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A Case of Diffuse Muscular Calcification following Necrotizing Cutaneous Vasculitis in a Patient with Dermatomyositis

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Academic year: 2022

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DOI:10.4078/jkra.2010.17.2.188

<접수일:2009년 11월 3일, 수정일:2009년 12월 18일, 심사통과일:2009년 12월 18일>

※통신저자:강 태 영

강원도 원주시 일산동 162번지

연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 류마티스내과

Tel:033) 741-1257, Fax:033) 744-1257, E-mail:tykang@yonsei.ac.kr

피부근염 환자에서 괴사성 피부 혈관염후 발생한 광범위 근육 석회화

연세대학교 원주의과대학 내과학교실1, 병리학교실2

김보라

1

ㆍ이향선

1

ㆍ이요한

1

ㆍ한상우

1

ㆍ지지게

2

ㆍ조미연

2

ㆍ강태영

1

= Abstract =

A Case of Diffuse Muscular Calcification following Necrotizing Cutaneous Vasculitis in a Patient with Dermatomyositis

Bo Ra Kim

1

, Hyang Sun Lee

1

, Yo Han Lee

1

, Sang Woo Harn

1

, Jijgee Munkhdelger

2

, Mee Yon Cho

2

, Tae Young Kang

1

Departments of Internal Medicine

1

and Pathology

2

, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea

Dermatomyositis is a systemic connective tissue disease affecting the skeletal muscles and skin. Necrotizing cutaneous vasculitis and subsequent diffuse subcutaneous and muscular calcification in patients with dermatomyositis is uncommon and has not been reported. A 23-year-old female with dermatomyositis developed necrotizing cutaneous vasculitis in the knee, elbow, buttock, toe and fingers associated with large ulcer formation. Her left 5th finger was amputated due to massive soft tissue destruction, and her right 5th finger later auto- amputated.

Thereafter, she developed small subcutaneous nodules on both wrists, elbows, upper arms, neck, buttocks and thighs. X-ray, computerized tomography and gracilis muscle biopsy confirmed diffuse subcutaneous, fascia and muscular calcifications.

Key Words: Dermatomyositis, Diffuse muscular calcification, Necrotizing cutaneous vasculitis

서 론

피부근염(dermatomyositis)은 염증세포의 침윤으로

인한 근세포 괴사를 특징으로 하는 원인이 밝혀져 있지 않은 염증성 근질환이다. 피부근염은 서서히 시작되는 대칭성 근허약이 주증상으로 특징적인 피 부병변이 동반되었을 때 진단할 수 있다. 성인에서

(2)

발생한 피부근염은 염증세포의 침윤이 주로 다발주 위(perifascicular) 부분에서 관찰되나 종종 혈관주변 에서도 관찰된다 (1). 그러나 피부근염 환자에서 괴 사성 혈관 병변에 병발된 광범위 연부조직 석회화가 동반되는 경우는 매우 드물며 국내에서는 아직까지 보고된 바가 없다. 저자들은 성인에서 발생한 피부 근염의 치료 중, 괴사성 피부 혈관염이 발생한 후 피하, 근막, 근육의 광범위 석회화가 발생한 예를 경 험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 23세 여자

주 소: 얼굴, 팔, 엉덩이, 다리 부위의 딱딱하게 점차적으로 크기가 켜져가는 결절

현병력: 딱딱하고 만졌을 때 통증을 느끼는 작은 결절들이 손목부터 시작하여 대퇴부, 상완, 목 뒤 부 위에서 발생하였다.

과거력: 환자는 3년전 피부 발진으로 치료 중 근 허약 증상으로 류마티스내과에 의뢰되었다. 검사에 서 근효소 수치상승, 근위부 근허약, 근전도검사 양 성, 근조직검사 소견 및 고트론 구진(Gottron's pap- ules)으로 피부근염을 확진 받았다. 이후 스테로이드, 항말라리아제, 아자티오프린 등의 면역억제제로 치 료를 하였으며, 점차 증상이 호전되고 근력이 증가 되었다. 그러나 이후 6개월간 임의로 약제를 복용하 지 않고 치료를 자가중단 하였으며 다시 근허약 증 상이 악화되고 양쪽 둔부, 왼쪽 팔꿈치, 양쪽 5번째 손가락, 왼쪽 2번째 발가락, 왼쪽 무릎에 심한 통증 과 함께 괴사성 피부 궤양이 점차적으로 발생하였다 (그림 1). 왼쪽 5번째 손가락 말단은 빠르게 진행된 괴사로 인해 중간마디뼈 근위부에서 절단을 시행하 였다. 약 10개월 이후, 우측 5번째 손가락도 심한 통 증과 함께 빠르게 괴사가 진행되어 자가절단 되었다 (그림 1). 피부궤양 발생시부터 경구 프레드니솔론 2.5∼10 mg/일, 사이클로스포린 50∼100 mg/일, 칼슘채

Fig. 1. Ulcerations surrounded by erythematous skin at the (A) elbow and (B) knee. (C) Because of soft tissue destruction by rapidly progressed necroti- zing vasculitis, her left 5th finger was amputated and right 5th finger later auto-amputated.

(3)

Fig. 2. Simple X-rays show diffuse soft tissue calcifications in both arms (A) and legs (B).

널 차단제, 경정맥 및 경구 프로스타글란딘 E1 제재, 아스피린 100 mg/일 및 혈소판 응집 억제제 등으로 치료하였으며 괴사성 혈관염에 의한 피부의 궤양성 병변들은 치유가 되어갔으나 양측 손목, 팔꿈치, 목, 상완, 엉덩이, 대퇴부 부위에 딱딱하게 만져지고 점 차적으로 크기가 커지는 작은 결절들이 순차적으로 발생하였다.

가족력: 특이 사항 없었다.

이학적 소견: 내원시 혈압 110/70 mmHg, 맥박 분당 85회, 호흡수 분당 20회, 체온은 36.9oC였다. 전신상 태는 급성 병색 소견을 보였으며 의식은 명료하였 다. 호흡음은 천명하였으며 경부 림프절 종대는 없 었고 간비종대 및 종괴 소견은 관찰되지 않았다. 양 측 손목, 팔꿈치, 목, 상완, 엉덩이, 대퇴부 부위에서 딱딱하고 압통이 있는 결절들이 관찰되었다. 양측 상하지의 굴곡 및 신전 근육의 근력은 grade III/V로 약화 소견이 관찰되었다.

검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 5,690/mm3 (림프구 1,660/mm3), 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판 189,000/

mm3이었고, 생화학검사에서 혈당 75 mg/dL, 총단백 8.0 g/dL, 알부민 4.6 g/dL, AST 19 IU/L, ALT 21 IU/

L, BUN 17.5 mg/dL, 크레아티닌 0.5 mg/dL, 총 빌리 루빈 0.4 mg/dL, 직접 빌리루빈 0.1 mg/dL, 칼슘 9.1 mg/dL, 인 3.7 mg/dL, CRP 0.24 mg/dL, Na/K 141/3.8 mEq/L였다. 면역학적 검사에서 항핵항체 음성, 항

Jo-1항체 양성이었다. 그 외 항Ro/La 항체, VDRL, 항cardiolipin IgG/M 항체, ACL-β2GP1 항체, 항 Sm 항체, 항 ds-DNA 항체, ANCA, Coombs 검사, 류마티 스 인자는 음성이었다. 혈청 C3/C4는 102.4/36.5 mg/dL, CH50 54 mg/dL로 정상이었고 요검사에서 특 이소견은 보이지 않았다.

방사선학적 소견: 양측 상지와 하지 단순 X-선 사 진에서 광범위한 연부조직 석회화 소견이 관찰되었 으며(그림 2), 전산화 단층촬영에서 피하조직과 근육 의 광범위한 석회화 소견이 관찰되었다(그림 3).

병리 소견: 좌측 대퇴부의 두덩정강근(gracilis mus- cle)에서 근육 조직검사를 시행하였으며 피하지방, 근 막과 근육내의 석회화 침착이 관찰되었다 (그림 4).

임상 경과: 경구 프레드니솔론 2.5∼40 mg/일, 사 이클로스포린 100 mg/일, 칼슘채널차단제, 경구 프로 스타글란딘 E1 제재, 아스피린 100 mg/일 및 혈소판 응집 억제재 등으로 치료를 지속하였으며, 궤양성 피부 병변들은 모두 반흔으로 치유가 되었다. 이후 간헐적으로 사지 말단 부위의 통증이 있었으나 괴사 성 병변으로 진행되지는 않았다. 또한 현재까지 석 회화가 추가적으로 나타나거나 진행되지 않았고, 발 생한 석회화의 크기 변화는 없었으며 다른 합병증의 발생 없이 외래에서 추적관찰 중이다.

(4)

Fig. 3. Computed tomography images show diffuse subcutaneous and mu- scular calcifications (arrows) in the both arms (A), buttock and lower legs (B).

Fig. 4. Muscle biopsy of the thigh revealed fascia and muscle calcifications associated with fibrosis.

(H&E stain ×100).

고 찰

피부근염은 대칭성 근위부 근허약과 피부발진, 근 육 효소 수치의 상승을 특징으로 하는 염증성 자가 면역 질환이다. 피부근염은 1975년 Bohan & Peter 진단기준을 사용하는데 대칭성 근허약, 근생검 결과, 근전도 검상 이상 소견, 근효소의 상승 그리고 특징 적인 피부 병변으로 진단된다 (2,3). 본 증례의 경우

발병 당시 근효소 상승을 동반한 근허약, 근조직검 사 및 근전도 양성의 소견과 양손의 고트론 구진으 로 Bohan & Peter 확진 기준이 충족되었다. 피부근 염에서 연부조직 석회화는 소아 피부근염에서는 약 6∼30%로 다양하고 주로 질병 경과의 후기에 동반 되나 (4,5) 성인 피부근염에서는 매우 드물다. 피부 석회화는 피부근염에 병발되는 합병증으로 심한 통 증, 관절구축, 피부궤양과 근위축을 유발할 수 있다.

연부조직 석회화는 전이성(metastatic), 종양성(tumoral), 이영양성(dystrophic), 특발성(idiopathic) 그리고 칼시 필락시스(calciphylaxis)로 분류될 수 있다 (6). 전이성 석회화는 비정상적인 혈청 칼슘-인 농도와 관련되는 경우로 악성종양, 부갑상선 기능 항진증, 비타민 D 과다증 등과 같은 질환과 연관되어 발생한다. 종양 성 석회화는 드문 유전질환으로 혈청 칼슘의 농도는 정상이나 인의 농도가 증가되어 있으며 관절주위나 압력을 받는 부위에 피하조직 석회화가 발생한다.

이영양성 석회화는 칼슘의 대사는 정상으로 손상된 조직이나 괴사된 조직에서 발생한다. 루푸스, 피부경 화증, 피부근염에 동반되어 주로 피하조직에 석회화 가 관찰된다. 대부분은 우연하게 사지와 엉덩이 부 위의 X-선 사진에서 발견된다. 특발성 석회화는 정

(5)

상 칼슘농도를 가진 건강한 성인에서 발생하며 무증 상의 피하조직 석회화가 관찰된다. 칼시필락시스는 주로 비정상적인 칼슘-인 농도를 보이는 만성 신부 적 환자에서 관찰된다. 본 증례의 경우에는 혈청 칼 슘과 인의 농도는 정상이었으며, 피부근염에 동반되 어 나타난 경우로 이영양성 석회화에 해당되는 경우 로 진단할 수 있었다. 석회화는 결정핵 형성과 같은 칼슘침착 촉진제의 발현이나 칼슘침착 억제재가 소 실되는 경우에 발생하는 것으로 여겨지나, 정확한 형성 기전은 아직 밝혀져 있지 않다.

연부조직 석회화는 피부 내, 피하, 근막 또는 근육 내에 위치할 수 있으며, 피부근염에서 발생하는 석 회화는 주로 피하조직 부위이지만 칼슘침착의 빈도 를 부위별로 조사한 연구는 없었다. 국내에서는 피 부근염 환자에서 동반된 석회화가 보고된 1예가 있 었으나 (7), 석회화의 위치는 피하조직에만 국한되어 있었다. 본 증례의 경우에서는 특징적으로 석회화가 피하조직 뿐만 아니라 근막과 근육내 까지 확장된 형태로 광범위하게 발생하였으며 또한 피부의 괴사 성 혈관염과 연관되어 발생한 경우이다.

피부 소혈관 혈관염의 약 10%는 결체조직 질환과 연관되어 발생하는 데 흔히 전신홍반루푸스, 류마티 스관절염, 쇼그렌증후군에서 동반되며 피부근염에 병발되는 경우는 드물다 (8). 더욱 심한 형태의 궤 양, 손가락 궤사, 결절, 괴사성 망상피반(livedo retic- ularis), 괴저 농피증(pyoderma gangrenosum) 등은 피 부의 중형(medium-sized) 혈관의 폐쇄성 혈관 병변과 보체 침착에 의한 결과로 인해 발생한다 (9). 본 증 례는 피부의 중형 혈관이 침범된 경우로, 다발성 피 부궤양 및 수지괴사 발생후 고용량의 스테로이드와 면역억제제, 항혈소판 제제, 혈관확장제를 투여하였 으나 좌측 손가락은 괴사가 진행되어 절단 수술을 시행하였으며 우측 손가락에도 괴사가 빠르게 진행 되어 자가절단 되었다. 이후 다른 부위의 궤양성 피 부 병변들은 점차 치유가 되었으나 사지에 딱딱한 결절들이 생겨났으며 영상검사와 조직검사에서 석회 화로 진단된 경우이다.

일반적으로 결체조직과 연관된 이차성 혈관염은 보다 광범위한 장기 침범과 이환된 혈관의 크기가 더 다양한 특징을 보인다 (10). 결체조직 질환 환자 들은 혈관염증과 혈관내피 기능이상으로 인해 조기

죽상동맥경화증이 발생한다 (11). 이러한 만성적 혈 관염증이 일부 결체조직 질환 환자에서 발견되는 장 기 허혈과 혈관의 진행성 폐쇄를 유발하는 것으로 여겨진다. 혈관염에 의한 피부궤양은 조직 허혈과 궤사를 유발하는 혈관 병변을 의미하는 것으로, 잠 재적으로 급성적인 전신부종, 자발성 기흉, 종격동 기흉 등이 병발될 수 있다 (12). 또한 위장관 혈관 침범에 의한 궤양, 천공, 출혈, 낭성 장기종(pneuma- tosis intestinalis) (13) 등의 생명을 위협하는 증상이 피부 궤양과 연관되어 나타날 수 있다 (14).

연부조직 석회화 치료제로서 와파린, 콜히친, 프로 베네시드, 비스포스포네이트, 딜티아젬 등의 약제를 시도해 보기도 하지만 (6) 아직 피부근염에서 발생 하는 석회화 자체를 예방할 수 있거나 감소시킬 수 있는 약제는 없다. 큰 병변은 수술적으로 제거할 수 도 있으며, 작은 표재성 석회화 병변들은 이산화탄 소 레이저를 이용하여 제거 하기도 한다 (15).

본 증례의 경우와 같이 피부근염 환자에서 괴사성 혈관염이 발생하면 석회화를 포함한 다른 합병증의 발현 빈도가 높아질 것이 예상되므로, 적극적인 치 료를 고려해야 할 것으로 생각된다.

요 약

저자들은 성인 피부근염 환자에서 괴사성 혈관염 에 의한 다발성 피부 궤양 및 손가락 괴사 발생 후 치유되는 과정에서 병발되어 나타난 피하, 근막, 근 육의 광범위 석회화를 경험하였기에 문헌 고찰과 함 께 보고하는 바이다.

참고문헌

1) Goebels N, Michaelis D, Engelhardt M, Huber S, Bender A, Pongratz D, et al. Differential expression of perforin in muscle-infiltrating T cells in poly- myositis and dermatomyositis. J Clin Invest 1996;97:

2905-10.

2) Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975;292:403-7.

3) Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975;292:344-7.

4) Feldman BM, Rider LG, Reed AM, Pachman LM.

(6)

Juvenile dermatomyositis and other idiopathic infla- mmatory myopathies of childhood. Lancet 2008;371:

2201-12.

5) Blane CE, White SJ, Braunstein EM, Bowyer SL, Sullivan DB. Patterns of calcification in childhood dermatomyositis. AJR Am J Roentgenol 1984;142:

397-400.

6) Boulman N, Slobodin G, Rozenbaum M, Rosner I.

Calcinosis in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 2005;34:805-12.

7) Kim JS, Jung JW, Song HJ, Kim JE, Lee JW, Choi JH, et al. A case of adult dematomyositis with diffuse soft tissue calcification. J Korean Rheum Assoc 2003;

10:61-5.

8) Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am J Dermatopathol 2005;27:504-28.

9) Carlson JA, Chen KR. Cutaneous vasculitis update:

small vessel neutrophilic vasculitis syndromes. Am J Dermatopathol 2006;28:486-506.

10) Luqmani RA, Pathare S, Kwok-Fai TL. How to dia- gnose and treat secondary forms of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:321-36.

11) Bacon PA, Stevens RJ, Carruthers DM, Young SP, Kitas GD. Accelerated atherogenesis in autoimmune rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2002;1:338-47.

12) Mitchell JP, Dennis GJ, Rider LG. Juvenile derma- tomyositis presenting with anasarca: A possible indi- cator of severe disease activity. J Pediatr 2001;138:

942-5.

13) Braunstein EM, White SJ. Pneumatosis intestinalis in dermatomyositis. Br J Radiol 1980;53:1011-2.

14) Neves Fde S, Shinjo SK, Carvalho JF, Levy-Neto M, Borges CT. Spontaneous pneumomediastinum and dermatomyositis may be a not so rare association:

report of a case and review of the literature. Clin Rheumatol 2007;26:105-7.

15) Bottomley WW, Goodfield MJ, Sheehan-Dare RA.

Digital calcification in systemic sclerosis: effective treatment with good tissue preservation using the carbon dioxide laser. Br J Dermatol 1996;135:302-4.

수치

Fig. 1. Ulcerations  surrounded  by  erythematous  skin  at  the  (A)  elbow  and  (B)  knee
Fig. 2. Simple  X-rays  show  diffuse  soft  tissue  calcifications  in  both  arms  (A)  and  legs  (B).
Fig. 3. Computed  tomography  images  show  diffuse  subcutaneous  and   mu-scular  calcifications  (arrows)  in  the  both  arms  (A),  buttock  and  lower  legs  (B).

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