추 경사각(sacral inclination)을 측정하여 그 차이로 구하였다(Fig. 2). 전 예에서 수술 전과 최종 추시시에는 기립위로 전후면 및 측면 방사선 사진을 촬영하여 비교
하였다. 또한, 임상적 결과는 김의 평가 기준에 따라 우 수(excellent), 양호(good), 보통(fair), 불량(poor)로 분류 하여 평가하였다.
그리고, 측정치의 비교를 위해 편의상 수술 방법에 따 라 후방 절골술을 시행한 군을 A군, 절골술을 시행하지 않고 후방 전만 복원술을 시행한 군을 B군, 전방 및 후방 전만 복원술을 시행한 군을 C군이라 정의하여, 각각의 방사선학적 측정치와 임상적 결과의 차이를 비교하였다.
통계학적 분석은 SPSS 14.0을 이용하여 Kruskal-Wal- lis 검정과 반복 측정 분산 분석(Repeated measures ANOVA)을 사용하였고, 유의 수준은 p<0.05로 하였다.
결 과
전체 요추부 후만각은 후방 절골술을 시행하여 전만 복원술을 시행한 군(A군)에서 수술 전에 비해 수술 후 평균 38.0도 교정되었으며, 최종 추시상 평균 14.9도의 교정 소실을 보였다. 절골술을 시행하지 않고 후방 전만 복원술만 시행한 경우(B군)에서는 수술 후 평균 21.6도
Table 2. Age and fused segments number of three operative methods
Group A Group B Group C Total P value
Number of cases 7 15 11 33
Age (Yr) 58.1 63.9 60 61.2 0.118
F/U periods (Mo) 53.9 34.2 34.7 39.2 0.097
Fused segments 5.4 4.9 4.7 4.9 0.825
Group A: Posterior osteotomy, Group B: Posterior surgery only, Group C: Combined anterior & posterior surgery
Fig. 2. Radiographic measurements (A) Lumbar lordosis angle, (B) Upper lumbar lordosis angle, (C) Lower lumbar lordosis angle, (D) Pelvic tilt angle (PT), pelvic incidence (PI), sacral slope (SS)
교정되었으며, 최종 추시상 평균 8.7도의 교정 소실을 보였다. 그리고, 전방 및 후방에서 전만 복원술을 시행 한 경우(C군)에서는 수술 후 평균 32.3도 교정되었으며, 최종 추시상 평균 11.8도의 교정 소실을 보였다(Table 3).
상위 요추부 전만각은 A군에서 수술 전에 비해 수술 후 평균 18.0도 교정되었고, 최종 추시상 평균 6.4도의 교정 소실을 보였다. B군에서는 수술 후 평균 5.6도 교정 되었고, 최종 추시상 평균 4.9도의 교정 소실을 보였다.
또한, C군에서는 수술 후 평균 0.3도 소실되었고, 최종 추시상 평균 0.2도의 교정 소실을 보였다(Table 3).
하위 요추부 전만각은 A군에서 수술 전에 비해 수술 후 평균 30.6도 교정되었고, 최종 추시상 평균 10.3도의 교정 소실을 보였다. B군에서는 수술 후 평균 17.4도 교 정되었고, 최종 추시상 평균 4.2도의 교정 소실을 보였 다. C군은 수술 후 평균 32.5도 교정되었고, 최종 추시상 평균 6.8도의 교정 소실을 보였다(Table 3).
골반 경사각은 A군에서 수술 전에 비해 수술 후 평균 19.5도 교정되었고, 최종 추시상 평균 7.7도의 교정 소실 을 보였다. B군에서는 수술 후 평균 12.4도 교정되었고, 최종 추시상 평균 3.2도의 교정 소실을 보였다. 그리고 C 군은 수술 후 평균 19.2도 교정되었고, 최종 추시상 평균 10.4도의 교정 소실을 보였다(Table 3).
수술 전 측정한 골반 내재각(Pelvic incidence)은 A군이 평균 56.8도, B군이 평균 51.8도, C군이 평균 59.9도로 세 군간에 유의한 차이는 없었다(p=0.143).
세 군간에 방사선학적 측정값들을 비교한 결과, 먼저 수술 전의 측정값들은 모두 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 그러나, 수술 전, 후의 측정값으로 계산한 교정
각도는 전체 요추부 교정 각이 A군과 C군에서 B군보다 컸으며(p=0.025), 상위 요추부 전만각의 교정 각도는 A 군이 C군에 비해 유의하게 컸고(p=0.022), 하위 요추부 전만각의 교정 각도는 A군과 C군이 B군에 비해 유의하 게 컸다(p=0.008). 그리고, 최종 추시시의 측정에서는 하 위 요추부 전만각 만이 C군에서 B군에 비해 유의하게 컸다(p=0.007). 그러나, 추시 중 교정 소실은 각 군간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(Table 3) (Fig. 3).
또한, 반복 측정 분산 분석법을 이용하여 세 군의 수술 전, 후와 최종 추시시 방사선학적 측정값들의 변화에 대 하여 수술 방법에 따른 영향을 분석한 결과에서는, 전체 요추부 전만각이 C군에서 A, B군에 비해 통계적으로 유 의하게 컸고(p=0.042), 하위 요추부 전만각이 C군에서 B 군에 비해 유의하게 컸다(p=0.037).
임상적인 결과는 후방 절골술 군(A군)은 우수 1예 (25.0%), 양호 3예(37.5%), 보통 1예(12.5%), 불량 2예 (25.0%)였고, 절골술 없이 후방 전만 복원술만 시행한 군(B군)은 우수 7예(42.9%), 양호 5예(35.7%), 보통 3예 (21.4%), 불량은 없었으며, 전방 및 후방 전만 복원술 군 (C군)은 우수 6예(54.5%), 양호 3예(27.3%), 보통 2예 (18.2%)였고, 불량은 없었다. 세 군간에 임상적 결과는 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.098). 임상적 결과가 우수와 양호였던 군과 보통과 불량이었던 군으 로 나누어서 각 군의 방사선학적 계측치를 비교한 결과, 양군간에 통계적으로 유의한 차이가 있는 계측치는 없 었다(Table 4).
요통 점수(VAS)는 A군은 6.9에서 수술후 최종추시에 서 2.1로 감소하였으며, B군은 수술전 4.6에서 최종추시
Table 3. Summary of radiographic measurements
Preop. Postop. Correction Final follow-up Loss of correction
Lumbar Lordosis Group A -5.8 32.3 38.0 17.4 14.900
Group B 3.2 24.9 21.6 16.1 8.70
Group C 8.1 40.4 32.3 28.6 11.800
P value 0.094 0.006 0.025 00.257 0.194
Upper Lumbar Lordosis Group A -6.1 11.9 18.0 5.5 6.40
Group B -0.3 5.3 5.6 0.4 4.90
Group C 4.2 3.9 -0.3 3.7 0.20
P value 0.111 0.177 0.022 0.670 0.214
Lower Lumbar Lordosis Group A -1.5 29.1 30.6 18.9 10.300
Group B 1.9 19.2 17.4 15.0 4.20
Group C 2.6 35.0 32.5 28.2 6.80
P value 0.234 0.001 0.008 0.007 0.356
Pelvic Tilt Group A 45.9 26.4 19.5 34.10 7.70
Group B 32.3 21.6 12.4 24.80 3.20
Group C 41.8 23.2 19.2 33.50 10.4 0
P value 0.070 0.588 0.289 0.137 0.070
Group A: Posterior osteotomy, Group B: Posterior surgery only, Group C: Combined anterior & posterior surgery
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에서 1.4로, C군에서는 6.3에서 1.3으로 감소하였다. 그 러나 VAS의 호전 정도는 수술방법 간에 통계학적인 유 의한 차이가 없었다(p=0.126).
합병증은 먼저 후방 절골술 군(A군)에서는 총 4예 (57%) 발생하였다. 1예에서 수술 후 유합 부위 협착증으 로 추가적인 감압술을 시행하였고, 1예에서 수술 후 유 합 부위 불유합으로 재수술을 시행하였으며, 1예에서
수술 후 상위 분절에 압박 골절이 발생하였으나, 보존적 치료 및 경과 관찰을 하였고, 1예에서 수술 중 경막 파열 이 있었으나 수술 후 합병증은 없었다. 절골술 없이 후 방 전만 복원술만 시행한 군(B군)에서는 총 2예(13.3%) 에서 합병증이 발생하였다. 1예에서 수술 직후 호흡 부 전이 발생하였는데, 후유증 없이 완치되었으며, 1예에 서 유합 부위 불유합이 있었지만 환자 증상이 심하지 않 Table 4. Comparison of radiographic parameters according to clinical outcome
Number Preop. Postop. Correction Final follow-up Loss of correction
Lumbar Lordosis Excellent &Good 25 3.5 32.7 29.2 22.2 18.6
Fair & Poor 8 0.0 29.1 29.1 15.6 13.5
P value 0.636 0.550 0.918 0.522 0.918
Upper Lumbar Lordosis Excellent &Good 25 -1.2 7.0 8.2 -3.7 2.6
Fair & Poor 8 -3.0 4.8 1.8 -0.4 5.1
P value 0.470 0.789 0.290 0.550 0.885
Lower Lumbar Lordosis Excellent &Good 25 -2.7 28.0 25.3 21.7 4.6
Fair & Poor 8 -3.3 23.3 26.5 16.1 7.1
P value 0.236 0.420 0.918 0.272 0.853
Pelvic Tilt Excellent &Good 25 36.8 21.2 16.0 27.5 6.7
Fair & Poor 8 44.9 29.9 17.6 34.0 6.8
P value 0.162 0.081 0.885 0.190 0.550
Fig. 3. Changes of radiographic parameters (A) Lumbar lordosis angle, (B) Upper lumbar lordosis angle, (C) Lower lumbar lordosis angle, (D) Pelvic tilt angle. *p<0.05 by Kruskal-Wallis test
아 보존적 치료와 경과 관찰을 하였다. 전방 및 후방 전 만 복원술 군(C군)에서는 총 2예(18.2%)에서 합병증이 발생하였다. 1예에서 수술 도중 대정맥 손상으로 인한 대량 출혈이 있어 일시적으로 저혈량성 쇽이 발생하였 으나, 후유증 없이 완치되었고, 1예에서 인접 분절의 압 박 골절이 있었으나 보존적 치료 및 경과 관찰을 하였 다. 세 군간에 합병증 발생 비율은 후방 절골술 군(A군) 에서 다른 군에 비해 발생 빈도가 높았지만, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.148)(Table 1).
또한, 수술 후 교정된 보행장애(stooping)의 재발은 후 방 절골술 군(A군)에서 1예, 후방 전만 복원술 군(B군) 에서 3예, 전방 및 후방 전만 복원술 군(C군)에서 1예로 총 5예(15.2%)에서 발생하였다.
고 찰
척추 만곡은 3차원적인 개념을 가지고 관상면뿐만 아 니라 시상면상의 균형을 평가하여 흉부의 후만곡과 요 부의 전만곡을 정상적인 상태로 유지하는 것이 중요하 다. 1973년 Doherty5)가 척추 측만증의 후방 유합술 후 요 부 전만의 소실이 초래되어 전방으로의 체간 경사 (symptomatic anterior forward inclination)가 발생한 환자 를 양측성 골반 절골술로 치료한 것을 보고한 이래, 1977년 Moe와 Denis6)는 이를“편평배부증후군”이라 명 칭하고, 척추의 신전 절골술(vertebral extension osteoto- my)이 필요하다고 하였다. 또한, 많은 저자들은 시상면 불균형이 주로 의인성으로 수술 후 발생하는 것이라 지 적하고, Harrington 신연 기기의 사용이 주 원인이라고 하
였다7,8,9,10,11,12,13). 그러나 동양에서 편평배부(flatback)가 발
생하는 주 원인은 이와 달라서 1988년 일본의 Takemitsu 등4)은 중년 이상에서 추간판의 퇴행에 따른 추간판 간격 의 감소와 척추체의 퇴행성 변화에 따른 높이 감소, 그리 고 배부 신전근의 약화로 인한 동적 시상면 불균형을 초 래하는 변형을 퇴행성 요추 후만증이라 명명하였으며, 임상적, 방사선학적, 그리고 역학적 조사 결과를 보고하 였다. 퇴행성 요추 후만증은 의자 생활이 보편화된 서구 에는 거의 보고된 바 없으며, 일본이나 생활 양식이 비 슷한 우리 나라에서만 보고되고 있다.
퇴행성 요추부 후만증의 수술적 방법은 크게 후방 기 기를 이용한 전만 복원술, 후방 절골술을 통한 전만 복 원술, 그리고 전방 도달법을 이용하여 추체간 간격을 넓 혀주면서 전방주를 보강한 후에 후방 기기를 이용한 전 만 재건법을 하는 전후방 수술법의 세 가지 방법으로 나 눌 수 있으리라 생각된다. 각각의 방법에 장단점이 있기 에 저자들마다 어느 방법이 가장 좋은 치료법인가에 대
해서는 논란이 있다. 이에 대하여 Nakai 등15)은 대다수의 환자에서 추간판이 비교적 잘 보존되어 후방 전만 복원 술만으로 치료가 잘 된다고 주장하였다. 그러나, Kim 등14) 과 Takemitsu 등4)은 퇴행성 요추부 후만증 환자들이 대부 분 강직성 추간판 변형을 보이고 있다고 보고하였으며, 저자들의 경우에도 퇴행성 요추 후만증 환자에서 추간 판 간격의 감소와 퇴행성 불안정증에 의한 추간판 간격 에서 추체 전방 전위가 동반된 경우가 많아서 후방 교정 술만으로 교정의 획득이나 유지에 부족함을 경험하는 경우가 많았다. 본 연구 결과에서도 후방 기기 교정술만 으로는 후만 변형의 교정과 유지가 다른 두 방법에 비하 여 다소 부족함을 알 수 있었다. 또한, 후방 추체간 유합 술을 병행하여 이용한다고 하더라도, 장기간에 걸쳐 진 행된 전방 종인대와 추간판의 구축, 골극 형성 등에 의 하여 추간판 간격의 감소와 전만 소실이 고착화 되어 있 을 경우에는 후방 추체간 도달법으로 후방에서 이를 유 리하고 전만을 복원하는 데에는 어려움이 있었다. 특히, 골다공증이 동반된 환자에서 무리하게 후방에서 큰 Cage를 삽입하는 경우에는 종판골의 함몰이 발생할 위 험이 증가함을 경험하였다.
이에 대한 대안으로 여러 저자들이 전방 도달법을 통 하여 추간판 간격을 높여주고 전만과 전방주를 복원하 며, 후방 인장대(tension band)를 재건해 줄 수 있는 전후 방 수술을 시행할 것을 권고하고 있다4,16). 전방주의 복원 은 척추 축성 하중의 70~80% 가량을 담당하면서 전만 변형의 주원인 중의 하나인 전방 단축을 교정해 준다는 측면에서도 생역학적, 해부학적으로 타당성을 가진다 고 생각된다. 또한 요추 후만 변형을 가진 환자의 대부 분의 환자에서 골다공증을 동반하고 있어 후방 유합술 만 시행하는 것보다 전후방 유합술을 시행하는 것이 전 후방 부하 분산으로 나사못 이완이나 실패가 적고 유합 율을 높일 수 있다고 보고되고 있다14). 본 연구의 결과에 서도 전 후방 수술법은 후방 기기 교정술보다 유의하게 우수한 교정력과 작은 교정 소실을 보였다. 또한 퇴행성 요추 후만증에서 전만 소실이 주로 일어나는 하부 요추 부의 변형을 전방 유리와 cage 삽입으로 적극적으로 교 정하고 유지를 할 수 있는 방법임을 확인 할 수 있었다.
또한, 전후방 교정술은 후방 절골술과 비교해서도 이에 상응하는 우수한 교정능력을 가지고 있었다. 그러나 전 방 수술에 따른 합병증의 발생 위험성과 추가적인 부담 이 문제점으로 지적될 수 있을 것이다. 이에, 저자들은 전방 수술시, 근래에 인공 추간판 수술에 사용되면서 각 광을 받고 있는 복직근 후근막 부위를 통한 복막외 도달 법에 의해 하부 요추 추간판 간격에 도달하는 방법을 사 용하여 이러한 문제점을 최소화 할 수 있었다. 이 도달 법은 연부 조직 박리와 손상을 최소화 할 수 있으며, 출 - 14 -
혈이 거의 없고, 추간판의 전방부에 직접 도달할 수 있 어서 전만을 복원하는 데에도 매우 유리한 방법임을 경 험할 수 있었다. 실제로 전방 도달 시에 하대정맥 손상 이 있었던 1예가 있었으나 후방 절골술 군과 비교하여 합병증이 발생한 경우가 적었다.
Suk 등17)은 고정된 요천추부의 후만 변형의 수술적 교
정에 있어서 전방과 후방의 2차례에 걸친 수술은 환자 에게 부담이 되며 심한 후만 변형시 전방 도달의 기술적 어려움이 있어서, 후방 도달법 만으로 전방 구조물의 절 제를 포함하여 척추의 3주 모두를 절골하여 교정하여 좋은 결과를 얻었다고 하였다. 하지만, 기존의 다른 수 술에 비하여 출혈량도 많고 수술 시간도 길어 합병증이 많아 보다 안전한 방법으로 교정이 가능한 척추 변형에 서는 사용을 피하는 것이 좋다고 하였다. 저자들의 경험 에도 퇴행성 요추 후만증 환자의 대부분이 고령임을 고 려할 때 전신적 합병증이 증가할 수 있으며, 절골술 부 위 후방 유합술 시에 골가교를 형성 할 수 있는 구조물 이 부족하여 이에 따른 불유합의 가능성이 증가할 수 있 는 술식이라 생각되었다. 실제로 저자들의 결과에서도 절골술을 시행한 환자군의 약 반수에서 합병증이 발생 하여 이 중에는 불유합에 의한 기기 파손이 있었던 환자 도 있어서, 후방 절골술의 수술 시와 추시 시 세심한 주 의를 요하리라 생각되었다.
세 군간의 임상 결과의 평가에서는 세 군 간에 통계적 으로 유의한 차이는 없어서, 어느 방법이 다른 방법에 비하여 우수하다거나 열등한 방법이라고 판단 할 수는 없었다. 그러나 이러한 결과는 향후 보다 많은 수의 환 자를 확보한 장기 추시 연구에서 판단되어야 할 것으로 생각되며, 실제로 각 군 간의 차이가 있으나 그 차이나 환자 수가 적어서 차이가 없다고 판단되는 제2형 오류 의 가능성이 있는 것으로 생각된다.
결 론
퇴행성 요추부 후만증의 수술적 치료에 있어서 후방 절골술을 시행한 경우와 전방 및 후방 전만 복원술을 시 행한 경우가 후방에서만 전만 복원술을 시행한 경우보 다 방사선학적으로 후만 교정에 보다 효과적이었다. 그 러나 임상적 결과는 세 군간에 통계적으로 유의한 차이 가 없었다. 후방 절골술을 시행한 군에서 합병증 발생 비율이 다소 높게 보이면서 임상 결과와 방사선학적 결 과에는 전후방 수술군과 차이가 없어서, 수술 방법의 선 택시 전,후방 교정술을 선택하는 것이 우수한 교정을 얻 으면서 안정성을 높일 수 있으리라 생각되며, 향후 보다 많은 수의 환자를 확보한 장기 추시 연구가 필요하리라
사료된다.
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※ 통신저자 : 신 병 준
서울특별시 용산구 한남동 대사관길 22번지 순천향대학교 의과대학 정형외과학교실
Tel: 82-2-709-9250 Fax: 82-2-794-9414 E-mail: schsbj@hosp.sch.ac.kr 연구계획: 후향적 분석
연구목적: 퇴행성 요추 후만증으로 시상면 불균형을 초래한 환자에서 절골술을 시행한 경우와 절골술 없이 후방 전 만 복원술만 시행한 경우, 전방 및 후방 전만 복원술을 같이 시행한 경우로 나누어 수술방법에 따른 방사선학적 및 임상적 차이를 비교하여 분석하였다.
대상 및 방법: 퇴행성 요추부 후만증으로 전만 복원술을 시행한 33명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 당시 평균 연 령은 61.2세였고, 33예 모두 여자였다. 추시 기간은 평균 34.7개월(12~125개월)이었다. 수술 방법에 따라 후방 절골술 을 시행하여 전만 복원술을 시행한 7예를 A군, 절골술을 시행하지 않고 후방 전만 복원술만 시행한 15예를 B군, 전방 및 후방 전만 복원술을 모두 시행한 11예를 C군으로 분류하였다. 각 군은 방사선학적 계측으로 수술 전과 후, 최종 추시시 전체 요추부 전만각, 상위 요추부 전만각, 하위 요추부 전만각, 골반 경사각을 측정하고 임상결과를 평가하였 다.
결과: 방사선학적 계측에서, 수술에 의한 교정 정도는 전체 요추부 전만각과 하부 요추부 전만각이 A군과 C군에서 B 군보다 유의하게 컸고, 상위 요추부 전만각은 A군이 C군보다 유의하게 컸다. 최종 추시에서 교정 소실 정도는 세 군 간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 임상적 결과는 A군, B군, C군간에 통계학적인 유의한 차이는 없었다. 합 병증의 발생은 A군에서 4예(57%), B군에서 2예(13.3%), C군에서 2예(18.2%)로 A군에서 발생 빈도가 다소 높았으나, 통계적인 의미는 없었다. 재수술은 A군에서만 2예 시행하였다.
결론: 퇴행성 요추 후만증의 수술적 치료 방법 중 후방 절골술과 전방 및 후방 교정술을 시행한 경우가 후방 교정술 만을 시행한 경우보다 요추부 후만각 교정에 효과적이었다. 임상적 결과는 각 군간에 유의한 차이가 없었으나, 합병 증의 발생 빈도는 후방 절골술을 시행한 경우에 다소 높아서 주의를 요하며, 전후방 유합술이 선호될 수 있으리라 사 료된다.
색인단어: 퇴행성 요부 후만증, 절골술, 후방 전만 교정술, 전후방 전만 교정술 국 문 초 록
