Surgical Treatment of Infected Prosthetic Dialysis Arteriovenous Graft

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서 론

장기간 혈액투석을 받아야 할 환자에서 혈관 접근로는 필수적이다. 인조혈관에 비하여 자가혈관을 이용한 동정맥 루의 우월성은 이미 밝혀져 있어(1,2) 가능하면 자가혈관을 이용하여 동정맥루를 사용하려 하고 있다. 그러나 투석을 하는 만성신부전 환자들의 다수는 고령, 당뇨, 말초혈관 질 환 등으로 작고 부적절한 혈관을 갖고 있어 자가혈관 접근

혈액투석용 인조혈관 감염증의 외과적 치료

순천향대학교 의과대학 외과학교실 이지현․송 단․문 철

Surgical Treatment of Infected Prosthetic Dialy- sis Arteriovenous Graft

Jihyoun Lee, M.D., Dan Song, M.D. and Chul Moon, M.D.

Purpose: Hemoaccess using a polytetraflouroethylene (PTFE)

graft is widely performed when primary arteriovenous access is unavailable. An infection of a PTFE graft is a common complication and a major cause of hemoaccess failure. This study reviewed the infected case of PTFE grafts in our hospital, and evaluated the incidence, surgical treatment, progress and outcome.

Methods: From March 2000 to February 2005, among 1,067

patients who received PTFE graft surgery in Soonchunhyang University Hospital, 58 patients were treated graft infection.

These patients were managed by a total graft excision (TGE), a subtotal graft excision (SEG), and a partial graft excision (PEG) with a bypass graft. Usually, SGE is defined as the removal of all of the graft except for 2∼3 mm from the arterial anastomosis. However, in our cases, SGE was performed with 1∼1.5 cm of the arterial remnants, accord- ing to the operative risk, and either the surgical technique or the patient’s medical condition. All the records were reviewed retrospectively.

Results: The mean age of the patients was 55 years, and

36 patients had a history of diabetes. The PTFE graft placed in the brachiobrachial position of the upper arm was en- countered most frequently (72%). 23 graft infections located within the body of the graft, 20 of these were documented to be at a recent puncture site for hemodialysis access. The most common presentation (29%) was purulent discharge.

Among the 58 patients treated for a graft infection, 40 patients received SGE, PGE was replaced by a new graft

in 15 patients, TGE was performed in 2 patients, and incision and drainage was performed in 1 patient. After surgery, all the patients were treated with antibiotics. The bacterial cul- tures were positive in 38 cases. Of the 38 culture positive wounds, the most common organism was Staphylococcus aureus (33 cases). 15 cases developed infectious complications: pneumonia, systemic sepsis, duodenal ulcer with or without bleeding, and septic arthritis. The overall mortality was 8% (5 patients). Among the SGE patients, 11 patients evolved an infection of the remnant prosthesis, and a surgical procedure was required.

Conclusion: Infections are one of a serious complications

of PTFE graft that can progress more graft failure or death.

There are many treatment options. These include 1) Incision and drainage, 2) TGE, 3) SGE and 4) PGE. TGE should be performed if the graft is not well incorporated or the entire graft was infected. In our experience with infected peripheral bypass grafts, a subtotal graft excision was used if the arterial anastomosis was intact and encased in scar tissue.

A risky dissection of an artery encased in scar tissue was avoided by oversewing 1∼1.5 cm rather than a 2∼3 mm cuff of the remainder of the graft. (J Korean Surg Soc

2006;71:447-452)

Key Words: Polytetraflouroethylene (PTFE) graft, Infection,

Subtotal graft excision

중심 단어: 혈액투석용 인조혈관 동정맥루, 인조혈 관감염, 인조혈관 아전절제술

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

책임저자：문 철, 서울특별시 용산구 한남동 657번지 ꂕ 140-743, 순천향대학교 의과대학 부속병원 외과 Tel: 02-709-9244, Fax: 02-749-0449

E-mail: Moonc@hosp.sch.ac.kr

접수일：2006년 5월 25일, 게재승인일：2006년 9월 11일 본 논문은 2005년도 대한외과학회 추계통합학술대회에서 포스터 발표한 내용임.

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동정맥루를 형성하여 사용하고 있다. 인조혈관 동정맥루는 설치할 수 있는 환자가 다양하고,(3) 설치 후 2∼4주가 지나 면 투석을 시작할 수 있다는 장점이 있으나 몇 가지 합병증 을 유발할 수 있고, 그 중 인조혈관 감염은 흔한 합병증 중 의 하나이고 동정맥루 폐쇄의 주요 원인이 되며,(4) 특히 치 료의 선택이 잘못되거나 치료가 지연되는 경우 생명까지 위협할 수 있는 심각한 합병증이다.(5)

본 저자들은 본원에서 인조혈관 동정맥루를 형성한 후 발생한 인조혈관 동정맥루 감염증의 발생 빈도와 외과적 치료, 경과, 예후에 대하여 문헌고찰과 함께 후향적으로 조 사하였다.

방 법

2000년 3월부터 2005년 2월까지 순천향대학병원 외과학 교실에서 상지 또는 하지에 인조혈관 동정맥루 시술을 받 은 1,067예의 만성 신부전증 환자 중 인조혈관 동정맥루 감 염이 발생된 58예의 환자를 대상으로 환자의 연령 및 성별, 만성 신부전과 동반된 질환, 감염의 발생 시기, 치료 방법, 합병증 및 균 배양 및 감수성 검사 등을 후향적으로 조사하 였다.

인조혈관 감염환자가 외래 방문 시 패혈증이 의심되는 경우 즉시 수술적 치료가 시행되었으며, 패혈증 증상이 없 으면 초음파를 통하여 감염이나 농양의 위치에 따라 치료 를 결정하였다(Fig. 1).

수술방법은 절개 및 배농, 인조혈관의 전절제술, 아전절제 술, 부분절제술 및 간치술로 분류하였다. 전절제란 동맥문 합부와 정맥문합부의 모든 인조혈관을 제거한 경우로 하였 다. 전절제 후 동맥문합부는 자가정맥이나 인조혈관의 패

치 혹은 일차봉합술을 하였다. 아전절제술은 환자의 전신 상태가 불량하여 장시간의 수술을 시행하기 어려운 환자에 서 무리하게 동맥문합부를 박리하여 동맥문합부 파열 등의 심각한 합병증이 우려되는 경우에, stump를 1∼1.5 cm 정도 남기고 인조혈관을 제거한 경우로 하였다. 부분절제는 감 염이 국소적으로 생긴 경우 혹은 인조혈관 노출에 의한 경 우에서 감염된 인조혈관만 제거 후 인조혈관 대치술을 한 경우로 정의하였다.

항생제의 사용은 최소 4주 정맥 투여하였으며, 균주가 배 양되기 전까지는 반코마이신을 3일에 한 번씩 사용하였다.

술 후 감염의 발생시기는 술 후 경과된 개월수로 표시하 였고 발생 위치는 전 터널에 발생한 경우, 천자부위에 발생 한 경우, 수술창 및 문합부에 발생한 경우로 분류하였다.

감염의 증거로는 일반 혈액검사, CRP 검사, 균배양 검사 와 함께 doppler sonography로 인조혈관 주위의 농양형성 여 부와 그 위치를 조사하였다. 부분감염인 환자에서는 혈관 조영검사를 실시하여 문합부의 협착 유무와 중심혈관의 협 착 유무, 인조혈관 내부의 혈전 형성 등을 검사하여 부분절 제술을 고려하였다.

결 과

1) 대상 환자의 특성과 임상증상

환자의 평균 연령은 55세로서, 남녀 비율은 남자 환자가 31예, 여자 환자가 27예였다. 당뇨가 있는 환자는 36예, 고 혈압을 동반한 환자는 41예 있었다.

동정맥루의 위치는 상박부위가 42예(72%)로 가장 많았으 며, 전박부가 12예(20%), 대퇴부가 4예(6%) 있었다(Table 1).

17예의 환자에서 화농성 배액을, 13예는 동통을 동반한 발 적, 인조혈관주위 홍조로 11예, 인조혈관 노출을 주소로 내

Fig. 1. Management of suspected prosthetic arteriovenous graft infection.

Table 1. Patients characteristics

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Characteristic n (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Dermographics

Male gender 31 (53)

Mean age (yr) 55

Comorbidities

No 9 (15)

Diabetes only 36 (62)

Diabetes and hypertension 41 (70)

Hypertension only 8 (13)

Operative details Location of access

Forarm 42 (72)

Upperarm 12 (20)

Leg 4 (6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 원한 환자는 9예 있었다. 4예에서는 고열을 동반한 패혈증

증상이 있었으며, 천자부위의 출혈은 3예 있었다(Table 2).

2) 환자군에 따른 수술적 치료

수술방법을 선택하는 데 있어 내원 당시 패혈증의 증세가 보이거나 혹은 인조혈관 전 층을 침범하는 농양, 도플러 초 음파상 크기가 크며 인접 인조혈관과 유착이 없어 농양의 파급이 의심되는 환자에서는 전절제술 또는 아전절제술을

시행하였다.

패혈증 증세가 없거나 또는 있지만 미약한 환자 중 농양 의 크기가 작고 도플러 초음파상 주위와 유착이 잘 되어 주위로의 파급이 어렵거나 없을 것으로 예측되는 환자나 이미 감염에 의해 인조혈관이 노출된 환자에서는 절개 및 배농 혹은 감염된 인조혈관 제거술과 인조혈관 대치술을 시행하였다.

총 58예의 인조혈관 감염 환자 중 1예에서는 절개 및 배 농술과 항생제 치료를 시행하였고, 전절제술을 시행받은 환자는 2예 있었으며, 아전절제술은 40예, 부분절제술 및 간치술은 15예 시행하였다.

절개 및 배농술과 항생제 치료를 했던 환자는 천자부위 에 생긴 환자로 내원 당일 절개 및 배농 후 4주간의 항생제 치료를 병행했던 환자로 3개월 후 완치되었다.

전절제술을 시행한 경우 1예는 절개창부위에, 1예는 천 자부위에 발생했던 경우이고, 아전절제술을 한 경우는 23 예에서 전 인조혈관에 농양이 있었으며, 9예는 절개창부위 에, 8예는 천자부위에 발생되었다.

부분절제술 후 간치술을 시행한 환자에서는 10예에서 천 자부위에, 5예에서 절개창부위에 발생되었다(Table 3).

3) 감염의 발생 시기와 배양 균주

감염의 발생 시기는 술 후 1개월간에 가장 많이 발견되었 으며 4∼6개월에서 36개월까지 지연 발생하는 경우도 있었 다(Fig. 2).

배양된 균주로는 포도상구균이 54% (33예)로 가장 많았 으며, 그 중 75% (25예/33예)에서 methicillin 저항성 황색 포 도상구균이 배양되었다. 그 외 연쇄상구균이 1예, 그람음성 균이 4예에서 배양되었으며, 34% (20예)에서는 균주가 배 양되지 않았다(Table 4).

4) 합병증

총 15예의 합병증이 발생되었으며, 이 중 절개 및 배농을 Table 2. Presentations of 58 PTFE AV graft infections

Presentation n

Purulent dischage 17

Painful swelling 13

Erythema 11

Exposed graft 9

Sepsis 5

Bleeding 3

Table 3. Location and treatment modality of 58 PTFE AV graft infections

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Treatment

Location ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ I&D TGE* SGE^† PGE^‡ Total ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Incision site 0 1 9 5 15

Puncture site 1 1 8 10 20

Sinus tract 0 0 23 23

Total 1 2 40 15

*TGE = total graft excision; ^†SGE = subtotal graft excision;

‡PGE = partial graft excision.

Fig. 2. Onset of PTEF graft infec- tion after access formation.

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한 환자 1예에서 폐렴이 발생되었으며, 전절제술을 받은 1 예에서는 전신적인 패혈증이, 아전절제술을 받은 환자에서 는 전신적인 패혈증이 3예, 감염성 심내막염이 1예, 폐렴이 4예, 십이지장궤양 및 출혈이 3예, 그리고 화농성 관절염이 1예가 발생되었으며, 부분절제 후 간치술을 한 환자에서는 1예의 폐렴이 발생하였다(Table 5).

전체 사망환자는 5예 있었으며(사망률; 8%) 그중 1예는 전절제술을 시행받았던 환자로 내원 당시 패혈증의 소견으 로 즉시 수술을 시행한 후 항생제를 투여하였으나 감염성 심내막염이 동반되어 사망하였으며, 3예에서는 아전 절제 술을 받은 환자로 모든 환자에서 패혈증으로 사망하였고 그중 1예는 전인조혈관 농양으로 아전절제술을 받고 감염 의 증거 없이 퇴원하였다가 1개월 후 잔여인조혈관 감염으 로 내원하여 감염된 잔여인조혈관 제거술 후 일차봉합술을 받았던 환자로 퇴원 후 다시 1개월 후 동일위치에 출혈이 발생되어 절제하고 대복제정맥으로 자가정맥 패치술을 시 행받았으나 패혈증 의증으로 사망하였다. 또 다른 1예에서 는 부분절제술 및 간치술을 시행받았던 환자로 폐렴으로 인한 패혈증으로 사망하였다(Table 5).

5) 아전절제술 후 잔여인조혈관 감염

아전절제술을 시행받은 40명의 환자 가운데 11예에서 잔 여인조혈관 감염이 발생하였으며(Table 5), 발생 시기는 평 균 술 후 49.6일이었다. 첫 감염에서 methicillin 저항성 포도 알균이 동정된 경우가 5예, 균주가 나오지 않은 경우가 4예, 기타 균주가 2예 있는 가운데 재감염에서도 methicillin 저항 성 포도알균이 동정된 경우가 4예 있었고 이는 모두 첫 감 염때의 균주와 동일하였다. 균이 동정되지 않은 경우 5예는 첫 감염에서도 균주가 동정되지 않았던 경우가 3예, 첫 감 염에서 methicillin 저항성 포도알균이 배양되었던 경우가 1 예, 기타 균주가 1예 있었다. 재감염 시 녹농균이 2예 동정 되었는데, 1예는 첫 감염과 동일하였고 1예는 첫 감염 시 균주가 동정되지 않은 경우였다.

5예에서 동맥문합부의 파열이 동반되었으나 수혈이 필요 할 정도의 출혈은 없었다.

11예 중 4예에서는 자가정맥 패치술을 시행하였고 1예에 서는 인조혈관을 이용한 패치술을, 나머지 6예에서는 일차 봉합술을 시행하였다. 일차 봉합술을 시행했던 환자 1예에 서 문합부 출혈로 자가정맥 패치술을 재시행받았으나 패혈 증 의증으로 사망하였다.

고 찰

투석 환자들에 있어서 인조 혈관 이식은 널리 사용되고 있는 술식이다. 그러나 환자의 11% 많게는 35%에서 인조 혈관 감염이 발생하며(6) 인조 혈관 감염은 이식 실패의 큰 원인이 되고 있다.(7,8)

따라서 동정맥루 조성 시 인조 혈관의 감염 방지가 우선 되어야 하며, 감염되었을 경우에는 조속한 치료가 요구되 는 패혈증이나 전인조혈관의 농양이 아닌 경우에는 투석 경로를 확보하는 일뿐만 아니라 확보된 투석 경로를 최대 한으로 이용함으로써 차후에 새로운 경로 확보의 여지를 남겨 두는 일을 염두에 두고 부분절제 및 간치술을 시도해 볼 수 있다.(9)

인조혈관 감염의 위험인자로는 대퇴부에 위치한 경우, 반복적인 천자, 천자가 어려운 경우, 인조혈관 주위의 혈종, 투석 후 지혈의 지연, 무균 조작의 미숙, 반복적인 수술 등 이 있다. 대퇴부의 인조혈관은 피부의 접촉면으로 인해 땀 과 습기로 인해 창상감염이 일어나기 쉽고, 비만이나 당뇨 가 있거나 개인위생이 불량한 경우 더 빈번히 일어난 다.(10-12)

감염의 경로로는 인조혈관 이식 당시의 술 중 오염, 천자 부위를 통한 세균의 침입 등을 생각할 수 있다. 본 연구에서 Table 4. Documented pathogenic organisms

Organism No (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Staphylococcus species

Methicillin-sensitive S. aureus 5 (8) Methicillin-resistant S. aureus 25 (43) Coagulase-negative staphylococci 3 (5)

No 20 (34)

Streptococcus species 1 (1)

Gram negative bacteria

Morganella morganii 1 (1)

Acinetobacter 3 (5)

Table 5. Postoperative complication and mortality ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Operation

Complication ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ I&D TGE* SGE^† PGE^‡Total ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Generalized sepsis 0 1 3 0 4

Infected pericarditis 0 0 0 0

Pericardial effusion 0 0 1 0 1

Septic lung 1 0 4 1 6

Duodenal ulcer bleeding 0 0 3 0 3

Septic arthritis 0 0 1 0 1

Remnant infection 0 0 11 0 11

Total 1 1 33 1 36

Death 0 1 3 1

*TGE = total graft excision; ^†SGE = subtotal graft excision;

‡PGE = partial graft excision.

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는데(Fig. 2), 인조혈관 이식 후 4주 이후에 투석을 시작하므 로(재수술 시에도 동일) 이는 천자와는 무관하며 수술 시의 감염과 환자의 개인 위생과 유관하리라 추측된다. 따라서 수술 시의 철저한 무균적 조작과 함께 환자의 개인 위생 관리가 감염을 예방하는 데 도움이 될 것이다. 4주 이후에 발생하는 인조혈관 감염의 경우에는 천자와 유관하다고 할 수 있으며, 천자부위의 청결과 숙련자의 천자가 필요할 것 으로 생각된다. 또한 투석 환자들의 대부분이 피부 질환을 가지고 있고, 70%가 비강 내에 지속적으로 황색 포도상 구 균을 가지고 있으며(13,14) 개인 위생에 대해 취약한 점이 있으므로 환자의 청결 교육이 무엇보다도 우선해야 한다.

숙련자가 천자함으로써 천자 횟수를 줄이며 인조혈관의 이 상 혹은 감염의 증거를 조기에 포착할 수 있어야 한다. 의료 진의 정기적인 진찰 또한 중요하다.

본 연구에서는 인조혈관 이식 후 4주 이후에 투석을 시작 하였다. 그러나 다수의 환자가 4주 이내에 인조혈관 감염이 발생하였는데(Fig. 2), 본 연구에 의하면 배양균이 확인된 38예 중 33예가 포도알균이었으며 그 중 25예가 methicillin 저항성 포도알균이었다. Deneuville(7)의 연구에 따르면 인 조혈관 감염의 68%가 포도알균으로 밝혀졌고 50%에서 많 게는 93%의 환자가 이전에 포도알균 감염이 있었던 것으로 보고되었다. 이는 비강에서 피부로 균주가 이동하는 것으 로 추정될 수 있다. 따라서 피부에 상재하고 있던 균주가 수술 시나 혹은 천자 시에 침습하는 것으로 생각할 수 있으 며 잠재해 있던 균주로 인한 자가 감염을 의심할 수 있 다.(15-17)

인조혈관의 감염이 발생한 경우 가장 먼저 혈액배양을 통하여 균혈증의 여부를 파악하여야 하며 배양 결과가 나 올 때까지 경험적 항생제를 투여하여야 한다. Bhat과 Tellis 의 연구에서 충분한 항생제 치료로 2차 수술의 빈도를 낮추 었다고 보고된 바 있으며,(18) Anderson 등(19)의 연구에 따 르면 인조혈관 동정맥루 감염이 발생한 경우에는 경험적 항생제로 반코마이신을 사용하는 것이 추천되고 있다. 치 료선택의 주요 인자로 패혈증이 있는 경우에는 인조혈관을 모두 제거하는 술식을 선택하며 패혈증이 없는 경우에는 duplex scan을 이용하여 전체의 감염인 경우에는 전절제가 필요하며 부분 감염인 경우에는 아전절제술이나 부분절제 술 및 간치술을 선택할 수 있다.(20,21)

수술적 요법으로 보존적인 치료에서 가장 널리 쓰이는 방법은 부분절제 후 즉시 동정맥루를 재건하는 방법으로 저자들은 새로운 피하 터널을 통하여 인조혈관으로 간치술 을 시행하고 감염된 부위를 제거하였다. 아전절제술을 시 행한 경우에는 최소 4주간의 항생제 치료를 병행한 후 반대 쪽의 상박부에 인조혈관 이식술을 시행하였으며 혹은 다른 투석 경로를 시도하기 어려운 경우는 감염의 증거가 없음 을 확인하고 충분한 항생제 치료 후에 동일 부위에 다시

인조혈관 이식술을 시행하였다(Fig. 5; 인조혈관 감염 치료 의 모식도). 부분절제술 및 간치술을 시행한 환자는 이후 잔여인조혈관이나 새로 이식된 인조혈관의 감염은 발생하지 않았으며 오직 1예에서만이 패혈증으로 인해 사망하였다.

아전절제술을 시행한 총 40예 가운데 27% (11예)에서 잔 여인조혈관의 감염이 발생하였으며, 그중 1예에서 잔여인 조혈관의 감염으로 인한 출혈이 발생하였고 출혈부위의 일 차 봉합을 시행하였으나 1개월 후 재출혈이 발생하였다. 잔 여인조혈관을 모두 제거하고 대복제정맥을 이용한 자가정 맥 패치술을 시행하고 보존적 치료하던 중 패혈증 의증으 로 사망하였으나, 실족으로 인한 뇌출혈이 합병되어 편마 비 증상을 보였으며 저혈압과 경련으로 인한 전신상태 악 화로 뇌 단층촬영이 어려워, 사망의 원인으로서 패혈증 의 증으로 생각되나 뇌출혈에 기인한 부분을 배제할 수 없는 경우였다. 사망한 1예를 제외하고 잔여인조혈관 감염으로 치료받은 환자의 재발이나 합병증은 발생하지 않았다.

아전절제술을 시행하게 되는 경우 동맥부 가까이에서 잔 여인조혈관을 처리하는 것이 원칙이나 이 경우 동맥문합부 위를 완전히 박리하는 데 장시간이 소요되며 박리로 인한 출혈 위험도 높다. 저자들은 인조혈관 감염으로 내원한 환 자에서 신부전이라는 기저질환을 가지고 있고 감염으로 인 한 전신상태가 악화된 상태이므로 위험이 적은 국소마취를 시행하였고 이 경우 1∼1.5 cm 정도 잔여인조혈관을 남겨 위험한 박리를 피하였다. 잔여혈관에서의 감염이 발생한 27%에서는 인조혈관을 모두 제거하고 일차봉합술 또는 자 가정맥, 인조혈관 패치를 시행하는 술식을 하였다. 이는 나 머지 73%의 환자에서는 일차수술만으로도 성과를 얻을 수 있다는 것을 의미하며 전신상태가 악화된 환자에서 장시간 의 수술을 받는 위험성을 줄이거나, 재수술을 받을 수 있는 상태로의 회복을 꾀할 수 있는 가능성을 높일 수 있다.

따라서, 수술 술식의 선택에 있어서 부분절제술 및 간치 술을 시행할 경우에 조심스러운 선택이 중요하며 충분한 검사를 통하여 감염이 국소화되어 있는지의 확인이 중요하 며 환자의 전신상태 또한 고려해야 할 부분으로 생각된다.

또한 아전절제술을 시행할 경우 문합부위를 확인하여 감염 이 없는지를 점검하여 전 절제술의 필요 여부를 배제하고 재감염의 여부를 면밀히 관찰하여야 할 것이다.

결 론

인조혈관 동정맥루 감염은 동정맥루 폐쇄뿐만 아니라 치 료가 늦으면 사망에 이르게 하는 심각한 합병증 중의 하나 이다.

이의 위험 요소인 환자 개인의 위생관리, 숙련자의 천자, 수술 시 철저한 무균 조작 등으로 예방이 필요하다.

인조혈관 감염에 대한 치료로는 발생 시기 및 감염 정도 에 따라 인조혈관 전체를 제거하거나 혹은 인조혈관을 유

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후 최소한 4주간의 항생제 투여로 잔여 균주를 비활성화 시켜야 한다. 부분적으로 감염되었을 경우 부분절제술 및 간치술을 시행할 수 있으며, 전체감염이 의심되는 경우는 완전 제거 후 일차 봉합술이나 자가정맥 패치술을 시행하 는 것이 좋다. 문합부의 감염의 증거가 없는 경우 아전절제 술을 시행할 수 있는데, 본원에서는 잔여인조혈관을 문헌 에 보고된 2∼3 mm보다 1∼1.5 cm 가량 남기고 아전절제술 을 시행하였다. 이는 장시간 수술을 시행하기 어려운 환자 의 경우 수술시간이 단축되고, 위험한 동맥 문합부 처리를 하지 않아도 되며, 잔여인조혈관 감염 시에도 장시간의 수 술을 견딜 수 있는 전신상태의 회복을 꾀할 수 있고, 재수술 의 경과도 양호하여 권장할 만한 방법으로 생각된다.

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