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Malignant Meningioma with Intracranial and Extracranial Multiple Metastases : Usefulness of Fractionated Stereotactic Radiation and Conventional External Radiation Therapy - A Case Report -

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(1)

두개강내·외로 다발성 전이를 일으킨 악성 뇌수막종:

분할 정위적 방사선치료 및 통상적 방사선치료의 유용성

- 1례 보 고 -

메리놀병원 신경외과

정한섭·이명기·박정호*·강정수**·김혜숙***·김대조

= Abstract =

Malignant Meningioma with Intracranial and Extracranial Multiple Metastases:

::

Usefulness of Fractionated Stereotactic Radiation and

Conventional External Radiation Therapy

- - -

- A Case Report --- -

Han Seob Jeong, M.D., Myung Ki Lee, M.D., Jeong Ho Park, M.D.,*

Jeong Su Kang, M.D.,** Hye Sook Kim, M.D.,*** Dae Jo Kim, M.D.

Department of Neurosurgery, Radiation Oncology,* Chest Surgery,** Clinicopathology,***

Maryknoll Hospital, Pusan, Korea

e report a case of 54 years old male with malignant meningioma originating in the posterior fossa with multiple recurrences, intracranial and extracranial metastases.

In spite of gross total removal of tumor and conventional external radiation therapy(CERT), 2 more recurre- nces, 5 more intracranial metastases and 1 extracranial metastasis to the rib were developed. We tried fractionated stereotactic radiation therapy(FSRT) and CERT to the intracranial metastasis with satisfactory result.

Extracranial metastasis to the rib was resected and histological finding was similar to that of original tumor.

KEY WORDS:Malignant meningioma・Recurrence・Metastasis・Conventional external radiation and fractionated stereotactic radiation therapy.

서 론

악성 뇌수막종은 뇌실질내로 침윤함으로써 재발이 잘 일 어나고 뇌척수액 혹은 혈류를 따라 두개강내 및 두개강외로 전이를 일으킨다는 점이 중요한 특징이며, 경막정맥동과 두 개골을 침범하고 두개강외로 직접전파(direct spread)하는 경향이 있지만 두개강외로의 원격전이는 뇌척수액 혹은 혈 류를 따라 발생되며, 전이부위로는 폐, 간, 임파, 골, 신장, 그 외 다른 장기등이 보고되고 있으나, 매우 드문 것으로 알려 져 있다5).

악성 뇌수막종의 치료로는 근치수술 뿐만 아니라 방사선 치료도 효과가 있는 것으로 보고되고 있으나, 항암 화학 요 법의 효과는 아직 명확하지 않다5).

최근 본 신경외과에서는 후두와 부위에 생긴 악성 뇌수막종 이 수술적 가료 후 다발성 재발 및 두개강내 전이와 함께 늑 골부위로 원격전이를 보여 통상적 방사선치료(CERT, con- ventional external radiation therapy)와 더불어 분할 정위 적 방사선치료(FSRT, fractionated stereotactic radiation therapy)로 만족할만한 치료결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

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두개강내・외로 다발성 전이를 일으킨 악성 뇌수막종:분할 정위적 방사선치료 및 통상적 방사선치료의 유용성

증 례

환 자:김○○, 남자 54세.

병 력:환자는 1991년 10월에 현기증과 시력장애를 증 세로 타병원에서 뇌 자기 공명 촬영 상(Fig. 1A) 후두와에 종양이 발견되어서 동년 11월 타병원에서 개두술을 시행받 고 악성 뇌수막종으로 진단 받았다. 1991년 12월 3일부터 1992년 1월 23일까지 5,400cGy의 통상적 방사선치료를 받고 정상적으로 지내던 중 5년 뒤인 1996년 10월에 뇌 자 기 공명 촬영 상(Fig. 1B) 뇌실질내로 침윤을 일으키는 재발 소견 관찰되어 같은 해 11월에 타병원에서 재수술을 받았 다. 재수술 6개월 후로는 본원에서 계속 추적관찰과 치료를 시행하였다(Table 1). 1997년 5월에 추적 관찰한 뇌 자기 공명 촬영 상(Fig. 2A) 두개강내 전이(target Ⅰ) 소견과 두

개강내 재발(target Ⅱ) 소견이 보여 분할 정위적 방사선치 료를 한 이후 1998년 2월의 뇌 자기 공명 촬영 상(Fig.

2B) 이전의 병소들의 크기는 감소하였으나, 새로 생긴 종괴 들(target Ⅲ, Ⅳ)이 발견되어 다시 분할 정위적 방사선치료 를 시행하였다. 방사선치료 도중 1999년 3월부터 좌측 흉 부에 동통이 시작되었고, 입원 1달 전부터 증상 악화되었다.

1999년 5월에 흉부 단순촬영 상에서 좌측 제 3 늑골에 골절 과 골 파괴가 보였고 흉부 전산화 단층촬영 상(Fig. 3A) 좌 측 제 3 늑골에 등밀도 음영과 비교적 균일하게 조영증강을 보이는 2×2cm 크기의 경계가 불분명한 종괴가 관찰되었 다. 환자는 늑골 절제 생검술을 받은 후 좌측 흉통은 소실되 었다. 술 후 시행한 골 동위원소 검사(Fig. 3B)에서는 다른 전이 병소는 관찰되지 않았다. 1999년 5월에 추적 관찰한 뇌 자기 공명 촬영 상(Fig. 2C) 이전의 병소들은 크기가 감 소하였으나, 다발성 전이성 병소들과 재발(target Ⅴ)이 보

Table 1. Summary of treatment

Date Operation or Radiotherapy(site of treatment, field, dose(cGy)/fraction)

1991. 11. 4. Gross total removal of tumor mass

1991. 12. 3.-1992. 1. 23. Primary lesion *CERT 5,400/30

1996. 11. 20. Revision with removal of recurrent tumor

1997. 5. 27.-1997. 6. 18. Target Ⅰ **FSRT 3,000/5

1997. 5. 29.-1997. 6. 20. Target Ⅱ FSRT 3,000/5

1998. 3. 17.-1998. 3. 31. Target Ⅲ FSRT 3,000/5

1998. 4. 3.-1998. 4. 14. Target Ⅳ FSRT 3,000/5

1998. 8. 16.-1998. 9. 17. Whole brain CERT 4,500/28

1999. 5. 10. Excision of the left 3rd rib

1999. 9. 20.-1999. 9. 22. Target Ⅴ FSRT 540/3

*CERT=Conventional External Radiation Therapy

Fig. 1. A:T1-weighted axial MRI scan after the administration of gadolinium demonstrates that homogeneously enhancing ovoid extraaxial tumor is attached to the right tentorium. B & C:Post-operative 5 years, T1-weighted axial MRI scan after the administration of gadolinium demonstrates intraparenchymal enhancing lesion around primary original site and enhancing recurrent tumors are attached to the right tentorium.

A AA

A BB BB CCCC

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여 1999년 8월 16일부터 9월 17일까지 통상적 방사선치료 를 하였고, 1999년 9월 20일부터 9월 22일까지 분할 정위 적 방사선치료를 시행 받은 이후 2000년 3월 마지막으로 추적 관찰한 뇌 자기 공명 촬영 상(Fig. 2D) 이전의 천막상 부위로 전이되었던 다발성 병소들은 보이지 않았으나 후두 와 부위의 병소는 크기의 상당한 감소를 보였다. 환자는 현 재까지 어지러움증과 약간의 시력장애와 경도의 보행장애 를 제외하고는 일상생활에 큰 어려움 없이 지내고 있다. 본 증례에서는 분할 정위적 방사선치료로‘Point Reference System’(Northwest Medical Physics Center, 6MV pho- ton beam of Clinac 2,100C, USA)을 사용하였다.

수술 및 병리학적 소견:1차 수술은 후두하 접근법으로 병

변을 노출하여 주위 조직과 경계가 불분명하고 우측 천막과 횡정맥동에 접해있는 회색의 종괴를 아전적출 하였다. 종양 조직의 H & E(hematoxylineosin) 염색에서 광범위한 세 포의 증식을 보이면서 핵은 난원형이거나 다변형이고 중등 도의 호염기성 세포질을 함유하였고 국소 출혈과 괴사가 동 반되었으며 정상 뇌조직내로의 침윤을 보였다. 면역조직화 학적 검사상 vimentin에는 양성반응을 보였으나(Fig. 4B), EMA(epithelial membrane antigen), S-100과 GFAP (glial fibrillary acid protein)에는 음성반응을 보였다. 2차 수술 후의 조직 소견도 1차 수술 후의 조직소견과 유사한 소 견을 보였었다. 늑골 절제 생검술시 환자를 우측 측와위로 눕 힌 후 병변을 노출하니, 비교적 단단하고 주위 조직과 경계

Fig. 2. A:Six months after the reoperation, T1-weighted sagittal MRI scan after the administration of gadolinium demonstrates that enhancing recurrent tumors(target Ⅱ) are attached to the right tentorium and intracranial metastasis(tartet Ⅰ) to dura on right occipital area, which were treated with the FSRT. B:T1-weighted sagittal MRI scan, 9 months after the FSRT, demonstrating all enhancing lesions which decreased in size compared to previous MRI scan, but newly enhancing lesions attached to the interhemispheric falx(target Ⅲ) and right parietal dura(target Ⅳ), which were also treated with the FSRT. C:T1-weighted sagittal MRI scan followed up in May 1999 demonstrate all enhancing lesions which decreased in size compared to previous MRI scan, but multiple metastatic meningeal nodular lesions(arrow head) in occipital area and mass(target Ⅴ) attached to the right tentorium, which were treated with the CERT and FSRT D:T1-weighted sagittal MRI scan followed up lastly in March 2,000 demonstrating all enhancing lesions which decreased in size compared to previous MRI scan, but a remnant mass in the posterior fossa is still seen.

AA

AA BBBB

CCC

C DDDD

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두개강내・외로 다발성 전이를 일으킨 악성 뇌수막종:분할 정위적 방사선치료 및 통상적 방사선치료의 유용성

가 불분명한 2×2cm 크기의 암적색의 종괴가 관찰되었으며, 늑골의 양쪽 끝으로 침윤, 파괴하고 있어서 병소로부터 약 3cm을 경계로 주위의 정상 골조직과 함께 완전 적출하였다.

현미경 소견상 늑골 병변의 조직표본(Fig. 4A)은 뇌병변의 조직표본과 동일하였으며 악성 뇌수막종으로 확인되었다.

고 찰

악성 뇌수막종은 빈도가 수막종의 1.4%에서 11.1%까지 로 다양하게 보고되어 있고 전형적인 양성 뇌수막종과는 달 리 비교적 젊은 연령층에서 흔하고 남성에서 상대적으로 호 발하며, 뇌실질내로의 침윤과 전이를 일으킨다는 점들이 중 요한 특징이다1)7). 뇌수막종의 조직학적 종류와 전이와는 관계없이 모든 종류에서 다 일어날 수 있으며, 악성인 경우 43%에서 전이를 한다는 보고도 있다10). 전이성 뇌수막종의 전이 장소로는 폐(32%)가 가장 많고 간, 골 등의 순서이며, 전이경로는 주로 정맥로이므로 방시상동 뇌수막종의 경우 전 이가 가장 많으며, 뇌척수액을 통하여도 일어날 수 있다5)10).

저자들의 예와 같이 골에 전이를 일으키는 경우는 약 8%에 서 보고되고 있으며5) 혈류에 의한 전이로 생각되며, 천막상 부위로 다발성 두개강내 전이들은 뇌척수액을 통하여 일어 난 것으로 사료된다.

뇌수막종의 재발 및 전이와 예후 등을 평가하기 위해 병리 조직학적 분류가 중요하다. 1992년 세계보건기구(WHO)의 뇌종양 분류법에 맞추어 뇌수막종의 형태학적 유형을 분류 하고, 1980년대 중반부터 널리 사용되어 왔던 Helsinki분류 법에 따라 6가지 병리학적 소견(핵 다형성, 과세포성, 유사 분열의 모양, 국소성 괴사, 정상 분화세포 형태의 소실, 뇌의 침윤)을 그 정도에 따라 점수를 매기고 합산하여 0에서 3까 지를 양성, 3에서 6까지를 비정형성, 7에서 11까지를 악성 혹은 역형성, 12에서 18까지를 육종성이라고 분류하였다5)9). 본 증례에서의 1차 수술 후 뇌종양조직은 광범위한 세포의 증식을 보이면서 핵의 크기가 다양하며 중등도의 호염기성 세포질을 함유하면서 크고 뚜렷한 핵소체가 있었고, 정상 분 화세포 형태의 소실을 보이면서 국소 출혈과 괴사가 동반되 었고, 정상 뇌조직내로의 침윤을 보였다. 면역조직화학적 검

Fig. 3. A:Chest CT scan showing volume expanding lesion in the body portion of the left 3rd rib before the rib excision. B:Bone scan of whole body after the rib excision.

AA

AA BBBB

(5)

사상 vimentin에는 양성반응을 보였으나, EMA(epithelial membrane antigen), S-100과 GFAP(glial fibrillary acid protein)에는 음성반응을 보였다. 2차 수술 후의 조직 소견 과 늑골 병변의 조직 소견도 1차 수술 후의 조직소견과 유 사한 소견을 보였다. 본 증례에서는 합산 점수가 11점이었 으며 Helsinki분류법 3등급에 해당하였다.

뇌수막종은 추적 관찰에 대한 객관적인 지표가 없기 때문 에 환자 치료와 예후 판정에 있어서 혼란이 많다. 따라서, 종 양의 빠른 성장은 종양 세포의 증식능을 의미하는 것이므로 최근에는 BUdR(bromodeoxyuridine) 검사, AgNOR (nu- cleolar organizer regions), PCNA(proliferating cell nu- clear antigen) 등을 이용한 종양 세포 증식 지수, 유세포 측 정(flow cytometry)을 이용한 증식 지수, PDGF (platele- tderived growth factor), plasminogen activator등과 같은 종양 성장 인자 및 염색체 배수의 변화 등으로 수막종의 예 후를 가늠하고자 하는 시도가 계속되고 있다.

악성 뇌수막종의 낮은 발생률로 인해 방사선치료의 효과

에 대한 보고가 적으나 최근 Carella RJ, Petty AM들에 의 하면 조직학적 종류와는 관계없이 뇌수막종은 방사선 조사 에 반응을 보인다고 한다2). 완전 적출한 경우 5년 후 국소 재 발률이 약 10%인 양성 뇌수막종과는 달리 악성 뇌수막종인 경우에는 약 75~100%에 이르며, 완전 적출 후 악성 뇌수막 종의 재발 평균기간은 약 3.5년 정도로 보고되고 있다2)4). 악 성 뇌수막종에서 완전 적출한 경우와 부분 절제를 시행한 경 우의 국소 재발률은 각각 58%와 90%정도였으나, 통상적 방사선치료를 추가했을 경우 국소 재발률은 각각의 경우에서 36%와 41%정도로 감소되었고, 평균 재발 기간도 또한 연장 되었다2). 그리고, 1994년 Wilson의 보고에 따르면 수술적 치료만을 시행했을 경우 환자의 평균 생존 기간은 단지 2년 이었으나, Goldsmith등은 수술 후 통상적 방사선치료를 추 가 시행한 환자의 58%가 5년동안 생존하였다고 한다5). 본 증례에서는 악성 뇌수막종의 완전 적출 후 두개강내 국소 재 발기간은 약 5년 정도였고 두개강외 전이 기간은 약 7년 5개 월이었으며, 수술 후 통상적 방사선치료와 분할 정위적 방사

Fig. 4. A:Tumor mass obtained from the rib. The morphologic features of was similar with that of primary site. Tumor cells have prominent nucleoli and large cytoplasm, and inclined to make a syncytial nest. A frequent mitosis and prominent cellular pleomorphism were present(Hematoxylin and eosin stain, ×200). Helsinki grade 3. B:Tumor mass obtained from the primary intracranial site. Immunohistochemical examination revealed diffusely positive for Vimentin(×200).

A A A

A BBBB

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두개강내・외로 다발성 전이를 일으킨 악성 뇌수막종:분할 정위적 방사선치료 및 통상적 방사선치료의 유용성

선치료를 추가한 이후 현재까지 생존하고 있다.

방사선치료의 경우 뇌종양의 크기가 작은 경우에 있어서 통상적 치료방법에 비해 뇌정위 방사선수술이나 분할 정위 적 방사선치료로 종양의 국소제어율을 높이고 주위조직의 손 상을 최소화하여 좋은 치료성적을 얻을 수 있다6)8). 그러나, 이제까지 통상적으로 사용되는 정위적 방사선수술은 비교적 적은 병소에 한 번에 많은 양을 방사선조사하고 환자의 머 리에 뇌정위고정틀이 부착되기 때문에 하루에 작업이 끝나 야 하므로 병변의 불규칙한 모양, 중요 구조물에 인접해 있는 경우에 주위 정상조직의 손상을 줄이기 위한 치료의 계획과 수행에 있어서 제한이 있을 수 있다. 반면, 분할 정위적 방사 선치료는 비침습적이고 치료기간동안 입원할 필요가 없으며 고선량의 방사선을 정상조직의 손상을 최소화하면서 병변의 모양에 따라 치료할 수 있어 방사선 후유증으로 나타나는 특 별한 합병증을 보이지 않고 있어서, 본 증례와 같이 악성 뇌 종양의 수술 치료와 더불어 통상적 방사선치료 후 추가치료 (boost) 및 이미 방사선치료를 받은 적이 있는 재발환자의 경우에 있어서, 한 번에 많은 방사선을 조사하는 1회용 정위 적 방사선수술에 비해 적은 양을 나누어 주는 분할 정위적 방사선치료가 방사선의 합병증을 줄이면서 높은 치료효과를 얻을 수 있다고 알려져 있다3)8).

치료효과에 대한 더 많은 분석이 필요할 것으로 사료되나 본 증례에서 수 차례의 적극적인 방사선 조사에도 불구하고 환자는 방사선으로 인한 특별한 합병증 없이 잘 지내고 있 으며 비교적 만족할 만한 치료결과를 얻을 수 있었다.

결 론

악성 뇌수막종은 재발과 두개강내 및 두개강외로 전이를 잘 일으키므로 근치적 수술과 적극적인 방사선치료가 중요 할 것으로 생각되며, 예후를 평가하기 위해서는 조직학적 등 급분류가 중요하며, 정밀한 검사와 장기간의 추적관찰이 필 요할 것으로 사료된다.

논문접수일:2000년 7월 4일

심사완료일:2000년 10월 23일

책임저자:김 대 조

600-730 부산광역시 중구 대청동 4가 12번지 메리놀병원 신경외과

전화:051) 461-2776, 전송:051) 466-6164 E-mail:mkhns@chollian.net

References

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수치

Fig. 1. A:T1-weighted axial MRI scan after the administration of gadolinium demonstrates that homogeneously enhancing ovoid extraaxial tumor is attached to the right tentorium
Fig. 2. A:Six months after the reoperation, T1-weighted sagittal MRI scan after the administration of gadolinium demonstrates  that enhancing recurrent tumors(target  Ⅱ) are attached to the right tentorium and intracranial metastasis(tartet  Ⅰ)  to dura on
Fig. 3. A:Chest CT scan showing volume expanding lesion in the body portion of the left 3rd rib before the rib excision
Fig. 4. A:Tumor mass obtained from the rib. The morphologic features of was similar with that of primary site

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