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Retrograde Jejunojejunal Intussusception after Total Gastrectomy

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서 론

역행성 공장-위 장중첩증은 위장 수술 후 드물게 발생하 는 합병증으로 수술이 지연되었을 경우에는 사망이나 심각 한 합병증을 초래하는 질환으로 발생원인은 정확하지는 않 으나 역연동, 복압의 증가, 유착 또는 구토 등에 의하여 발 생하는 것으로 알려져 있다. 1914년 Buzzi(1,2)가 처음으로 수술을 시행한 이래 여러 저자들이 보고하고 있으며, 국내 에서도 노(3), 장(4), 박 등(5)이 1예씩 보고하였다. 역행성 공장-위중첩증의 증상은 상복부 동통, 오심 및 구토 또는 토혈이 있으며 수술 전에 상부 위장관 조영술, 위내시경, 초 음파검사 및 복부 CT 등이 진단에 이용된다. 저자들의 경우 에는 61세 및 59세 남자 환자로 7년 전 위암으로 위전절제 술 및 Braun 문합술을 시행받은 후 갑자기 발생한 상복부 동통, 촉지되는 복부종괴 및 토혈을 주소로 응급실을 통하 여 입원하였고, 내시경 검사, 복부 CT, 복부 초음파 검사, 및 위장관 조영술 검사로 역행성 공장-공장 장중첩증으로 진단되어 응급수술을 시행하였다.

증 례

증 례 1.

61세 남자 환자가 상복부 동통, 오심, 구토 및 토혈을 주 소로 내원하였다. 환자는 7년 전 위암으로 위전절제술 및 Braun 식도공장 문합술을 받았고, 항암치료를 시행하는 동 안 수차례 상복부 동통으로 역류성 미란성 식도염으로 치 료를 받았다. 내원 시 활력증상은 혈압 140/90 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 24회/분, 체온은 36.7oC이었고, 상복부에 압

Retrograde Jejunojejunal Intussusception after Total Gastrectomy

Byoung Yoon Ryu, M.D., Hae Sung Kim, M.D., Tae Hwa Kim, M.D., Jeong-hoon Lee, M.D., Han-joon Kim, M.D., Jang Yeong Jeon, M.D., Hong Ki Kim, M.D., Jin Bong Kim, M.D.1 and Young Hee Choi, M.D.2

Retrograde jejunojejunal intussusception is an unusual com- plication of gastric surgery. Mortality rates are quite high, especially if corrective surgery is delayed for more than 48 hours. The common symptoms of retrograde jejunojejunal intussusception are epigastric pain, nausea, vomiting or hematemesis, and palpable mass. UGI series, abdominal sonography, abdominal CT, and endoscopy can be used to diagnose of retrograde jejunojejunal intussusception. We experienced two cases of retrograde jejunojejunal intussus- ception. One was a sixty-one-year-old male who was ad- mitted because of epigastric pain, nausea and hematemesis.

He had previously undergone total gastrectomy with Braun anastomosis due to gastric cancer seven years before.

Abdominal CT and endoscopy were performed for diagnosis of intussusception of the upper jejunum. The other case was fifty-nine-year-old male who was admitted because of ab- dominal pain and vomiting. He also had previously under- gone total gastrectomy with Braun anastomosis due to gastric cancer seven years before. On physical examination, the abdomen was flat and the mass was palpated in periumbilical area. UGI series, abdominal CT, and abdominal sonography were performed. Both cases underwent oper- ation by segmental resection of the intussusceptum and the patients discharged without complication. We experienced two cases of unusual retrograde jejunojejunal intussusception and report with a review of the literature. (J Korean Surg Soc 2004;67:82-86)

위전절제술 후 발생한 역행성 공장-공장 장중첩증

한림대학교 의과대학 외과학교실, 1내과학교실, 2병리학교실

류병윤․김해성․김태화․이정훈․김한준․전장용․김홍기․김진봉1․최영희2

Key Words: Retrograde jejunojejunal intussusception, Gas- trectomy

중심 단어: 역행성 공장-공장 장중첩증, 위절제술 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, 1Internal Medicine, and 2Pathology, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea

책임저자:류병윤, 강원도 춘천시 교동 153 ꂕ 200-704, 한림의대 춘천성심병원 외과 Tel: 033-252-9970, Fax: 033-255-6244 E-mail: byryu@hallym.co.kr

접수일:2003년 12월 1일, 게재승인일:2004년 4월 12일

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통은 있었으나 반발압통 및 촉지되는 종괴는 없었다. 비위 관을 삽입하였을 때 암적색의 액이 배액되었다. 내원 시 시 행한 혈액검사소견은 백혈구 10,700/uL, 혈색소 11.7 g/dl, 칼 륨 4.5 mEq/L, 나트륨 140 mEq/L, 염소 105 mEq/L, 소변 비 중 1,030, 소변의 빌리노겐(+), AST 19 IU/L, ALT 14 IU/L 이었다. 입원하여 시행한 위내시경에서는 Braun 문합부 상 부에 다량의 암적색의 혈액이 고여 있어 병변을 확인할 수 없었고, 입원 3일째 시행한 복부 CT검사상 좌상복부에 소 장이 팽대되어 있었으며 소장 내에 소장이 중첩되어 있는 소견(Fig. 1A)이 관찰되어 응급수술을 시행하였다. 수술소 견은 Braun 문합부 상부는 팽대되어 있었으며 공장의 감 입부로 채워져 있었고 암적색의 삼출액이 고여 있었다 (Fig. 2A). 수술은 감입된 공장의 직하부를 절개하여 괴사 된 감입부를 절제하고 팽대된 공장을 감압한 후에 공장을 단단 문합술을 시술하였다. 감입부의 길이는 약 25 cm이 었으며 괴사되어 있었다(Fig. 3). 환자는 수술 후 7일째 합병

Fig. 1. CT scan shows small bowel distension with retrograde jejunojejunal intussusception.

Fig. 2. Intussusception of jejunal efferent loop with Braun anastomosis.

Fig. 3. Intussusceptum showed that was edematous and dark red in color.

A B

A B

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증 병발 없이 퇴원하였다.

증 례 2.

59세 남자 환자가 상복부 동통을 주소로 내원하였다. 환 자는 7년 전 위암으로 위전절제술 및 Braun 식도공장 문합 술을 받았고, 항암치료 중 특별한 증세는 보이지 않았다. 내 원 시 활력증상은 혈압 140/100 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.3oC이었고, 복부는 편평하였으나 하복부에

촉지되는 종괴가 있었다. 내원 시 시행한 혈액검사소견은 백혈구 18,400/uL, 혈색소 11.0g/dl, 칼륨 5.5 mEq/L, 나트륨 133 mEq/L, 염소 98 mEq/L, AST 42 IU/L, ALT 20 IU/L이었 다. 입원하여 시행한 복부 CT (Fig. 1B), 초음파검사(Fig. 4) 및 위장관 조영술 검사(Fig. 5)에서 복강내 소장이 팽대되어 있었으며 소장 내에 소장이 중첩되어 있는 소견이 관찰되 어 응급수술을 시행하였다. 수술소견으로는 Braun 문합부 상부는 팽대되어 있었으며 공장의 감입부로 채워져 있었고 암적색의 삼출액이 고여 있었다(Fig. 2B). 수술은 감입된 공 장의 직하부를 절개하여 괴사된 감입부를 절제하고 팽대된 공장을 감압한 후에 공장을 단단 문합술을 시술하였다. 감 입부의 길이는 약 20 cm이었으며 괴사되어 있었다. 환자는 수술 후 29일째 합병증 없이 퇴원하였다.

고 찰

역행성 공장-위 장중첩증은 위장 수술 후(Braun 문합술의 시행에 관계없이) 발생하는 합병증으로 진단이 지연되거나 치료를 하지 않았을 경우에는 사망률이 높은 심각한 합병 증이다.(4,6-10) 역행성 장중첩증은 Hunter(1)가 ‘When the intussusception is downward it may be called progressive, and when it happens upwards, retrograde.’라고 처음 정의한 후, Buzzi(1,2)가 역행성 공장-위 장중첩증을 수술 후 처음으로 보고하였고, Conklin과 Markowitz(11)는 100예 이상을 보고 하였으며, 국내에서도 노(3), 장(4), 박 등(5)이 1예씩 보고하 였다.

Aleman(1,8)은 보고된 70예 중 해부학적 이상소견의 분석 이 가능한 58예를 조사하여 Type I 수입공장 장중첩증 6예 (10%), Type II 원심공장 장중첩증, 역행성 장중첩증 43예 (74%), Type III 양측 공장 복합성 장중첩증 9예(16%), Type I과 II의 혼합형은 84%로 분류하였으며, Brynitz와 Rubin- stein(12)은 공장-위 장중첩증을 Type 1: 수입공장 장중첩증 (5.5%), Type 2a: 수출공장 장중첩증(70%), Type 2b: 수입-수 입공장 장중첩증(6.5%), Type 3: Type 1 및 2의 혼합형(10%), Type 4: Braun 공장-공장 문합부를 통한 장중첩증(8%)으로 분류하였다.

역행성 공장-위 장중첩증의 원인은 명확하지는 않으나, 기능적으로 위산과다 또는 경련에 의해 유발된 역연동, 기 계적으로 복강내 압력의 증가, 수술 후에 발생한 유착, 또는 구토에 의해 발생하는 stoma의 기능이상으로 발생한다고 보고하였다.(1,6,8,9,11,13)

발생연령은 19세부터 79세까지 다양하고, 여자가 남자보 다 많다고 보고하고 있는데, 위장수술이 남자에게 많고, 위 장관의 장중첩증도 남자에게 많으나 역행성 공장-위 장중 첩이 여자에게 많은 이유는 밝혀지지 않았다.(8)

역행성 공장-위 장중첩증의 특징적인 임상증상은 1) 갑자 기 발생한 상복부 동통, 2) 음식물의 구토, 담즙성 구토 후 Fig. 4. Transverse sonogram shows large complex mass with

mushroom appearance, representing intussusceptum that is surrounded by hypoechoic outer layer.

Fig. 5. Water soluble contrast upper gastrointestinal series shows obstruction to the flow of contrast by large intraluminal mass.

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가 간헐적으로 동반되며, 구토물은 담즙성으로 점차적으로 커피색을 보이다가 장폐쇄와 괴사성 공장의 점막 출혈에 의한 선홍색의 토혈이 발생하며, 약 50% 이상의 경우에 제 대의 좌상부에 종괴를 촉지할 수 있다.(4,6,8,14-16) 수술 전에 역행성 공장-위 장중첩증이 진단되는 경우는 드물지만 위내시경 검사, 위장관 조영술, 초음파검사, CT 등으로 진단이 가능하다.(2-5,12,17-22) 국내에서 보고된 경 우(3-5)에서도 각각 CT, 위장관 조영술 및 위내시경으로 진 단하였으며, 저자들의 경우에도 복부 CT, 복부초음파검사 및 위내시경검사를 시행하였다. 역행성 공장-위 장중첩증 의 방사선 검사소견을 1) 수입공장에서 위로 바륨의 재입, 2) 위의 신장, 팽창 또는 배출 지연, 3) 유문이 있는 경우 유문의 우측으로 이동, 4) 십이지장의 팽창 등이 장중첩증 을 암시하는 소견들이다.(15) 장중첩증의 초음파 검사소견 은 과반향적인 주변부 테를 갖는 중앙의 반향적인 고리로 쌓인 반향적인 축을 나타나고, 횡 영상은 도넛 모양으로 기 술되며, 종 영상에는 가신장 모양으로 나타나며, CT검사의 장중첩증 소견은 소시지 또는 과녁모양의 연부조직을 보이 며, 초승달 모양, 편심적, 장간막 지방으로 싸여 있는 영상 이 감소된 것이 특징적이다.(23) 1964년 Reyelt와 Ande- rson(24)은 위내시경으로 진단된 4예를 보고하였다. 위내시 경소견은 위장 또는 장문합주위내에 출혈이 있는 소장 및 암적색의 혈액 등을 관찰할 수 있다.(4,12,22) 급성형의 경우 특히 위절제술 후에는 위내시경검사는 어렵고, 조영제를 사용하여 수술 전에 진단할 수 있다.(7,12,24,25)

역행성 공장-위 장중첩증의 감별진단은 쉽지 않으나 특 징적인 임상증상과 방사선검사 및 내시경검사로 감별할 수 있다. 감별하여야 할 질환으로는 출혈성 또는 천공성 위궤 양, 유착이 있는 상부 장관 폐쇄, 종괴 또는 내탈장, 담도계 질환 및 급성 췌장염, 변연궤양, 출혈성 궤양, 천공 췌장염, 상부 장폐쇄, 담도질환 등이 있다.(6,8)

역행성 공장-위 장중첩증의 치료는 응급수술이며, 수술 이 지연되는 경우에 예후는 불량하기 때문에 진단이 되면 수술을 즉시 시행하여야 한다.(8) 상부 장관의 폐쇄가 있는 경우에는 수술을 시행하는데, 출혈이 현저한 경우에는 문 합부위의 궤양을 고려하여야 하며, 위절개 또는 절제술이 필요할 수 있다. 진단이 지연되어 합병증으로 장괴사가 발 생되면 사망률이 높기 때문에 괴사가 있는 경우에는 중첩 된 장을 절제하여야 한다.(26) 수술방법으로는 단순 정복술, 문합부위 교정, 공장-공장 문합술, 수출 공장과 수입 공장의 문합, 위공장 문합술로 전환, 공장고정술 등이 있다.(2,8) 결 장 전방을 결장 후방으로, Billoth I형을 Billoth II형으로 전 환하며, 장중첩된 공장을 장간막에 봉합하여 고정할 수 있 다.(15) 교액성 장중첩증은 정복이 가능한 경우에는 중첩된 장을 복원하고, 장에 괴사가 있는 경우에는 장을 절제하며, 정복 시 중첩된 장에 손상이 없으면 절제술은 필요없

다.(15) White와 Harrison(6,11)은 중첩이 된 장이 살아 있는 경우 정복시키고, 측-측 공장-공장 문합술로 재발되지 않도 록 하여야 한다고 하였고, 비수술적 치료는 혈관 손상, 쇼 크, 토혈, 복막염증상, 오래된 장폐쇄증이 없어야 하며, 진 정, 비위관 흡입, 바륨 이용, 방사선 투시하에 정복 등을 이 용할 수 있으나, 비수술적 치료를 하였을 경우 높은 사망률 을 보고하고 있다.(6,11,15) 일부 보고자들은 만성인 경우에 위내시경이나 조영제로 압력을 주어 중첩된 장을 복원하였 다고 보고하였다.(4,27) 사망률은 수술이 48시간 지연되었을 경우 10%이고 그 이상인 경우에는 50%로 보고하고 있다.

결 론

저자들은 6l세 및 59세 남자 환자가 각각 7년 전 위암으로 위전절제술 및 Braun 식도-공장 문합술 후 발생한 상복부 동통, 구토 및 토혈을 주소로 내원하여 시행한 위내시경, 복 부CT, 복부 초음파 검사, 위장관 조영술 검사상 역행성 공 장-공장 장중첩증으로 진단되었던 2예를 치험하여 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.

REFERENCES

1) Jackman M, Middlemiss JH. Retrograde jejunogastric intussus- ception, A review of 10 cases diagnosed radiologically. Br J Surg 1961;40:260-5.

2) Rishel L, Rao PM, WVa C. Jejunogastric Intussusception. Sou- thern medical Journal 1980;73:372-4.

3) Rho SH, Kim SS, Chun JY. A case report of retrograde jejunogastric intussusception. J Kor Surg Soc 1979;21:864-72.

4) Jang WI, Kim ND, Bae SU, Kim WT, Kwon SO, Yoon KS, Kim SY. Intussusception into the enteroanastomosis after Billoth II gastric resection; Diagnosed by gastroscopy. J Kor Med Science 1989;4:51-4.

5) Park BS, Lee HG, Park YS, Kwon OJ, Kwon SJ, Jun KY.

A case of retrograde jejunojejunal intussusception into the Braun anastomosis after Billoth II operation. J Kor Surg Soc 1997;52:446-50.

6) Olsen AK, Bo O. Intussusception as a complication of partial gastrectomy. A case report. Acta Chir Scand 1978;144:405-8.

7) Grevsten S, Ludvigsen P, Simonsson N. Intussusception into the enteroanastomosis of Billoth II gastric resection. Acta Chir Scand 1979;145:199-201.

8) Foster DG, Retrograde jejunogastric Intussusception-A rare cause of hematemesis. Review of the literature and report of two cases. Arch Surg 1956;73:1009-17.

9) Conklin EF, Markowitz AM. Intussusception, a complication of gastric surgery. Surgery 1965;57:480-8.

10) Starling JR, Cromm RD., Acute jejunogastric intussusception.

Am Surg 1976;42:778-81.

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of gastric surgery. Surgery 1965;57:480-8.

12) Brynitz S, Rubinstein E. Hematemesis caused by jejunogastric intussusception. Endoscopy 1986;18:162-4.

13) Waits JO, Beart RW Jr, Charboneau JW. Jejunogastric intus- susception. Arch Surg 1980;115:1449-52.

14) Reyelt WP, Anderson AA. Retrograde jejunogastric intussus- ception. Surg Gynecol Obstet 1964;119:1305-11.

15) Devor D, Passaro E Jr. Jejunogastric Intussusception: review of 4 cases- diagnosis and management. Ann Surg 1966;163:

93-6.

16) Rishel L, Rao PM, Charleston WVa. Jejunogastric intussus- ception. South Med J 1980;73:372-8.

17) Hocking MP, McCoy M, Vogel SB, Kaude JV, Sninsky CA.

Antiperistaltic and isoperistaltic intussusception associated with abdominal motility after Roux-en-Y gastric bypass: A case report. Surg 1991;110:109-1.

18) Nagorney DM, Sarr MG, McIlrath DC. Surgical management of intussusception in the adult. Ann Surg 1981;193:230-6.

19) Weissberg DL, Scheibel W, Leopard GR. Ultrasonographic appearance of adult n intussusception. Radiology 1977;124:

791-2.

20) Kaude JV, McDowall JD, Neustein CL, Woodward ER,

Wright PG. Intussusception after jejunoileal bypass as diago- sed by ultrasound. Gastrointest Radiol 1981;6:135-40.

21) Abiri S, Baer J, Abiri M. Computed tomography and sonog- raphy in small bowel intussusception: a case report. Am J Gastroenterol 1986;81:1076-7.

22) Woodard JC, Mainz DL, Webster PD. Afferent-efferent loop intragastric intussusception: diagnosed by gastroscopy. Gastro- enterology 1973;64:120-2.

23) Hammond N, Miller FH, Dynes M. Intussusception into the enteroanastomosis after Billoth II gastrectomy and Roux-en-Y jejunostomy, Sonographic and CT findings. AJR 2001;177:

624-6.

24) Woodard JC, Mainz DL, Webster PD. Afferent-efferent loop intragastric intussusception: diagnosed by gastroscopy. Gastro- enterol 1973;64:120-2.

25) Ready AR, Downing R, Black J. Elevated serum amylase in association with jejunogastric intussusception. Br J Surg 1984;

71:844.

26) Edwards JL, Aubrey DA. Retrograde jejunogastric intussusce- ption: report 2 cases. Br J Surg 1977;64:177-9.

27) Monroe LE, Murry JW. Retrograde jejunogastric intussusce- ption. South Med J 1979;72:541-4.

수치

Fig.  3.  Intussusceptum  showed  that  was  edematous  and  dark  red  in  color.
Fig.  5.  Water  soluble  contrast  upper  gastrointestinal  series  shows  obstruction  to  the  flow  of  contrast  by  large  intraluminal  mass.

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