인 적 오 류

인 적 오 류

• Human Error

효율, 안전, 시스템 실행을 감소 또는 감소시킬 수 있는 부적절하거나 바람직하지 못한 인간결정 또는 행동

• 요인(4M) : Man, Machine, Media, Management

• 심리적 오류

– Omission Error : 필요한 임무절차를 수행하지 않는 것 – Commission Error : 잘못된 행위의 실행에 관한 것

– Sequence Error : 잘못된 순서의 과업, 과업에 들어갔을 때

– Timing Error : 할당된 시간 안에 동작을 실행 못하거나 너무 빠르거나 느리게 실행

인적 오류 (Human Error)

인적 오류 분석

부주의로 인한 실패

• 일을 빠뜨림

• 잘못된 요구 및 주문

• 시기를 맞추지 못함

• 역행

계획 관련 실패

• 계획된 요소를 빠뜨림

• 역할을 제대로 수행못함

• 의도를 잊어버림

규정 관련 실패

• 규정을 바르게 적용 못함

• 잘못된 규정을 적용함 지식 관련 실패

• 잘못된 지식/업무파악 안됨

• 일상적 위반

• 필요한 위반

• 낙천적 위반

• 방해를 위한 고의적 행동

SLIP

LAPSE

MISTAKE

VIOLATION

의도되지 않은 행동

의도된 행동

위험한 행 동

기본 오류 형 태

오류의 형태

-

-

• Slips: 부주의로 인한 실패

•

• 절차에 역행함

• 계획되지 않은 일을 시행함

• Lapses: 망각으로 인한 실패

•

• 의도를 잊음

• 자신의 역할에 대한 망각

SLIP(부주의로 인한 실패)

빠 뜨 림 “헷갈려서 그 일을 잊었어”

무 질 서 “나중에 정리하지 뭐”

시기를 놓침 “그 일을 더 빨리 했었어야 하는데…”

역 행 “이것을 먼저 했어야 되는데….”

인 적 요 소 “나는 그거 못 봤는걸”

LAPSE(망각으로 인한 실패)

계획되었던 일을 잊음 “할일이 너무 많다보니 그 일을 해야 한다는 걸 잊어버렸네”

자신의 역할을 잊음 “중단하기 전에 내가 무엇을 하고 있었더라?”

의도를 잊음 “아…그렇게 하려고 했던 게 아닌데”

인적 요소 “일에 너무 많은 절차가 있어서 다 기억을 하지 못했네”

ERROR TYPES - ^{의도된 행동} -

• Mistakes

– 규정 관련 – 지식 관련

• Violations

– 일상적 violations – 지름길을 택함 – 필요 violations –이루어진 일을 택함

– 최적화 violations – 자신이 선택권을 가짐

MISTAKE

규정 관련

좋지않은 습관 “내 방식대로 이렇게 해야 일이 잘돼”

잘못된 추측 “아마 이럴 껄?”

지식 관련

인적 요소 “난 내 일을 잘 알고 있다고 생각했는데”

다양한 형태 “나는 그 절차만을 이해 못했어 ”

VIOLATION

일상적 violation “아무도 그 절차는 따르지 않아”

예외적 violation “옳은 건 아니지만, 이번엔 이렇게 해야만 일을 마칠 수 있어”

필요 violation “이렇게 하지 않으면 일을 마칠수가 없어”

최적화 violations “이 절차는 그냥 빼지 뭐”

방해의 고의행동 “그들도 한 번 당해 봐야 돼”

Error Types

• 직접적 실패

• 구성원의 잘못

• 조종사의 잘못

• 오퍼레이터의 잘못

• 잠복해 있는 오류

• 업무 수행을 망각

• 시스템 오류 또는 관리에 있어서의 오류

• 바로 드러나지 않는 영향 요인들

• 오류 환경에 구성원 방치

사고 사슬 (Accident Chain)

1. 사고의 잠재된 상태가 시스템에 유입

2. 조직은 이에 반응 또는 잠재된 상태를 방치 3. 구성원들이 실제 오류를 허용

4

. 결과( 잠재된 상태와 실제실패의 방지)

•

• 부분적으로 잘되는 경우 – 준사고

• 실패하는 경우 - 사고

도미노 이론

잠재 원인 (관리)

• 잠복 상태

기초 원인 (시스템)

• 잠복 상태

직접 원인 (구성원)

• 실질적 실패

안전 방어 (필터작용)

• 대 책

결 과 (Result)

• 사 건 • 사 고

오류 관리

• 잠재적 사고 원인의 유도 금지

• 작업 수행자에 도움을 주라(지원)

• 구성원들에게 동기를 부여

• 오류 차단을 위한 안전 대책을 강구

삼각(三角) 이론

• 안전 관리는 조직 통제의 문제

• 통제가능과 불가능을 파악하는 것이 요령

• 실제실패는 사고잠재환경 및 주변사고유발요소들에 의해 야기

사고를 유발하기 쉬운 잠재적 환경

 훈 련

 의사소통

 조 직

 방 어

 모순된 목표

 Hardware

 설계

 책무

 절차

 총체적 관리

 유지관리

사고의 인과관계

시스템의 사고 잠재상태

관리 단계의 사고 잠재상태

철저한 안전 방어

결 과

1

3

사고 야기의 궤도(軌道)

2

4

5

개인 오류 실제적 실패

사고를 유발하기 쉬운 잠재적 환경

 훈 련

 의사소통

 조 직

 방 어

 모순된 목표

 Hardware

 설계

 책무

 절차

 총체적 관리

 유지관리

사고의 인과관계

시스템의 사고 잠재상태

관리 단계의 사고 잠재상태

철저한 안전 방어

결 과

1

3

사고 야기의 궤도(軌道)

2

4

5

개인 오류 실제적 실패

=

Human Factors 프레임 워크의 도식적 표현

(에서 포함 된 이미지 Photobucket.com -2011 년 9 월 21 일)

ICAO : 민간 항공 보안 운영의 인적요소

A schematic representation of the Human Factors framework

Doc 9808 - Human Factors in Civil Aviation Security Operations.pd

• Human Factors training recognises that human error is inevitable and develops a proactive approach to error

management that can benefit organisations in a number of ways:

• Increasing awareness and identification of human risks

• Accurate identification of the underlying causes

• Adopting a non-punitive approach to error management

• Developing an organisational ‘learning culture’ that has the support and buy-in of its employees

• Improve human performance

• Reduce risks

• Reduce frequency of human error

• Reduce consequences of human error

• Increase individual and organisational efficiency

Benefits of human factors training

MEDA Investigation Process

• International Air Transport Association Safety Report

• 24 of 93 accidents (26%), a maintenance-caused event started the accident chain.

• estimated that maintenance errors cause:

– 20 to 30% of engine in-flight shutdowns at a cost of US$500,000 per shutdown.

– 50% of flight delays due to engine problems at a cost of US$9,000 per hour.

– 50% of flight cancellations due to engine problems at a cost of US$66,000 per cancellation

Maintenance Error Decision Aid (MEDA) estimated maintenance errors cause

by William Rankin, Ph.D., Boeing Technical Fellow, Maintenance Human Factors

• U.S.

suggests

– 60% of maintenance events/error only – 20% of these events/violation only

– 20% of these events/error & violation

• violations occur as a result of factors

– Time pressure

– Lack of supervision

– Pressure from management

– Unavailable equipment, tools, or parts

considering both errors and violations

• Does not punish honest errors(정직한 오류 미처벌)

• Does not punish routine violations(일상적위반 미처벌)

• Considers punishment situational violations (상황에 따른 위반 처벌고려)

• Provides punishment for exceptional violations (예외적 인 위반 처벌)

IMPORTANCE OF A DISCIPLINE POLICY Just Culture

• violations are "common practice”

– Memorizing tasks instead of maintenance manuals – Not using calibrated equipment/torque wrenches.

– Skipping an operational test.

The Dirty Dozen

• 1980년대-1990년대 초반까지 항공사고의 다수가 정비와 관련

• Transport Canada : 정비사 오류유발 Dirty Dozen 제시

• FAA : 12가지 인적요인과 증상사전 인지가 중요

• (Handbook General Chapter14, 2011)

Complacency

Lack of Knowledge

Distraction

Lack of Teamwork

Lack of Resources

Pressure

Lack of Assertiveness

Lack of Awareness

Norms

Stress

Fatigue

Lack of Communication