Case Report
원고 접수일 2013년 2월 28일, 원고 수정일 2013년 3월 21일, 게재 확정일 2013년 7월 24일
책임저자 김욱규
(626-870) 양산시 물금읍 부산대학로 49, 부산대학교 치의학전문대학원 구강악안면 외과학교실
Tel: 055-360-5100, Fax: 055-360-5104, E-mail: kuksjs@pusan.ac.kr
RECEIVED February 28, 2013, REVISED March 21, 2013, ACCEPTED July 24, 2013
Correspondence to Uk-Kyu Kim
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Pusan National University
49 Busandaehak-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 626-870, Korea Tel: 82-55-360-5100, Fax: 82-55-360-5104, E-mail: kuksjs@pusan.ac.kr
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유리전완피부피판의 혈관변이로 인해 전외측 대퇴유리피판을 대체 적용한 구강 내 재건 증례
윤상용ㆍ김성희ㆍ송재민ㆍ이주민ㆍ남수봉1ㆍ김욱규
부산대학교 치의학전문대학원 구강악안면외과학교실, 1부산대학교 의학전문대학원 성형외과학교실
Abstract
Reconstruction with Anterolateral Thigh Free Flap in Substitute for Radial Forearm Free Flap with Vascular Variation
Sang-Yong Yoon, Sung-Hee Kim, Jae-Min Song, Ju-Min Lee, Su-Bong Nam
1, Uk-Kyu Kim
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Pusan National University,
1Department of Plastic Surgery, School of Medicine, Pusan National University
Reconstruction techniques of orofacial defects caused by wide excision of the intraoral malignant lesions are various. Although radial forearm free flap is a common donor site on reconstruction of soft tissue defect, anterolateral thigh (ALT) free flap also has an established site in orofacial soft tissue reconstruction as the favored donor flap with recent progress of the microsurgical technique. A 59-year-old female complained of hyperplastic mass on the right retromolar and buccal cheek, which was diagnosed as a squamous cell carcinoma (SCC) by an incisional biopsy. Before the operation, we planned a wide excision of the SCC lesion, supraomohyoid neck dissection, reconstruction with radial forearm free flap (RFFF), and split thickness skin graft.
We accidentally found an arterial variation of the forearm area during elevation of RFFF, and changed the plan of reconstruction operation to reconstruction with ALT free flap. Operative sites was healed well during the post-operative period, and we referred to the department of radiation oncology for post-operative radiotherapy.
Key words: Radial artery, Free flap, Anatomical variation, Reconstruction
서 론
구강 내 발생하는 악성종양의 광범위한 외과적 절제로 인해 구강악안면 영역에 광범위한 조직 결손이 발생하게 되고 이의
심미적이고 기능적인 수복을 위해 여러 가지 재건 방법이 이용되
고 있다[1]. 최근에는 미세혈관수술의 발달과 함께 연조직 결손부
에 대한 미세유리조직재건술이 주로 사용되고 있으며 그 중 대표
적인 것이 유리전완피부피판과 전외측 대퇴유리피부피판이다.
Fig. 1. Intraoral lesion on the mandibular right retromolar and buccal areas. At the first examination, we found hyperplastic lesion involved in the buccal mucosa and floor of the mouth on the mandibular right area. The size of the mass-like lesion was measured about 5.5×4 cm, and the surface had necrotic ulceration partially. There was no bleeding tendency on the lesion.
Fig. 2. (A) Design of surgical ap- proach for wide excision & supra- omohyoid neck dissection (SOHND) (right). We designed with lower cheek flap, and cervical crease was included on a horizontal incision line. (B) Intraoral & extraoral find- ing after wide excision & SOHND (right). We could find a wide defect of the hard and soft tissues.
전완피부피판은 해부학적 구조가 비교적 간단하고 쉽게 거상할 수 있으며 혈관이 굵고 긴 혈관경을 가지고 있어 혈관문합에 적절하고 조직판 디자인이 다양하다. 또한 피부 두께가 얇고 유연 한 특성 때문에 구강 내 연조직의 재건에 매우 유리하다. 하지만 혈관의 해부학적 변이가 존재하는 경우 피판의 부주의한 거상 시에 조직 괴사 등의 합병증이 나타날 수 있으며, 공여부의 기능 적, 심미적 손상이 심한 단점이 있다. Allen 검사 등은 술 전에 간편하고 신속하게 시행할 수 있지만 혈관의 해부학적 변이를 가진 환자들에서 간혹 정확성이 떨어진다는 한계점을 가지고 있다 [2,3].
전외측 대퇴유리피부피판은 적당한 두께, 상대적으로 적은 공 여부 morbidity, 두 팀 동시 수술 가능, 긴 혈관경 등 다수의 장점을 가지고 있는 피판으로 예전에는 perforator의 심한 해부학 적 변이, 높은 수술 난이도, 비만환자들의 경우 과도하게 두꺼운 피판 두께 등의 단점 때문에 잘 사용하지 않았지만 미세혈관수술 의 발달로 최근 들어 많은 관심을 받으며 점차 적용 범위와 빈도가 증가하고 있다[4-8].
본 증례 환자에서는 처음에 하악 후구치부 및 협부 점막에 발생한 편평세포암종의 광범위한 병소 절제 및 전완요골피판을 사용한 재건이 계획되었다. 하지만 술 중 피판거상 시 술 전 Allen 검사에서 발견되지 않았던 요골동맥(radial artery)의 해부 학적 변이가 있음이 확인되어 즉시 수술계획을 바꾸어 전완피부피 판 대신 전외측대퇴유리피판을 수복피판으로 대체함으로써 광범 위한 결손부를 성공적으로 재건하였기에 이 증례를 보고하고자 한다.
증례보고
57세 여자 환자가 하악 우측 후구치부 및 협부 점막 부위의 증식성 구강 내 병소 및 개구 장애를 주소로 내원하였다. 환자는 2012년 5월경부터 해당 부위의 종창을 인지하기 시작하였다고 하였으며, 2012년 10월, 본과 초진 시에는 하악 우측 협점막
및 구강저 부위까지 성장한 상태였다. 구강 내 종물은 그 크기가 약 5.5×4 cm 정도로 측정되었고 표면은 괴사성 궤양을 부분적으 로 보이고 있었으나 출혈성향은 보이지 않았다. 병소부의 촉진 시 압통, 연하장애 등의 이학적 소견은 없었으나, 다소 제한된 개구장애(최대개구량 3.0 cm 가량)를 보였으며 우측 경부(level II)에 크기가 증대된 임파절이 만져졌다(Fig. 1). 환자는 다른 특이한 전신적 병력은 없는 상태였다.
조직 생검 및 술전 이학적, 방사선적 검사 등을 시행하였다.
생검의 병리학적 소견상 종물은 비교적 분화도가 좋은 편평상피세
포암종으로 진단되었다. 술 전 방사선 사진상에서도 특이할 만한
골파괴상은 관찰되지 않았으나 전산화단층 사진에서 양측 경부
(level II)의 경미한 비후를 가진 임파절이 관찰되었다. 자기공명
Fig. 4. (A) Finding after application of vascular clamp on the median artery detected additionally during the elevation of radial forearm free flap. We detected an additional arterial branch (median artery) in interspace between the radial artery and ulnar artery. As a result of temporary cut off of arterial flow, we could identify turning pale and cold on peripheral region including the thumb and index finger. (B) The stage of tracing the median artery after removal of vascular clamp. The ligated radial artery is observed in a more distal area.
Fig. 3. Design of radial forearm free flap. We planned the radial forearm free flap that the size of skin flap was about 6×7 cm, and feeding vessels were consisted with radial artery, vena comitans, and cephalic vein.
영상에서는 우측 하악 후구치 부위 골수의 상대적으로 감소된 신호강도를 보여 악성의 소견으로 판단되었고 경부 임파절 전이가 의심되었다. 양성자단층촬영 사진에서 또한 우측 후구치 부위의 비정상적인 FDG uptake (SUVmax 11.4)가 관찰되고 우측 경부 (level Ib, II)의 악성 전이 가능성이 의심되었지만 나머지 신체 부위는 정상적인 glucose metabolism을 보였다. 병소의 골내 침윤을 확인하기 위해
99mTc bone scan을 시행하였으나, 병소부 위에서의 방사선 동위원소의 집적은 보이지 않았다.
사전 검사 결과들을 종합한 결과 술 전 병기 cT
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2bM
0로 Stage IVA로 잠정 진단되었다. 상기 환자에 대한 수술은 하악골 우측 오훼돌기 및 후구치 부위 치조골을 포함하는 변연 절제술을 포함 한 병소부의 광범위한 절제술, 우측 견갑 설골 상부 경부청소술 (supraomohyoid neck dissection), 보강용 금속 재건판 및 좌 측 유리전완피부피판을 적용한 재건술, 전완피부 공여부에 대한 대퇴부 부분층 피부이식술(split thickness skin graft)을 계획하 였다. 술 전에 RP model을 제작하여 해당 하악골의 형태를 미리 파악하여 술 중 골절제 범위를 결정하였으며, 술 전에 금속 재건판 을 구부려 수술 시간의 효율성과 금속판의 적합도를 높였다.
유리전완피부피판을 사용하기 위해 술 전 평가로 도플러초음파 검사법(Doppler ultrasound)을 이용하여 요골동맥의 분포 및 septocutaneous perforator의 위치를 파악하였고 Allen 검사를 시행하여 동맥질환의 유무 및 피판 이식 가능 여부를 평가하였다.
Allen 검사 결과가 negative로 양호하게 나타났으나, 해부학적 혈관 변이 시 유리전완피부피판을 대신하여 이용할 수 있도록 광범위하게 대퇴부를 소독하여 전외측 대퇴유리피판도 준비하였 다. 그리고 피부 이식 후 초기 치유기간 동안 전완부위의 신장 (extension)을 유지해 줄 팔부목(short arm cast)을 사전 제작하 였다.
환자는 전신마취 후 병소부에 대한 외과적 접근을 위해 하협부
피판을 이용하였고 수평 절개선은 경부 주름선을 이용하였다(Fig.
2). 병소부의 외과적 절제는 술 전 계획과 동일하게 하악후구치부 위와 협점막 부위의 병소를 절제하면서 하악 우측 제2소구치에서 오훼돌기(coronoid process)를 포함하는 광범위한 하악골 변연 절제술을 시행하였다. 우측 경부에서는 견갑 설골 상부 경부청소 술을 시행하여 level I, II, III의 임파절을 제거하였으며 전이의 가능성을 고려하여 level IV의 임파선도 일부 제거하여 술 중 동결절편 조직검사(frozen biopsy)를 시행하였다.
종물의 제거로 인한 광범위한 구강 내 연조직 결손에 대한
재건을 위한 유리전완피부피판 이식을 위해 좌측 전완부에서 요골
동맥, 동반정맥(vena comitans) 및 요측피정맥(cephalic vein)
을 영양 혈관으로 하는 피판을 거상하였다(Fig. 3). 공기압식
지혈대(pneumatic tourniquet)를 상박에 적합시키고 낭대(cuff)
의 압력은 200 mmHg로 유지시켰으며 낭대 압력의 유지시간은
50분 정도로 하였다. 동맥의 주행을 따라 요골동맥 및 척골동맥
(ulnar artery) 측으로 양측 조직을 거상한 후 요골동맥으로 접근
Fig. 5. Design of anterolateral thigh free flap. In substitute for radial forearm free flap, we designed anterolateral thigh free flap on the left thigh prepared for split thickness skin graft.
Fig. 6. Appearance of anterolateral thigh free flap acquired from the donor site. This was myocutaneous flap with only one perforator & thick fat layer.
Fig. 7. Intraoperative finding after closure completely with flap adaptation & anastomosis. We identified blood flow through feeding vessel after anastomosis.
Fig. 8. (A) Preoperative panoramic view. We could not find abnormal radiologic finding, such as bone resorption and erosion on the mandibular right area. (B) Postoperative panoramic view. We could observe reconstructive metal plate adapted for reinforcement of mandible.
하였고, 혈관주위 조직을 가능한 보존하면서 요골동맥과 동반정 맥경을 박리하였다. 공기압식 지혈대의 압력을 제거하고 혈액을 관류시킨 후에 손가락으로 가는 모세혈관의 혈류 공급을 확인하기 위해 혈관 겸자(vascular clamp)로 요골동맥 원심부의 관류를 정지시켰다. 손가락의 정상적인 관류로 인한 조홍(blush)이 확인 되어 혈관을 결찰하였다. 하지만 피판의 최종 거상 시 피판 내 동맥이 요골동맥과 척골동맥 간 공간에서 추가로 발견되어 혈관 겸자로 관류를 정지시켜 확인한 결과 엄지 및 검지 부위가 주위
조직에 비해 창백해짐이 관찰되었고, 재차 검사하였지만 그 결과 는 동일하였다. 이에 동맥의 변이성 구조물로 판단하였고, 말초 조직 괴사 등 합병증의 발생 가능성을 고려하여 새 동맥가지 결찰을 시행하는 유리전완피부피판 최종 획득을 중단하고 재위치 시켜 일차 봉합을 시행하였다(Fig. 4).
혈관의 변이로 채취가 힘든 유리전완피부피판을 대신해 술
전에 피부 이식편을 채취하기 위해 준비해 놓았던 전외측 대퇴
유리피판으로 대체하기로 하였으며, 이는 결손부 재건을 위한
충분한 연조직을 채취할 수 있고 두 팀 동시수술이 가능하여
수술시간을 줄일 수 있다는 장점이 있어 적용이 양호할 것으로
판단되었다(Fig. 5, 6). 하지만 도플러를 사용하여 천공지를 찾은
후 박리한 결과 외측넓은근(vastus lateralis muscle)을 통과하는
근피천공지를 1개만 찾을 수 있었다. 피판은 크기 7×6 cm 정도
의 근피부피판이었으며, 피하 지방층이 두꺼워 구강 내 적용하기
에는 두껍다고 판단되어 적용 전 하방의 지방 조직을 어느 정도
Fig. 9. (A) Intraoral clinical photo in the postoperative follow-up period (3 months). We can observe healed defect that it had covered perfectly.
(B) Extraoral clinical photo in the postoperative follow-up period (3 months). Minimal scarring is ob- served on the face and neck.
제거하였다. 함께 채취한 전외측 대퇴 유리 피부피판의 동맥 및 정맥은 1개씩으로 각각 수여부의 상갑상동맥(superior thyroid artery), 후하악정맥(retromandibular vein)에 미세혈관수술을 통해 문합하였다. 공여부에 생긴 결손부는 주변의 조직 박리 후 당겨서 일차 봉합을 시행하였다. 문합 후 피판으로의 혈류 순환이 양호하게 이루어짐을 확인하였다(Fig. 7, 8).
안면부 피판은 배액흡인백을 위치시킨 후 이식한 전외측 대퇴 유리피판과 함께 일차 봉합을 시행하여 수술을 완료하였으며 마취 회복 후 외과계 중환자실로 옮겼다. 출혈, 부종 등의 합병증에 따른 응급상황에 대비하여 기도 확보를 위한 경비기관 내 튜브 (nasotracheal tube)를 3일간 유지한 후 발관(extubation)하였 고 이후 일반 병동으로 전실하였다.
술 후 최종 종물에 대한 조직 검사 결과 원발병소는 잘 분화된 편평상피세포암종으로, 경부 임파절은 no tumor로 확인되었으 며, 이에 따라 최종 병기는 Stage III (pT
3N
0M
0)로 나왔고 구강 내 모든 악성 조직은 제거된 것으로 판정되었다.
술 후 영양관리는 중심정맥관을 통한 총비경구영양법(total pa- rental nutrition, TPN)을 통해 시행하였으며 술 후 10일경 레빈 튜브(Levin tube)를 사용한 경구영양법을 시도하였으나 환자의 협조도 불량으로 인해 TPN을 10일 더 유지하고 경구 섭취로 변경하였다. 보행연습은 외측대퇴근의 일부를 같이 채취하였기 때문에 1주일 후부터 시작하였으며 보행 장애 등의 문제는 보이지 않았다.
구강 내 수술부위에서 술 후 2주간 피판의 부피가 약간 큰 것 외에는 피판이 양호한 치유 양상을 보였으며, 피판의 영양혈관 위치를 파악해 놓고 도플러를 사용하여 관류를 확인하였을 때도 정상적인 관류 상태를 확인할 수 있었다. 하지만 술 후 3주째부터 이식한 피판의 근심 변연 부위에서부터 피부판이 부분적으로 괴사 되었으나, 괴사된 피부판 변연을 제거한 후 다시 수여부 조직 변연에 봉합해 주었다. 동일 방식으로 2주간 1일 2회 드레싱을 시행하면서 피판 내 결손부의 감염을 막고 피판의 피하층 및 근육층 부위를 유지하고 피부층의 이차 재생을 유도하였다. 치유과
정에서 최대 개구량이 1.5 cm 정도로 감소되어 3주째부터 관절 및 조직의 유동성을 증가시키기 위해 개구기를 이용한 개구운동을 3주간 시켰다. 수술 1개월 후, 피판의 피부층 괴사를 제외하고는 공여부나 수여부에서 특이할 합병증은 보이지 않았으며 보행 장애 도 보이지 않았다(Fig. 9). 술 후 3개월 정기 검사 시 병소의 임상적 재발 소견은 보이지 않았으며, 개구량 또한 3.5 cm 정도로 확보되어 구강암의 재발 방지를 위해 원발병소 및 경부 청소술 부위의 예방적 방사선 치료를 위해 방사선 종양학과에 의뢰하였다.
고 찰
구강 및 경부 조직의 광범위 절제 후 일차 봉합이 불가능한
경우가 대부분이기 때문에 구강과 경부의 개통으로 인한 음식물
저류, 감염, 타액누공 등의 발생을 피하고, 술 후 조기 방사선
치료를 가능하게 할 목적으로 연조직 이식을 통한 재건을 시행하
게 된다. 구강 내에 두께가 큰 피판은 연하 및 조음을 위한 움직임
을 방해하는 등의 단점이 있어서 얇고 가동성이 좋은 전완피부피
판이 일반적으로 1차 선택이 되지만, 이는 공여부의 피부이식으로
비심미적이고 손목의 불편감도 지속적으로 남는다. 본 증례에서
도 상기 이유들로 병소의 해부학적 위치 및 절제 후 생길 결손부의
크기를 고려하여 유리전완피부피판으로 재건을 시도하였으나 혈
관분포의 변이에 의한 제한으로 술 중 피판 거상을 중단하고
전외측 대퇴유리피판 이식으로 수술 계획을 변경하였다. 전외측
대퇴피판의 피부는 유리전완피판에 비하여 피부의 두께가 두꺼워
비만하거나 여자환자들에서는 적절하지 않을 수 있으며 이식한
피판이 과도하게 크다면 나중에 피판의 두께를 조절하는 과정이
추가로 필요할 수 있다. 본 증례에서는 병소 및 주변 조직 외에도
하방의 하악골 변연과 구강저 근육도 일부분 절제하였기 때문에
구강 내에 비교적 넓은 결손 공간이 발생하였으며, 근육을 일부
포함한 전외측 대퇴유리피판의 두께가 이러한 사강(dead space)
을 적절히 대체할 수 있었다. 피판은 술 후 관리 중 피부층 부위의
괴사가 발생하였지만 드레싱을 통해 1달 정도 구강위생을 유지하
Fig. 10. Variations of the hand col- lateral circulation, palmar aspect of the left hand (A∼E). In this case, we could find the median artery, like fig. E. We confirmed blood flow to the thumb and index finger through this artery. Cited from the article of Ruengsakulrach et al. (Fig. 1) with permission[10].
였으며 감염 증상 없이 이식 피판의 피부층과 인접 구강점막 부위의 이차 재생을 유도하였고, 현재까지 재발 소견 없이 양호한 결과를 보였다.
전완피부유리피판을 계획할 때 가장 기본이 되는 것은 동맥의 해부학적인 구조이다. 요골동맥은 주와(cubital fossa)에서 상완 동맥(brachial artery)으로부터 기시하며 상완이두근건(biceps brachii muscle tendon)의 내측을 지나 요골(radius)의 경상돌 기(styloid process)까지 이르는 2∼3 mm의 직경을 지니는 동맥 이다. 이 동맥은 손목까지 주행하는 동안에 많은 작은 가지들을 내보내며 손목부에서 천장지(superficial palmar branch)와 장 측수근지(palmar carpal branch)를 내게 된다. 척골동맥 또한 상완동맥에서 기시하여 전완의 원심부에서 천장궁(superficial palmar arch)과 심장궁(deep palmar arch)을 통하여 손 전체에 영양 공급을 한다. 이 동맥은 천장궁을 통해 대부분의 경우에 모든 손가락에 혈액을 공급하지만, 척골동맥을 통해 일부 엄지 손가락과 검지 손가락이 혈액공급을 받지 못하거나 손바닥 심부와 요골동맥에 의해 형성된 혈관궁이 척골동맥과 연결되어 있지 않는 등의 혈관 변이가 나타나는 경우가 때때로 보고되고 있다(Fig.
10)[9-11]. 따라서 요골 및 척골동맥의 부가 혈행(collateral cir- culation), 수장궁(palmar arch)의 연속성, 말초 동맥질환 유무 를 파악하는 과정이 반드시 수술 전에 선행되어야 한다[12].
Allen 검사는 손목 원심부의 만성폐쇄성동맥질환을 진단하기
위하여 1929년 Allen이 고안한 검사이다[2,3]. 환자의 손을 머리
보다 높이 들게 한 후 검사자가 요골 및 척골동맥을 1분간 압박하
고 주먹을 쥐었다 폈다를 반복시키다가 손을 심장 위치보다 아래
로 내리게 하여 요골동맥이나 척골동맥의 압박을 풀 때 5초 이내
에 모세혈관이 충만되며 신속히 조홍되는 것을 정상 소견으로
판정한다. 하지만 Allen 검사는 기본적으로 요골동맥과 척골동맥
사이의 연결 상태를 확인하는 과정에서 유용성은 떨어지고, 검사
자체의 부정확성에 따른 한계가 어느 정도 존재한다. 검사 결과
피부 색깔이 회복되는 시간이 오래 걸리거나 전혀 회복되지 않는
다면 해당 팔에서의 전완유리피판의 사용을 재고해야 하며, 반드
시 해당 전완부에서 피판의 채취가 필요하다면 채취 후 정맥
이식을 시행하여 요골동맥의 연속성을 유지시켜야 한다. Allen
검사는 대부분 손바닥과 손가락의 색 변화를 육안으로 확인하나,
경우에 따라서는 맥박산소계측기(pulse oximeter)나 혈량측정
Fig. 11. (A) Arterial branch detected additionally on an interspace between the radial artery & ulnar artery during elevation of radial forearm free flap. (B) Postoperative magnetic resonance angiography (MRA). Radial artery is divided into two arterial branches (a:
median artery, b: radial artery, c: ulnar artery). (C) Presumptive image of the hand collateral circulation, palmar aspect of the hand.
Ulnar artery did not connect with radial artery on superficial palmar arch and supply to the thumb and index finger. We presumed that blood may be supplied to the thumb and index finger through capillary vessels originated from the radial artery and median artery. We confirmed that blood did not supply to the thumb and index finger after clamping of the median artery and ligation of the radial artery (a: radial artery, b: ulnar artery, c: dorsal branch of radial artery, d: superficial palmar arch, e: deep palmar arch, f: median artery, g: brachial artery).
계(plethysmogram) 등을 이용하는 객관적인 방법을 사용할 수 도 있다. 이번 증례에서 술 전에 시행한 Allen 검사 및 술 중 혈관 겸자를 통한 검사의 결과를 종합해서 판단해 보았을 때 엄지 및 검지 손가락의 혈액공급이 척골동맥만으로는 부족하며, 중간 동맥(median artery)과 요골동맥의 말단 모세혈관 가지를 통해 부가혈행이 이루어지고 있는 흔치 않은 해부학적 변이 형태 로 추정되었고 술 후 혈관조영 자기공명영상(magnetic reso- nance angiography)을 통해 다시 한 번 확인할 수 있었다(Fig.
11). 따라서 Allen 검사의 결과상 이상이 없는 것으로 확인되더라 도 피판의 거상 및 혈관 노출 후 혈관 겸자를 통한 재확인 과정이 반드시 필요하며, 반드시 전완부에서 피판의 채취가 필요한 경우 라면 수술 전 동맥혈관조영술(arteriogram)을 촬영하여 술 전에 확인을 하는 것이 바람직할 것이다.
전외측대퇴유리피판은 아직까지 구강악안면 영역에서 일반적 으로 이용되고 있지는 못하다. 전외측대퇴유리피판은 외측회선대 퇴동맥(lateral circumflex femoral artery)을 영양 동맥(feeding artery)으로 하는데 이 혈관의 변이가 다양하다. 이번 증례에서 채취한 전외측대퇴피판의 주 혈관경은 외측회선대퇴동맥(lateral circumflex femoral artery)의 하행분지(descending branch) 였으며 하행분지에서 외측넓은근을 관통하는 단일 근피천공지 (musculocutaneous perforator)를 내었다. 흔히 이러한 관통지 는 전상장골극(anterior superior iliac spine)과 슬개골(patella) 의 상외측연(superior lateral border)을 연결하는 선의 중점을 중심으로 반경 3 cm 원의 inferior quadrant에 주로 많이 분포한
다. 한국인 사체 19구의 대퇴부를 해부한 연구 결과에 따르면 상기 연결선을 10등분하였을 때 85%의 관통지가 3/10에서 8/10 사이에 분포하였다[13,14]. 일반적으로 관통지가 손상을 받더라도 수술 중 발견이 되지 않을 수 있으므로 가능하면 2개 이상의 관통지를 찾아 박리하는 것이 좋으며, 혈관경이 쉽게 꼬일 수 있으므로 적절한 방향을 찾아주는 것이 필요하다. 본 증례의 환자 에서는 사용 가능한 천공지가 하나였기 때문에 단일 근피천공지를 가진 근피부판을 형성할 수밖에 없었지만, 피부판 크기가 10 cm 미만으로 작아서 하나의 천공지로 생활을 기대하였다. 하지만 술 후 2주 경과 후부터 피판의 피부층 일부분에서 조직괴사가 시작되었고 술 후 1개월 경과 후에는 피부 하방의 근육결합조직 층은 치유되었으나 피부층은 괴사되어 드레싱 과정에서 모두 제거 되었다. 피판의 피부층 괴사 원인으로 다음의 2가지가 추정되었 다. 첫 번째는 가느다란 단일 관통지가 두꺼운 피하 지방층을 지나 피부로 주행 중 폐쇄되거나 비틀려 관류 장애가 발생했을 가능성이고, 두 번째는 두께 감소를 위해 피하 지방층을 일부 제거 시 관통지의 일부 가지들이 함께 제거되어 피부로 공급되는 혈류가 차단되었을 가능성이다[15-17]. 비록 피판의 완전한 치유 를 얻진 못했지만 피판의 근육결합조직 층을 이용한 이차 치유를 통해 타액 누공, 감염 등의 합병증 발생은 막을 수 있었으며 광범위 한 결손부가 치유되어 만족스러운 결과를 얻을 수 있었고 술 후 3개월 경과 시 재발을 방지하기 위한 예방적 방사선 치료를 시행할 수 있었다.
구강악안면부의 암종 절제술 후 연조직 재건을 위해 전완피부
유리피판을 계획하고 시행하였으나 혈관 분포의 해부학적 변이에 따른 합병증의 가능성을 술 중에 발견하고 전외측대퇴유리피판으 로 계획을 즉시 변경하여 수복한 증례를 경험하였기에 증례를 보고하는 바이다. Allen 검사가 양호한 결과를 보이지 않아 불량 한 예후가 의심되거나 반드시 전완피부피판을 적용해야 하는 경우 라면 동맥혈관조영술을 통해 술 전에 철저히 혈관의 해부학적 분포를 확인을 하고 신중하게 수술을 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각한다.
References
