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최소 침습적 술식과 고식적 술식을 이용한 슬관절 전치환술의 전향적, 무작위 비교분석
하철원․하해찬
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실
Minimally Invasive vs. Standard Total Knee Arthroplasty
- A Prospective Randomized Comparison Study - Chul-Won Ha, M.D, and Hae-Chan Ha, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
P u rp o s e : A prospective randomized study was performed to compare the clinical results of standard vs. m inim ally invasive TKA (M IS TKA), and to identify the preoperative factors that help to figure out the indications of M IS TKA.
M a te ria ls a n d M e th o d s : Eighty patients with osteoarthritic knees were randomized to standard TKA and M IS TKA groups. The operations were perform ed by one senior author with the sam e TKA system . Preoperative evaluation included body m ass index (BM I), range of m otion (ROM ), deform ity, and W O M AC and Knee Society scores. O perative factors w ere evaluated, including length of skin incision, operation tim e, and operative com plications. Postoperative evaluation was perform ed daily until discharge from hospital, at 1 m onth, 3 m onths, 6 m onths, and 1 year postoperatively, including blood loss, am ount of epidural anesthesia, visual analog scale (VAS), ROM , possible day of active straight leg raising (SLR), possible day of discharge, com plications, W O M AC and Knee Society scores, patient's satisfaction with the operative scar, and radiological evaluation.
R e s u lts : There were statistically significant differences in daily VAS, operation time, length of skin incision, and possible day of SLR (p＜0.05). There were no significant differences in other clinical aspects that were com pared in this study. Com plications occurred only in M IS group; 1 partial tear of M CL and 1 fracture of lateral fem oral condyle. Preoperative ROM or BM I was not correlated with longer operation tim e. Significantly longer operation tim e was observed when both the preoperative fixed flexion contracture and varus deform ity were greater than 10 degrees, or one or both of them was greater than 15 degrees (p＜0.05).
C o n c lu s io n : MIS TKA has the advantage of less pain, shorter skin incision, and earlier possible SLR in the early postoperative period, but it requires a longer operation tim e and careful surgical technique. The surgeon should select the M IS procedure by carefully considering its advantages and disadvantages. Both the preoperative flexion contracture and varus deform ity greater than 10 degrees, or one of them greater than 15 degrees seem s to be the relative contraindication of M IS TKA from the result of this study.
K e y W o rd s : Minimally invasive, Total knee arthroplasty, Advantage, Indication
통신저자：하 철 원
서울특별시 강남구 일원동 50번지
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과 TEL: 02-3410-0275․FAX: 02-3410-0084 E-mail: [email protected]
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Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50, Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82.2-3410-0275, Fax: +82.2-3410-0084
E-mail: [email protected]
서 론
최근 정형외과 영역의 여러 분야에서 최소 침습적 술식 이 대두되고 있으며, 슬관절 전치환술에서도 예외는 아니 어서 여러 술자들이 최소 침습적 술식을 이용한 슬관절 전치환술을 시행하고 있는 상황이다1,5,8,9). 하지만 아직 까지 그 임상적 결과를 최소 침습적 술식과 고식적 술식 을 전향적으로 비교 분석한 보고는 거의 없다. 또한 최소 침습적 술식의 적응증을 판단할 수 있는 기준을 제시한 보고도 없었다. 이에 본 연구에서는 최소 침습적 술식과 고식적 술식을 이용한 일차성 슬관절 전치환술의 결과를 전향적인 방법으로 무작위 배정하여 비교 분석하고, 또한 최소 침습적 술식의 적응증을 판단할 수 있는 인자들을 분석하여 그 적절한 적응증을 제시하고자 한다.
대상 및 방법
본원에서 일차성 슬관절 전치환술을 시행한 70명의 일 차성 골관절염 환자(80 슬관절)를 대상으로 하였고, 이 중 35명(40예)에서는 최소 침습적 술식을 이용하였고(이 하 1군), 35명(40예)에서는 고식적 술식을 이용하였다 (이하 2군). 술 후 통증관리 및 관찰항목 중의 하나로 사 용하기 위해 모든 환자에서 요추부에 경막 외 도관을 삽 입하여 진통제를 주입하고자 하였는데, 요추부에 퇴행성 변화가 심하거나 과거 요추부의 수술로 인하여 경막 외 도관 삽입이 불가능하거나 실패한 환자들과, 또한 반대측 슬관절에 인공관절 치환술을 받은 지 3개월이 지나지 않 은 환자들은 연구대상에서 제외하였다.
수술 방법 선택은 난수표를 이용한 무작위 배정방법을 사용하였으며, 수술은 전 예에서 한 명의 술자에 의해 ScorpioⓇ PS형 시스템(Stryker, Mahwah, New Jer- sey, USA)을 이용하여 시행되었으며 최소 침습적 술식 에는 작은 피부 절개에도 사용할 수 있게 고안된 최소 침 습적 술식용 기구를 사용하였다. 연구대상에 포함된 모든 환자에게 사전 동의하에 술 후 통증관리를 위해 수술장에 서 마취를 시행하기 전에 요추부에 경막외 도관을 삽입하 였으며 이후 전신마취 후 수술을 시행하였다. 수술은 앙 와위에서 근위 대퇴부에 압박 지혈대를 착용한 상태에서 시행하였으며, 1군에서는 경골 결절 내측 2 cm 가량 부 위에서 시작하여 슬개골 내측 1/3을 지나 슬개골 직상부 까지 연장되는 9－10 cm 가량의 피부절개를 한 후 mid-vastus 절개방법2,3)을 이용하여 수술을 하였고, 2
군에서는 역시 경골 결절 내측 2 cm 가량 부위에서 시작 하여 슬개골 내측 1/3을 지나 슬개골 상부 2－3 cm 정도 까지 연장되는 피부절개를 가한 후 고식적인 내측 슬개골 주위 접근방법을 이용하였다. 술 후 폐쇄성 흡입 배액관 을 삽입하였는데 여기에는 술 후 6시간 이내에 배액된 혈 액을 자가 수혈할 수 있는 CBC IIⓇ (Stryker, Kalama- zoo, Michigan, USA) 배액기구를 사용하였다. 수술 후 2일째까지 침상 안정을 하였고, 2일째 오전에 배액관 제 거 및 드레싱 교체를 시행한 후 당일부터 보행기를 이용 한 보행 및 CPM을 이용한 관절 운동을 시작하였다. 술 후 통증관리를 위하여 요추부에 삽입한 도관을 통해 진통 제를 주입하였는데 환자 자신이 통증이 심할 경우 주입되 는 진통제를 증량할 수 있는 기구(PCEA, patients-con- trolled epidural analgesics)를 이용하였으며 오심이나 두통, 하지 감각 또는 근력 저하 등의 합병증 발생 시 마 취과 의사의 관리하에 유지 용량으로 주입되는 진통제의 양을 조절하였다. 경막외 도관은 술 후 4일째 오전에 제 거하였다. 술 후 통증조절은 PCEA 이 외에도 기본적으 로 모든 환자에게 Celecoxib 200 mg 1정 1회, UltracetⓇ 1정 3회 경구 복용시켰으며, 그럼에도 통증을 호소할 경 우 추가적으로 acetaminophen 650 mg, MyprodolⓇ 등 을 경구 복용하거나 Ketorolac 30 mg, Pethidine 50 mg 등을 주사하였다.
양 군 간의 비교를 위해 측정한 요소들은 술 전, 술 중, 술 후 인자로 나누어 볼 수 있다.
술 전 요인으로 나이, 성별, 체질량 지수, 굴곡구축과 최대굴곡 등 관절운동범위와 내반변형 정도, WOMAC 점수 및 Knee Society 점수를 측정하였다.
수술 중 요인으로 피부절개길이 및 대퇴사두근 절개길 이, 수술시간, 수술 중 합병증 발생여부를 측정하였다.
피부절개길이 및 대퇴사두근 절개길이는 수술을 시작하 면서 처음 절개했을 때에 한 번, 수술이 끝나고 난 후 다 시 한번 측정하였으며 무릎을 최대한 신전시킨 상태에서 측정하였다. 대퇴사두근 절개길이는 1군에서만 측정하였 다. 수술시간은 피부절개 시작 시점부터 피부봉합이 완료 된 시점까지의 시간으로 정하였다.
술 후 인자로 흡입 배액관을 통해 모인 실혈량, 자가 수혈량, 경막외 도관을 통해 주입된 진통제 양, 통증조절 을 위해 추가적으로 투여된 약의 횟수, Visual Analogue Scale (VAS), 관절 운동범위(최대굴곡 각도), 능동적인
하지 직거상과 슬관절 신전이 가능한 시기, 퇴원 가능일, 합병증, 방사선학적 계측을 통한 삽입물의 각도 등을 측 정하였다.
흡입 배액관을 통해 모인 실혈량은 술 후 1일째 새벽 5시까지 배액된 양을 수술당일 배액량으로 기록하였고, 술 후 2일째 새벽 5시까지를 술 후 1일째 배액량으로 기 록하였으며 그 이후부터 배액관을 제거할 때까지 모인 양 을 술 후 2일째 배액량으로 계산하여 총 3회 측정하였다.
또한 술 후 6시간 이내에 배액된 혈액을 자가수혈하였고 이 양을 측정하였다.
경막외 도관을 통해 주입된 진통제의 양은 하루 3번(오 전 7시, 오후 1시와 7시) 측정하였고, 오후 7시를 기준으 로 하루동안 주입된 총 양에서 시간을 나누어 매일 시간 당 주입된 평균 양을 계산하였다.
통증조절을 위해 추가적으로 투여된 약은 acetami- nophen 650 mg, MyprodolⓇ 경구제제, Ketorolac 30 mg, Pethidine 50 mg 주사제제 등 총 4종류를 사용하였 으며 날마다 각각 투여된 횟수를 모두 합하여, 날짜별로 투여된 횟수를 수술 당일부터 술 후 7일째까지 측정하였 다.
통증점수(VAS)는 하루 3번(오전 7시, 오후 1시와 7시) 측정하였는데 매번 100점 만점을 기준으로 하여 환자에 게 통증정도를 VAS 기록지에 기록하도록 하였고 3번의 점수의 평균을 내어 각 날짜별로 수술 당일부터 술 후 7 일째까지 측정하였다.
관절운동범위는 최대굴곡 각도를 측정하였으며 술 후 2일째부터 매일 한 번씩 환자 자신이 슬관절을 굴곡할 수 있는 각도를 측정하여 기록하였다.
하지 직거상과 슬관절 신전을 매일 점검하여 처음으로 환자가 능동적으로 가능했던 날을 기록하였다.
퇴원가능일은 몇 가지 기준을 정하여 이것을 만족시킬 때 퇴원가능일로 기록하였으며, 그 기준으로는 환자 자신 에 의한 슬관절의 최대굴곡 각도가 100도 이상이고 능동 적인 하지 직거상과 슬관절 신전이 가능하며 통증점수 (VAS)가 60점 미만인 경우로 정하였다.
방사선학적 계측을 통한 삽입물의 각도는 Knee So- ciety roentgenographic evaluation4)의 기준에 따라 6 가지를 측정하였는데, 전후면에서 α, β각도를, 측면에 서 γ, δ각도를, Merchant 영상에서 α각도와 D 길이가 이에 해당한다.
퇴원 후 외래 추시하여 관찰한 인자들로는 술 후 1개월 째에는 WOMAC 점수 및 Knee Society 점수, 최대굴곡 각도와 통증점수(VAS)를 측정하였고, 술 후 3개월, 6개 월 및 1년째에는 이 두 가지에 추가로 환자의 수술 만족 도와 흉터 만족도, 의사의 수술만족도 3가지를 더 측정하 였다.
통계 분석은 의학통계 전문 지원 팀에 의뢰해서 시행하 였다. 각 요소들마다 양 군 간의 결과치를 평균 내어서 유의한 차이가 있는지 통계적으로 분석하였는데, 변수들 이 정규분포를 따를 경우 t-test를, 비정규분포를 따를 경우 Wilcoxon two sample test (Mann-Whitney test) 를 사용하였다. 1군 환자 중에서 굴곡 구축 및 내반 변형 정도에 따라 다시 두 군으로 세분하여 각 군에서 일정 수 술시간을 기준으로 그 이상과 미만인 빈도수를 구하였고, 빈도수의 차이 여부를 확인하기 위해 chi-square test나 Fisher's exact test 등의 교차 분석을 시행하였다. 또한 술 전 체질량 지수, 관절운동범위(굴곡구축, 최대굴곡 각 도), 내반 변형 등이 수술시간에 어떤 영향을 미치는지에 대해 Pearson 또는 Spearman 상관계수를 이용한 상관 관계 분석을 하였다.
결 과
나이는 1군에서 65.2±7.4 (평균±표준편차)세이고 2 군에서 68.3±5.0세였으며(p=0.03), 성별은 여자가 66 명, 남자가 4명으로 여자가 대다수를 차지했다. 체질량 지수는 1군이 27.1±2.6 kg/m2이고 2군이 27.0±3.4 kg/m2로 양 군 간 유의한 차이가 없었다(p=0.89). 술 전 굴곡구축 각도는 1군에서 9.6±5.6도이고 2군에서 11.7
±9.8도로 양 군 간 유의한 차이가 없었다(p=0.49). 술 전 최대굴곡 각도는 1군에서 125.1±15.5도이고 2군에 서 119.8±18.0도로 양 군 간 유의한 차이가 없었다(p=
0.17). 최대굴곡에서 굴곡구축을 뺀 관절운동범위 각도 는 1군에서 115.5±18.5도이고 2군에서 108.1±22.4도 였으며, 술 전 내반변형 각도는 1군에서 11.2±5.5도이 고 2군에서 11.6±5.1도로 이 두 가지 요소에 대해서도 양군간 유의한 차이는 없었다(p=0.08, 0.69). 술 전 WOMAC 점수 및 Knee Society 점수도 양 군 간 유의한 차이가 없었다(p=0.057－0.25)(Table 1). 피부절개길이 는 1군이 10.5±0.7 cm이고 2군이 12.7±0.9 cm로 양 군 간의 유의한 차이를 보였다(p＜0.0001). 수술시간은
1군에서 92.4±13.0분이고 2군에서 72.4±9.1분으로 여기에서도 양 군 간 유의한 차이가 있었다(p＜0.0001).
수술 중 합병증은 2예에서 발생하였는데 모두 1군에 해당하며, 1예는 대퇴 외과 골절이 발생하여 유관 나사를 이용하여 내고정해 주었으며, 1예는 표층 내측측부인대 부분파열이 발생하여 봉합사를 이용한 보강을 해주었다.
술 후 배액된 실혈량은 1군과 2군이 각각 수술당일에 1,082.3±463.5과 1,145.5±672.9 ml, 술 후 1일째에 207.7±121.8와 297.6±247.5 ml, 술 후 2일째에 37.9
±22.1와 38.7±31.9 ml, 총합이 1306.2±483.6과 1450.5±777.9 ml로 모두 양 군 간 유의한 차이가 없었 으며(p=0.62, 0.15, 0.68, 0.32), 자가수혈량도 758.9
±369.9과 863.8±553.4 ml로 차이가 없었다(p=0.60) (Table 2). 경막외 도관을 통해 주입된 진통제 양은 수술 당일부터 술 후 4일째까지뿐 아니라 그 총합에서도 양 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.16, 0.46, 0.48, 0.21, 0.90, 0.47)(Fig. 1).
추가적으로 투여된 진통제 횟수도 수술당일부터 술 후
7일째까지와 그 총합에서 각각 양군간의 유의한 차이가 없었다(p=0.32－0.94). 통증점수에서 술 후 2일에서 5 일까지는 2군에서 1군보다 유의하게 더 큰 결과를 보였 고(p=0.001－0.03), 수술 당일, 술 후 1, 6, 7일째와 평 균 통증점수에서는 양군간 유의한 차이가 없었다(p=
0.11－0.73)(Fig. 2).
술 후 최대굴곡 각도는 술 후 2일에서 7일까지 모두 양군간 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.57－0.98) (Fig. 3).
능동적인 슬관절 신전이 가능한 시기는 1군에서 2.4±
1.3일이고 2군에서 3.6±1.7일로 1군이 2군보다 유의하 게 더 빨랐다(p=0.002). 능동적 하지 직거상이 가능한 시 기도 1군에서 2.0±1.4일이고 2군에서 2.9±1.5일로 1 Table 1. Preoperative Demographics
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Standard
Variable MIS group group p-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age (years) 65.2±7.4* 68.3±5.0 0.03
BMI 27.1±2.6 27±3.4 0.89
Flexion contracture (o) 9.6±5.6 11.7±9.8 0.49 Further flexion (o) 125.1±15.5 119.8±18.0 0.17 ROM (o) 115.5±18.5 108.1±22.4 0.08 Genu varus 11.2±5.5 11.6±5.1 0.69 deformity (o)
WOMAC score 40.8±6.8 42.7±7.7 0.25 KSKS† 44.0±11.1 38.9±12.5 0.057
KSFS‡ 53.4±12.0 50.4±12.3 0.08
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Mean±SD; †KSKS, Knee Society knee score; ‡KSFS, Knee Society function score.
Table 2. Postoperative Blood Loss and Autotransfusion Volume ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Standard
Variable MIS group group p-value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Operation day 1,082.3±463.5* 1,145.5±672.9 0.62 Postoperative day 1 207.7±121.8 297.6±247.5 0.15 Postoperative day 2 37.9±22.1 38.7±31.9 0.68 Total blood loss 1,306.2±483.6 1,450.5±777.9 0.32 Autotransfusion 758.9±369.9 863.8±553.4 0.60 volume
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Mean±SD.
Fig. 1. Comparison of the daily amount of PCEA infusion.
Fig. 2. Comparison of VAS.
군이 2군보다 유의하게 더 빨랐다(p=0.003). 퇴원 가능 일은 1군에서 5.1±1.5일이고 2군에서 5.2±1.6일로 양 군 간 유의한 차이가 없었다(p=0.67). 술 후 특이할 만한 합병증은 양 군 모두 발생하지 않았다. 방사선학적 계측 을 통한 삽입물의 각도는 α가 1군에서 95.5±1.3도이고 2군에서 95.5±1.0도, β는 1군에서 89.5±1.9도이고 2 군에서 90.4±1.4도, γ는 1군에서 2.9±1.3도이고 2군 에서 3.3±1.6도, δ는 1군에서 5.2±1.7도이고 2군에 서 4.6±1.3도, Merchant 영상에서의 α는 1군에서 14.2±3.4도이고 2군에서 14.4±3.7도, D는 1군에서 1.0±1.2 mm이고 2군에서 1.5±1.8 mm로서, 이 중 α, γ, δ, Merchant 영상에서의 α, D는 양 군 간 유의 한 차이가 없었으며(p=0.06－0.79), β만 유의한 차이가 있었으나(p=0.01), 단일표본 t-test를 통한 평균 90도와 의 차이를 분석한 결과 양군 각각의 평균 β값은 90과 유 의하게 다르지 않았다(p=0.09, 0.058)(Table 3).
술 후 1개월째 외래 추시상 측정한 요소들로 최대굴곡 각도와 통증점수(VAS)에서 모두 양 군 간 유의한 차이가 없었다(p=0.09, 0.79)(Fig. 2, 3). 술 후 3개월째 추시 결과로 최대굴곡 각도, 통증점수(VAS), 환자의 수술만족 도와 흉터 만족도, 의사의 수술만족도 5가지 모두에서 양 군간 유의한 차이가 없었으며(p=0.37－0.44)(Table 4, Fig. 2, 3), 술 후 6개월 및 1년째에도 모두 차이가 없었 다(p=0.13－0.97)(Table 4, Fig. 2, 3).
술 후 1, 3, 6개월 및 1년에 측정한 WOMAC 점수 및 Knee Society 점수는 모두 양 군 간 유의한 차이가 없었
다(Table 5).
체질량 지수와 수술시간 사이의 상관관계 여부는 전체, 1군, 2군 각각 Pearson 상관계수가 -0.01, -0.24, 0.17이고 p-value는 0.86, 0.13, 0.27로 모두에서 체질 량 지수가 증가할수록 수술시간이 증가한다고 할 수 없었 다.
1군에서 술 전 굴곡구축, 내반변형, 최대굴곡, 관절운 동범위(최대굴곡-굴곡구축) 각도와 수술시간 사이의 상 관관계 여부는 각각 Spearman 상관계수가 0.14, 0.12, -0.26, -0.27이고 p-value는 0.38, 0.47, 0.10, 0.08 으로 최소침습적 술식을 시행하는 데 있어서 술 전 굴곡 구축과 내반변형 각도가 크거나 최대굴곡, 관절운동범위 각도가 작을수록 수술시간이 증가한다고 볼 수 없었다.
1군 40예 중 초기 30예를 술 전 굴곡구축과 내반변형 이 모두 10도 이상인 군과 아닌 군으로 나누어 수술시간 의 평균을 비교해 보았을 때 각각 98.0±12.2분과 87.9
±13.8분으로 두 가지 각도가 모두 10도 이상인 경우 수 Fig. 3. Comparison of further flexion.
Table 3. Comparison of the Component Alignments (Knee Society Roentgenographic Evaluation)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Standard
Variable MIS group group p-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
α (o) 95.5±1.3* 95.5±1.0 0.79
β (o) 89.5±1.9 90.4±1.4 0.01
γ (o) 2.9±1.3 3.3±1.6 0.47
δ (o) 5.2±1.7 4.6±1.3 0.06
α (o) in merchant view 14.2±3.4 14.4±3.7 0.93
D (mm) 1±1.2 1.5±1.8 0.29
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Mean±SD.
Table 4. Follow-up Results at 3 Months, 6 Months, and 1 Year Postoperatively
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Standard
Variable MIS group group p-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 환자의 수술만족도(3 mo) 71.8±14.9* 74.7±12.8 0.37 환자의 흉터만족도(3 mo) 74.3±12.1 76.7±12.0 0.39 의사의 수술만족도(3 mo) 96.3±4.1 96.8±4.4 0.44 환자의 수술만족도(6 mo) 77.3±13.5 76.1±16.4 0.73 환자의 흉터만족도(6 mo) 83.6±10.3 79.8±13.9 0.20 의사의 수술만족도(6 mo) 98.1±3.2 96.9±4.9 0.49 환자의 수술만족도(1 yr) 84.8±12.4 79.7±18.6 0.17 환자의 흉터만족도(1 yr) 92.2±10.3 84.7±11.7 0.13 의사의 수술만족도(1 yr) 99.6±1.3 97.6±5.3 0.14 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Mean±SD.
술시간이 통계적으로 유의하게 더 오래 걸렸다(p=0.02).
굴곡구축과 내반변형 둘 중에 하나 이상이 15도 이상인 경우 수술시간이 99.5±13.1분으로 그렇지 않은 경우의 88.6±12.9분보다 오래 걸렸다(p=0.03). 하지만 1군 40 예 중 후기 10예를 상기 방법과 동일하게 분석해 보았을 때 굴곡구축과 내반변형이 심한 군이 그렇지 않은 군에 비해 수술시간이 유의하게 더 오래 걸리지 않는 것으로 분석되었다(p=0.06－0.62).
1군 40예 중 초기 30예에 대해 여러 조건으로 교차 분 석을 시행하였다. 굴곡구축과 내반변형이 모두 10도 이 상인 군과 아닌 군으로 나누어 각 군에서 수술시간이 90 분 이상 걸린 예와 90분 미만으로 걸린 예의 빈도수를 측정하였을 때 두 가지 변형 모두 10도 이상인 군에서 그렇지 않은 군에 비해 수술시간이 90분 이상으로 오래
걸린 비율이 유의하게 높았다(p=0.004). 또한 굴곡구축 과 내반변형 둘 중에 하나 이상이 15도 이상인 군과 아닌 군 간에는 수술시간 100분을 기준으로 할 때 전자에서 수술시간이 100분 이상으로 오래 걸린 비율이 유의하게 높았다(p=0.02)(Table 6).
고 찰
Laskin 등7,8)은 그들의 후향적 비교 연구에서 고식적 술식과 비교하였을 때 최소 침습적 술식이 여러 가지 측 면에서 장점이 있다고 보고하였다. 먼저 최소 침습적 술 식은 물론 피부 절개가 작지만 이것보다 심부 조직인 근 육이나 주변 연부조직의 손상을 최소화한다는 것에 더 큰 의미가 있다고 하였으며, 고식적인 대퇴사두근 절개보다 는 Mid-vastus 접근 방법2,3)의 우수성을 강조하였다.
Mid-vastus 접근 방법은 슬개골 상부 관절낭(suprapa- tellar pouch)을 보존함으로써 술 후 통증을 감소시킬 수 있고, 관절 내 유착을 최소화하여 술 후 관절 운동 범위를 향상시킬 수 있다고 하였다.
최소 침습적 술식에서 슬개골 상부 관절낭을 보존함으 로써 고식적 술식에 비해 술 후 관절 내 유착을 최소화 하여 술 후 관절 운동 범위 향상에 도움이 된다고 하였는 데5,8), 본 연구에서도 mini-midvastus 접근법을 사용하 였으나 다른 결과를 보였다. Lachiewicz 등6)에 의하면 수동적 관절 운동 기구(CPM)의 사용시간을 늘임으로써 술 후 관절 운동범위 향상을 이룰 수 있다고 하였는데, 본 연구에서는 슬개골 상부 관절낭을 보존하지 않는 수술 방법을 양 군 모두에서 사용하였고 술 후 모든 환자에게 평균 2시간씩 하루에 3회 CPM을 실시하는 등 관절 운동 Table 5. WOMAC Score and Knee Society Score (Follow-up Results)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
WOMAC score KSKS† KSFS‡
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MIS Standard MIS Standard MIS Standard
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 month 37.5±7.8* 37.4±10.7 59.2±11.5 57.9±13.5 47.0±10.5 51.2±11.9
p-value 0.97 0.65 0.12
3 months 26.9±10.8 25.4±11.4 74.5±8.9 76.2±9.0 69.3±17.9 76.9±17.2
p-value 0.57 0.37 0.07
6 months 15.5±10.3 17.3±10.3 82.7±7.0 81.7±10.5 91.3±7.4 90.7±11.8
p-value 0.19 0.62 0.43
1 year 10.4±5.7 14.2±11.5 87.7±5.1 84.2±10.2 96.6±4.9 93.1±13.8
p-value 0.42 0.60 0.76
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Mean±SD; †KSKS, Knee Society knee score; ‡KSFS, Knee Society function score.
Table 6. Cross Table Analysis
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Operation time Operation time ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
≥90 min ＜90 min ≥100 min ＜100 min ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
FC≥10 & 12 (80%) 3 (20%) 6 (42.8%) 8 (57.2%) GV≥10
Others 5 (33.3%) 10 (66.7%) 3 (18.7%) 13 (81.3%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
p=0.004 p=0.10
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Operation time Operation time ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
≥90 min ＜90 min ≥100 min ＜100 min ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
FC≥15 or 9 (75%) 3 (25%) 6 (54.5%) 5 (45.5%) GV≥15
Others 8 (44.4%) 10 (55.6%) 3 (15.8%) 16 (84.2%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
p=0.06 p=0.02
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
을 적극적으로 격려하였으며, 또한 통증 점수(VAS)가 최 소 침습적 술식군보다 고식적 술식군이 더 높았으나 경막 외 진통제 주입 등으로 통증 조절을 적극적으로 시행함으 로써 술 후 초기에 통증으로 관절 운동을 소홀히 할 수 있는 문제를 예방하여 최소 침습적 술식군에서뿐만 아니 라 고식적 술식군에서도 우수한 술 후 관절 운동 범위의 결과를 나타낸 것으로 생각된다.
Laskin 등8)은 최소 침습적 술식군에서 통증 점수 및 술 후 요구되는 진통제 양이 적었다고 하였는데, 본 연구 에서는 통증 점수에 있어서 술 후 2일에서 5일까지는 최 소 침습적 술식군의 통증 점수가 유의하게 작았으나 이 외에 나머지 재원기간 및 외래 추시상에서는 차이가 없었 으며, 경막외 도관으로 주입되는 진통제 양과 이 외에 추 가적으로 투여된 진통제 양에서는 차이가 없었다. 최소 침습적 술식이 술 후 초기 통증 정도를 감소시킨다는 결 과를 얻을 수 있었으며 이 점은 최소 침습적 술식의 장점 이라 판단된다.
최소 침습적 술식에서 좋은 결과를 보인 또 다른 하나 는 술 후 하지 직거상과 슬관절의 능동적 신전 가능시기 가 빨랐다는 것이다. 이는 대퇴사두근의 절개를 최소화함 으로써 가능해진 것으로 생각되며, 하지근력 회복 촉진 및 술 후 재활치료에 도움을 줄 수 있는 것으로 생각된다.
피부 절개 길이는 최소 침습적 술식군에서 유의하게 작 았으나, 3개월, 6개월 및 1년 추시에서 환자들에게 흉터 에 대한 만족도를 조사하였는데 양 군 간 차이가 없는 것 으로 보아 환자들 자신은 피부 절개 길이에 의한 미용적 효과보다는 통증 및 기능적 효과에 더 관심이 많은 것으 로 보였다. 또한 피부 절개 길이의 수치상 차이는 평균 2 cm 정도에 불과하였고 고식적 술식에서도 필요한 만큼 만 최소한의 절개를 함으로써 최소 침습적 술식과의 절개 길이 차이가 작아지도록 할 수 있었기에 이러한 통계적 차이가 주는 임상적 의의는 좀 더 신중한 고찰을 요할 것 으로 생각된다.
기존의 연구들에서 최소 침습적 술식의 적응증을 판단 할 수 있는 기준을 제시한 것은 없었다. Tria 등9)의 연구 에서는 아예 처음부터 내반 변형 10도 이상, 외반 변형 15도 이상, 굴곡 구축 10도 이상으로 변형이 심하여 최소 침습적 술식을 시행하는 데 어려움이 따를 것으로 예상되 는 경우는 최소 침습적 술식의 대상에서 제외하여, 이렇 게 변형이 심한 경우에 최소 침습적 술식과 고식적 술식
간에 수술시간 등에 있어서 얼마나 차이가 나는지에 대한 결과를 제시하지 못하였다. Tria 등9)은 또한 다리길이에 대한 무릎 둘레의 비율 등이 수술 시간을 오래 걸리게 하 는 제한요소라고 하였지만 이에 대한 명확한 자료나 근거 를 제시하지 않았다. 이와 같이 객관적 근거 자료가 없이 경험적으로 최소 침습적 술식이 어려울 것으로 생각되는 바에 따라 그 적응을 삼았던 것과는 달리, 본 연구에서는 최소 침습적 술식의 적응증으로 삼을 만한 임상자료를 얻 기 위한 분석을 시행하였으며 수술 시간의 증가에 기여하 는 요인을 찾았다는 것에 의의를 둘 수 있겠다.
최소 침습적 술식에서 수술시간 연장에 기여하는 요인 을 찾기 위해서 최소 침습적 술식으로 수술한 1군 환자들 에서 측정한 인자들과 수술 시간과의 관계에 대해 분석하 였다. 먼저 체질량 지수나 술 전 관절 변형 정도와 운동 범위에 대해 수술 시간과의 상관관계를 분석해 보았으나 통계적으로 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 이는 어떤 한 요소가 단독적으로 수술시간 연장에 기여한다기보다 는 여러 가지 요소가 복합적으로 작용할 것으로 생각되어 multiple regression test를 시행하였으나 유의한 결과 를 보이지 않았으며, 이에 본 연구에서는 여러 가지 인자 중 술 전 내반변형과 굴곡구축의 정도를 여러 형태로 조 합하여 수술시간에 미치는 영향을 교차 분석한 결과 굴곡 구축이나 내반변형이 모두 10도 이상인 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 수술시간이 90분 이상으로 오래 걸린 비율이 유의하게 높게 나타났다. 굴곡구축과 내반변형 둘 중에 하나 이상이 15도 이상인 경우로 나누어 비교하였 을 때에는 수술 시간 100분을 기준으로 나누었을 때 빈도 수에서 유의한 차이를 보였다. 90분 기준으로는 빈도수 에서 차이가 없었는데 이는 두 가지 모두 15도 미만인 군에서도 변형이 심하여 수술 시간이 오래 걸린 경우가 더 많이 포함되었기 때문으로 생각된다.
또한 최소 침습적 술식군을 다시 두 군으로 나누어 수 술시간의 평균을 비교해 보았을 때 초기 30예에서는 변 형이 심한 군에서 수술시간이 유의하게 더 오래 걸렸으 나, 후기 10예에서는 통계적으로는 차이가 없었다. 이는 변형이 심한 슬관절에 대해 어느 정도 숙달되고 익숙해지 기 전까지는 최소 침습적 술식을 시행하는 데 있어서 어 려움이 따른다는 것을 간접적으로 시사한다고 판단된다.
본 연구를 시행하기 전에 최소 침습적 술식에 익숙해지기 위해 20예를 먼저 시행하였음에도 본 연구의 초기 30예
에서 변형이 심한 경우 최소 침습적 술식에 많은 수술 시 간이 소요되었던 바, 최소 침습적 술식에 어느 정도 숙달 되기까지는 약 50예 이상의 경험이 필요하리라 생각된다.
이와 같이 굴곡구축과 내반변형이 모두 10도 이상이거 나 둘 중에 하나 이상이 15도 이상인 경우 수술 시간이 장시간 소요되는 것으로 분석되어 이를 최소 침습적 술식 의 비적응증을 판단할 수 있게 하는 절대적 기준으로 사 용하기에는 무리가 있지만 이러한 요소들이 최소 침습적 술식을 시도하고자 하는 술자들에게 술식 선택을 결정하 는데 있어서 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구의 한계점으로는 연구 대상이 각 40예씩, 총 80 예로 비교적 경우의 수가 작고, 장기 추시 결과가 아니라 는 것이다. 하지만 통계적으로 적절한 피험자 수를 계산 하여 연구 대상의 수를 정한 것이고 본 연구가 전향적이 면서 무작위 배정 방법으로 진행되었기 때문에 40예 씩 비교하여도 경우의 수가 충분한 것으로 생각되며, 최대 1년까지 추시한 결과 양 군 간에 차이를 보이지 않았고 이러한 추시 분석 인자들이 1, 2년 사이에 크게 변하는 것으로 알려진 것들이 아니므로 좀 더 장기 추시 시 크게 다른 결과를 나타내지 않을 것으로 생각된다.
결 론
최소 침습적 술식은 통증의 감소, 피부 절개 길이의 감 소 및 하지근력 회복 촉진 등의 장점이 있으나, 수술시간 의 연장 및 합병증 발생위험의 증가 등의 단점이 있는 것 으로 판단된다. 따라서 최소 침습적 술식을 적용할 때 이 러한 점들을 고려하여 신중하게 판단하여야 할 것으로 사 료된다. 굴곡구축과 내반변형이 모두 10도 이상이거나 둘 중에 하나 이상이 15도 이상인 것이 장시간의 수술 시간을 요하게 하는 인자로 사료되어 최소 침습적 술식의
적응증을 판단하는데 도움을 주는 지표로 생각된다.
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= 국문초록 =
목 적: 최소 침습적 술식과 고식적 술식을 이용한 슬관절 전치환술의 단기 추시 결과를 전향적으로 비교 분석하 여 각 술식에 따른 결과의 차이를 비교하고, 최소 침습적 술식의 적응증을 판단할 수 있는 인자들을 평가하고자 하였다.
대상 및 방법: 퇴행성 관절염으로 최소 침습적 술식을 사용하여 일차성 슬관절 전치환술을 시행 받은 40 슬관절 과 고식적 방법을 사용한 40 슬관절을 대상으로 하였다. 수술 방법 선택은 난수표를 이용한 무작위 배정 방법을 사용하였으며, 수술은 전 예에서 한 명의 술자에 의해 ScorpioⓇ PS형 시스템을 이용하여 시행되었다. 술 전 요인으로 나이, 성별, 체질량 지수, 관절운동범위와 내반 변형 정도, WOMAC 점수 및 Knee Society 점수를 측정하였고, 수술 중 요인으로 피부 절개길이, 대퇴사두근 절개길이, 수술시간, 수술 중 합병증 발생여부를 측정 하였다. 술 후 인자로 실혈량, 자가 수혈량, 경막외 도관을 통해 주입된 진통제 양, 통증점수(VAS), 관절운동범 위, 능동적인 하지 직거상과 슬관절 신전이 가능한 시기, 퇴원가능일, 합병증, WOMAC 점수 및 Knee Society 점수, 수술 상흔에 대한 만족도, 방사선학적 계측을 통한 삽입물의 각도 등을 입원 중 매일, 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 1년에 측정하였다.
결 과: 수술 전후 관절운동범위, 진통제 주입량, 실혈량 및 자가 수혈량, 수술 상흔에 대한 만족도 , 퇴원 가능일, 방사선학적 계측각도 등은 양 군 간 유의한 차이가 없었다(p＞0.05). 통증점수(VAS), 수술 시간, 피부 절개길이, 능동적 하지 직거상과 슬관절 신전이 가능한 시기 등에서는 양 군 간의 유의한 차이를 보였다(p＜0.05). 최소 침습적 술식군에서 수술 중 합병증으로 대퇴외과골절 1예, 내측측부인대 부분파열 1예가 발생하였다. 최소침습 술기의 수술 시간에 영향을 미치는 인자를 분석해 보았을 때 술 전 관절 운동범위나 체질량 지수는 수술 시간의 연장에 유의한 영향이 없었으며, 굴곡구축과 내반변형 각도가 모두 10도 이상이거나 둘 중의 하나 이상이 15도 이상인 경우 수술에 장시간이 소요되는 경우가 많은 것으로 분석되었다(p＜0.05).
결 론: 최소 침습적 술식은 통증의 감소, 피부 절개 길이의 감소 및 하지근력 회복 촉진 등의 장점이 있으나, 수술시간의 연장 및 합병증 발생위험의 증가 등의 단점이 있는 것으로 판단된다. 따라서 최소 침습적 술식을 적용할 때 이러한 점들을 고려하여 신중하게 판단하여야 할 것으로 생각된다. 굴곡구축과 내반변형이 모두 10도 이상이거나 둘 중에 하나 이상이 15도 이상인 것이 장시간의 수술 시간을 요하게 하는 인자로 사료되어 최소 침습적 술식의 적응증을 판단하는 데 도움을 주는 지표로 생각된다.
색인 단어: 최소 침습적, 슬관절 전치환술, 장점, 적응증
