대한수부외과 학회지 제4권 1호 Vo l. 4 , No 1 , J une 19 99 .
내시경적 방법과 Kim s Instrument를 이용한 경피적 수근관 절개술의 비교
서울위생병원 정형외과학교실
김형석・홍기도・하성식・안태영
=A b s trac t =
Com p ari s i on t h e Cli n i c al R e s u lt s o f E n do s c opi c w it h P e rc u t an e ou s Carp al T u n n e l R e l e a s e w i th K im s In s t ru m e n t
Hyun g S eok Kim , M.D., Ki Do Hon g , M.D., Sun g Sik Ha , M.D. and T ai Youn g Ahn , M.D.
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery , S eoul A dvent is t H osp ital, S eoul, K orea
The carpal tunnel syndrome is the most common peripheral nerve entrapment syndrome that characterized by pain, especially in night . If symptoms persist in spite of conservative treatment , or is severe, usually the release of transverse carpal ligament is needed. It is reported that the surgical release of the transver se carpal ligament without neurolysis is sufficient and produces good result . The authors analyzed 34 symptomatic hands of 22 patient s with carpal tunnel syndrome, operated with 2 methods, endoscopic carpal tunnel release by dual portal technique, percutaneous carpal tunnel release with Kim' s instrument during the period from June 1994 to December 1997 at department of orthopaedic surgery, Seoul Adventist Hospital. The majority of patient s were improved and complications were minimal after surgical decompression of the median nerve in the carpal tunnel. The purpose of our study is to compare the clinical results of endoscopic carpal tunnel release with those of percutaneous release with Kim ' s instrument.
Key Words : Carpal tunnel syndrome, surgical release, percutaneous release.
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통신저자 : 하 성 식
서울특별시 동대문구 휘경2동 29- 1 서울위생병원 정형외과
서 론
수근관 증후군은 수근관 내에서 정중 신경이 압박을 받아 발생하는 신경병증이다16 ). 증세가 가 벼운 경우 보존적 치료를 시행하지만 증세와 징 후가 지속적이거나 악화되는 경우에는 수술적 가 료를 시행함이 좋으며 그 결과는 양호한 것으로 보고되어 왔다. 수술 방법으로는 고식적 개방성 절개술이 많이 이용되던 중 1989년 Okutsu에 의 해 관절경을 사용한 수근관 증후군의 감압술이 소개된 후 많이 이용되고 있으나 고가의 기구와 장비가 있어야 하고 수근관내로 부피가 큰 기구 를 삽입해야 하며 수기의 습득 과정에서 상당한 시간이 필요하다는 문제1,18 )가 대두되었다. 저자 들은 최소한의 피부 절개를 이용하면서 내시경이 없어도 수술을 할 수 있고 비교적 술식이 간단한 Kim 's instrument를 사용한 경피적 절개에 의한 감압술이 내시경을 이용한 감압술식과 비교하여 어떠한 차이를 보이는지를 알아보고자 그 치료결 과을 비교 분석해 보았다.
연구 대상 및 방법
1994년 6월부터 1997년 12월까지 서울위생병 원 정형외과에서 임상적으로 수근관 증후군이 의 심되어 근전도 검사상 수근관 증후군으로 확진된 환자중 수술적 치료를 받고 최소한 12개월 이상 추시 관찰이 가능하였던 24명 34례를 대상으로 하였다. 내시경을 이용한 감압술을 시행한 경우 가 10명 15례였으며, 경피적 절개시 본원에서 고 안한 Kim's instrument를 사용한 경우가 12명 19 례였다. 검사방법은 두 집단간의 임상 증상과 근 전도 소견을 비교 분석 하였고 치료 결과의 판정 은 수술후 추시 관찰을 통해 증상의 호전을 관찰 하여 Cseuz의 판정 기준에 의거하였으며 통계적 검증은 SPSS의 T - test를 이용하였다.
수술 방법
내시경적 감압술은 double portal을 이용한
Chow s technique을 이용하였으며 수술후에는 약 2주간 압박붕대만으로 고정해 주었다.
경피적 절개술시 사용한 Kim's instrument는 갈고리모양의 칼날을 가진 기계(2, Retrograde knife)와 주위의 구조물을 보호하며 갈고리 모양 의 칼날을 가진 기계를 덮을 수 있는 덮개부분(1, Sheath)과 이 기구들을 밑에서 받쳐주며 주위의 구조물을 밑으로 눌러 보호할 수 있는 편평한 날 개를 가지고 있는 받침부분(3, Supporting wing) 으로 구성되어 있다(Fig. 1). 수술방법은 완관절
의 수장측 피부선을 따라 수장근과 척수근굴건 사이에 약 1cm정도의 횡적 절개를 가한 후 피부 와 횡수근인대 사이를 조심스럽게 박리하여 횡수 근인대를 노출시켜 근위부를 확인한 다음 완관절 을 신전시켜 횡수근인대와 그 밑으로 주행하는 굴곡건사이에 날개받침 기구를 삽입하여 제 4수 지를 향하여 진행시킨다. 횡수근 인대의 원위부 를 통과하자마자 기구끝을 촉지할 수 있게 된다.
Fig . 1. The Kim's instrument is com- posed of 3 parts. 1 : sheath, 2 : retrograde knife, and 3 : supporting wing.
이때 수장 표재궁이나 수지신경의 손상을 예방하 기 위하여 기구끝이 Kaplan 's cardinal line을 넘 지 않게 주의한다. 완관절을 과신전시킴으로 굴 곡건과 주변조직이 받침부분으로부터 멀어지고 표재수장 혈관궁의 상부에 위치하게 된다. 받침 부분을 들어올렸을 때 수장부에서 시술자의 손에 기구가 만져지는 느낌이 없음을 확인한 후 덮개 부분과 칼날을 가진 기계를 받침부분 위로 밀착 시켜 원위부로 진행시킨다. 덮개부분과 칼날을 가진 기계를 피하에서 촉지한 다음 덮개부분을 제거한 후 칼날을 가진 기계를 근위부로 잡아 당 기면서 횡수근인대를 절개한다. 피부 절개선을 봉합후 압박 치료하고 약 2 주간 단상지 석고붕 대를 시행하였다.
증례 분석
내시경을 이용하여 감압술을 받은 10명 중 최 저 연령은 47세였고 최고 연령은 75세였으며 평 균 연령은 57.7세였고 가장 호발하였던 연령층은 50대로 6명(60%)을 차지하였고 모두 여자였다.
좌우 발생 빈도는 우측 2명, 좌측 3명, 양측 5명 (50%)이었으며, 이환기간은 6개월 미만이 4례, 6 개월 이상 1년 미만이 5례, 1년에서 3년이 3례, 3 년 이상이 3례로 6개월 이상 1년 미만이 5례, 33.3%로 가장 많았다. 동반 질환으로 수근부 결
절종 1례, 류마토이드 관절염 2례, De Quervain 씨 병 1례, 방아쇠 수지 2례가 있었다. 이학적 검 사상 이상 감각, 손저림증, 통각 등 감각 장애가 14례(93.3%), 근력 약화와 무지고유근 위축이 7 례(46.6%), Tinel 증후 양성이 10례(66.6%), Phalen 검사 양성은 12례(80.0%)로 나타났다. 근 전도 검사상 감각 신경섬유의 원위잠시가 3.5msec이상이 6례(40%), 무반응 7례(46.6%), 3.5msec이하인 경우가 2례(13.3%)로 무반응이 가 장 많았다. 운동 신경섬유의 경우 원위잠시가 4.5msec이상이 8례(53.3%), 무반응 3례(20%), 4.5msec이하인 경우가 4례(26.6%)로 4.5msec이 상이 가장 많았다. Fibrillation과 positive sharp wave등 denervation potential을 보인 경우가 7례 로 46.6%를 차지하였다.
Kim s instrument를 이용한 경피적 감압술로 수술한 12명 중 최저 연령은 31세였고 최고 연령 은 61세로 평균 연령은 47세였으며 가장 호발하 였던 연령층은 50대로 7명(58.3%)을 차지하였고 2명이 남자였으며 10명(83.3%)이 여자였다 (T able 1). 좌우 발생 빈도는 우측 1명, 좌측 4명, 양측 7명(58.3%)이었으며, 이환기간은 6개월 미 만이 7례, 6개월 이상 1년 미만이 3례, 1년에서 3 년이 4례, 3년 이상이 5례로 6개월 미만이 7례, 36.8%를 차지해 가장 많았다.
T able 1. Age and sex distribution
Ag e ECT R* P CT R†
M F T otal M F T ot al
30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 70-
0 0 0 0 0
0 1 6 2 1
0 1 6 2 1
1 0 1 0 0
2 1 6 1 0
3 1 7 1 0
T ot al‡ 0 10 10 2 10 12
* Endoscopic carpal tunnel r elease
† P ercutaneou s carpal tunnel release by Kim ' instrument
‡ No of patient
동반질환으로 당뇨병 1례, 수근부 결절종 2례, 방 아쇠 수지 1례가 있었다. 이학적 검사상 이상 감 각, 손저림증, 통각 등 감각 장애가 17례(89.4%), 근력 약화와 무지고유근 위축이 10례(52.6%), Tinel 증후 양성이 14례(73.6%), Phalen 검사 양 성은 15례(78.9%)로 나타났다(Table 2). 근전도 검사상 감각 신경섬유의 원위잠시가 3.5msec이 상이 10례(52.6%), 무반응 7례(36.8%), 3.5msec이 하인 경우가 2례(10.5%)였고 원위잠시가 3.5 m sec이상이 가장 많았다. 운동 신경섬유의 경 우 원위잠시가 4.5msec이상이 9례(47.3%), 무 반응 6례(31.5%), 4.5msec 이하인 경우가 4례 (21%)로 4.5msec이상이 가장 많았다. Fibrillation 과 positive sharp wave등 denervation potential 을 보인 경우가 12례로 63.1%를 차지하였다 (T able 3).
결 과
내시경적 감압술을 받은 15례에서 평균 수술시 간은 21.6분이었으며 20분대가 10례(66.6%)로 가 장 많았고 10분이 가장 짧았으며 40분이 가장 길
었다. 평균 입원기간이 6.4일이었으며 4-6일이 4 명(40%)으로 가장 많았으며 당일 퇴원이 2명이 였고 13- 15일이 1명이었다. 직장으로의 복귀 기 간은 평균 49.0일이었고 28일이 가장 짧았고 75일 이 가장 길었다. 치료 결과의 판정은 수술후 추시 관찰을 통해 증상 호전을 관찰한 후 Cseuz의 판 정 기준9 )에 의거하였으며 치료후 결과는 우수가 10례(66.6%), 양호가 3례(20.0%), 보통이 1례 (6.6%), 불량이 1례(6.6%)였다. 결과가 불량인 환 자는 증상이 20여년간 있었으며 무지고유근 위축 이 보였고 갑상선 종양으로 수술을 받은 과거력 이 있었으며 근전도 검사상 퇴행성 변화를 보이 고 있었으며 동측 제 3 web space에 결절종이 있 어 같은날 제거수술을 받았던 환자로 수술후 합 병증으로 수장부 피부절개에 의한 반흔동통이 있 었으나 보존적 요법으로 치료되었다.
Kim s instrument를 이용한 경피적 감압술로 수술한 19례에서 평균 수술시간은 21.0분이었으 며 10분대가 8례(42.1%)로 가장 많았고 10분이 가장 짧았고 40분이 가장 길었으나 내시경을 이 용한 감압술을 받은 환자군과 유사한 결과를 보 였다(Table 4). 처음 이 술식을 시행시 경험부족 T able 2. Symptoms and signs
Symptom s an d sign s ECT R (No of han d/ % ) PCT R Sen sory chang e : pain , paresthesia, numbnes s
Mot or ch ang e : w eaknes s, th enar atr ophy T inel sign
Phalen t est
14/ 93.3 7/ 46.6 10/ 66.6 12/ 80.0
17/ 89.4 10/ 52.6 14/ 73.6 15/ 78.9 T able 3 . Result of electromyography
Laten cy ECT R (No of han d) PCT R Sen sory
fiber
> 3.5 m sec No r espon se
< 3.5 m sec
6 7 2
10 7 2
Mot or fiber
> 4.5 m sec No r espon se
< 4.5 m sec
8 3 4
9 6 4
으로 인한 조심스러움과 기구의 익숙하지 않음으 로 인해 많은 시간이 소요되었으나 점차 숙련됨 으로서 전반적으로 수술시간이 빠르게 됨을 경험 하였다. 평균 입원기간이 6.7일이었으며 4- 6일과 7- 9일이 각각 4명(33.3%)으로 가장 많았으며 당 일 퇴원이 3명이었고 10- 12일이 1명이었다. 직장 으로의 복귀 기간은 평균 50.7일이었고 내시경적 감압술식과 큰 차이를 보이지 않았으며 25일이 가장 짧았고 85일이 가장 길었다. 치료후 결과는 우수가 12례(63.1%), 양호가 4례(21.0%), 보통이 2례(10.5%), 불량이 1례(5.2%)였으며 양호이상의 결과를 보이는 경우가 84.1%여서 내시경적 감압 술식의 양호이상의 결과를 보이는 경우가 86.6%
로 두 군간에 통계학적인 유의성은 없었다 (P>0.05)(T able 5). 수술후 합병증으로 정중신경 의 수장 감각지의 부분 손상이 있었던 1례에서 결과가 불량이었는데 이 환자에서도 동측 수 근관절부위에 결절종이 있어 제거수술을 받 았던 과거력이 있었으며 근전도 검사상 퇴행 성 변화를 보이고 있었던 경우로 신경 손상에 대해서는 보존적 요법으로 치료되었으나 환자가
불만족함을 나타내었다.
고 찰
수근관 증후군의 국소적 원인으로 요골 원위 부 골절, 건초의 종창 및 비후, 지방종 혈관종 결 절종 같은 양성 종양 및 반복된 외상으로 인한 횡 수근인대의 비후 등을 들 수 있으며 전신적 원인으로 비만, 당뇨, 갑상선 기능 저하증, 류 마토이드 관절염, 통풍, 전신 홍반성 난창 및 그밖의 collagen병, 임신(특히 제 3기) 등이 있 다7 ).
증상으로는 정중신경 지배영역의 이상 감각, 둔감 및 손저림이 나타나고, 병이 지속된 경우 무 지구의 약화 및 위축을 보이며 이러한 증상은 야 간에 더 악화되기도 하는데 이는 수근관내 압력 증가로 인한 혈관 확장과 정맥의 정체로 인한 것 으로 여겨진다. 이 시기에는 신경전도 검사상 원 위잠시의 현격한 지연과 함께 감각 및 운동 신경 섬유 전도속도 검사상 원위잠시 무반응도 나타날 수 있으며 이것은 신경의 영구손상을 의미한다.
T able 4 . Operative time
Oper ativ e tim e (min ) ECT R (No of han d ) PCT R 10- 19
20- 29 30- 39 40-
3 10
1 1
8 6 4 1
T able 5 . Result of operative treatment by Cseuz's criteria Dur ation
of Sx
ECT R PCT R
Ex cellent Good F air Poor Ex cellent Good F air P oor
< 6 Mo 6- 12 Mo
1- 3 Yr
> 3 Yr 4 3 2 1
0 1 1 1
0 0 1 0
0 0 0 1
6 2 2 2
1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 0 1 T ot al* 10/ 66.6 3/ 20.0 1/ 6.6 1/ 6.6 12/ 63.1 4/ 21.0 2/ 10.5 1/ 5.2
* No of han d / %
임상적 검사 방법으로 근전도와 신경전도검사 를 이용할 수 있는데 감각신경과 운동신경의 전 도검사 감수성은 각각 63- 98%, 60-70%정도로 보고되고 있으며12 ), Gelberman 등10 )은 감각 신경 섬유 전도속도가 3.5m/ sec이상이거나, 정상측과 비교하여 1m sec이상으로 나타나는 경우 또는 운동 신경섬유 전도속도가 4.5m/ sec이상이거나, 정상측과 비교하여 1m sec이상으로 나타나는 경 우 진단 가능하다고 보고하였다. 근전도 검사상 fibrillation이나 positive sharp wave등과 같은 denervation potential을 보이는 경우 보이지 않는 경우보다 더 진행된 상태임을 나타내며 수술후 결과가 만족스럽지 못한 경우가 많았다.
치료 방법으로 보존적 방법과 수술적 방법이 있다. 병의 초기단계에서는 수장부에 압박이 되 는 작업을 금하고, 안정 및 야간 부목 고정, 비스 테로이드성 항염제 경구약 투여, 물리 치료, 및 전신적 요인의 제거 등으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있으며, 스테로이드 주입은 약 80%에서 일시적 효과를 볼 수 있으며, 약 22%에서만 그 효과가 1년이상 지속된다고 하였다10 ). 병의 진행 기나 말기에는 보존적 치료 방법에 잘 반응하지 않으며 수술적 감압이 필요하다1,4 ,10 ). 1933년 Sir James Learmonth가 최초로 피부하방으로 가위 를 삽입해 시행한 수술을 통해 수근인대 절제를 보고하였으며, 이후 Phalen 등17 )은 횡수근인대 하 방의 정중신경 압박을 수장부의 종절개를 통한 횡수근 절제로 치료하였으며, 건막절제술이나 신 경박리술은 보통 시행할 필요가 없음을 주장하였 다11). 수술적 치료 방법으로 현재 많이 사용되는 내시경을 이용한 수근관의 수술적 감압술은 1989 년 Okutsu14 )에 의해 관절경을 이용한 수근관 증 후군의 감압술이 소개된 후 미국에서 수근관 증 후군이 산업 재해로 인정받으면서 보험 등의 문 제와 결부되어 의료비의 절감 및 직장으로의 조 속한 복귀 등의 필요성이 대두되면서 각광을 받 고 있다15 ). 이 방법의 장점은 수근관의 절개 효과 가 충분하면서도 작은 절개를 이용하여 수근관을
덮고 있는 피부, 피하 조직 및 수장근막 등을 보 존함으로서 수술 부위 통증과 반흔이 줄어든다는 것과 빠른 근력의 회복 등5 , 6 , 8 , 14 )
이 있다. 반면, 관절경을 이용한 감압술은 제한된 해부학적 구조 의 인식에 의해 안정성이 결여되어 주요 신경과 혈관의 손상, 굴곡건의 손상, 불완전한 절개 등의 문제점과 고가의 기구와 장비가 있어야 하고 수 술 수기를 습득하여 안전하게 시행할 수 있기까 지에는 일정한 과정과 상당한 시간이 필요하다는 단점13 )이 있다. 이러한 내시경적 감압술의 단점을 극복하고자 본원 정형외과에서는 one incision을 이용한 Kim's instrument로 수근관 감압술을 시 행하였다. 일반적인 피부절개에 의한 문제점을 극복하고자 최소한의 피부 절개를 위해 single incision으로 감압을 시행하였고 내시경을 이용한 방법은 고가의 기구와 장비를 구비해야하는 부담이 있지만 내시경이 없어도 수술을 할 수 있도록 고안된 Kim 's instrument의 받침 부 분은 편평한 날개를 가지고 있어 주위의 구조 물을 비교적 많이 눌러서 주위 조직을 보호하 며 넓은 공간을 확보할 수 있고 내시경을 이 용한 감압술은 시행하기까지 많은 훈련이 필 요하지만 Kim 's instrument로 수근관 감압술 은 비교적 술식이 간단하다는 장점이 있다. 그 러나 시술시 수장 표재궁이나 수지 신경을 절 제하거나 횡수근 인대를 완전히 절제하지 못할 가능성이 있으므로 주의를 요하는 단점이 있다.
본 술식의 금기증으로는 내시경을 이용한 감압술 에서와 비슷하여 유합된 수근 관절이나 증식 성 건초염, 수근관 내의 종양, 1차 수술을 시 행했던 환자, 수술시 기구 삽입이 힘들 정도로 수근관절 신전이 곤란하였던 환자, 당뇨병 등 의 동반 질환이 있는 경우, 골절 등으로 인해 해부학적으로 변형이 있거나 완관절 운동의 제한이 있는 경우, 방사선 검사상 수근터널을 이루는 부위의 이상소견 등이 있는 경우2 ,3 )는 고식적 개방성 절개술을 시행하는 것이 좋은 것으로 판단된다.
결 론
수근관 증후군은 수술적 치료를 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있는 질환이다. 내시경적 감압술 이 통증이 적고 기능 회복이 빠르지만 고가의 기 구와 장비를 구비해야 하는 부담이 있기 때문에 최소한의 피부 절개를 통해 간단한 기구인 Kim's instrument를 사용하여 수근관 증후군을 치료하 는 것도 만족스럽게 치료할 수 있는 방법이 될 수 있다고 사료되었다.
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