복막투석 환자의 원격 건강관리와 원격 모니터링
이영기, 박혜인, 조아진 한림대학교 의과대학 내과학교실
Telehealth and Remote Monitoring in Patients Receiving Peritoneal Dialysis
Young-Ki Lee, Hayne Cho Park, Ajin Cho
Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
원격 건강관리(telehealth)란 환자의 건강 증진을 목적으로 전자 통신을 이용하여 각 사이트 간 의료 정보를 교환하는 것이다. 새로 운 기술과 전자 통신을 활용하여 먼 거리에 있는 환자나 병원 방문 이 어려운 환자들을 더 효과적이고 편리하게 관리하는 것이 가능해 지고 있다[1]. 원격 건강관리 기술에는 동기식 양방향 대화식 비디 오, 데이터/프로그래밍 교환장치, 비동기 통신(저장 및 전달), 원격 모니터링(remote monitoring) 센서, 전자건강기록 등이 포함된다 [2].
건강 문제에 대한 원격 관리와 원격 모니터링은 지난 10년 동안 크게 발전하였으며, 현재 심부전, 당뇨병, 고혈압, 만성폐쇄폐질환
과 같은 질환에 적용되고 있다[2]. 그러나 다른 분야와 달리 만성신 질환 분야에서는 이러한 기술의 도입은 뒤쳐져 있는 상태이다. 원 격 통신 및 데이터 교환을 이용하여 개별화된 환자 중심의 교육을 시행할 수 있고, 여러 가지 변수에 대한 모니터링과 처방, 치료 효 과의 평가, 치료의 실시간 조정 및 조기 경보 등이 가능하다. 최근 에는 이러한 기술이 만성신질환 및 투석 환자, 신이식 환자들의 진 료 영역으로 확장되고 있으며 입원율과 사망률을 줄일 수 있을지에 대해서도 관심이 늘고 있다.
말기신부전증 환자의 치료 방법 중, 주로 가정에서 환자 스 스로 시행하는 투석방법에는 복막투석과 가정 혈액투석(home hemodialysis)가 있다. 특히 복막투석 환자들은 정기적으로 병원 진료를 받기는 하지만 집에서 복막투석을 시행하는 과정에서 여러
Received: Apr 1, 2019, Revised: Apr 30, 2019 Accepted: May 12, 2019 책임저자 : 이영기
우 07441, 서울시 영등포구 신길로 1, 한림대학교 강남성심병원 신장내과 Tel: 02-829-5214, Fax: 02-848-9821, E-mail: km2071@naver.com
*주요 내용은 제31차 투석혈관학회 학술대회에서 발표함.
Telehealth which allows remote monitoring of health problems has been developed over the last decade and applied to various medical conditions such as heart failure, diabetes, hypertension, and chronic obstructive pulmonary disease.
Unlike other areas, the introduction of telehealth is still a challenge in the field of chronic kidney disease. Observational studies suggested the role of telehealth and remote monitoring in the area of chronic kidney disease, but its usefulness has not been demonstrated through randomized controlled trials. In addition, there should be a thorough understanding and acceptance from both physicians and patients as well as a solution for legal regulations and insurance payment issues.
Despite these barriers, telehealth and remote monitoring may have a merit for the patients on peritoneal dialysis through increasing the capacity of in-home treatment, reducing hospitalization, improving patient satisfaction and potentially reducing costs.
Key Words: Telehealth, Remote monitoring, Peritoneal dialysis
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Copyright © The Korean Society for Dialysis Access | eISSN: 2635-8603
니터링 기술을 적용하는 것은 이들 환자들에게 큰 도움이 될 수 있 다. 또한, 이러한 관리 기술은 환자의 자율성을 향상시킬 수 있으 며, 환자가 가정에서 적절하고 안전한 치료를 받고 있는 것에 대한 확신을 갖게 할 수 있다.
미국 Kidney Health Initiative (KHI)에서는 2015년 5월부터 말 기신부전 환자의 치료에 적용되는 원격 건강관리 문제를 해결하기 위한 프로젝트를 시작하였다[2]. 말기신부전 환자에서 원격 모니터 링과 원격 의료 기술의 향후 발전 계획, 이러한 기술을 적용하였을 때 나타나는 결과와 경제적 가치, 삶의 질, 환자 만족도, 시간절약 효과와 편리성, 법률적인 문제와 개인정보 보호, 의료비 지불 문제 등의 내용이 프로젝트에 포함되어 있다. 또한 국내에서도 2019년 2월부터 일부 병원의 복막투석 센터에서 Sharesource®를 이용한 환자 관리를 시작하고 있다. 여기에서는 복막투석 환자에서의 원격 건강관리와 원격 모니터링의 현황과 문제점, 향후 적용 방향에 대 해 정리해보고자 한다.
본 론
1. 용어의 정의
원격 의료(telemedicine)는 환자의 건강증진을 목적으로 전자통 신을 통해 사이트 간 의료정보 교환하는 것이다. 많은 사람들이 원 격 건강관리와 원격 의료라는 용어를 같은 의미로 사용하고 있지 만, 원격 건강관리가 더 광범위한 의미이며 직접적인 의료 서비스 이외에도 교육과 같은 비임상 서비스를 포함한다[2]. 원격 모니터 링은 모바일 의료기기를 사용하여 일상적인 검사를 수행하고 실시 간으로 의료진에게 검사 데이터를 보내는 것으로 혈당 측정기, 혈 압 측정기, 맥박산소측정기(pulse oximeter) 등을 이용한 검사들이 포함된다.
2. 말기신부전 환자와 원격 건강관리
환자가 실시간 비디오, 영상사진, 임상 변수(혈압, 맥박수 등), 치료 변수(알람, 처방과 실제 시행된 치료 내용과의 차이 등) 등을 인터넷으로 보내면 전송된 자료는 의료정보시스템에 저장되고, 의 료진은 이를 바탕으로 새로운 약물을 처방하거나 처방을 변경할 수 있다. 가정 혈액투석 환자의 경우 혈액투석기(home hemodialysis device)의 치료 처방을 변경함으로써 환자 관리가 가능하다. 또 한 복막투석 환자가 자동복막투석(automated peritoneal dialysis, APD)을 시행하면 제거된 수분량, 사이클당 주입, 배액속도와 용량 등의 데이터와 체중, 혈압 등 환자가 직접 입력한 데이터가 투석정 보공유센터로 전송된다. 신장내과 의사는 인터넷에 접속해서 이들 데이터를 모니터링하고 발견된 문제들을 해결하며, 필요한 경우 원 격으로 환자 집에 설치된 자동복막투석기의 세팅을 조정하거나 처 방을 변경할 수 있다.
복막투석 환자에서 원격 건강관리를 시행하기 위해서는 다음과 같은 요건들을 갖추어야 한다. 우선 환자가 이동과 활동이 자유로 워야 하고, 고화질 비디오 또는 이미지 캡쳐가 가능한 양방향 통신 이 있어야 한다. 또한 수정과 맞춤 설정이 가능하고, 비침투성과 휴 대성, 고도의 특이성을 가진 간단하고도 직관적인 알람 시스템 등 을 갖추어야 한다[3]. APD cycle profile (자동복막투석 치료 주기 별 정보) 중 주입량과 배액량, 주입시간과 배액시간, 알람, 복막투 석액 저류시간, 교환횟수 등은 자동으로 전송될 수 있으며, 투석 처 방, 혈압, 맥박수, 체중 등은 환자가 직접 자료를 입력하여 전송해 야 한다.
전송된 환자 데이터는 cloud-based medical device data system 에 저장되는데, 신장내과 의료진은 개별 환자의 데이터에 문제가 있는 경우, 예를 들면 배액시간이 느려진 것에 대한 알람이 뜨면 문 제의 원인을 찾아서 해결하게 된다[4]. 또한 태블릿 PC 소프트웨어 를 이용하여 환자의 세부 사항과 함께 복막투석 배출액, 출구 부위 의 사진 또는 영상 자료를 전송하면 출구감염, 복막염 등이 발생하 였는지 확인하고 치료를 위해 병원으로 내원하도록 안내한다[3].
4. 원격 건강관리의 임상연구
복막투석 환자에서 이러한 원격 건강관리의 잇점을 구체적으로 입증한 임상 연구는 거의 없었다. 개발도상국에서는 지방에서 거 주하는 말기신부전 환자들의 예후가 도시 지역에 비해 좋지 않다는 연구 결과들이 있으며[5,6], 원격 건강관리 시스템을 도입함으로써 이들 환자에게 도움이 될 수 있을 것이다. 2012년 인도에서 시행된 연구에서는 지방과 도시 지역의 복막투석 환자 246명을 대상으로 휴대폰을 이용하여 정기적으로 복막투석 관련 정보를 의료진에게 전달하게 하였다. 이렇게 관리한 결과 지방 환자들이 도시 환자들 보다 복막투석 센터에 대한 접근성이 크게 떨어짐에도 불구하고 기 술생존율(technique survival)과 감염 합병증의 발생률이 비슷하게 나타났다[7].
일본에서 시행된 연구에서는 복막투석 중인 환자들을 대상으 로 APD 치료 결과와 혈압, 체중에 대한 원격 모니터링을 시행한 환자군과 시행하지 않은 환자군을 비교하였다[8]. 연구 결과에 따 르면, 원격 모니터링 군에서 계획되지 않은 병원 방문(unplanned hospital visit), 응급실 방문(emergency room visit), 가정 방문 (home visit), 혈액투석 전환 등이 유의하게 적었고, 전체적인 건강 관리 자원 소비(healthcare resource consumption)도 적은 것으로 나타났다.
복막투석 환자에서 원격 건강관리의 비용효과분석(cost- effectiveness)을 시도한 연구는 많지 않은데, Lew 등은 복막투석 환자 269명을 대상으로 원격 모니터링이 입원율과 비용에 미치는 영향을 조사하였다[9]. 혈압과 체중 정보를 매일 원격 모니터링한 결과, 전체적인 환자군에서는 방문당 외래 진료비나 입원 진료비는 큰 차이가 없었지만 특히 18-54세 군에서는 외래 진료비용이 유의
하게 감소하였다.
그러나 복막투석 환자들의 원격 건강관리에 대한 임상 연구들 은 대부분 단일센터 연구이며, 환자 사망률이나 입원율을 포함한 환자 예후에 대한 연구나 비용효과분석에 대한 연구들은 거의 없는 상태이다. 원격 건강관리가 병원 방문횟수 감소나 환자의 독립성, 삶의 질, 만족도 증가 등에는 대체로 효과적인 것으로 나타났다[2].
향후에는 무작위대조시험이나 대규모 임상시험을 통한 임상적 및
경제적 효과에 대한 연구들이 필요할 것으로 생각된다.
5. 복막투석 원격 건강관리의 실제적 적용
2015년 박스터에서 개발한 APD cycler인 Homechoice claria® 는 원격 건강관리에 활용할 수 있는 기능을 갖추고 있다. 환자의 APD 치료 정보가 Sharesource®라고 하는 cloud-based platform으 로 업로드되면 의료진이 이를 확인하고 필요한 조치를 취할 수 있 Fig. 1. How does Sharesource work?
Fig. 2. Sharesource dashboard (treatment group).
다[10]. APD cycler에서 복막투석이 끝난 후에 치료 데이터가 모 뎀을 통해 Sharesource®로 전송되면, 회사는 원격 기술 서비스를 제공하며, 의료진은 웹 브라우저 또는 태블릿을 통해 환자 데이터 에 접근할 수 있고 환자 장치를 원격으로 프로그래밍 할 수도 있다 (Fig. 1). 의료진은 treatment dashboard (복막투석 치료에 대한 사 용자 화면)를 확인하며(Fig. 2), 의사가 관리하는 전체 환자들에 대 해서 날짜 별로 문제가 있었을 경우 적색 플래그(red flag) 대시보 드 경고가 나타나는 것을 보고 이를 해결하기 위한 조치를 취하게 된다. 또한 각 환자 별로도 일정 기간 동안 치료 과정에 문제가 있 었는지 살펴볼 수도 있다(Fig. 3).
Figure 3는 APD 환자에서 원격 모니터링의 예시로서, 처음에 는 정상적인 cycle volume profile이 표시되었으나, 11월 29일부터 적색 플래그 대시보드 경고가 나타났다. 이에 대한 분석 결과 drain time이 길어지는 문제가 발견되었고, X-선 검사에서 카테터 위치 가 골반강 바깥으로 이동된 것이 확인되어 이를 교정하였다. 이후 적색 플래그 대시보드 경고가 나타나지 않았고, 큰 문제없이 정상 적인 복막투석이 진행되었다.
6. 원격 건강관리 적용의 제한점
복막투석 환자에서 원격 건강관리를 적용함으로써 가정 투석치 료(home dialysis therapy)가 증가할 수 있는 잇점이 있다. 또한 투 석 합병증과 입원율의 감소, 환자 만족도 증가, 환자 독립성, 시간 과 비용 절약, 신속한 문제 해결, 잠재적 건강 시스템 비용 절감 등 에도 도움이 될 수 있다[2]. 반면 원격 건강관리 시행의 장벽으로는 법적인 규정 및 의료비 지급 문제가 있으며, 초고속 인터넷 접속장
치, 개인정보 보호, 기술과 관련된 비용 문제, 건강관리의 한 형태 로서 원격 의료에 대한 의사와 환자들의 수용 태도도 문제가 될 수 있다[11]. 또한 아직까지 원격 건강관리 적용에 있어서 효과와 및 비용효과분석에 대한 근거도 부족한 상태이다.
우리나라 의료법에서는 아직까지 원격 진료를 허용하고 있지 않으며, 원격 협진만 가능한 상태이다. 원격 모니터링의 경우도 원 격 진료와 용어의 혼돈으로 사용이 제한되고 있다. 자동복막투석기 뿐만 아니라 삽입형 제세동기, 스마트폰 당뇨병 관리 프로그램 등 도 우리나라에서는 아직까지 사용하고 있지 못한 상태이다.
최근 보건복지부 질의회신 결과에서는 개인 동의를 거쳐 모니 터링 정보를 의료인에게 전달하는 것은 그 세부 내용이 의료 행 위가 아니고 단순 모니터링이라면 위법행위가 아니라고 하였다.
이에 우리나라에서도 2019년 2월부터 일부 복막투석센터에서 Sharesource® 사용을 시작하고 있다.
결 론
복막투석 환자에서 원격 건강관리와 원격 모니터링에 대한 여 러 가지 연구들이 있었으나 아직까지 무작위대조시험이나 대규모 임상시험을 통한 임상적 및 경제적 효과에 대한 결과는 입증되지 않은 상태이다. 또한, 법적인 규정의 부재, 보험 지불 방식의 문제 뿐만 아니라 의사와 환자들의 이해와 수용 또한 필요하다. 그렇지 만 복막투석 환자에서의 원격 건강관리와 원격 모니터링의 도입은 가정에서보다 편리하게 투석치료를 시행할 수 있는 장점이 있으며, 환자 입원율은 감소시키고, 환자 만족도를 향상시키면서 의료 비용
Fig. 3. Sharesource dashboard (patient snapshot).
을 절감할 수도 있다.
REFERENCES
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