1. 인지행동모델의 기본적 이해

사회복지현장 심화실습과 개입기술

: 인지행동Model

조미숙 교수

1. 인지행동모델의 기본적 이해

 인지행동 모델은 인간이 생각하고 느끼고 행동하는 것이 상호 관련된다는 전제하에, 정보저리과정에 주목하는 인지이론과 사회학습을 근간으로 하 는 행동이론의 절충적 접근이며, 인지치료와 행동치료라는 두 가지 효과 적인 치료가 결합된 인지행동치료

 환경 속의 인간(person in environment)’의 관점을 취하는 사회복지실천에 서 환경과의 맥락 속에서 인간을 이해하는 인지행동적 시각이 필수적

개요

 인지행동모델은 인지이론과 행동주의 이론에서 나온 개념들을 통합적으로 적용한 것으로서, 인지치료자들은 행동수정 방법들 중 일부를 채택하여 어려움을 극복하도록 돕는 것을 제시

철학 및 이론적 배경

 인지행동주의 모델의 기본적인 가정 첫째, 인지활동은 행동에 영향을 미친다.

둘째, 인지활동은 모니터되고 변경될 수 있다.

셋째, 바람직한 행동변화는 인지변화를 통한 영향을 받는다는 것

(1) Beck의 인지치료

 Beck은 인간의 인지를 설명하는 요소를 스키마(Schema), 규칙, 기본, 신념 등으로 설명

 스키마란 인지의 구조를 말하는 것으로서 인간의 사고, 감정, 행동을 결정

 스키마의 산물인 ‘자동적 사고(automatic thought)’란 어떠한 사건에 대한 즉각적이고 계획되지 않은 해석을 의미하는 것으로서 정서와 행동에

영향을 미침

주요개념

인지행동모델의 기본적 이해

 인지왜곡을 가져오는 자동적 사고의 예로는 임의적 추론, 선택적 추상화, 과잉일반화, 이분법적 사고 등

① 임의적 추론(arbitrary inference) : 결론을 지지하는 증거가 없거나 증거 가 결론과 배치됨에도 어떤 결론을 이끌어 내는 과정으로 자신 마음대로 추론을 해버리는 경향

② 선택적 추상화(selective abstraction) : 맥락에서 벗어난 한 가지 세부특 징에 초점을 기울이고 보다 분명한 다른 특성은 무시한 채 단편적 경험 에만 기초하여 전체 경험을 개념화 한 것으로 여러 가지 일에 신경 쓰지 않고, 자신과 관련 있다고 생각되는 일에만 선택적으로 추상화하여 생각 하고, 그 이외의 정보는 무시해버림

③ 과잉일반화(overgeneralization) : 하나하나 그이상의 특징사건에 기초하 여 일반적 결론을 도출하여 관련되지 않는 상황에까지 광범위하게 적용 하는 경향

④ 이분법적 사고(dichotomous thinking) : 모든 경험을 양 극단의 범주 중 하나로 평가하는 경향

(2) Ellis의 합리적 정서행동치료

 합리적 정서행동치료에서는 인지, 정서, 행동이 서로 구분되는 것이 아니 라 본질적으로 통합되고 전체적인 것이라고 봄

 Ellis의 합리정서적 행동치료(REBT: Rational Emotive Behavior Therapy)는 자기패배적 행동과 정서적 고통을 야기하는 비합리적 사고와 신념에 초점

주요개념

인지행동모델의 기본적 이해

 합리 정서행동이론의 가정은

① 사람들은 합리적 신념, 비합리적 신념 모두를 가지고 있는데 비합리적 신념이 많고 깊이 뿌리박혀 있을수록 고통을 겪게 되고,

② 비합리적 신념을 합리적 신념으로 대체함으로써 심리적 고통은 감소된다고 보는 것

 Ellis는 사람들이 일반적으로 갖고 있는 비합리적 신념을 당위적 사고, 과장, 자신 및 타인 비하, 인내심 부족의 네 가지로 차원화함

(3) Skinner의 행동주의 이론

 Skinner의 행동주의 이론에서 인간의 행동은 학습된 것이며 학습 조건의 변화와 조작에 따라 수정이 가능하다고 봄

 인지이론이 강조하는 인간의 의식, 생각, 신념과 같은 심리적인 측면은 믿을 수 없는 것이라 보고, 관찰 가능한 행동으로서 행동을 변화시키는 데 도움이 되는 학습이나 재학습 경험에 초점

주요개념

인지행동모델의 기본적 이해

 행동주의 이론에서의 주요 개념을 정리하면

① 강화와 처벌

 강화는 특정 행동에 뒤따르는 결과 중에서 행동재현 가능성이 높여주는 것이며, 벌은 행동재현 가능성을 낮추는 것

 행동의 빈도를 증가시키는 강화에는 두 가지 종류가 포함되어 있는데 즐거운 결과를 의미하는 정적강화와 혐오적 결과를 제거하는 부적강화

② 강화스케줄

 행동증가를 목적으로 사용하는 강화물을 제시하는 빈도

③ 소거

 소거는 제공되었던 강화물을 멈추어 특정 행동을 감소시키는 것

④ 자기통제

 자기통제란 자신이나 타인에게 유해한 것으로 인식된 역기능적인 행동 을 감소시키고 기능적인 행동을 증가시킬 수 있는 개인의 능력

⑤ 행동조성

 행동조성은 복잡한 행동이나 기술을 학습시키는 데 매우 유용한 방법으 로, 기대하는 반응이나 행동을 학습할 수 있도록 기대에 부응하는 행동 에 대해서 강화를 함으로써 행동을 점진적으로 만들어가는 것

(4) Pavlov의 고전적 조건화

 고전적 조건화는 1900년대 초 러시아의 생리학자이며 노벨수상자인 Pavlov가 음식과 침샘분비 간의 상관관계를 알아보는

‘개의 침샘실험’에서 비롯된 이론

① 무조건반응

 무조건자극이 제시되었을 때 자연적으로 유발되어 나오는 자동적인 반응

② 무조건자극

 유기체로 하여금 자동적으로 정서적․생리적 반응을 일으키게 하는 자극

③ 중성자극

 반응을 일으키지 못하는 자극

④ 조건 자극

 유기체로 하여금 조건형성 후 정서적․생리적 반응을 일으키게 하는 자극

⑤ 조건 반응

 조건자극에 의해 유발되는 학습된 반응

주요개념

인지행동모델의 기본적 이해

⑥ 조건화

 조건자극에 의해 조건반응을 보이게 된 상태

⑦ 조건일반화

 훈련을 받아 조건화된 자극뿐만 아니라 다른 유사한 자극에도 반응하는 것

⑧ 변별

 비슷하지만 서로 다른 자극에 대해 다르게 반응하도록 학습하는 것

⑨ 소거

 조건자극이 제시되나 학습된 반응이 점차 사라지는 것

⑩ 자발적 회복

 소거가 이루어진 후에도 중성자극과 무조건자극을 반복적으로 재연합시 킴으로써 다시 일어나게 되는 조건반응

2. 인지행동모델의 개입기법

 인지재구조화는 역기능적이고 자기패배적인 사고와 잘못된 신념을 인식하여, 그것을 현실과 부합되며 클라이언트의 기능을 향상시킬 수 있는 행동으로 대체시키는 데 유용한 개입기법

 인지재구조화를 적용시키기에 효과적인 문제에는 낮은 자아존중감, 대인관계에 대한 왜곡된 인식, 자신과 타인, 삶에 대한 비현실적 기대, 비이성적 두려움, 불안과 우울, 분노와 충동의 부적절한 통제, 자기주장의 결여 등

 인지재구초화는 모델링, 행동시연, 이완훈련, 자기주장훈련, 약물치료, 체계적 둔감화와 같은 기술과 함께 사용하는데, 이는 단독으로 사용될 때 보다 병용하는 것이 효과적이기 때문

인지재구조화congnitive restructuring

클라이언트의 사회적, 행동적 또는 감정적 역기능 상태의 해결을 위해

인지재구조화 기법의 실시단계는

 인지기능에 대하여 이해한다.

 역기능적 신념과 사고패턴을 파악한다.

 역기능적 사고의 발생상황을 규명한다.

 자기패배적 진술을 기능적으로 대체시킨다.

 체계적 둔감화는 J. Wolpe가 개발한 기본적인 행동적 절차

 체계적 둔감화란 불안을 일으키는 자극을 가장 약한 정도에서 가장 강한 자극으로 옮겨 가며 점차 자극에 대한 반응강도를 감소시켜 나가는 기법

 체계적 둔감화는 클라이언트가 불안을 일으키는 상황에 스스로를 드러내기 때문에 노출기법의 형태

체계적 둔감화systematic desensitization

인지행동모델의 개입기법

 체계적 둔감화기법의 적용은 일반적으로 세 단계 1단계는 근육의 이완훈련으로 시작한다.

2단계에서는 클라이언트에게 불안을 일으키는 상황을 제일 위에 두고 가장 낮은 불안을 일으키는 상황을 제일 밑에 두어 불안을 느끼는 정도에 따라 그 순서대로 불안의 위계를 작성한다.

3단계에서는 근육을 이완하도록 한 후 가장 약한 불안을 야기하는 상황애서 부터 차례로 상상하도록 하여 불안 유발자극을 제시한 다음

근육이완에 의해 불안을 제거하는 것이다.

 각종 불안증, 공포증, 말더듬이, 성적불안증, 여러 가지 신경증적 증상을 가진 클라이언트에게 적용

 모델링은 행동견본을 제시함으로써 개인이 유사한 행동을 하도록 유도 하는 절차

 G. Martin과 J. Pear는 모델링을 효율적으로 사용하기 위한 지침을 제시

• 가능하면 내담자의 친구나 동료 중에서 그리고 지위와 명성에서 능력 있는 사람을 모델로 선택하라.

• 모델은 한 명보다는 여러 명의 모델을 사용하라.

• 시범을 보이는 행도의 복잡성은 내담자의 행동수준에 맞게 하라.

• 모델링과 규칙을 결합하라. 규칙은 행동통제를 강화한다.

• 내담자가 모델이 행동을 수행하고 강화 받는 것을 보게 하라.

• 가능하다면 시범으로 보인 행동을 내담자가 정확하게 모방하면 자연적 강화물을 주도록 하라.

• 행동이 아주 복잡한 경우에는 처치를 받고 있는 사람이 매우 쉬운 것부터 더 어려운 것으로 접근 할 수 있도록 모델링 순서를 배열하라.

• 자극 일반화를 높이기 위하여, 모델링 장면을 되도록 현실적으로 구성하라.

• 모델을 사용하지 않고 다른 자극이 목표행동을 통제하도록 하려면 필요한 만큼 용암법을 사용하라.

모델링Modeling

인지행동모델의 개입기법

 주장훈련은 클라이언트의 자기주장 능력을 증진 시키는 기술로서, 자신의 생각이나 감정, 권리를 적절하게 표현하거나 전달하는 데 어려움을 겪는 클라이언트를 대상

 자기주장훈련은 인간관계에 있어서 부적응적 불안반응이 습관화되어 자기주장적 감정과 행동을 억제하고 있는 개인들에게 자기를 주장하는 반응을 할 수 있도록 도움

자기주장훈련assertiveness training

인지행동모델의 개입기법

 주장훈련의 목표는 클라이언트가 광버뮈한 대인관계 상황을 효과적으로 다루기 위해 필요한 기술과 태도를 갖추게 하는 것으로 기본목표는

• 자신이 주장할 권리에 대해 자기패배적 신념이나 불합리한 신념을 인식시키고 변화시킨다.

• 자신의 권리와 다른 사람의 권리를 존중하는 것에 가치를 두는 태도를 발달시킨다.

• 공격적, 주장적, 수동적 행동을 확인하고 구분하는 방법을 학습한다.

• 새롭게 배운 주장기술을 특정한 대인관계 상황에 적용할 수 있는 능력을 갖춘다. 주장훈련을 모델링을 활용한다.

 소크라테스식 대화법은 문답식 산파술

 이 기법은 학습과 회상에 도움

 소크라테스식 대화법은 내담자가 자신을 스스로 돕고 문제를 해결할 수 있는 방법을 배울 수 있게 됨

 인지행동치료는 최근 우울증, 불안장애, 공황장애, 범불안장애, 사회공포 증, 강박장애, 외상 후 스트레스 장애, 강박증, 중독의 문제로 어려움을 겪는 클라이언트들에게 효능 있는 실천방안으로 연구

소크라테스식 대화법

인지행동모델의 개입기법

 득과 실의 분석 기법은 자기 결정에 어려움을 가진 클라이언트가 주요한 결정을 내릴 때 행동 결정으로 인한 득과 실을 충분히 생각해 보도록 돕 는 데 매우 유용

 이혼을 고려하는 가정폭력피해 여성에게 이혼을 할 경우와 하지 않을 경 우 어떤 상황이 발생할지에 대해 생각해 보도록 하여 당면한 문제해결에 클라이언트 스스로 최선의 결정을 하도록 함

 이 기법은 클라이언트의 적극적 참여로 이루어지며, 유사한 문제를 가진 집단을 대상으로 했을 때도 효과적

득과 실의 분석decision matrix

 역설적 의도 기법은 사회복지사가 문제의 행동을 의도적으로 하게 함으로 써 스스로 그 문제행동이 가져오는 결과에 대해 인지하도록 하는 기법

역설적 의도 기법

인지행동모델의 개입기법

 활동스케줄 작성기법은 첫 회기에서 활동스케줄을 작성하는 일을 과제로 활용하여 클라이언트 현재 시간 사용을 평가하고, 생산적인 시간 사용을 계획하는데 도움을 주는 기법

활동스케줄 작성기법

 행동시연기법은 사회복지사가 클라이언트의 수행에 대하여 피드백을 주면서 보다 나은 행동을 하도록 가르칠 수 있음

 이때 사회복지사는 클라이언트의 인지적 문제가 발생하는 구체적 상황을 다루어야 함

행동시연기법

 이완, 명상 및 호흡기법은 불안한 클라이언트들에게 점진적인 이완,

심호흡, 명상 등을 활용하여 자신의 산란한 마음과 불안에 대해 통제력을 가질 수 있도록 돕는 기법

이완, 명상 및 호흡기법

인지행동모델의 개입기법

 이외에도 문서, 오디오 테이프나 비디오테이프의 사용을 통한 자기모니터, 독서요법, 역할연습, 상대방 역할 모의수행 등

3. 인지행동모델의 실천과정

실천의 개입목표

 인지행동모델의 목표는 클라이언트가 당면한 문제를 해결하고, 역기능적 사고와 행동을 수정하는 것

 인지치료적 방법으로 교육을 통해 상황을 왜곡하여 해석하는 방식을 변화시키거나, 기능적인 차원에서 해석하는 방식을 배움으로써 정서의 변화를 강조

 관찰학습을 통해 새로운 기능적 행동을 학습하고 실제 상화에 적용하도 록 격려하면서 행동주의적 강화를 통해 행동의 변화를 유지시키는 것을 목적

 인지행동모델은 클라이언트가 문제에 대한 대처방법이나 자기통제를 할 수 있는 방법의 습득을 인지행동치료의 개입과정에서 학습하는 것을 목표

첫째, 클라이언트가 경험한 주관적 경험의 독특성을 이해해야 한다는 것이다.

둘째, 사회복지사와 클라이언트는 협력적 노력을 해야 한다.

셋째, 자신과 타인을 위한 무조건적 관심이 있어야 한다.

넷째, 구조화되고 직접적인 접근을 해야 한다.

다섯째, 클라이언트는 적극적으로 참여하고 역할을 수행해야 한다.

여섯째, 교육적인 성격을 지녀야 한다.

인지행동모델의 접근방법 시

기본적인 사회복지사의 자세

개입과정

① 접수

 인간이 살아가면서 문제를 경험하는 것은 지극히 정상이며 또한 피할 수 없는 것을 충분히 인식시키고, 클라이언트의 입장에서 문제를 이해하 고 받아들이도록 노력

② 문제청취

 클라이언트의 사고와 논리체계에 문제가 있더라도 일단 받아들이면서 이해하도록 노력

③ 문제 우선순의의 설정

 문체의 우선순의를 정할 때에는 클라이언트의 입장에서 쉽게 성취 가능한 작은 변화를 목표로 하는 문제를 선정하는 것이 좋음

④ 부정적 인지 사고체계탐색

 문제 속에 내재하는 역기능적 믿음, 사고체계, 인식체계 등을 찾아내도 록 돕는 단계

⑤ 자료수집

 사회복지사의 개입 후 클라이언트의 문제 상황이 해결되었는지를 사후 에 평가하기 위해서는 개입 전의 문제 상황에 대한 자료수집이 필요

(1) 초기단계

개입과정

① 부정적 인지 사고체계의 정화분석

② 순기능적 인지 사고체계로 전환

③ 변화를 지속시키기 위한 과제 내주기

(2) 개입단계

 개입을 종결하면서, 개입의 효과성 및 목표달성의 정도를 평가하는 단계

 평소에 갖고 있던 역기능적 인식체계나 사고체계가 어느 정도 합리적 대안체계로 변화되었는가를 확인하는 단계

 역기능적 문제를 유발했던 상황 또는 그와 비슷한 상황 속에서 역기능적 사고의 빈도, 강도, 지속시기, 등이 어느 정도 변화되었는가를 확인하고 평가

(3) 종결(평가)단계

4. 인지행동모델의 평가

 인지행동이론에 근거한 다양한 기술들이 사회복지실천현장에서

활용되고 있음에도 불구하고 이들 기술들을 클라이언트에게 적용하는 데는 몇 가지 한계점

 개입방법이 매우 지시적이고 교육적이므로 사회복지사의 가치중립적이 어야 한다는 원칙과 갈등 인지와 신념에 대한 강조는 자칫 사건 자체의 중요성을 간과할 수 있음

 이 모델을 적용할 때는 클라이언트가 자신의 사고와 감정, 행동의 관계 및 인지행동이론에서 적용하고자 하는 기술을 충분히 이해할 수 있어야 하기 때문에 일정한 교육 수준 혹은 지적 능력을 가진 클라이언트에게는 반복적인 학습과 훈련을 통해 어느 정도의 효과를 기대할 수는 있지만, 그 효과성에는 많은 제약이 따름

 이 모델에 근거한 기술들이 일반적으로 4~14회 정도의 치료기간이 소요되므로 즉각적인 개입을 필요로 하는 클라이언트에게는 적용하기 어려움

5. 사회복지실천가의 역할

• 클라이언트 및 클라이언트의 문제에 관해 인지행동적인 용어로 공식화하 고 이를 근거로 전개한 계통적 설명에 기초를 두고 있다.

• 건전한 치료관계를 필요로 한다.

• W’er와 CT의 적극적 참여로 이루어지는 협력을 바탕으로 한다.

• 문제에 초점을 두며 목표지향적이고 문제 중심적이다.

• ‘지금, 여기’를 강조한다.

• 교육적이며 CT 자신이 스스로 사회복지사가 될 수 있도록 교육한다.

• 가능하다면 시간에 제한을 두도록 한다.

• 면담은 구조화되어 있다.

• 사회복지사는 클라이언트가 역기능 사고와 신념을 확인하고 평가하면서 효과적으로 대응할 수 있도록 돕는다.

• 사고, 감정, 행동을 변화시키기 위해 다양한 치료기술을 사용한다.