연명치료, 언제 중단할 것인가?

연명치료, 언제 중단할 것인가?

법률사무소 해울

신 현 호

1. 논의 배경

가.인위적 생명연장기술의 급격한 발전

-무익한 생명연장환자의 증가(일본 100만명 돌파)

나.무의미한 생명연장과 관련된 문제들

- 인간의 존엄성과 가치의 문제 - 국가의 대국민생명보호범위의 문제 - 의료기술의 발전에 따른 문제 - 보건경제학적 측면의 문제

- 안락사 불법시비로 무의미한 연명치료관행화 문제

다. 폐출혈후 뇌손상환자사건

- 75세 여자, 2주 전부터 기침, 객담 등 폐렴 의심 (2) 2008. 2. 18.

- 기관지내시경검사 중 출혈로 인한 호흡부전, 뇌손상 (3) 현상태

- 동공, 각막, 구역, 전정안반사 : 없음

- 운동반응 : 1

- 호흡운동 : 기계적 호흡상태 - 개안반응 : +(의미 없는 개안상태) - 뇌파검사 : 약간 반응

- 뇌간 대부분의 기능소실 상태로 비가역적 손상

PVS

국한된 뇌 손상

전대뇌 손상 (뇌간 일부 보존)회복불가능, 비가역적 손상

적극적 치료

사 망 소 생

무의미한 연명 치료

뇌 사

감염, 저산소증, 빈혈 호흡부전, 심정지, 장출혈, 순환부전, 고혈압

(4) 가족주장

- 뇌사를 거치지 않은 사망

2. 연명치료의 법적 쟁점

-인간의 존엄과 가치권 v. 생명권의 충돌

가. 인간의 존엄성과 가치

– 인간의 자율성 : 존엄성의 근거(헌법 제10조) – 헌재 : 인격권은 자기운명결정권을 전제(95헌마6내

지13결정)

나. 의료행위에서의 자기결정권

– 인위적인 생명연장 행위는 환자의 인격권 침해 인식 – 반면 생명유지의무가 의료인에게 부여되어 회생불능의

경우도 강제적 연명치료의무

다. 사회인식과 판례의 차이

(1) 의료기술의 발달과 사회인식 (가) 건강 개념의 변화

- 1948년

: 육체적, 정신적, 사회적 안녕이 완전한 상태 - 1957년

: 유전적, 환경적 안녕 추가 - 1998년

: 영적, 정서적 안녕 추가

(나) 의료기술발전과 우리의 인식변화

(라) 종교에 따른 죽음에 대한 인식

하나님을 만날 기회의 박탈 영생사상

그리스도교

긍정적인 행위 유 교 없음

의미 없는 행위 불 교 윤회사상

육과 영이 분리되지 못하고, 영 이 저승으로 가는 것을

한탄하는 행위 이승과 같은

저승이 존재함 샤머니즘

(무속신앙)

무의미한 생명연장에 대한 입장 내세관

(마) 사회여론조사결과

100.0 합계 1018

3.8 모르겠다 39

25.3 동의하지 않음 258

70.8 동의함 721

사전치료거부의 의사표시 존중

100.0 합계 1019

4.7 모르겠다 48

39.1 동의하지 않음 398

56.2 동의함 573

불치환자에 대한 적극적 안락사

100.0 합계 1020

3.1 모르겠다 32

27.5 동의하지 않음 281

69.3 동의함 707

불치병환자에 대한 담당의료진의 치료중단

비율(%) 빈도(명) 구분

(2) 우리 판례의 경향

- 절대적 생명주의 v. 사형합헌의 2중적 태도 (가) 연명치료중단 가처분결정

‘... 생명권은 절대적 기본권이고... 헌법정신에 비추 어 볼 때 결코 포기할 수 없는 법익이라고 할 것이므 로... 치료를 중단하는 것으로서 환자가 사망하는 결과 에 이르게 되는 것이라면... 결국 생명에 대한 포기권 또는 처분권을 인정하는 것과 같아 절대적 생명보호 의 원칙을 고려할 때 자기결정권이 무제한적으로 인 정된다고 볼 수 없다.’

(나) 정신과입원환자자살미수판결

- ‘정신과 치료의 최종목적은 자살방지에 있지 않고 사회복귀에 있다 피고의 주장도 일응 타당하다고 할 것이지만, 환자의 사회복귀는 그 환자의 생명이 보전된 이후의 문제라는 점에 비추어 볼 때, 자살 시도 가능성이 예견되는 데도 불구하고 의료진의 감시가 미치지 않는 곳으로 외출을 허락하는 것은 허용될 수 없다’

(다) 헌법재판소 판결

- 헌법재판소 1996. 10. 31.선고 94헌가7결정 : ‘국가의 의무는 인간으로서의 존엄과 가치를 보장

하고, 국민의 생명권, 건강권, 보건권 및 그 신체활동 의 자유 등 전체국민의 보건을 책임지는 것이다.’

(라) 대법원 2004. 6. 25.선고 2003다69652판결 - 폭우로 하수도 침수, 건물지하익사사건

: ‘(헌법 제7조의 정신에 따라) 절박하고 중대한 위험상 태가 발생하였거나 발생할 우려가 있어서 국민의 생명, 신체, 재산 등을 보호하는 것을 본래적 사명으로 하는 국 가가 초법규적, 일차적으로 그 위험 배제에 나서지 아니 하면 국민의 생명, 신체, 재산 등을 보호할 수 없는 경우 에는 형식적 의미의 법령에 근거가 없더라도 국가나 관 련 공무원에 대하여 침수의 방지, 통제, 퇴거 등 재해방지 에 필요한 적절한 조치를 신속히 취할 의무를 인정할 수 있다.’

(마) 서울남부지법 1998. 5. 15.선고 98고합9판결(대법원 2004. 6. 24.선고 2002도995판결)

- 국가의 대국민 생명유지의무 ＞ 환자의 자기결정권 : ‘환자생명과 신체를 보호하여야 할 지위와 의무를 가지 게 된 의사는 자기결정권에 기하여 의료행위의 계속을 원 하지 아니하는 경우, 원칙적으로 더 이상 의료행위를 계속 할 필요가 없게 된다 할 것이나, 의료행위의 중지가 곧바로 환자의 사망이라는 중대한 결과를 초래하는 경우 의사로 서는 더 높은 가치인 환자의 생명을 보호할 의무가 우선한 다. 의료행위의 중지가 곧바로 환자의 사망이라는 결과를 초래하는 경우 부작위에 의한 살인이 된다.’

(바) 대법원 1980. 9. 24.선고 79도1387판결

- 국가의 대국민 생명유지의무 ＞ 종교의 자유권 : 여호와의 증인인 모가 종교적 이유로 수혈을 거부하여 실 혈사에 이르게 한 사건에 대하여,

‘… 아무리 생모라고 할지라도 자신의 종교적 신념이나 후 유증 발생의 염려만을 이유로 환자에 대하여 의사가 하고 자하는 수혈을 거부하여 결과적으로 필요한 치료도 제대로 받지 못한 채사망에 이르게 할 수 있는 정당한 권리가 있다 고는 할 수 없다’고 하여 유기치사죄 인정

(사) 사형합헌

‘생명권 역시 헌법 제37조 제2항에 의한 일반적 법률유보의 대상이 될 수밖에 없고, 생명을 빼앗는 형벌이라 하더라도 헌 법 제37조 제2항 단서에 위반되는 것으로 볼 수는 없다. 인간 의 생명을 부정하는 등의 범죄행위에 대한 불법적 효과로서 지극히 한정적인 경우에만 부과되는 사형은 죽음에 대한 인 간의 본능적 공포심과 범죄에 대한 응보욕구가 서로 맞물려 고안된 "필요악"으로서 불가피하게 선택된 것이며 지금도 여 전히 제 기능을 하고 있다는 점에서 정당화될 수 있다.

(3) 영국판례

- 백혈병치료에 대한 의료진과 가족의 대립사건

고등법원의 치료계속결정에 대하여, 영국대법원은 ‘원심 판사는 이상세계(perfect world)에서는 그 비용이 얼마가 들 더라도 어떠한 치료도 제공할 수 있다고 믿고 있다. 그러나 이러한 믿음은 우리가 현실세계(real world)를 보는 눈을 감 을 때에나 가능한 일이다.’

4. 연명치료중단의 필요성 가. 가치관의 변화

- 삶의 질을 더욱 중시하는 사회로 변화

- 인위적인 생명연장 행위는 환자의 인격권침해 인식

삶의 질

삶의 길이

A

B

나. 위법성조각사유

(1 ) 연명치료중단과 안락사에 대한 논의

소극적 안락사 최협의의 안락사

(진정 안락사)

자비적 안락사 (자비사) 자의적 안락사

(의사조력자살)

간접적 안락사 협의의 안락사

(통상적 안락사)

존엄적 안락사 (존엄사) 비자의적 안락사

광의의 안락사 (존엄사)

도태적 안락사 적극적 안락사

반자의적 안락사 최광의의 안락사

생존의 윤리성 시행자의 의사

환자의 의사 개념에 따른 분류

(2) 연명치료중단의 합법여부논쟁 (가)합법설

- 말기환자나 사기에 임박한 회복불가능의 환자에 대한 치료중단은 어떤 경우에도 정당화 될 수 있다

(나)불법설

- 말기환자나 사기에 임박한 회복불가능의 환자에 대한 치료중단은 어떠한 경우에도 정당화될 수 없다(살인) (다) 조건적 합법설

: 말기환자나 사기에 임박한 회복불가능의 환자에 대한 치료중단은 경우에 따라서 정당화 될 수 있다

(3) 연명치료 지속의 인격침해성

- 의료행위의 정당성 근거

→ 환자의 승낙에 의해 위법성 조각(오스트리아 형법 제 110조)

- 우리 판례→ 환자의 자기결정권을 중시, 위법성조각사유 로 피해자승낙을 요구 함.

- 말기환자의 치료결정권은 환자에게 있으며, 환자의 명백 한 치료거부 의사에도 불구하고 의사가 전단적 의료행위 를 할 경우 불법행위성립 가능성

다. 보건경제학적 논의

4%

29%

8. 환자의 치료비용 영향으로 다른 가족 구성원의 교육 계획 등 을 변경

29%

55%

5. 환자의 질병영향으로 가족의 주요 수입원이 상실

31%

68%

4. 환자의 질병영향으로 가족의 저축의 대부분을 손실

20%

67%

2. 가족 구성원 누군가가 환자를 간병하기 위하여 일을 그만두 거나 생활에 커다란 변화가 있었음

미국 조 사 항 목 한국

0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5

1 2 1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 임 종 전 기 간 ( 개 월 전 )

1년동안의 비용중 차지하는 비율(%)

미 국 ( 1 9 8 8 ) 한 국 ( 2 0 0 0 )

(2) 한국과 미국의 사망12개월 전 메디케어 의료비용의 월별분포

(3)사망 전 6개월 동안 호스피스와 병원간의 의료비용 비교

5. 연명치료중단에 관한 외국의 입법례 가. 워싱턴 주의 자연사법의 주요내용

- 성인은 말기상태나 영구적 무의식 상태에서 생명유지 장치를 보류하거나 중단하는 지시가 가능

- 혈연이나 결혼으로 환자와 관련되어 있지 않은 두 사람 의 증인의 입회 하에 서명 작성(상속권 없는 자) - 연명치료의 보류나 중단이 예상되는 경우, 이 지시서는

환자의 의료기록의 일부가 되어야 하고, 기록관리자는 그 사본을 의료기관에 제출해야 함

- 지시서는 언제든지 철회가 가능

- 자연사법의 규정에 의해 행위를 한 의료기관과 의료인 의 민사적•형사적 책임은 면제됨

나. 오레곤주의 존엄사법의 주요내용

- 요건 : 18세 이상의 오레곤 주민, 말기환자,자의적인 자살 조력 요청

- 투약 요청서의 형식은 법으로 정해짐

- 요청서에는 환자가 서명하고 날짜, 환자 외 2인의 증인의 서명요구

- 주치의 : 환자 의사(意思)의 자의성 등 확인, 환자상태, 치료방법, 처방 할 극약의 효과 등 설명 책임 - 자문의사(consulting doctor)의 확인요구, - 환자의 철회권 보장

다. 괌의 자연사법의 내용

- 지시서의 작성 : 18세 이상자, 문서로 작성, 2명의 증인 - 지시서의 철회가능

- 결정의 제한 : 임신중인 환자의 치료중단 결정은 임신중 효력이 없음

- 환자의 전원 : 담당 의료인이 치료중단을 거부할 수 있고, 이 경우 다른 병원으로의 전원이 가능 - 책임의 면책 : 환자의 의지와 합리적인 의학적 판단시

민형사상의 책임면제

라. 네덜란드의 적극적안락사와 조력자살에 관한 법률

:환자의 자의적인 요청, 질병의 회복불가능, 환자에 대한 의사의 설명, 환자에 대한 합리적인 대안 결여와 환자의 동의, 환자를 직접 문진 한 최소 1인의 주치의 외 다른 의 사의 소견서 및 자살 조력

– 안락사 시술은 다른 의사에게 위임되지 않고, 조력사자살 의 경우는 자살 시행하여 사망시까지 입회해야 함 – 18세 이상인 경우 자신의 의사로, 그 이하인 경우에는 부

모 또는 후견인의 동의가 요구

– 16세 이상의 의식불명의 환자의 경우 사전동의서가 존재 할 때 안락사 가능

마. 벨기에의 안락사법의 주요내용

:「연방 관리 심사 위원회(the Federal Control and Evaluation Commission」에 의해 이루어짐

– 행위능력자가 자발적(voluntary), 신중(serious), 반복적 (repeated)으로 안락사 요청

– 정신적 고통도 안락사요건

– 담당 의사는 위원회에서 제시한 일정 양식을 기재하고 이를 4일 내에 위원회에 송부

– 위원회는 이 문서를 토대로 안락사법에서 규정된 요건 을 갖추고 절차를 준수하였는지를 판단하여 안락사 시 행 여부를 결정

– 안락사법에 따라 시행된 안락사의 결과로 사망한 사람 은 입원 당시 질병을 원인으로 사망한 것으로 간주

바. 대만의 호스피스의료 조항의 주요내용

– 서면작성의무 : 서면에 위임의도를 확실히 기재하고, 그 의도를 표현할 수 없을 시 대리인이 대신서명

– 2인의 의사에게 말기환자로 확실히 진단 받아야 함 – 미성년자의 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 요구됨 – 말기환자가 의식불명이거나 신청의사를 밝힐 수 없을

때는 가까운 친척이 제출한 동의서로 대체함 – 의사의 고지의무와 진료기록 보존의무도 부과됨

6. 연명치료중단요건

- 암, 기타 불치나 난치의 질병으로 진단 받은 후 수술이나 항암요법 등 의학적 치료를 시행하였으나 더 이상 치료 효과를 기대하기 어려운 경우

- 여명이 3개월 내지 1년 이하의 기간일 것 - 고통을 참기 어려울 경우

- 실체적요건의 심사주체 : 법원 v. 의사

진단은 고도의 의학적 평가로서 의사에게 맡기고, 법원 은 이에 대한 사후평가를 하는 것이 합리적이라고 봄

나. 절차적 요건

- 제3의 의사에 의한 진단 - 의사의 설명

- 환자의 자기 결정권 : 명시적 의사 v. 추정적 의사 - 윤리위원회

- 윤리적 방법

: 인공호흡기제거 v. 수분, 영양분 공급중단

7. 연명치료중단에 관한 입법논의 가. 판례형성 단계

- 개별적 사안에서 가치관 형성, 합의

나. 대만방식의 DNR절차법제정

- 의사와 환자사이에 치료중단의 절차 성문화 호스피스완화의료제도의 활성화

다. 입법

- 모자보건법 폐해경험

건강보험보장성 강화, 차상위 및 차차상위 치료권보장, 암 및 개호보험정착 등 선행 내지 병행