만성 전방 거비 인대 손상에서 초음파 검사와 관절 초음파 촬영술 소견의 비교
순천향대학교 의과대학 재활의학교실
1, 인제대학교 의과대학 상계백병원 재활의학교실
2,
한림대학교 의과대학 재활의학교실
3박지웅1ㆍ김 철2ㆍ남희승3ㆍ박용범2
Comparison of Ultrasonographic and Arthro-sonographic Findings in Chronic Anterior Talofibula Ligament Injury
Ji Woong Park, M.D.
1, Chul Kim, M.D.
2, Hee Seung Nam, M.D.
3, Yong Bum Park, M.D.
21
Department of Rehabilitation Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Asan,
2
Department of Rehabilitation Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul,
3
Department of Rehabilitation Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea
The purpose of this study was to investigate the arthro-sonographic appearance of the chronic anterior talofibular ligament (ATFL) injury. Twenty-nine patient, who were identified to have partial or complete ATFL tears by conventional ultrasonography were included. Intraarticular injection of 5 mL of fluid (2.5 cc lidocaine+2.5 saline) was performed under ultrasound-guidance, which was followed by arthrosonography. Among 23 patients with partial tear which was detected by the conventional ultrasonography, 11 patients were identified to have complete tear by the arthrosonography. Among 6 patients with complete tear was detected by conventional ultrasonography, all of them identified to have complete tear by the arthrosonography. Arthrosonography is helpful in evaluation the configuration of ATFL complete tear and detecting complete tear by making them appear larger and apparent after instillation of fluid.
Key Words: Anterior talofibular ligament, Ultrasonography, Arthrosonography
접수: 2010-5-20 수정: 2010-7-21 승인: 2010-11-4 책임저자: 박 용 범
139-707, 서울시 노원구 상계 6.7동 상계백병원 재활의학과
Tel: 02-950-1345, Fax: 02-935-3076 E-mail: [email protected]
서 론
족관절 손상은 일차 진료 기관에서 흔히 접할 수 있는 질환 이며, 스포츠 손상 중 가장 흔한 것으로 알려져 있다
1). 급성기 인대 손상의 중등도를 초기에 평가하기 힘들어 , 손상 정도의 정확한 평가가 안되어 적절한 치료를 받지 못하면 결국에는 관절의 불안정증을 일으킬 수 있다
2,3).
족관절 손상에서 가장 흔하게 손상되는 인대는 전방 거비
인대(anterior talofibular ligament)로서, 중등도를 평가하기 위
하여 일차 진료기관에서 간단하게 시행할 수 있는 검사로는 일반 방사선 검사를 이용한 전방 서랍 검사(anterior drawer test)가 있다. 이 검사의 양성 소견은 전방 거비 인대의 파열을 의심할 수 있지만 , 검사 도중에 주어지는 부하의 정도가 명확 하지 않고, 검사의 재현(reproducibility) 정도가 타당하지 않 다
4,5). 또한 급성기의 부하 검사는 심한 통증, 근육 연축과 검사 기술 등에 의하여 많은 영향을 받을 수 있어서 제한적 가치를 가지게 된다
6).
자기공명영상 검사는 초기에 인대 손상의 중등도 및 부위를 정확하고 비침습적으로 알 수 있는 검사이지만, 검사의 가격 및 이용도의 제한성 때문에 일차 진료 기관에서 쉽게 사용하기 는 힘들다. 이러한 검사들의 제한점으로 전방 거비 인대 손상 은 일차 진료 기관에서 진단이 정확하게 되지 않아 제때에 필요한 치료를 받지 못하여 인대가 완전히 치유되지 않고 늘어나 발목의 불안정성을 일으키고 이로 인한 보행의 제한, 관절의 불안정증, 충돌 증후군, 연골 손상등과 같은 합병증이 남는 경우가 많다.
최근에 근골격계 질환의 진단에 있어서 초음파 사용이 증가 하고 있다. 초음파 검사는 가격이 저렴하며, 환자가 방사선에 노출되지 않고 외래에서 시행할 수 있는 장점을 가지고 있다.
이러한 초음파 검사는 전방 거비 인대를 포함한 족관절 손상의 진단에 효과적이라고 여러 연구에서 밝혔다
7-10). 초음파 검사 의 단점으로는 검사자 숙련도에 따라 결과에 차이가 날 수 있으며, 숙련에 필요한 시간이 오래 걸리고, 탐침자의 위치와 방향에 따라서 결과가 다를 수 있다. 또한 인대가 손상된 후에 일정 기간이 지나게 되면 손상된 부위에 흉터 및 육아조직 등이 생겨서 부분 파열과 완전 파열을 초음파 검사로 구별하기 힘들게 된다.
관절 초음파 촬영술은 관절강 내 수액을 주입한 후 관절 주위 조직을 초음파로 검사하는 방법으로서 회전근개 파열에 있어서 전층 파열 및 부분 파열을 구분하는데 있어서 민감도가 기존의 검사에 비하여 유의하게 향상된다고 보고 되었다
11). 이러한 관절 초음파 촬영술을 족관절 인대 손상에 적용하여 만성적인 전방 거비 인대의 손상에서 초음파 검사와 비교하여 어떠한 장 단점이 있는지 알아보고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상
2009년 6월부터 2010년 5월까지 외측 족관절 부위 통증
및 불안정증으로 본원 재활의학과에 내원한 환자 총 52명을 대상으로 하였다. 족관절 골절과 초음파 검사상에서 종아리 근육의 힘줄 윤활막염, 짧은 종아리 근육의 분리(split) 등의 타 질환이 있는 경우는 대상환자에서 제외시켰다. 통상적인 초음파 검사에서 전방 거비 인대가 손상된 환자는 총 29명이었 고, 환자의 연령은 평균 36세(범위: 27-49세)이고, 남자는 21명, 여자는 8명이었다. 모든 환자는 일 측의 족관절의 내반 염좌 손상 후에 평균 3.8개월(범위: 3-6개월) 지난 만성적인 상태였 고, 1차 진료 기관에서 방사선 검사 및 신체 검사 등을 통하여 외측 전방 거비 인대 손상을 의심 받고 치료를 받은 경험이 있었다. 과거력상 인대 손상의 중등도는 명확하지 않았고, 23명의 환자는 캐스트와 함께 2-4주간 부동(immobilization)을 하거나 탄성 붕대(elastic bandage) 및 보조기를 착용하였고, 나머지 6명의 환자는 약물 치료와 물리치료 만을 시행하였다.
본원 재활의학과 외래에 내원 시 모든 환자는 캐스트 , 보조기 그리고 탄성 붕대는 착용하지 않았다.
2. 연구 방법 1) 초음파 검사
초음파 검사 기기는 ACCUVIX XQ
Ⓡ(Medison, Hongchun, Korea) 을 이용하여 3-10 MHz 주파수의 고해상 선형 탐침(linear probe)으로 검사하였고, 검사자 간의 차이를 최소화하기 위하 여 근골격계 초음파에 숙달된 1인의 재활의학과 의사가 모든 환자를 검사하였다. 전방 거비 인대를 초음파로 검사 시 환자 는 앉은 상태에서 무릎을 45
o굽혀 발바닥이 검사 테이블에 편평하게 놓은 상태에서 측정하였다(Fig. 1A). 거의 평행한 방향으로 정렬되어 있는 전방 거비 인대를 잘 평가하기 위해 탐침자를 평행하게 위치시켰다. 전방 거비 인대는 곧은 섬유띠 (straight fibrillar band)처럼 보이는데, 외측복사뼈 의 끝(tip), 전방 또는 측면과 거골 경골 관절 면(joint line)의 바로 전방 부위를 연결한다(Fig. 1B). 전방 거비 인대를 초음파 검사로 완전 파열과 부분 파열을 정확하게 구별하기 위해서는 외번과 전방 전위 방법 (maneuver)을 이용하여 족관절에 부하를 주어 가며 실시하였고, 병적으로 보일 수 있는 인공적인 저음영 영상을 피하기 위해 인대에 가능한 탐침자를 평행하게 위치시켰다 .
2) 인대 손상의 중등도
초음파 검사에서 부분 파열이 있는 전방 거비 인대는 국소적
Fig. 1. Normal anterior talo- fibular ligament Long-axis 3-10 MHz (megahertz) (US) image.
(A) The tip of the lateral malleo- lus is the initial landmark for ex- amination of the lateral ligaments.
(B) US beam is perpendicular to the anterior talofibular ligament (arrow), this appears as a hy- perec Hoic fibrillar band that connects the lateral malleolus (LM) and talus (TA).
Fig. 2. Partial rupture of the an- terior talofibular ligament. (A) Long axis 3-10 MHz US image over anterior talofibular liga- ment in a patient following an inversion injury of the ankle.
The ligament (arrow) appears thickened and hypoechoic but without signs of the macro- scophic discontinuity. The find- ing is consistent with a partial tear. (B) Contralateral normal side. LM: lateral malleolus, TA:
talus.
Fig. 3. Completer rupture of the anterior talofibular liga- ment. Log axis 3-10 MHz US image obtained over the an- terior talofibular ligament in a patient with a inversion injury of the ankle after 3 months. The soft tissue are diffusely swollen, with effusion (arrow head) insinuating between the torn ends (arrow). LM: lateral malleolus, TA: talus.
또는 광범위한(diffuse) 내적인 저음영성 부위를 가진 팽륜 (swelling)으로 보인다(Fig. 2). 완전 파열 시 혈종을 반영하는 저음영성 간격이 인대성 물질(substance)에서 보이며, 파열된 인대의 끝부분(free ends)은 정상적인 곧은 외관(straight appe- arance)과 대조적으로 위축(retract)되고 wavy한 모습을 보이며, 또한 관절막의 파열에 의한 족관절의 전외측의 연부 조직 내로 관절액이 유출된다(Fig. 3). 위의 기준으로 관절 초음파 촬영술 이전에 인대 파열 정도를 나누었다.
3) 관절 초음파 촬영술
경거관절(Tibiotalar joint)의 관절 조영술을 시행하기 위하여
환자가 앉은 상태에서 무릎을 45
o굽혀 발바닥이 검사 테이블
에 편평하게 놓은 상태에서 초음파을 이용하여 전경골근 힘줄
를 확인 한 후 탐침자를 좌우로 천천히 이동하여 인대가 없는
Fig. 5. Conventional ultrasonographic image (A) of the anterior talofibular ligament shows focal hypoechoic lesion and continuity in the talus insertion site (arrow). (B) After fluid is infused in the joint, effusion can be observed the outside of the joint capule and insinuating between the torn ends of the anterior talofibular ligament (arrows head) and anterior talofibular ligament show discontinuity in talus insertion site (arrow).
Fig. 4. (A) Sono-guided intraarticular injection. (B) Before Sono-guided intraarticular injection at Tibio-talar joint. Needle (arrow). (C) After sono-guided injection with capsular distension (arrow).
곳에서 관절강 내로 주사하였다(Fig. 4A).
관절강 내의 주사는 초음파 유도하에 25게이지의 1.5 inch 주사 바늘을 이용하여, 총 5 cc (lidocaine 2.5 cc+Normal saline 2.5 cc)의 주사액을 주사하였고, 관절강 내에 주입 유무는 주사 후에 관절강이 팽창된 것으로 알 수 있었다(Fig. 4B). 주사액을 주입 후에 총 3-5회 정도 관절 운동을 시행한 후에 초음파로 전방 거비 인대를 확인하여 조영술 이전과 비교하였다.
4) 전방 스트레스 검사
양측 족관절의 스트레스 검사는 Telos (Telos, Griesheim, Germany)라는 전위 검사기를 이용하였다. 그리고 거골의 전방 전위 정도는 측면 방사선 사진으로 측정하였고, 경골의 후순 (posterior lip)과 거골의 관절면까지의 거리를 측정하여 거골의 전방 전위 정도로 정의하였다(Fig. 5). 양측을 비교하여 환측이 건측에 비하여 3 mm 이상 전위되었으며, 불안정증이 있다고
진단하였다.
관절 초음파 촬영술을 시행하여 부분 파열과 완전 파열로 진단된 두 군으로 나누어 스트레스 검사상에 전위된 수치의 평균을 구하여 통계학적인 차이가 있는지 확인하였고, 또한 부분 파열 군에서 관절 초음파 촬영술 이후에 완전 파열로 진단이 바뀐 군과 바뀌지 않은 군을 나누어 스트레스 검사에서 전위된 정도를 비교 평가하여 차이가 있는지 확인하였다.
5) 통계적 분석
통상적인 초음파 검사와 관절 초음파 촬영술의 전방 거비 인대의 부분 파열과 완전 파열의 진단의 차이를 비교하기 위하여 chi-square test를 이용하였다.
관절 초음파 촬영술 상 부분 파열 군과 완전 파열 군에서
전방 전위 검사의 전위 정도의 차이와 통상적인 초음파 검사에
서 부분 파열로 진단 받은 군에서 관절 초음파 촬영술 시행
Fig. 7. The anterior translation of the talus, made with the Telos devise. The amount of anterior displacement of the talus was measured from posterior lip of the tibia to the nearst articular surface of the talus (arrow).
Fig. 6. The conventional sono- graphic image (A) and its co- rresponding arthrosonographic image (B) of the anterior talo- fibular ligament tear of which size is more larger after the in- stillation of fluid (arrow).
후에 완전 파열 군과 부분 파열 군의 전방 전위 검사의 전위 정도의 차이는 Wilcoxon signed rank test검정을 이용하여 분석 하였다. 통계 프로그램으로는 SAS Enterprise Guide 4.1 ([4.1.
0.471], SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)이 사용되었으며, 유의 수준은 p값이 0.05 이하인 경우로 하였다.
결 과
1. 통상적인 초음파 검사에서 부분 파열이었으나
관절초음파 촬영술에서 완전 파열로 나온 환 자들 분석통상적인 초음파 검사에서 전방 거비 인대의 손상 부위가 국소적 또는 광범위한(diffuse) 내적인 저음영성 부위를 가진 팽륜으로 보여서 23명의 환자를 부분 파열로 진단 하였다.
부분 파열 환자를 대상으로 관절 초음파 촬영술 후 11명의 환자에서 완전 파열 소견이 관찰 되었다.
5명의 환자에서는 관절 초음파 촬영술 후 주사액이 파열된 양끝 사이를 통해 찢어진 부위로 스며들어 파열된 정도가 명확하게 보여서 실질 내 파열로 확인되었다.
관절 초음파 촬영술 후에 양측의 인대 부착 부위가 완전 파열로 확인된 6명 경우는 외측복사뼈의 끝부분과 거골경골 관절면 사이의 찢어진 부위가 좀더 명확하게 보이거나 파열된 인대의 끝부위가 위축되거나 wavy한 모습이 확연해졌다. 그리 고 관절 초음파 촬영술 후에 관절낭 손상으로 관절낭 내로 주사된 주사액이 전방 거비 인대 파열된 부위로 누출되어 주변 연부조직 내로 유출된 소견이 관찰되었다(Fig. 6).
2. 통상적인 초음파 검사와 관절 초음파 촬영술
에서 모두 완전 파열로 나온 환자들 분석통상적인 초음파 검사에서 완전 파열로 확인된 6명의 환자
에서 실질 내 파열 환자 3명은 관절 조영술 후에 완전 파열된
인대 주변으로 주사액이 들어가 파열된 부위가 커졌다 . 양측의
인대 부착 부위의 완전 파열인 3명의 경우는 파열된 인대의
양끝 부위가 위축되거나 wavy한 모양이 확연해지는 것을 알
수 있었다(Fig. 7).
Table 1. Comparison of diagnosis made with conventional ultrasonography and arthrosono graphy
Conventional ultrasonographic
diagnosis
Arthrosonographic diagnosis
Rupture (n=29)
Partial tear 23 12*
Complete tear 6 17*
*p＜0.05.
3. 관절 초음파 촬영술과 통상적인 초음파 검사
결과 분석위의 결과를 통하여 대상자 29명 중, 통상적인 초음파 검사 에서 파열의 정도를 관찰하였을 때, 부분 파열이 23명, 완전 파열이 6명이었다. 관절 초음파 촬영술 검사 결과, 통상적인 초음파 검사에서 부분 파열이었던 23명 중 11명이 관절 초음파 촬영술에서 완전 파열로 확인되었고 , 통상적인 초음파 검사에 서 완전 파열이었던 환자는 6명 모두에서 완전 파열로 확인되 어 두 검사의 진단 비율이 통계학적인 차이를 보였다 (p＜0.05) (Table 1).
4. 전방 스트레스 검사와 관절 초음파 촬영술의
비교총 29명의 환자에서 전방 스트레스 검사 후에 불안정증으로 진단 받은 환자는 총 28명이었다. 불안정증으로 진단 받지 않은 한 명은 통상적인 초음파 검사와 관절 초음파 촬영술 모두에서 불완전 파열로 진단 받았다.
관절 초음파 촬영술을 한 결과 28명의 환자 중에 부분 파열 11명 이었고, 완전 파열이 17명이었다. 두 군에서 전위된 정도 는 부분 파열은 4.31±1.17 mm이었고, 완전 파열은 4.39±1.27 mm로 통계학적인 차이는 없었다(p＞0.05). 통상적인 초음파 검사에 부분 파열로 진단받은 환자 22명에서 관절 초음파 촬영술 후에 완전 파열로 진단이 바뀐 경우가 11명이었고, 그대로 부분 파열로 진단된 환자는 11명이었다. 두 군에서 전방 스트레스 검사에서 전위된 정도는 완전 파열 군은 4.42±
1.29, 부분 파열 군은 4.33±1.19로 통계학적인 차이는 없었다 (p＞0.05).
고 찰
족관절의 외측 측부 인대 복합체(lateral collateral ligament complex)는 3개의 인대로 구성되어 있다. 그 중 전방 거비 인대는 발의 중립 자세에서 발의 축과 거의 평행한 방향으로 주행하기 때문에 족관절의 족굴 상태에서 다리의 축과 평행한 방향으로 경로를 갖게 되어 측부 인대로서 역할을 한다. 따라 서 족관절의 손상은 대부분 족굴된 상태에서 발생하기 때문에 내번 염좌 시 전방거비 인대가 손상을 입기 쉽다
1).
족관절 인대 손상은 그 정도에 따라서 경미한 손상, 불완전
파열, 그리고 인대의 완전 파열의 3가지로 구분하게 된다
12).
경미한 손상 및 불완전 파열 경우에서 비수술적 보존적 치료가
우선적으로 시행하며 , 그 예후 또한 예외적인 경우를 제외하고
는 우수하다
13,14). 완전 파열 경우 수술적 치료와 보존적 치료
사이의 우선 순위에 대해서는 아직 논쟁 중이다
15-17). 하지만
Kannus and Renstrom
15)은 보존적 치료를 우선적으로 시행할
수 있는 이유를 3가지로 보고 하였는데, 첫 번째로 파열된
인대의 지연 봉합 또는 이차적 수술적 재건을 보존적 치료
후에 선별적으로 시행한 경우에 일차 봉합(primary repair)과
치료 효과를 비교해도 큰 차이가 없으며, 심지어 운동 선수
경우에도 인대 파열 후 우선적으로 보존적 치료를 받은 환자
중에 10-20%에서만 이차적 선택 수술(elective surgery)을 시행
받았다고 보고 하였다. 둘째로 보존적 치료는 수술로 인한
부가적인 조직 손상 및 합병증을 막을 수 있고 , 셋째로 비용적
인 면에서도 환자에게 부담을 적게 줄 수 있어 우선적으로
보존적 치료를 시행하는 것이 옳다고 하였다. 이러한 사실을
바탕으로 전방 거비 인대 파열 후에 보존적 치료를 한 경우에
파열된 인대 상태를 정확하게 경과 관찰하는 것이 중요하다고
생각된다. Oae et al
18)은 전방 거비인대 파열된 환자를 대상으로
급 만성기 인대 상태에 대한 부하 방사선 검사 , 자기 공명영상
검사 그리고 초음파 검사의 정확도를 비교하였다. 그들에 따르
면 파열된 인대의 만성적인 경우 중등도에 대한 정확도는
스트레스 검사는 93%, 초음파는 87%, 그리고 자기공명영상
검사는 93%로 차이를 보이지 않았다고 보고하였다. 하지만
부하 방사선 검사는 손상된 인대를 직접 확인할 수 없으며,
자기공명영상 검사는 비용이 비싸고 사용에 있어서 제한이
있다. 초음파 검사는 관절경 검사에서 파악할 수 없는 인대
내 부분 파열을 확인할 수 있으며, 간편하고 외래에서 손쉽게
병변을 확인 할 수 있는 장점을 가지고 있으며, 그 정확도에
있어서도 자기공명영상 검사와 차이가 없다고 보고 하였다.
하지만 이들의 연구에서는 초음파로 전방 거비 인대를 검사할 때 인대의 연속성이 없거나, 저음영으로 보이는 경우에 인대 손상으로 분류하고 부분 파열과 완전 파열로 구분하지 못한 한계를 가지고 있다. Lassiter et al
14)은 전방 거비 인대 손상이 경미하거나 불완전 파열인 경우에 비수술적 보존적 치료가 우선적으로 시행하고, 예후 또한 예외적인 경우를 제외하고는 우수하다고 하였다. 완전 파열 경우에 수술적 치료와 보존적 치료 사이의 우선 순위에 대해서는 아직 논쟁 중이다
15-17). 이러한 사실을 바탕으로 완전 파열된 인대의 보존적 치료의 경과 관찰에서 인대의 상태가 회복 상태인 부분 파열인지, 완전 파열 상태 인지를 구분 하는 것은 이후의 치료 계획에 있어서 중요하다고 생각 된다. 따라서 본 연구에서는 부분파열 과 완전 파열을 감별하기 위한 방법으로 초음파 검사를 이용하 였고, 그리고 고식적인 초음파 검사와 관절 초음파 촬영술의 정확도를 비교 하였다. 관절 초음파 촬영술은 회전근개 부분 파열 및 전층 파열을 구분하는데 이용되는 방법으로 견관절의 관절강 내로 10 mL 이상의 수액을 주사한 후에 삼각근하 견봉하 점액낭으로 누출된 경우에 회전근개 전층 파열로 진단 할 수 있는 방법이다
19). Mendieta-Sevilla et al
20)은 회전근개 파열에 있어서 관절 초음파 촬영술은 민감도와 특이도에서 일반 초음파 검사에 비해 우수하고 일부 환자에서 진단을 변경 할 수 있었다고 보고 하였다. 본 연구에서는 이러한 관절 초음파 촬영술을 전방거비 인대의 파열된 끝부분이 명확하게 퇴축되지 않거나 , 끊어진 사이에 윤활액으로 차여 있지 않아서 파열된 상태와 부위를 정확하게 알 수 없는 경우와 파열된 부위에 흉터(scar)와 육아조직(granulation tissue)이 차여져 있 어서 단지 통상적인 초음파 검사로만 부분파열과 완전파열을 구분할 수 없는 경우에 정확한 감별을 위해 사용하였다. 조영 술 후에 수액이 관절강으로부터 파열된 부위로 들어가 크기가 커지거나 , 인대의 파열된 끝부위가 명확하게 보여 부분 파열과 완전 파열을 구분하는데 도움을 줄 수 있다. 또한 완전 파열 경우에는 관절막이 파열 되어 인대의 전외측의 연부 조직 내로 관절액이 유출되는 것을 확인 할 수 있다 . 본 연구에서는 관절 초음파 촬영술 이전에 부분 파열로 진단된 23명의 환자 중에 조영술 이후에 11명의 환자가 완전파열로 진단이 바뀌어 통상적인 초음파 검사와 관절 초음파 촬영술에서 부분 파열과 완전 파열의 비율이 통계학적인 차이를 보였다. 이러한 사실은 전방 거비 인대 손상 환자에서 보존적 치료 후 경과 관찰 시 부분 파열과 완전 파열을 정확하게 구분하기 어려운 경우에 관절 초음파 촬영술이 통상적인 초음파 검사보다 정확한 정보 를 줄 수 있을 것이라고 생각 된다.
전방 전위 방사선 검사는 족관절의 이완 정도를 알 수 있는 검사로, Oae et al
18)은 급성기의 전방 거비 인대의 손상의 진단 의 정확도가 53%이지만, 만성기의 경우에는 93%로 높다고 보고하였다. 하지만 Oae et al
18)의 연구는 전방 거비 인대 손상 의 정도를 부분 파열과 완전 파열로 나누어 전방 전위 검사와 비교 하지 못한 한계를 가지고 있다. 따라서 본 논문에서는 관절 초음파 촬영술을 이용하여 전방 거비 인대 환자를 부분 파열 군과 완전 파열 군으로 나누어 전위 정도의 차이를 비교하 였는데 통계학적으로 의미가 없었다. 이러한 사실을 통하여 전방전위 방사선 검사는 전방 거비 인대의 손상 유무만 알 수 있고, 중등도를 구분하는 도움은 줄 수 없다고 생각된다.
관절 초음파 촬영술이 통상적인 초음파 검사에 비해 침습적 이며 시간이 오래 걸리는 단점이 있어서 만성 전방 거비 인대 손상 환자에서 관절 초음파 촬영술을 모두 시행할 수 없다.
따라서 본 연구는 전방 전위 방사선 검사의 전위 정도로 그 적응증을 알아보고자 했다. 통상적인 초음파 검사에서 부분 파열로 진단받은 환자들을 대상으로 관절 초음파 촬영술 시행 하여 완전 파열과 부분 파열의 두 군으로 나누어 전방 전위 방사선 검사를 시행하였는데 두 군의 전위 정도가 통계학적인 차이를 보이지 않았다. 따라서 경과 관찰중인 전방 거비 인대 손상 환자의 관절 초음파 촬영술의 적응증 부분에 대한 연구가 향후에 필요할 것이라고 생각된다.
본 논문의 대상 환자들은 족관절 내번 염좌시 급성기에
일차 진료기관이나 , 응급실에서 자기 공명영상 검사나 초음파
검사를 시행 받지 못하였고, 단순 방사선 촬영 검사, 부하
방사선 검사를 통하여 진단을 받았다. 부하 방사선 검사는
급성기의 심한 통증, 근육 연축, 검사 기술에 많은 영향을
받을 수 있어서 정확한 진단을 이루어지지 않을 수 있다
6).
Guillodo et al
21)은 급성 족관절 염좌 환자에서 초음파 검사의
유용성에 대하여 연구 하였는데, 그들에 따르면 초음파 검사에
서 발목관절(talocrural effusion)의 삼출액(effusion)이 있을 경
우, 자기공명영상검사에서 전방 거비 인대 파열이 확인될 수
있는 양성 예측값(positive predictive value)이 97.5%로 높았다
고 하였다. 하지만 이러한 검사 방법은 인대의 상태를 간접적
으로 확인할 수 있는 방법으로 인대의 상태를 육안으로 확인할
수 없는 단점을 가지고 있다. 관절 초음파 촬영술은 국소마취
제를 관절강 내로 주입하여 초기에 진단에 영향을 끼칠 수
있는 통증 및 근육 연축을 줄여 환자의 순응도를 높이고, 인대
손상의 중등도를 직접적으로 진단 하는데 도움을 줄 수 있다고
생각된다. 향후 급성기 전방 거비 인대 손상에 대한 관절 초음
파 촬영술의 유용성에 대한 연구가 필요할 것이다.
본 연구의 제한 점으로 대상 환자의 숫자가 적고, 인대 손상 초기의 중등도를 정확하게 알 수 없어서 보존적 치료 후에 경과 관찰에 있어서 어떠한 환자들이 관절 초음파 촬영술 의 적응증에 해당되는지 정확하게 제시하지 못하였다. 또한 자기 공명 영상 검사와 관절경 검사와 진단에 있어서 감수도, 특이도, 정확도에 대한 비교 연구가 이루어지지 못하였다.
또한 초음파 검사를 한 명만이 시행하여 검사자 간의 정확도를 확인하지 못하여 초음파 결과에 대한 주관적인 오류를 배제하 지 못하였다. 향후 이러한 제한 점을 보완하는 연구가 필요할 것이라고 생각된다.
본 연구의 결과는 통상적인 초음파 검사에서 부분 파열로 보였던 전방 거비 인대 손상 중에 관절 초음파 촬영술 시행 후 부분 파열 환자의 48%에서 완전 파열이 관찰되었다. 따라서 통상적인 초음파 검사에 비하여 관절 초음파 촬영술이 만성 전방 거비 인대 손상의 중등도 평가에 있어서 도움이 될 것이라 고 생각된다. 또한 완전 파열 환자에서 관절 초음파 촬영술 후 파열된 부위의 크기가 커지고 좀더 명확한 초음파 화면을 제공할 수 있어서 통상적인 초음파 검사에 비하여 파열 부위의 정확한 정보를 줄 수 있다고 생각된다.
참 고 문 헌
