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The Risk Factors Associated with Surgical Site Infection after an Abdominal Operation

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책임저자: 김경종, 광주시 동구 서석동 588 501-717, 조선대학교병원 외과 Tel: 062-220-3068, Fax: 062-228-3441 E-mail: kjkim@chosun.ac.kr

접수일:2007년 10월 29일, 게재승인일:2008년 6월 2일 본 연구는 조선대학교병원 임상의학연구소의 연구비 지원아래 이루어 졌음.

본 논문의 요지는 2007년도 춘계 외과학술대회에 포스터 발표 되었음.

복부 수술 후 수술부위 감염 발생의 위험인자

조선대학교 의과대학 외과학교실, 1예방의학교실

정영일ㆍ문성표ㆍ장정환ㆍ김권천ㆍ민영돈ㆍ김성환ㆍ조현진ㆍ김경종ㆍ류소연1

The Risk Factors Associated with Surgical Site Infection after an Abdominal Operation

Young Il Jeong, M.D., Seong Pyo Mun, M.D., Jeong Hwan Chang, M.D., Kweon Cheon Kim, M.D., Young Don Min, M.D., Seong Hwan Kim, M.D.,

Hyun Jin Cho, M.D., Kyung Jong Kim, M.D., So Yeon Ryu, M.D.

1

Departments of Surgery and

1

Preventive Medicine, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea

Purpose: Surgical site infection (SSI) is the most common nosocomial infection in surgical patients, and this

accounts for 38% of all patients with nosocomial infections. Despite the advances in techniques and knowledge to prevent infection, SSI remains a significant source of postoperative morbidity and mortality, and it results in a prolonged hospital stay and increased cost. This study aims to assess the incidence of SSI and to identify the risk factors associated with SSI for patients who undergo abdominal operation.

Methods: The data on 347 abdominal operations that were done under general anesthesia from 1 August 2005

to 31 July 2006 was collected and reviewed.

Results: The overall incidence of SSI was 4.9%. Comorbidity was the independent risk factor for the development

of SSI (P=0.011). The development of SSI was related with the American Society of Anesthesiologists (ASA) preoperative assessment score (P=0.025). The duration of the operation had a statistically significant association with an increased risk of SSI on univariate analysis. The wound classification was not associated with SSI.

Staphylococcus aureus was the most frequently isolated organism, and all of the cases were methcillin-resistant Staphylococcus aureus.

Conclusion: This study demonstrate that comorbidity is a significant independent risk factor for SSI. (J Korean Surg Soc 2008;75:177-183)

Key Words: Abdominal operation, Surgical site infection, Risk factor

중심 단어: 복부수술, 수술부위 감염, 위험인자

서 론

수술부위 감염은 전체 병원감염 환자의 14∼16%를 차지 하는 3번째로 흔한 원인이며,(1) 특히 수술환자의 38%에서 볼 수 있는 가장 흔한 병원감염이다.(2) 이러한 수술부위 감 염은 수술 후 이환율, 사망률의 주요 원인이 되어, 입원기간 의 연장과 이에 따른 치료비용 상승 등 여러 문제를 일으킨 다. 수술부위 감염이 발생한 수술환자는 그렇지 않은 환자 에 비해 7.3일의 입원기간 연장과 4.6회의 추가적인 외래 방

(2)

문이 필요하다고 하였다.(3,4) 최근 수술실 공기정화 시설과 살균 방법의 향상, 수술 기법의 발달, 예방적 항생제 사용 등을 통해 감염발생을 억제하고 있으나, 수술부위 감염은 여전히 수술 후 이환율과 사망률의 주요한 원인으로 남아 있다. 이는 항생제 내성균주의 출현, 다양한 만성질환 환자 나 면역억제제 치료를 받는 환자에 대한 수술이 증가되고, 수술 환자의 고령화, 장기 이식 환자의 증가 등에 의한 것으 로 생각한다.(2) 한편, 외과 영역에서 시행하는 복부 수술은 수술 중 복부 내 장기의 세균에 의한 오염 위험이 높아 항 상 수술부위 감염에 노출되어 있다. Auerbach(5)에 의하면 복부 외 수술에서는 수술부위 감염이 2∼5% 정도이지만, 복부 내 장기를 다루는 경우에는 수술부위 감염은 20%에 이른다고 보고하였다. 국내에서는 Woo 등(6)에 의해 창상 감염율의 변화와 원인균에 대한 보고가 있었으나, 이는 창 상 감염에 국한된 개념을 가지고 시행된 연구였고, Lee 등 (7)에 의해 수술부위 감염에 대한 전향적인 연구가 있었으 나, 이는 모든 외과환자를 대상으로 한 연구였다.

이에 본 연구는 복부 수술 시 발생하는 수술부위 감염의 발생률 위험 인자를 알아보고자 시행하였다.

방 법

1) 대상

본 연구는 2005년 8월 1일부터 2006년 7월 31일까지 조선 대학교병원 외과에서 전신 마취 하에 수술한 총 623예의 수 술 중 379예의 복부수술을 받은 환자를 대상으로 이루어졌 다. 수술 전 설문지 조사를 시행하였고, 설문지 조사가 누락 된 32예를 제외한 347예의 복부 수술을 대상으로 조사를 시 행하였다.

2) 방법

수술 후 30일까지 나타나는 수술 부위 감염을 조사하였 다. 입원 기간 동안 설문지 조사와 수술부위의 치료 참여를 통해 자료를 수집하였고, 수술 후 30일 전에 퇴원한 경우에 는 외래를 통해 추적 관찰한 의무기록을 검토하였다. 환자 특성 관련 인자로는 성별, 연령, 환자의 기저질환 유무, ASA (American Society of Anesthesiology) 점수, 체질량 지수 (body mass index, BMI), 혈색소 수치, 혈청 알부민 수치를 조사하였고, 수술특성 관련 인자로는 창상 분류, 수술 시간, 수술 경위, 집도의, 수술 종류를 조사하여 분석하였다. 또 독립적으로 수술 종류별에 따른 수술부위 감염 발생과 각

감염에 대한 배양검사를 통해 분리균을 동정하였다 통계 분석은 SPSS 프로그램(version 12.0)을 이용하였다.

카이제곱(chi-square test) 검정과 Cochrane-Armitage 추세 검 정을 이용하여 환자 특성 관련 인자, 수술 관련 인자와 수술 부위 감염과의 관련성을 파악하였고, 최종적으로 다중 로 지스틱 회귀 분석(logistic regression analysis)을 통해 수술부 위 감염 발생에 영향을 주는 위험 인자를 파악하였다.

3) 정의

수술부위 감염과 창상 분류의 정의는 미국 질병관리센터 (Centers for Disease Control, CDC)에서 1999년 발표한 정의 를 적용하였다.(2) ASA 점수는 미국 마취과학회가 채택해 서 사용하는 분류에 따른 점수를 이용하였다.(8)

(1) 수술부위 감염의 정의

① 표재성 감염(Superficial Incisional SSI): 수술 후 30일 이내에 발생한 피부나 피하조직의 감염으로 다음 중 하나 에 해당하는 경우이며, 봉합사 감염, 회음부 절개 및 포경수 술 부위의 감염, 화상부위의 감염은 제외한다.

a. 검사실 확인유무와 관계없이 절개부위의 표재성에서 농성배액이 있는 경우

b. 수술창에 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균의 분 리가 된 경우

c. 수술창 부위의 배양에서 음성이 아니면서, 절개부위의 통증이나 압통, 국소적인 부종, 열감 등의 감염증상 중 하나 이상의 증상이 있고, 외과의사가 수술창을 개방한 경우 d. 외과의사가 진단한 표재성 감염

② 심부 감염(Deep Incisional SSI): 삽입물이 없으면 30일 이내, 삽입물이 있으면 1년 이내에 근막이나 근육층을 포함 한 심부 연조직에 생긴 감염으로 다음 중 하나에 해당하는 경우이다.

a. 심부에서 농성배액이 되지만 기관이나 강(organ/space) 에서 나오지는 않는 경우

b. 수술창 부위의 배양에서 음성이 아니면서, 38oC 이상 의 발열이나 국소 동통, 압통 등의 감염 증상 중 하나 이상 이 있으면서 수술창의 심부가 저절로 파열되거나 외과의사 가 개방한 경우

c. 직접 또는 재수술 중이나 조직 병리검사나 방사선학적 검사에서 농양이나 감염의 증거를 확인한 경우

d. 외과의사가 진단한 심부 감염

③ 기관/강 감염(Organ/Space): 삽입물이 없으면 30일 이 내, 삽입물이 있으면 1년 이내에 수술을 하거나 조작을 가

(3)

한 기관이나 강의 어느 부위에서나 생긴 감염으로 다음 중 하나에 해당하는 경우이다.

a. 기관/강에 위치한 배액관에서 농성 배액이 되는 경우 b. 기관/강에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균이 검출된 경우

c. 직접, 또는 재수술 중이나 조직 병리검사나 방사선학 적 검사에서 농양이나 감염의 증거를 확인한 경우 d. 외과의사가 진단한 기관/강 감염

(2) 창상 분류

① 청결 창상(Clean): 감염증이 전혀 없는 수술이며, 호흡 기계, 소화기계, 비뇨생식기를 포함하지 않는 수술창으로 계획된 수술이며 외상이 없고 배액관이 있는 경우에는 패 쇄형 배액관이어야 한다.

② 청결-오염 창상(Clean-Contaminated): 수술 중 커다란 오염이나, 수술 전에 감염증이 없는 호흡기계, 소화기계, 비 뇨생식기계의 수술창이다. 충수, 자궁, 구강의 수술과 소변 배양에서 음성인 비뇨생식기계의 수술, 감염된 담즙이 없 는 담도계 수술, 수술 중 오염이 약간 되었거나 개방형 배액 관이 있는 경우를 포함한다.

③ 오염 창상(Contaminated): 개방되고 오래되지 않는 사 고 창상을 말하며, 수술 도중 명백한 오염이 발생하거나 소 화기계로부터 다량 오염된 경우, 급성 감염이 있으면서 농 이 형성되지 않은 경우를 포함한다.

④ 불결-오염된 창상(Dirty-Infected): 괴사된 조직이 있는 오래된 창상이나, 임상적인 감염이 있거나 내장파열이 된 경우의 창상을 말하며, 수술 전에 수술 부위에 감염을 일으 킬 만한 병원체가 있을 것이라 판단되는 경우를 포함한다.

(3) ASA 점수

① Class I: 전신질환이 없는 건강한 환자

② Class II: 수술질환이나 동반질환으로 경도나 중등도의 전신질환을 가진 환자

③ Class III: 일상생활에 제약을 주는 고도의 전신질환을 가진 환자

④ Class IV: 생명을 위협할 정도의 심한 전신질환을 가진 환자

⑤ Class V: 수술에 관계없이 24시간 이내에 사망할 확률 이 50%인 사망 전기의 환자

결 과

본 연구에서 수술부위 감염 발생률은 4.9% (17/347)였으

며, 표재성 감염이 4예, 심부 감염이 6예, 기관/강 감염이 7예를 차지하였다.

환자특성 관련인자에서 성별에 따른 수술부위 감염은 남 자가 5.9% (13/219)였고, 여자는 3.1% (4/128)로 이는 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 연령별로는 60세 이하 에서 3.4% (7/207), 61세 이상에서 7.1% (10/140)로 나타나 역시 유의한 통계적인 차이는 없었다. 기저질환 유무에 따 른 수술부위 감염은 기저질환이 없는 경우는 1.5% (3/198) 였으나, 기저질환이 있는 경우는 9.4% (14/149)로 조사되어 통계적으로 유의하게 기저질환이 있었던 경우가 수술부위 감염이 많이 발생하였다. 수술 부위 감염 여부에 따라 기저 질환의 유무를 확인하였던 경우, 수술부위 감염이 없었던 341명 중 기저 질환이 동반되었던 경우는 44.6% (152/341) 이며, 1가지의 기저 질환만을 가진 경우가 64.5% (98/152), 2가지 이상의 기저 질환을 가진 경우가 35.5% (54/341)였다.

기저 질환의 종류로는 고혈압이 63예로 가장 많았으며, 암 이 41예, 당뇨가 38예, 그리고 호흡기 질환, 간 질환, 순환기 계 질환 등의 기저 질환이 있는 것으로 나타났다. 그 외 소 수의 기저 질환으로는 스테로이드 또는 면역 억제제 복용 환자 등이 있었다. 수술부위 감염이 발생했던 17명의 경우 에는 82.4% (14/17)가 기저 질환을 가지고 있었으며, 1가지 의 기저 질환만을 가진 경우가 57.1% (8/14), 2가지 이상의 기저 질환을 가진 경우가 42.9% (6/14)였다. 이 경우에서도 동반 기저 질환으로 고혈압이 5예로 가장 많았으며, 암과 당뇨를 가진 경우가 각각 3예로 그 다음으로 많았다. ASA 점수에 따른 수술부위 감염을 분류하면 I은 2.2% (4/181), II는 7.4% (9/121), III은 9.1% (3/33), IV는 0% (0/10), V는 25% (1/4)로 조사되어 ASA 점수가 높을수록 수술부위 감염 도 증가하였다(P=0.025). 체질량 지수는 25 미만인 경우가 4.7% (14/298), 25 이상인 경우가 6.1% (3/49)였고, 혈색소 수 치는 11 미만에서 7.5% (4/53), 11 이상에서 4.4% (13/294)였 으며, 혈청 알부민 수치는 3 미만이 4.8% (1/21), 3 이상이 4.9% (16/326)의 감염률을 보였고 이들 모두 통계적으로 의 미 있는 차이는 없었다(Table 1).

수술특성 관련인자에서 창상 분류에 따른 수술부위 감염 은 청결 창상에서 1.6% (1/63), 청결-오염 창상에서 5.2%

(12/233), 오염 창상은 6.8% (3/43), 불결-감염 창상은 12.5%

(1/8)로 조사되어 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 수술 종류와 무관하게 시간만을 가지고 분석하였을 때 3시간 미 만인 경우는 2.7% (6/222), 3시간 이상인 경우는 8.8% (11/125) 의 감염률을 보여, 단변량 분석에서는 3시간 이상의 수술

(4)

Table 1. Univariate analysis of patient characteristics-related risk

factors associated with SSI

Number Number of Infection

Variables P-value

of cases infection rate (%)

Age 0.131

≤60 years 207 7 3.4

>60 years 140 10 7.1

Sex 0.308

Male 219 13 5.9

Female 128 4 3.1

ASA score* 0.025

I 181 4 2.2

II 121 9 7.4

III 33 3 9.1

IV 10 0 0

V 4 1 25

Cormobidity 0.001

Yes 149 14 9.4

No 198 3 1.5

BMI§ 0.492

<25 298 14 4.7

≥25 49 3 6.1

Albumin (g/dl) 0.891

<3.0 21 1 4.8

≥3.0 326 16 4.9

Hemoglobin 0.267

<11 53 4 7.5

≥11 294 13 4.4

Total 347 17 4.9

*ASA = American society of anesthesiologist; Cochrane- Armitage Trend test; chi-square test; §BMI = body mass index.

Table 2. Univariate analysis of surgical characteristics-related risk

factors associated with SSI

Number Number of Infection

Variables P-value

of cases infection rate (%)

Wound classification 0.098*

Clean 63 1 1.6

Clean-contaminated 233 12 5.2

Contaminated 43 3 6.8

Dirty-infected 8 1 12.5

Duration of operation 0.018

≤3 hours 222 6 2.7

>3 hours 155 11 8.8

Classification of operation 0.810

Elective 174 8 4.6

Emergency 173 9 5.2

Operator 0.122

Resident 130 3 2.3

Specialist 217 14 6.5

Type of operation 0.087

Laparoscopy 52 0 0

Open 295 17 5.8

Total 347 17 4.9

*Cochrane-Armitage Trend test; chi-square test.

Table 3. Multivariate logistic regression analysis for risk factors

associated with SSI

Variables OR* 95% CI P-value

Comorbidity 5.397 1.476∼19.726 0.011

ASA score 0.594 0.088∼4.016 0.593

Duration of operation 2.342 0.816∼6.722 0.114

*OR = odds ratio; CI = confidence interval.

시간이 위험인자로 나타났다. 수술 경위별로는 응급 수술 이 5.2% (9/173), 계획 수술이 4.6% (8/174)로 이는 통계적으 로 유의한 차이를 보이지 않았다. 복강경 수술은 347예 중 52예에서 시행되었으며, 그 종류로는 담낭 절제술이 46예, 대장암 수술이 2예(저위 전방 절제술과 전방 절제술), 소장 부분 절제술이 2예, 그리고 위암 수술(복강경하 원위부 위 절제술)과 충수돌기 절제술이 각각 1예씩이었다. 총 52예의 복강경 수술 중 수술부위 감염이 발생한 예는 없었다. 집도 의에 따른 수술부위 감염은 전문의에 의한 경우가 6.5%

(14/217), 전공의에 의한 경우에 2.3% (3/130)로 이는 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

단변량 분석에서 기저 질환과 수술 시간, 그리고 ASA점 수가 수술 부위감염의 위험인자로 나타났다. 이를 다시 다 변량 분석으로 시행한 결과 수술 시간과 ASA점수는 통계 적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, 기저 질환만이 수

술부위 감염의 독립적인 예측인자로 나타났다(Table 3).

수술 종류별로는 간-담도-췌장 수술에서 6.6% (5/76), 대 장-직장 수술에서 9.8% (4/41), 위 수술에서 1.9% (1/53), 소 장 수술에서 13.3% (2/15), 충수돌기 수술에서 3.4% (4/119), 그리고 그 외의 수술에서 2.3% (1/43)의 수술부위 감염이 발생하였다(Table 4).

총 17예의 수술부위 감염이 발생한 환자 중에서 15예에 대해 균 배양 검사를 시행하였는데 Staphylococcus aureus (S. aureus)가 5예로 가장 많았고, 이들 모두는 methcillin-re- sistant Staphylococcus aureus (MRSA)였다. 그 외 Enterobacter cloacae와 Enterococcus fecalis가 각각 4예에서, Escherichia coli (E. coli)가 2예에서 분리 되었다(Table 5).

(5)

Table 4. SSI according to the organs operated

Organs Number Number of Infection

of cases infection rate (%)

Stomach 53 1 1.9

Small bowel 15 2 13.3

Colon & Rectum 41 4 9.8

Hepato-biliary-pancreas 76 5 6.6

Appendix 119 4 3.4

Others 43 1 2.3

Table 5. Microbial organisms cultured from the site of SSI

Organisms Number of patients

Staphylococcus aureus (All were MRSA*)

5

Enterobacter cloacae

4

Enterococcus fecalis

4

E. coli

2

*MRSA = Methicillin-resistant staphylococcus aureus.

고 찰

수술부위 감염은 수술 환자의 가장 흔한 병원감염으로 예방을 위한 여러 노력에도 불구하고 항생제 내성균주의 출현, 수술 환자의 고령화 등으로 인해 여전히 수술 후 높은 이환율과 사망률의 주요한 원인이 되고 있다. 게다가 외과 에서 많이 시행되는 복부 수술은 소화기관 및 요로계 등의 노출로 인해 수술 중 오염 위험이 높고 항상 수술부위 감염 에 노출되어 있다. 또한 복부 수술은 다른 수술부위 감염과 다르게 장내 세균도 많은 원인을 차지하여 세균학적으로 복잡한 양상을 보인다. 따라서 복부 수술 시 발생하는 수술 부위 감염의 발생률과 관련된 위험인자를 알아내어 이를 효과적으로 관리하는 것은 매우 중요하다.

수술부위 감염의 위험인자에 관해 환자 및 수술의 특성 과 관련된 많은 연구가 있었다. 대표적인 연구인 NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance)에 의하면 창상 분류, ASA 점수, 수술 시간이 SSI 발생의 위험인자라고 하 였고,(9) SENIC (Study on Efficacy of Nosocomial Infection Surveillance)에 의하면 복부 수술, 수술 시간, 창상 분류, 그 리고 2가지 이상의 기저질환을 위험인자로 보고하였다.(10) 환자특성과 관련된 위험인자에 관한 연구로는 환자가 수 술질환 이외의 기저질환을 가지고 있을 때 수술부위 감염 이 증가한다는 보고가 있고,(11,12) 이는 ASA 점수가 감염 의 예측인자로 이용되고 있다. ASA 점수는 입원환자에 있

어서 수술부위 감염 발생을 예측하는 데 편리하게 이용할 수 있다는 장점이 있지만 분류에 대한 정확성이 문제가 되 며, ASA 점수가 실제보다 높게 분류되었다는 보고도 있 다.(2) 본 연구에서는 ASA 점수와 기저질환의 유무 두 가지 를 조사하였는데, 기저질환을 가지고 있는 경우는 다변량 분석에서 통계적으로 유의한 위험인자로 나타났다. ASA 점수는 추세분석을 시행하였을 때에는 ASA점수가 증가 할 수록 감염률이 증가하는 경향을 보였으나, 다변량 분석에 서는 유의한 위험인자로 나타나지는 않았다. 따라서 ASA 점수의 정확성을 검증할 수 있는 연구가 필요하다고 생각 한다. 기저질환에서 당뇨가 수술부위 감염 발생을 증가시 킨다는 보고들이 있었으며,(13-16) Trick 등(17)에 의하면 관 상동맥 우회술 환자에서 술전 혈당이 200 mg/dl 이상일 때 감염률이 증가한다고 하였고, Gordon 등(18)에 의하면 HbA1C 와 감염률이 상관관계가 있다고 보고하였다. 하지만 당뇨 와 수술부위 감염 발생률의 상관관계를 입증하기에는 어려 운 점이 많다.(15) 본 연구에서도 기저질환이 있으면서 수 술부위 감염이 발생한 14명의 환자 중 4명이 당뇨를 가지고 있었으며, 이 중 2명은 당뇨 이외에 신장질환을, 1명은 당뇨 이외에 신장질환과 고혈압을 동시에 가지고 있었으나 감염 률과의 상관관계는 없었다.

이 외 환자특성 관련 인자로 고령,(14,19) 비만,(14,15) 저알 부민혈증,(14) 빈혈 등(20)이 수술부위 감염 발생과 연관이 있다고 보고되고 있지만, 이 또한 수술부위 감염의 발생에 대한 독립적 위험인자라고 규명하기에는 어려움이 있으며, 본 연구에서도 수술부위 감염의 발생과 상관관계는 없었다.

수술특성 관련인자로 창상 분류가 수술부위 감염 발생을 예측하는 위험인자로 많이 이용되며, 청결 창상에서 오염 또는 불결-감염 창상으로 갈수록 수술부위 감염의 발생이 증가하는 것으로 보고되었다.(2) 일반적으로 청결 창상에서 는 1∼5%, 청결-오염 창상에서는 3∼11%, 오염 창상에서는 10∼17%, 불결-감염 창상에서는 27%의 수술 부위 감염률 을 보고하였지만,(21) 이는 감염과 관련된 세균학적인 측면 만 고려하고 같은 창상 분류에 포함될 수 있는 다른 수술의 술기나 환자의 상태에 대해서는 간과하고 있으며 같은 청 결 창상에 대해서도 수술부위 감염의 발생 위험은 1.1∼

15.8% (SENIC)와 1∼5.4% (NNIS)로 다르게 보고하고 있어 (9,10) 정확한 예측인자라고 할 수는 없다.(21) 본 연구에서 도 청결 창상에서 불결-감염 창상으로 갈수록 수술부위 감 염 발생은 증가하는 경향은 보였지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

(6)

수술 시간이 길면 조직이 노출되는 시간이 길어져 수술 부위 감염의 발생률이 높아지는 것으로 보고되었다.(2) SENIC은 수술시간이 2시간 이상이면 수술부위 감염의 발 생이 증가한다고 하였으나,(10) Park과 Kim(22)등은 2시간 을 기준으로, Lee 등(7)은 3시간을 기준으로 한 연구 결과 수술 시간에 따른 수술부위 감염의 발생은 차이가 없다고 하였다. 본 연구에서는 수술 종류와 방법과 무관하게 3시간 을 기준으로 한 경우 수술 시간이 단변량 분석에서는 위험 인자로 나타났으나, 다변량 분석에서는 수술부위 감염 발 생의 독립적인 위험인자는 아니었다. 하지만 본 연구는 각 수술에 따른 수술 시간 차이에 대해 조사되지 않았으며, 수 술의 종류와 관계없이 일정 시간을 기준으로 하는 것 보다 는 각 수술에 따른 수술시간의 차이를 기준으로 하는 것이 수술부위 감염의 발생을 예측하는 데 있어서 더 분별력이 있는 것으로 추정되어 추 후 각 수술에 대해 소요되는 수술 시간의 차이에 따른 수술부위 감염 발생에 대한 연구가 필 요할 것으로 생각된다.

그 외 수술부위 감염 발생과 관련된 수술특성 관련 인자 로 Karim 등(23)은 담도계 응급 수술, 수술 시간, 집도의의 숙련도와 피부절개 방법 등이 위험인자라고 보고하였고, Malone 등(24)은 수술 시간, 응급 수술, 수술 후 창상열개 등이 수술부위 감염의 발생을 증가시키는 위험인자라고 하 였다. 본 연구에서는 응급 수술과 계획 수술 사이의 감염률 차이는 없었고, 집도의의 숙련도에 따른 감염률은 전공의 에 의한 수술과 전문의에 의한 수술을 비교하였으나 의미 있는 차이는 없었다.

최근에 많이 시행되는 복강경 수술은 수술부위 감염의 발 생을 감소시킨다고 보고되었는데, 그 이유로는 작은 수술 절개, 제한적인 소작술 시행, 조직 손상에 대한 반응 감소 등이 있다.(25,26) 실제로 복강경이 가장 많이 이용되고 있 는 담낭절제술의 예를 들면, 개복형에서는 감염성 합병증의 빈도가 6∼20%인 반면에 복강경 담낭절제술 시행한 경우에 서는 보고자에 따라 1∼5% 정도이다.(27) 본 연구에서도 52 예의 복강경 수술에서 수술부위 감염 발생은 전혀 없었다.

그러나 이는 52예에 국한된 결과이고, 실제 복강경 수술이 수술부위 감염을 예방할 수 있는 방법인지를 알기 위해서는 많은 예에서의 복강경 수술 결과를 확인해야 할 것이다.

예방적 항생제 투여는 많은 경우에 있어 수술부위 감염 을 감소시키는 데 효과적이다. 하지만 예방적 항생제 투여 가 효과적이기 위해서는 창상 분류와 수술 종류의 따라 적 절한 항생제를 선택해서 투여해야 하고, 수술 중에 혈중, 조

직 내 항생제 농도가 치료적 수준을 유지하는 것이 중요하 다.(2) 청결 창상에서 예방적 항생제 투여는 뼈를 절개하는 수술이나 인공 삽입물을 사용하는 수술에서 적응증이 되지 만, 그 외의 경우 예방적 항생제 투여 효과에 대해서는 아직 논란 중이며, 청결-오염 및 오염 창상에서는 일반적으로 효 과적인 것으로 보고되었다.(2,26) 하지만 불결-감염 창상에 서는 감염에 대한 치료 개념으로 항생제를 사용하여야 한 다. 본 연구에서는 예방적 항생제 투여는 연구 도중에 도입 이 되었으므로 여기에 대한 분석은 하지 않았다.

수술부위 감염에서 가장 많이 분리되는 균주는 S. aureus, Enterococcus spp, 그리고 E. coli이며,(2) 일반적으로 수술부 위 감염의 주원인은 환자의 피부나 점막, 내장기관에서 유 래된 내인성 균주에 의한 것이다.(2,28) S. aureus는 건강한 사람의 20∼30%에서 비강에 존재하며 이는 수술부위 감염 의 발생을 증가시키고, 부적절한 항생제 투여는 항생제에 대한 내성을 증가시킨다.(29) 이렇게 비강에 정착한 S. aur- eus에 의한 수술부위 감염 발생을 감소시키기 위해 mupir- ocin을 도포하는 것이 효과적이라는 보고가 있지만, 내성균 출현의 문제 등 논란이 있다.(2,22,23) 특히 최근에는 MRSA 에 의한 수술부위 감염의 발생이 증가하고 있지만, 전체 수 술부위 감염의 20% 이상에서 MRSA가 분리되는 매우 제한 적인 경우를 제외하고는 vancomycin의 예방적 항생제 투여 는 어떠한 수술에서도 권장되지 않는다.(2,26) 본 연구에서 도 S. aureus가 5예로 가장 많았고, 모두가 MRSA였다. 나머 지는 장내 세균인 Enterobacter cloacae와 Enterococcus feca- lis가 각 4예였으며, E. coli가 2예에서 분리되었다. 따라서 감염 위험도가 높은 환자들에 대해서 수술 전 비강도말 검 사를 통한 항생제 도포나 환자와 신체적인 접촉이 많은 의 료 종사자들의 교육, 특정수술에 대한 수술부위 감염의 발 생률과 이에 따른 MRSA의 분리빈도, 외과의사와 감염관리 의사와의 협진을 통한 적절한 항생제 사용 등 수술 전후에 균의 정착화를 감소시킬 수 있는 모든 노력이 이루어져야 한다. 또한 S. aureus를 제외하고는 모두 장내 세균에 의한 감염으로 확인되었으므로 수술 도중 장내 세균에 의한 복 강내 오염에 각별한 주위가 필요할 것으로 생각한다.

결 론

복부 수술 환자에서 기저 질환, ASA 점수, 수술 시간 등 이 단변량 분석상 수술부위 감염 발생과 유의한 관련성을 보였으며, 그 중에서도 기저 질환 여부는 수술부위 감염 발

(7)

생의 독립적인 예측 인자였다.

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수치

Table  1.  Univariate  analysis  of  patient  characteristics-related  risk  factors  associated  with  SSI
Table  4.  SSI  according  to  the  organs  operated

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