퇴행성 골관절염의 단계별 치료 전략
김 희 상
경희의대 재활의학교실
서 론
퇴행성 관절염은 관절 연골이 닳아 없어지면서 국소적 퇴행성 변화를 초래하는 질환으로 다른 질환과는 달리 항상 질병이 한 상태로 고정되거나, 멈추어지는 것이 아니라 계속 진행하는 특징이 있으며 관절염 중에 가장 흔한 비 염증성 관절염이다. 치료는 통증을 완화하고, 관절의 움직임을 유지하거나 개선하고, 기능적 손상을 제한하는 것이다. 일차적으로 관절에 병변이 있는 것은 물론 이로 인해 주변 조직의 약화와 통증이 이차적으로 생기게 되어 결국 관절을 사용하지 못하게 되는 것이므로 단순히 신체적인 면 뿐 아니라 사회, 경제, 심리적인 면은 물론 직업과 취미 생활에까지 영향을 미치게 되기 때문에, 퇴행성 관절염에 대한 정확한 인식이 필요하며, 적절한 약물 치료와 규칙적인 재활 운동 치료가 필수적이라 하겠다.
1995년 미국 류마티스 대학(American College of Rheumatology, ACR)에서는 하지 관절의 관리는 개개인의 치료를 기초로 환자에게 골 관절염에 대한 교육, 물리치료, 작업치료 등 비약물적 요법을 약물치료와 함께 사용하며, 1998년에는 비약물적 요법 중에 보조 기구, 보조기, 신발 등을 포함하였고, 2002년 3월에 미국 통증학회에서는 관절통 치료를 위한 추가적인 임상 가이드라인으로 모든 관절염 치료는 통증 및 신체기능 에 대한 전반적인 평가와 함께 시작하고, 기존에 소염진통제를 복용하여 잘 조절되고 있는 관절염도 비약물 적 치료를 보다 적극적으로 활용하여 소염진통제의 사용을 줄임으로서 약에 의한 부작용을 최소화하도록 권장하고 있다. 2006년 미국 재활의학회에서 고관절과 슬관절의 퇴행성 관절염에 대한 약물치료와, 마지막 으로 수술적 치료의 적응증에 대하여 설명하고자 한다.
비약물적 치료
모든 퇴행성 관절염의 치료 전략은 가능한 약물 치료보다는 비약물 요법인 환자의 교육, 자가 조절 프로
그램, 비만이면 체중 조절, 유산소 운동 프로그램, 물리치료, 관절가동운동, 근력강화운동, 보행보조기, 슬개
골 테이핑, 쿠션이 좋은 잘 맞는 적절한 신발 착용, 외측 쇄기 깔창, 작업치료, 관절 보호 및 에너지 보존,
일상생활동작을 위한 보조기 등을 적극 권장하여 환자로부터 관절의 기능 회복 및 보존하고, 부작용이 우려
되는 약물치료를 최소화하도록 힘써야 한다(Table 1).
Assistive devices for ambulation Patellar taping
Appropriate footwear
Lateral-wedged insoles (for genu varum) bracing Occupational therapy
Joint protection and energy conservation Assistive devices for activities of daily living
1. 환자 교육
관절염에 대한 교육은 환자뿐만 아니라 가족, 친구, 간병인까지 질환에 대한 원인, 증상, 자가 관리, 치료 계획을 이해해야 한다. 교육하는 방법은 퇴행성 관절염의 질환 이해, 재활 운동 방법 및 주의사항, 약물치료 의 효과 및 부작용, 수술적 치료의 이해, 치료 계획 등을 비디오, 팸플릿, 관절염 교실, 책 등을 이용하여 교육해야 하며 특히 하지의 관절염이 있는 환자는 보행, 목욕, 착탈의, 화장실 이용, 집안일 거들기 등을 중점적으로 교육한다. 증상이 악화되는 자세와 상황을 이해하여 가능한 관절에 무리를 주는 자세와 에너지 보존에 대한 교육을 한다. 슬개골의 체중 부하는 평지를 보행할 때는 0.3 배, 계단을 오를 때는 2.5 배, 계단 을 내려갈 때는 3.5 배, 쪼그려 앉을 때는 7 배의 체중이 가하므로 환자에게는 가능한 평지를 걷게 하는 것이 좋으며, 계단보다는 승강기나 램프를 이용하도록 교육한다. 대퇴근의 체중 부하는 계단을 오를 때 2 배, 계단을 내려갈 때는 7 배의 체중이 실리므로 관절통이 심한 환자는 계단을 오르내릴 때는 계단의 난간이나 지팡이를 이용하여 하지 관절의 체중 부하를 분산시켜 무릎관절을 보호해야 한다. 또한 무릎관절 의 연골 내에 체중 부하도 정상적인 보행에는 3.5 배, 쪼그려 앉으면 9 배 정도 체중이 가해지므로 가능한 쪼그려 앉는 일상생활 동작을 금지하거나 쪼그려 앉도록 생활환경을 변경해야 한다(Fig. 1).
2. 자기 관리 프로그램
환자에게 퇴행성 관절염에 대한 자가 관리하도록 프로그램을 짜주어야 한다. 통증이 심한 환자의 무릎
관절을 보호하는 방법으로 다음과 사항을 유념해야 한다. 1) 쿠션이 좋은 깔창을 깔고 잘 맞는 신발을 신도
록 한다. 특히 무릎의 스트레스를 감소시키고 무릎 관절의 배열을 맞추는 깔창을 착용토록 한다. 2) 10분
이상의 활동을 하는 동작은 가능한 앉아서 하고 서있는 동작보다는 높은 의자에 앉아서 일을 하고 1시간
이상의 서 있는 동작을 취하면 5∼10분간 쉬도록 한다. 3) 작업장 공간을 배열할 때는 쪼그리거나 무릎기기
를 하지 않고 물건을 잡을 수 있도록 배치해야 한다. 4) 바닥에 있는 물건을 잡을 때는 손잡이가 긴 집게를
이용한다. 5) 차를 주차할 때는 목적지와 근접한 곳으로 한다. 6) 무릎에 충격을 주는 동작은 연골 손상을
가중할 수 있으므로 테니스, 조깅, 카켓볼 운동보다는 수영이나 걷기를 한다. 7) 계단보다는 승강기나 램프
를 이용한다. 8) 또한 낮은 의자, 낮은 침대, 낮은 좌변기는 피하고 욕조보다는 샤워를 이용하고 바닥에서
쪼그려 앉거나 무릎 기기, 양 다리를 꼬여서 앉는 동작은 금지한다.
6)Fig. 1. 계단을 오르내릴 때 대퇴근의 체중 부하
3. 체중 조절
하지의 퇴행성 관절염 환자가 과체중인 경우에는 체중도 감량해야 한다. 비만인 환자는 정상인에 비교하 여 퇴행성 관절염의 빈도가 2배 많고 체중 부하는 무릎 관절의 골 관절염이 잘 발생하므로 과체중인 환자는 저 칼로리 다이어트, 흙이나 잔디와 같은 부드러운 바닥을 선택한 보행 운동, 체지방의 감소를 위한 운동만 으로도 통증 감소, 관절 기능의 향상을 기대할 수 있다.
4. 재활운동
퇴행성 관절염의 운동 목적은 통증과 관절 강직의 완화, 관절 가동 범위의 유지 또는 개선, 소실된 운동 기능 회복, 관절 기능 보전, 근력 및 지구력 증진 등이 있다. 장기간의 휴식은 염증을 감소시키는 역할을 할 수 있으나, 관절 강직과 근 위약을 초래하므로 적절한 조화가 필요하다. 그 외에 심리적 건강 기여, 스트 레스 감소, 수면, 휴식 촉진, 자립심 유지, 성 기능, 만족감, 신체 상태 향상 등을 위해 재활 운동을 시행한다.
운동 치료 원칙은 우선 긴장을 풀고, 편한 자세로 실시하며, 근위부 관절을 안정된 위치에서 고정시키고 처음부터 끝까지, 부드럽게 실시한다. 잠깐씩 나눠서, 휴식과 운동을 조화 있게 실시하는 것을 항상 염두에 두어야 하며, 효과적인 평가를 위해 정확하고 주기적인 기록 또한 필요하다. 격렬하고 지나친 운동은 하지 않는 것이 좋다. 만약 운동 후 2시간 이상 지속되는 증상이 있다거나 동통, 지나친 피로, 근력 감소, 부종, 운동 범위 감소 등이 나타날 경우에는 관절에 무리를 주므로 운동의 강도, 빈도, 기간 등을 축소하여야 하며, 무릎에 심한 통증 및 부종 등의 염증소견이 있는 경우는 일반적 관절염 치료와 등척성 근력강화운동 을 먼저 시행하여 염증이 사라진 후, 등장성 근력강화운동을 시행하여야 한다.
관절가동 운동의 일반적인 원칙은 한 근육 그룹 당 1회의 스트레칭 운동으로 시작하고, 일주일에 적어도
3회 정도 실시한다. 2-4주 후에는 매일 스트레칭 운동을 시행하고, 한 동작 당 운동 회수를 4∼10번 정도로
서서히 늘린다. 너무 과도하지 않은 정적 스트레칭 운동을 추천한다. 스트레칭하고 나서 관절이나 근육
그룹들을 천천히 휴식기의 길이로 되돌리기 전에, 스트레칭의 마지막 위치를 10∼30초가량 유지 한다. 통증
을 경감시킬 목적이거나, 관절에 염증이 있을 때는 스트레칭 운동을 변형해서 한다. 특히 이런 때는 관절의
가동범위를 줄이고 정적인 위치를 유지하는 시간을 줄인다. 스트레칭 운동은 매일 하되, 통증이나 경직이
가장 적을 때 한다. 스트레칭 운동을 하기 전에 충분히 몸을 이완시키기 위해 따뜻한 물로 샤워하거나,
Fig. 2. 무릎 관절 굴곡근과 신전근 스트레칭
Fig. 3. 고관절 신전근과 굴곡근 스트레칭
Fig. 4. 장딴지근 스트레칭
근력강화운동은 준비 운동 - 본 운동 - 마무리 운동의 순서에 따라 시행하여야 한다. 준비 운동은 가볍게
걷기 등의 유산소운동과 관절가동범위운동을 포함하여 5∼10분간 시행한다. 이어 본 운동을 시행 후 유연
성을 키우고, 운동으로 인한 손상을 예방하기 위하여 마무리 운동을 5분간 시행해야 한다. 마무리 운동은
Fig. 5. 무릎 관절염의 등척성 및 등장성 근력강화운동
주로 스트레칭과 호흡 고르기 등 이완운동으로 강화운동을 시행한 무릎을 펴고 구부리는 근육에 대한 스트 레칭이 포함되어야 한다. 각 개인에 맞는 근력강화운동을 위하여, 무릎 관절염의 심한 정도, 동반된 질병, 전체적 신체건강상태 및 위험요소 등을 파악하여 개인에 맞는 운동의 종류, 강도 및 양을 선택해야 한다.
근력강화운동은 주 2∼3회 이상 시행하며, 근육의 손상을 방지하기 위하여 근력강화운동 다음날은 연속 하여 근력강화운동을 시행하지 않는다. 근력강화를 위하여 무게가 필요하며, 환자상태에 따라 다리의 무게 만으로 운동을 시작할 수도 있고, 발목에 0.5 kg의 모래주머니 또는 탄력밴드의 저항을 이용하여 시작하여 점차적으로 5 kg까지 부하를 증가할 수 있다. 근력이 강화됨에 따라 부하를 증가할 수 있는데, 환자가 적응 할 수 있도록 천천히 증가해야 하며 대개 주당 10∼15% 정도의 무게를 증가한다.
일반적으로 등장성 근력강화운동을 시작할 때 변수로 고려해야 할 것은, 1) 주요변수로 운동의 종류, 강 도, 양, 빈도, 진행이며, 2) 기타 변수로 운동의 속도, 휴식시간 등이 있다, 각 변수를 개인의 특성에 맞게 변형해야 하며, 이중 먼저 고려해야 할 것은 운동의 종류와 강도이다. 운동의 종류를 선택할 때는 1) 운동되 어지는 근육에 따라 대근육/소근육 운동, 다관절/단관절 운동, 2) 운동방법에 따라 닫힌 사슬/열린 사슬 운동, 신장성/단축성 수축 운동 등을 환자의 능력과 목표하는 기능에 맞추어 선택하여야 하며, 최대의 효과를 위하여 선택된 운동의 순서를 결정해야 한다.
운동의 강도는 근력강화운동의 가장 중요한 요소로, 현재의 능력보다 조금 더 많은 부하로 운동하는 것을 원칙으로 하며, 초보자와 숙련자로 구분하여 운동의 강도를 정하는 것이 바람직하다. 일반적으로, 골관절염 환자를 위한 운동의 부하는 운동을 처음 시작하는 초보자의 경우는 1회 시행할 수 있는 최대부하(1 RM)의 40%로 시작하는 것을 권장하고 있으며 숙련자의 경우도 1회 시행할 수 있는 최대부하의 80%를 넘지 않도 록 해야 한다. 근력강화운동의 빈도는 주 2∼3회 시행하며, 손상을 방지하기 위하여 운동 시행한 다음날은 같은 부위에 연속하여 근력강화운동을 시행하지 않는다. 특히 운동을 하면서 심한 통증을 느끼거나, 운동한 다음날까지 통증이 남아있거나, 관절의 부종 및 열감이 증가하는 경우는 무리한 운동이므로 재활의학과의 사 및 전문가와 상의해야 한다.
마지막 주의할 사항으로, 통증이 심하거나, 무릎이 많이 붓거나, 열감이 있는 등 염증의 증상이 있는 무릎
골관절염 환자는 등장성 근력강화운동을 하기 전에 안정, 약물치료, 물리치료, 주사치료 등의 염증치료를
먼저 시행해야 한다. 염증이 감소하면서 앞장에서 소개한 등척성 근력강화운동을 시행할 수 있으며, 어느
정도 근력이 증가하고 통증, 부종, 열감 등 염증에 의한 증상이 사라진 후 다음의 단계별 등장성 근력강화운
동을 시행할 수 있다. 1 단계운동으로는 1) 무릎 펴기 운동, 2) 무릎 구부리기 운동이 있고, 2 단계운동 에는
본격적인 운동 전후에 적어도 5∼10분간의 가벼운 운동을 하여야 한다. 운동의 강도는 일반적으로 심박수 를 기준으로 하는데 최대심박수의 50∼75% 정도가 추천되며 너무 힘들게 하지 않는 것이 좋다. 스포츠 활동을 포함한 여러 레크리에이션 활동이 많은 관절염 환자에서 도움이 될 수 있지만 관절운동과 근력운동 프로그램을 통해 부상의 위험을 줄이는 것이 중요하다. 일반적으로 걷는 바닥은 아스팔트나 시멘트 또는 실내의 딱딱한 바닥이므로 걸을 때마다 무릎에 지속적인 충격을 주게 된다. 이를 최소화하기 위해 잔디, 모래, 흙, 우레탄이 깔린 바닥, 카펫 등과 같은 가능한 쿠션이 좋은 바닥을 골라서 걷도록 한다. 구두를 구입할 경우 멋쟁이 구두보다는 쿠션이 좋고 뒤꿈치와 앞볼의 바닥이 넓으며 멋 보다는 기능적으로 발의 배열과 맞고 체중과 바닥으로부터 가해지는 충격을 흡수할 수 있는 구두나 운동화를 골라야 한다. 여기에 추가로 쿠션이 좋은 깔창을 깔고 신어야 한다.
5. 외측 쇄기깔창
무릎관절의 내반(varus) 변형이 있는 경우에는 비정상적인 생역학을 교정하기 위한 5도 정도의 외측 쇄기 가 있는 신발 깔창을 깔면 많은 이점을 얻을 수 있다. 외측 쐐기의 역할은 대퇴골, 경골, 종골의 공간적인 위치 변화를 유도하고 대퇴골두 중심과 종골을 연결한 역학적 축이 내측으로 이동하게 함으로써 하지의 수직상태를 증가시키는 것이다. 따라서 내측 슬관절, 장경인대, 슬외측 인대의 부하가 감소되어 통증을 감 소시키며, 활성화된 근육이 슬관절의 안정성을 증가시키는 데 도움을 준다. 무릎 골관절염 환자에서 외측쐐 기를 착용하였을 경우 보행시 입각기 중 내측 슬관절에 주어지는 외번력을 감소시킴으로써 관절간 간격 및 외번을 감소시켜 관절염 진행을 방지하여 통증뿐만 아니라 외번도 교정할 수 있다. 외측 쐐기의 가장 적당한 각도는 균형을 유지하기 위해 척추가 과운동성을 보이지 않아야 하며, 가장 적당한 각도는 외측으로 5도 경사진 것이며, 발바닥 4.76 mm, 발뒤꿈치 6.35 mm 두께의 외측 쐐기를 착용 후 통증이 감소하는 것으 로 알려져 있다. 보행 분석 검사를 시행하여 외측 쐐기가 슬관절에 주어지는 외번력을 감소시킴으로써 외번 방지에 도움이 된다(Fig. 6).
6. 슬개골 테이핑
무릎으로 기거나 쪼그려 앉을 때, 그리고 계단을 오를 때 심한 무릎 관절통의 원인이 되는 슬개골대퇴
증후군에는 관절 가동화와 통증을 완화하는 테이핑 요법이 좋은 것으로 알려져 있다. Cushnaghan 등에 의하
면 슬개골 테이핑은 장기간 슬개골을 재정열하기 위해 내측으로 당기면서 부착시켰다. 부착 후 이어서 대퇴
사두근의 근력강화 운동을 하면 외측이나 중립으로 테이핑하는 것보다 내측으로 부착시키면 보다 통증
완화의 효과를 볼 수 있고 관절내의 고유감각 기능도 증강된다. Lord RW Jr.은 전후 방향으로 슬개골을
세우고 내측으로 당기면서 슬개골 아래 지방 조직에 부하를 없애는 테이핑을 실시하면 대조군이나 일반
테이핑에 비하여 통증 완화의 효과를 얻기도 하였다. Hunter D 등도 슬개골을 내측과 전후로 세우면서
내측으로 미끄러지게 치료적 무릎 관절 테이핑을 한 결과 일반 테이핑을 한 대조군과 테이핑을 하지 않은
Fig. 6. 외측 쐐기 깔창
Fig. 7. 슬개골 테이핑
군에 비하여 관절통과 기능이 개선됨을 보고하였다.
본인의 연구에도 외측 슬개대퇴관절의 관절 간격 감소 소견을 보이는 환자가 내측 슬개대퇴관절의 관절 간격 감소 소견을 보이는 환자보다 Nagaosa 등이 제시한 방사선학적 분류에서 높은 등급을 보이는 경우가 많았고, 슬개대퇴관절의 골극도 외측을 침범한 경우가 내측을 침범한 경우보다 높은 등급을 보이는 경우가 많았다. 이러한 점이 슬개골 테이핑의 효과에 영향을 미치는 인자에 대한 분석 결과에 반영되어, 외측 슬개 대퇴관절의 관절 간격 감소 항목이 슬개골 테이핑의 효과에 대한 영향력 있는 인자라고 생각된다. 그러나 슬개골 테이핑의 효과와 외측 슬개대퇴관절의 골극 사이의 상관관계가 약한 것으로 보아, 슬개골 테이핑으 로 효과를 볼 수 있는 슬관절 통증은 외측 슬개대퇴관절의 관절 간격 감소가 더욱 중요한 요인이라고 생각 된다.
테이핑의 방법은 환자에게 주는 불편감을 최소화하면서 슬개골 교정의 효과를 최대한 얻기 위하여 무릎
의 외측에서 시작하여 슬개골의 중앙 부위까지 테이프를 당김 없이 부착하고, 이후 무릎의 내측으로 테이프
를 약간 당겨서 부착한다. 그리고 슬관절을 신전할 때 슬개골의 가동성이 커지므로 환자의 무릎을 편 상태
에서 테이프를 부착하며, 슬개골하 지방층은 슬관절을 굴곡할 때 더욱 신장된 상태가 되므로 무릎을 90도
구부린 상태에서 부착한다. Hinman 등에 의하면 3주간 치료적 테이핑을 시행한 결과 3주 후 뿐 아니라
6주 후에도 통증과 기능장애가 대조군 테이핑과 테이핑을 부착하지 않은 군에 비해 효과가 있었다고 하였
다(Fig. 7).
감소를 보고하였으며, 아세트아미노펜과 비교하여 디클로페낙은 통증과 기능면에서 우세한 효과를 보고하 였다. 따라서 퇴행성 관절염의 약물 선택은 경증-중등도의 경우 비용, 효과, 독성을 감안하여 아세트아미노 펜을 최대 용량으로 치료하며, 효과가 없으면 NSAIDs를 권한다. 임상적으로 관절 염증이 보이는 슬관절 퇴행성 관절염 환자에서 아세트아미노펜과 이부프로펜의 반응을 본 결과 차이가 없다는 보고도 있으며, 대조군과 NSAIDs치료의 효과를 비교한 논문에서는 휴식 및 활동할 때 NSAIDs 사용군에서 의미 있는 통증 감소를 보고한 경우도 있다.
가장 안전한 단순진통제인 아세트아미노펜은 일일 최대 용량은 4그램이지만 장기간 복용하면 독성의 잠재력도 증가하므로 와파린을 함께 복용하는 환자는 prothrombin time을 주의하며 모니터해야 한다. 간에 대한 독성은 일일 4그램 이하의 경우에는 드물다. 그럼에도 불구하고 간 질환이 있거나 만성적으로 알코올 을 섭취하는 환자는 사용을 피해야 하고, 신장의 말기질환을 약하게 동반하는 경우도 있으나 신장기능이 손상된 환자라도 진통제의 선택약물로 권하고 있다.
아세트아미노펜으로 반응이 없는 경증-중등도의 골관절염 환자가 전신적 치료를 원하지 않는 경우에는 methyl salicylate나 capsaicin cream과 같은 국소적 소염제를 권한다. 하지만 국내의 소염진통제용 패취 제제는 저자의 경험으로 보아 가히 세계적으로 매우 우수한 약물로 평가된다. Capsaicin cream은 증상이 있는 관절에 일일 4회 정도 바른다.
COX2 선택적 억제제는 기존의 NSAIDs에 비교하여 보다 나은 효과가 있는 것으로 알려져 있으며, 상부 위장관 출혈이나 위장 장애는 기존의 NSAIDs보다 훨씬 적고, 위약 군과 비슷한 것으로 알려져 있다. 다만 신장의 독성 가능성이 있어 심한 신부전 환자에게는 사용하지 않으며, sulfonamide에 알레르기 반응이 있는 환자는 celecoxib를 금지한다.
NSAIDs는 초기에는 저용량으로 시작하여 증상이 완화되지 않으면 점차 최대 용량까지 증량한다. 위장 장애가 있으면 200 μg의 misoprostol을 일일 3∼4회 복용하여 궤양, 천공, 출혈 및 장폐쇄와 같은 합병증을 막아야 하며, 고용량의 famotidine나 omeprazole를 misoprostol과 함께 격일제로 사용하여도 NSAIDs의 위장 합병증을 막을 수 있다. 하지만 H2 blockers만을 사용한다면 misoprostol의 효과를 기대하기 힘들다.
하지만 염증의 증후가 있는 중등도-중증의 경우에는 관절 흡입술 및 glucocorticoids의 관절강 내 주사나
NSAIDs의 처방을 고려한다. 비약물 요법과 아세트아미노펜에 반응이 없는 환자에게 FDA에서는 관절강
내 hyaluronan 주사를 승인하고 있다. Hyaluronan의 작용 기전은 cytokines와 prostaglandins같은 염증 중계자를
억제하고, 연골 기질 합성을 자극하며, 연골 퇴행을 억제하며, 침해 수용의 신경 말단부에서 직접 보호하는
작용을 한다. 임상적 실험에서 위약을 관절강 내 주사한 대조군과 NSAIDs를 복용한 군보다 hyaluronan을
주사한 실험 군에서 의미 있는 통증 완화를 보였고, glucocorticoids를 관절강 내 주사한 군에 비해서는 통증이
완화되는 속도는 느리지만 지속되는 효과는 길었다. 특히 NSAIDs와 COX2 inhibitors에 비적응증인 환자에서
는 hyaluronan의 관절강 내 주사가 이득을 얻을 수 있다. Glucocorticoids의 관절 내 주사는 급성 무릎 관절의
통증이 있는 환자에게 효과가 있으며 부종과 국소 염증의 증후가 있는 환자에게 부분적으로 이득이 있다.
Table 2. Modified version of ACR recommend for the medical management of OA of hip
& knee: 2000 update.
Acetaminophen (hip OA or no inflammatory signs of knee) -NSAIDs or intra-articular steroid (inflamed knee) Intra-articular treatment (knee only)
-Viscosupplementation (FDA approved for knee only)
- Aspiration/intra-articular steroid injection (if signs of inflammation are in knee) Topical analgesic (knee only)
-Capsaicin -Topical salicylate -Topical NSAIDs Non-acetylated salicylate
(-) Risk factors for GI bleeding/renal toxicity: NSAIDs -Start at analgesic dose
-increase to antiinflammatory dose if needed (+) Risk factors for GI bleeding
-NSAIDs with misoprostol or high-dose PPI or H2 blocker -COX-2 inhibitor
(+) Risk factors for renal dysfunction: other pure analgesic Other pure analgesic
-Tramadol -Opioid analgesic
관절에 통증과 부종이 있으면 관절 흡입술 후, glucocorticoids를 관절 내 주사하면 짧은 기간에 효과적으로 통증을 감소시키고, 대퇴근력을 증가시킬 수 있다.
Tramadol은 norepinephrine과 serotonin의 재흡수를 억제하는 합성 opioid agonist으로 COX2 inhibitors와 NSAIDs가 효과가 없는 중등도-중증의 통증이 있는 치료제로 FDA에서 공인된 치료제이다. 일일 평균 효과 량으로는 200∼300 mg을 4회 분복한다. 부작용으로는 오심 및 구토, 변비, 졸음, 호흡 억제 등이 있고, 약물 남용이 문제가 된다. 이에 반응이 없는 환자에게는 아세트아미노펜과 opioids을 복합하여 처방하면 단독으로 복용하는 경우보다 효과적이다.
이미 NSAIDs를 복용하는 환자에서 골관절염의 관리는 운동 프로그램, 체중 감량 프로그램, 관절 보호대 등을 착용하면 NSAIDs를 줄일 수 있고 아세트아미노펜으로 대치할 수도 있다.
2000년도 ACR에서 제시한 고관절과 무릎의 퇴행성 관절염 환자에게 권하는 약물관리에 대하여 2006년도 에는 미국 재활의학회에서 Table 2와 같이 변형하여 약물치료할 것을 권장하고 있다(Table 2).
주기적인 세정(Tidal irrigation)
비약물적 요법과 약물치료 모두 만족할 만한 결과가 없는 무릎관절의 골관절염일 때 200ml의 생리식염수
로 주기적인 세정을 권한다. 많은 sham-controlled study는 없지만 일부 환자에서 효능이 있으며 ACR
subcommitee에서도 향후 치료 모델로 기대되는 치료법이다.
의 적응증으로 방사선학적 소견은 무시하고, 가능한 60세 이상의 노인에서 비수술적 관리에도 증상에 저항 이 있고 참지 못할 통증이 있으며, 일상생활과 보행, 수면, 작업에 주된 제한이 있으며, 환자가 마취에 적합 한 상태가 될 때 수술적 치료를 권한다.
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