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50 Cases of Laparoscopic Appendectomy by One Surgical Resident: The Learning Curve and Safety

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전공의 1인이 시행한 복강경 충수절제술 50예:

학습곡선 및 안전성

동국대학교 의과대학 경주병원 외과학교실, 1예방의학과교실

송현석ㆍ정기훈ㆍ하동엽ㆍ정병욱ㆍ정호근ㆍ이 관1

50 Cases of Laparoscopic Appendectomy by One Surgical Resident:

The Learning Curve and Safety

Hyun Seok Song, M.D., Ki Hoon Jung, M.D., Dong Yeop Ha, M.D., Byung Ook Jung, M.D., Ho Geun Jung, M.D., Kwan Lee, M.D.1

Departments of Surgery, 1Preventive Medicine, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju Hospital, Gyeongju, Korea

Purpose: The frequency of performing laparoscopic appende- ctomy (LA) has increased compared to that of open appende- ctomy because of its advantages such as decreased posto- perative pain, shorter hospitalization and quicker recovery. The advantages of minimally invasive surgery are well known to the general public, so we recognized the importance of a laparoscopic training course. We analyzed the results of LA performed by one resident and we determined the learning curve and the safety.

Methods: We retrospectively studied 50 consecutive patients with a preoperative diagnosis of acute appendectomy and who underwent LA by one surgical resident. We used the medical and video records and compared the patients’ age, gender, BMI, the location of the appendix tip, the pathologic findings, the state of drainage insertion, intraoperative bleeding, conversion to open surgery, the operation time and the complicating factor affecting the operating time.

Results: The mean operation time was 79.9 minutes and

the operation time was effectively shortened when the surgeon had many experiences, the patients had a low BMI and there was no perforation, periappendiceal abscess or insertion of drains. After 25 cases of surgery experience (LA), the surgeon had enough expertise for the operations. Two cases of wound infection around the umbilical area and 1 case of intraperitoneal fluid collection occurred after the surgery. Yet this was all soon cured by wound dressing and the use of antibiotics.

Conclusion: Fifty cases of LA were safely performed by one surgical resident. Thus, LA is a suitable procedure for surgical residents and it helpful for learning the basic technique of other advanced laparoscopic surgeries.

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Key words: Laparoscopic appendectomy, Surgical resident, Learning curve, Safety

중심단어: 복강경 충수절제술, 외과 전공의, 학습곡선, 안전성

※ 통신저자:정호근, 경북 경주시 석장동 1090-1번지 우편번호:780-350

동국대학교 의과대학 경주병원 외과학교실 Tel:054-770-8594, Fax:054-770-8500 E-mail:gschg03@dreamwiz.com

서 론

급성 충수염은 응급수술을 요하는 흔한 외과 질환이며 대부분 우하복부의 급성 통증을 동반한다. 이러한 특성상 대부분의 급성 충수염 환자들은 응급실을 방문하며, 자연 스럽게 급성 충수염의 1차 진료의 상당부분은 외과 전공의 에 의해 이루어진다.

전통적으로 외과 전공의 수련에 있어 급성 충수염은 기 본적인 병력청취, 신체 검사에서부터 수술 술기 및 수술 후 환자 치료에 이르기까지 기본적이고 흔하게 접하는 질환이 라고 할 수 있다. 특히 외과 전공의 과정에서 충수절제술의

제2조수, 제1조수, 집도를 차례로 겪으며 충수절제술을 통 해 기본적인 수술 술기를 익히게 된다.

1983년 Semm1에 의해 복강경을 이용한 충수절제술이 소 개되었고 일반적인 개복 충수절제술에 비해 수술 후 동통 의 감소,2 빠른 회복,3 재원일수의 감소,4 창상감염률 감소5 등의 장점들이 알려지면서 최근 시행 횟수가 늘어나고 있 다.6 이런 복강경 충수절제술의 증가로 개복 충수절제술이 상대적으로 감소하게 되었고 이는 전공의 수련에도 영향을 줄 수 있다는 보고가 발표되기에 이르렀다.7

본원에서는 년간 약 250예 가량의 충수절제술을 시행해 왔고 대부분 개복 충수절제술이 이루어졌고 복강경 충수절 제술은 1998년 처음 시작한 이후 수술비용 등의 문제로 제 한적으로 시행되었다. 그러나 복강경 수술의 보험 적용이 확대되면서 시행 횟수가 점차 늘어났고 2008년에는 복강경 충수절제술과 개복 충수절제술이 1:1에 가까운 비율을 이 루게 되었다. 최근에는 급성충수염 환자 중 심폐기능의 문

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제가 있는 고령의 환자, 이전의 복부 수술로 인한 심한 유착 이 의심되는 환자를 제외하고 환자가 원하는 경우 대부분 을 복강경을 사용하여 충수절제술을 시행하고 있다.

본원 외과학교실에서는 최소침습수술의 장점이 일반인 들에게 까지 널리 알려져 있다는 것을 인식하게 되었고 현 재 대부분의 외과 영역에서 최소침습수술을 많이 시행되고 있다는 것을 고려하여 복강경 수술에 대한 이해와 기본적 인 술기습득이 전공의 수련과정에 확대될 필요가 있다고 판단하였다. 그리고 외과 전공의에 의해 이루어진 복강경 충수절제술이 안전하다는 보고8와 복강경 충수절제술이 복 강경수술을 시행할 초심자들의 술기 습득에 밑바탕이 될 수 있다9는 것을 근거로 본원에서도 복강경 충수절제술의 집도를 전공의 수련에 포함하였다.

본원 외과학교실에서는 전공의 1인이 연속적으로 시행 한 복강경 충수절제술의 결과를 분석하여 전공의가 시행한 복강경 충수절제술의 학습곡선 및 그 안전성을 확인해보고 자 하였다.

대상 및 방법 1) 대상

2009년 4월부터 2009년 9월까지 동국대학교 경주병원에 내원하여 급성충수염을 진단받고 복강경 충수절제술을 시 행 받은 환자 중 전공의 1인이 연속적으로 시행한 복강경 충수절제술 50예를 대상으로 의무기록, 수술 동영상기록을 기반으로 후향적 연구를 시행하였다. 환자의 성별, 연령, 신 체질량지수, 충수 끝의 위치, 병리형태, 배액관 삽입 여부, 수술 중 출혈 여부, 개복술로의 전환 여부, 수술시간, 수술시 간에 영향을 미치는 인자, 수술 후 합병증 등을 비교하였다.

모든 환자들은 수술 전 복부초음파 또는 복부컴퓨터단층 촬영을 시행하여 충수돌기 직경, 충수 내 액체집적(fluid collection), 충수석(appendicolith)의 유무 등을 확인하여 객 관적인 진단을 하였다. 심폐질환 또는 기능장애가 있는 고 령 환자와 이전의 복부 수술로 인한 심한 유착이 의심되는 환자를 제외한 모든 환자 및 보호자에게 복강경 수술의 장 점 및 단점에 대하여 충분히 설명하여 수술 방법을 환자가 선택하게 하였고 50예의 모든 수술은 교수의 참관 하에 동 일 전공의 1인이 집도하였다. 개복술로의 전환을 한 경우 1예가 포함되었으며 수술 중 일부를 교수가 집도한 경우는 배제하였다.

복강경 충수절제술을 시행한 전공의는 3년차였고 30예 이상의 개복 충수절제술을 집도하였으며 50예 이상의 복강 경 충수절제술 및 복강경 담낭절제술, 3예의 복강경 위암수 술의 제1조수 경험을 갖고 있었다.

2) 수술방법

모든 환자에게 수술 전 항생제를 투여하였으며 수술 중

방광의 손상, 수술 후 요폐의 예방과 수술 중 시야 확보를 위해 수술 직전 배뇨를 시행케 하였다. 모든 예에서 전신마 취를 시행하였고 집도의는 환자의 좌측에, 조수는 우측에 위치하고 배꼽판(umbilical areola)에 수직으로 10 mm 크기 로 피부를 절개하였다. 피하조직을 박리하여 백색선 주위 양측을 Kocher clamp로 견인하면서 Veress needle을 삽입한 후 syringe test를 시행하였다. 이산화탄소를 주입하여 기복 을 형성한 뒤 10 mm 투관침을 삽입하고 5 mm 복강경을 삽입하여 복강 속을 확인하였다. 이전의 복부 수술력이 있 는 경우는 Hasson 방법을 통해 투관침을 직접 삽입하였다.

수술실의 모든 전등을 끄고 복강 내의 복강경을 이용하여 투과조명법(transillumination)을 시행하여 복벽 내 혈관을 피 해 좌하복부 복직근 바깥쪽과 치골결합부 위쪽에 각각 5 mm 투관침을 삽입하였다. 이후 조수는 집도의의 왼쪽으로 건너와 복강경을 치골결합부 위쪽의 투관침으로 옮기고 마 취의는 환자를 트렌델렌버그 자세(Trendelenburg’s position) 를 취하게 하고 좌측으로 20도 가량 기울여 수술 시야를 확 보하였다.

충수를 확인하고 충수 끝을 Babcock forceps로 들어올리 고 전기소작이 가능한 갈고리 끝(Hook tip)을 사용하여 충 수간막을 박리하고 10 mm 또는 5 mm의 복강경 클립을 사 용하여 충수혈관을 결찰하였다. 충수 기저부는 대부분 pretied suture ligature를 사용하여 2차례 결찰하였고 결찰 부 위 상방을 10 mm 복강경 클립을 결찰하고 클립 하방에서 충수를 절제하였다. 배꼽의 투관침으로 비닐 주머니를 삽 입하여 절제한 충수를 주머니에 넣고 제거하였다.

충수간막이 지나치게 두껍거나 충수 주위 유착이 많은 경우에는 Harmonic scalpel을 사용하였으며 충수 기저부는 경우에 따라 비흡수성 polymer ligating clip를 사용하여 결찰 하였다. 수술 중 충수 기저부가 절단된 1예에서는 복강경 자동문합기를 사용하여 맹장의 일부를 절제하였다. 복강 내 혼탁한 복수가 많을 경우 복강 내 세척을 시행하였고 수술 후 출혈의 위험이 있거나 고름집이 형성되어있는 경 우 배액관을 삽입하였다.

3) 통계분석

모든 자료는 엑셀에 입력하여, 통계는 한글SPSS 17.0 for Windows를 이용하였다. 범주형 자료에 대해서는 Chi-square 검사 및 Fisher’s exact검사를 시행하였고, 연속형 자료에 대 해서는 Pearson상관분석 및 회귀분석을 실시하였다. 또한 적정성을 판단하기 위해 상하 십분위를 제외한 나머지 40 예의 수술시간을 분석하여 평균 및 중앙값을 기준(golden standard)으로 설정하여 ROC (Receiver Operating Charac- teristic) curve 분석을 하였다.

(3)

Table 1. Demographics

Variable Male:Female (ratio) Mean age (yr) Mean BMI (kg/m2) Type (N)

Gross (N)

Drain (N) Bleeding (N)

Mean operation time (min) Complication (N)

Conversion (N)

3 : 2 28.3 (6∼69) 22.7 (13.9∼30.9) Retrocecal: 38 (76%) Pelvic: 11 (22%) Retroperitoneal: 1 (2%)

Suppurative or gangrenous: 38 (76%) Perforated: 9 (18%)

Periappendiceal abscess: 3 (6%) 7 (14%) 13 (26%) 79.9 (40∼165) Wound infection: 3 (6%)

Intraperitoneal fluid collection: 1 (2%) 1 (2%)

Fig. 1. Operation time. It shows serial mean operation time of 50 cases of laparoscopic appendectomy divided by every 5 cases and 1st and 2nd half.

Table 2. Determinants of operation time

Variable Time Number Mean p value Order

Age (yr) BMI (kg/m2) Type

Gross

Drain

Bleeding

Retrocecal Retroperitoneal

Pelvic A B (+) (−) (+) (−)

T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2

20 18 0 1 5 6 16 22 9 3 7 0 18 25 8 5 17 20

18.92 32.08 30.08 26.44 23.66 21.82

.001 .390 .032 0.742

0.047

0.010

0.333

T1 = operation time>75 mins; T2 = operation time≤75 mins; A

= suppurative and gangrenous appendicitis; B = perforated appendicitis and periappendiceal abscess.

결 과 1) 성별, 연령 및 신체질량지수

성별은 남자 환자가 30명(60%), 여자 환자가 20명(40%) 이었다. 평균 연령은 28.3세로 6세부터 69세까지 다양하였 으며 평균 신체질량지수는 22.7로 13.9부터 30.9까지 분포 하였다(Table 1).

2) 충수 끝의 위치, 병리형태 및 배액관 삽입

충수 끝의 위치는 환자를 트렌델렌버그 자세(Trendelen- burg’s position)를 취하게 하고 좌측으로 20도 가량 기울였

을 때 시야에 노출된 위치로 표기하였다. 맹장후방이 38예 (76%), 골반 내가 11예(22%), 후복막강이 1예(2%)였다. 병리 형태는 급성화농성 충수염 및 괴사성 충수염이 38(76%)예, 천공성 충수염이 9예(18%), 충수주위 농양이 3예(6%)였다.

모두 7예(14%)에서 배액관을 삽입하였다(Table 1).

3) 수술 중 출혈, 개복술로의 전환

수술 중 출혈은 13예(26%)에서 발생하였으며 개복술로의 전환이 1예(2%)가 있었다(Table 1). 개복술로의 전환의 예는 6세 여아의 수술이었으며 마취유도 중 발생하였을 것으로 추정되는 위의 팽창으로 인하여 수술 시야가 확보되지 않 아 개복술을 시행하였다.

4) 수술시간 및 수술시간에 영향을 미치는 인자

수술시간은 피부절개 시작에서부터 피부 봉합 완료까지 의 시간이며 평균 수술시간은 79.9분이었다. 각각 5예씩 10 구간으로 나누어 평균 수술시간을 살펴보았을 때 6번째 구 간 이후에서 수술시간이 줄어드는 것을 확인할 수 있었으 나 수술적 경험 외 염증의 정도 등 다른 요인의 영향으로

(4)

Fig. 3. Receiver operating characteristic curve: the probability of operation time under 75 minutes. After 25 cases of operation frequency, the probability was significantly high. Golden standard: 75 minutes (mean operation time of median 80 percentile).

Fig. 2. Learning curve: dot graph and regression equation of operation time and frequency. Operation time=−0.977 Frequency+104.8 (R: correlation coefficient, R2=0.245).

Dependent variable: operation time. Independent variable:

operation frequency.

수술시간 감소의 정도가 일정하지 않았다. 그러나 전반부 25예와 후반부 25예를 비교하였을 때 각각 93.2분과 66.6분 으로 수술시간의 감소가 명확하게 나타났다(Fig. 1).

수술시간을 기준으로 상위 십분위와 하위 십분위를 제외 한 40예의 평균과 중앙값 75분을 기준으로 정하여 75분 이 내에 이루어진 수술을 적합하다고 가정하고 수술횟수, 성 별, 나이, 신체질량지수, 충수 끝의 위치, 병리형태, 배액관 삽입, 수술 중 동맥출혈이 수술시간에 미치는 영향을 살펴 보았다. 수술시간에 영향을 미치는 인자로는 수술횟수 (p=0.001), 신체질량지수(p=0.032), 병리형태(p=0.047), 배액 관 삽입 유무(p=0.010)가 있었다(Table 2). 수술횟수가 늘어

날수록, 신체질량지수가 작을수록 수술시간이 유의하게 짧 았다. 또한 천공 또는 충수주위 농양이 없는 경우와 배액관 을 삽입하지 않은 경우에 그렇지 않은 경우와 비교했을 때 수술시간이 유의하게 짧은 것으로 나타났다. 수술시간을 종속변수로, 수술횟수를 독립변수로 산출한 회귀방정식 은 Operation time=−0.977 Freq+104.8 (R2=0.245), 상관계 수는 −0.495이었다(Fig. 2).

5) 학습곡선

수술경험이 늘어날수록 수술시간의 추이는 조금씩 줄어 드는 것으로 보여지나, 객관적인 확인을 위해 75분을 기준 으로 75분 이내에 수술이 이루어질 가능성을 ROC 분석을 통해 예측해 보았다. 수술경험이 25예 이상이 되었을 경우 수술이 75분 이내에 이루어질 가능성이 유의하게 높은 것 으로 나타났다(Fig. 3).

고 찰

1983년 Semm1에 의해 복강경을 이용한 충수절제술이 소 개되었고 일반적인 개복 충수절제술에 비해 수술 후 동통 의 감소, 빠른 회복, 재원일수의 감소, 창상감염률 감소 등 의 장점2-5들이 보고된 바 있다. 대부분 10 mm 복강경을 사 용하고 있지만 보다 비침습적인 복강경 충수절제술을 시행 하기 위해 5 mm 복강경을 사용한 사례가 있었으며 개복 충수절제술과의 차이가 없다는 보고10가 있었다. 본 연구에 서도 5 mm 복강경을 사용하여 복강경 충수절제술을 시행 하였다. 투관침을 삽입하는 과정에서 발생할 수 있는 여러 합병증을 예방하기 위해 각 단계에 안전장치를 마련하였 다. Veress needle 삽입 시 복강내 장기손상, 피하공기증 등

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을 방지하기 위해 syringe test를 시행하였고 필요 시 Hasson 방법을 시행하였다. 좌하복부 투관침 삽입 시 아래배벽동 맥 손상을 예방하기 위해 수술실의 모든 전등을 끄고 투과 조명법(transillumination)을 시행하였다. 그 결과 기복형성, 투관침 삽입 시의 합병증은 발생하지 않았다.

개복술로의 전환은 6세 여아의 수술에서 1예서 발생하였 다. 수술 중에는 부위를 알 수 없는 장의 팽창과 장간막으로 시야가 확보되지 않아 개복술로 전환하였으나 발관(extu- bation) 후 환자가 길게 트림을 하는 것을 확인하고 마취 유 도 중 위의 팽창이 발생하였을 것이라 추정하였다. 비위관 삽입을 시도하였다면 개복술로의 전환을 피할 수 있었을 것이라 판단된다.

수술시간은 피부절개 시작에서부터 피부 봉합 완료까지 의 시간이며 마취기록지를 분석하여 측정되었다. 평균 수 술시간은 79.9분으로 나타났으며 Park 등8의 54.9분에 비하 여 길게 나타났으며, Seo 등9의 82.8분과는 유사하게 나타났 다. 본 연구에서의 경우 충수주위 조직박리와 혈관결찰 시 3예를 제외한 대부분의 수술에서 전기소작기와 복강경 클 립을 사용하였다. 복강경용 지혈기구를 활용하면 수술시간 을 줄이는 데 도움이 될 것으로 판단되나, 수술비용 등도 함께 고려되어야 할 것이다. 수술경험이 증가할수록, 신체 질량지수가 작으며 천공 또는 충수주위 농양이 없는 경우, 그리고 배액관을 삽입하지 않은 경우 수술시간이 유의하게 짧은 것으로 나타났다. 수술 중 출혈의 유무 역시 수술시간 에 영향을 줄 것으로 예상하였으나 통계적 유의성은 없었 다. 이는 복강경수술 특징 상 수술시야가 확대되면서 경험 이 적은 술자의 심리가 작용했을 것이라 생각된다.

학습곡선은 수술시간으로 나타내었을 시 수술횟수가 늘 어날수록 수술시간은 줄어드는 것으로 나타났지만 그래프 에서 직선에 가까이 수렴하는 모습은 보이지 않고 있다. 이 는 수술시간에 영향을 주는 인자들의 분포와 관련이 있다 고 판단된다. 그러나 전반부와 후반부를 비교하였을 시 수 술시간은 뚜렷한 감소를 보였다. 상위 십분위와 하위 십분 위를 제외한 40예의 수술시간을 분석하여 평균 및 중앙값 75분을 기준으로 수술을 분석해보았다. 총 25예에서 75분 이내에 수술이 이루어졌고 ROC 분석을 하였을 시 수술경 험이 25예 이상이 되었을 경우 수술이 75분 이내에 이루어 질 가능성이 유의하게 높은 것으로 나타났다.

전체 50예 중 합병증은 배꼽부위에서의 상처감염이 2예, 복강 내 체액저류 1예가 발생하였다. 충수절제 후 비닐 주 머니에 충수를 넣고 제거하는 과정에서 플라스틱 주머니 입구 및 투관침이 오염되지 않게 주의를 하고 복강 내 세척 후 깨끗이 흡인하여 세척액을 남겨두지 않는다면 위의 합 병증을 줄일 수 있을 것이라 판단된다.

결 론

본원에서 전공의가 시행한 50예의 복강경 충수절제술은 비교적 안전하게 이루어졌고 수술 경험이 축적되면서 수술 에 대한 안정화가 이루어진다고 판단된다. 이에 복강경 충 수절제술은 전공의의 수련과정에서 기복형성, 투관침의 삽 입에서부터 조직의 박리, 절제, 결찰에 이르기까지 복강경 수술의 기본 술기를 습득하는데 도움이 될 것으로 사료된 다.

참고문헌

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9) Seo K, Choi Y, Choi J, Yoon K. Laparoscopic appendectomy is feasible for inexperienced surgeons in the early days of individual laparoscopic training courses. J Korean Surg Soc 2009;76:23-27.

10) Jeong JS, Kim DH, Min IC, Sun WY, Choi JW, Jung LC, et al. Laparoscopic appendectomy using a 5 mm scope. J Korean Soc Endosc Laparosc Surg 2009;12:21-25.

수치

Fig.  1.  Operation  time.  It  shows  serial  mean  operation  time  of  50  cases  of  laparoscopic  appendectomy  divided  by  every  5  cases  and  1st  and  2nd  half.
Fig.  2.  Learning  curve:  dot  graph  and  regression  equation  of  operation  time  and  frequency

참조

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