췌장의 비기능성 도세포종양의 임상적 특징 및 악성 예측인자

대한소화기학회지 2003;42:57-62

서 론

접수: 2003년 1월 8일, 승인: 2003년 5월 14일 연락처: 김명환, 138-736, 서울시 송파구 풍납동 388-1

서울아산병원 소화기내과

Tel: (02) 3010-3180, Fax: (02) 476-0824 E-mail: MHKIM@amc.seoul.kr

췌장의²⁾도세포종양은 드문 질환으로 췌장종양의 0.4- 1.6%를 차지한다.^1,2 이 중 비기능성 도세포종양은 전체 도 Correspondence to: Myung Hwan Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine

388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-3180, Fax: +82-2-476-0824

E-mail: MHKIM@amc.seoul.kr

췌장의 비기능성 도세포종양의 임상적 특징 및 악성 예측인자

울산대학교 의과대학 내과학교실, 외과학교실*, 서울아산병원

김현준·김명환·이성구·이상수·배종석·장명국·변정식·민영일 황 신*·박광민*·이영주*·한덕종*·이승규*

Clinical Characteristics and Malignant Predictive Factors in Patients with Nonfunctioning Islet Cell Tumors of the Pancreas

Hyun Jun Kim, M.D., Myung Hwan Kim, M.D., Sung Koo Lee, M.D., Sang Soo Lee, M.D., Jong Seok Bae, M.D., Myoung Kuk Jang, M.D., Jeong Sik Byeon, M.D., Young Il Min, M.D., Shin Hwang, M.D.*, Kwang Min Park, M.D.*, Young Joo Lee, M.D.*, Duck Jong Han, M.D.*,

and Sung Gyu Lee, M.D.*

Departments of Internal Medicine and Surgery*, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul, Korea

Background/Aims: It is difficult to determine preoperatively whether nonfunctioning islet cell tumors (NFICTs) are malignant or benign. The purposes of this study were to evaluate clinical characteristics and to differentiate benign from malignant behavior of NFICTs. Methods: We retrospectively analyzed 21 patients with NFICTs between 1990 and 2002. Results: Mean age was 51.4±13.2 years and female was predominant. Tumor size ranged from 0.5 to 13 cm (average 3.3±1.8 cm). Thirteen patients had variable symptoms. Histologically, 14 tumors were malignant and 7 were benign. In 9 out of 13 patients, pancreatogram showed narrowing of the main pancreatic duct, which was more frequently detected in patients with malignant NFICTs than in patients with benign ones (p<0.01). Surgical resection was performed in 20 patients. All patients with benign NFICTs are still alive after surgery, while 3 out of 14 patients with malignant NFICTs died 11, 22, 30 months after operation or diagnosis, respectively. The follow up time ranged from 1 to 111 months (mean 32.6 months) Conclusions: The presenting symptoms of patients with NFICTs were non-specific. The malignancy rate of NFICTs was high.

Narrowing of the main pancreatic duct on pancreatogram suggested the malignancy. (Korean J Gastroenterol 2003;42:57-62)

Key Words: Pancreas; Adenoma, islet cell; Neuroendocrine tumors

대한소화기학회지 2003;42:57-62

세포 종양의 15-67%를 차지하나,^1,2 국내에서 비기능성 도 세포 종양에 관한 문헌 보고는 매우 드물다. 췌장의 비기능 성 도세포종양은 도세포에서 분비되는 호르몬에 의한 증상 이 없는 경우로 형태학적으로는 기능성 도세포종양과 구별 되지 않는다. 기능성 도세포종양과는 달리 호르몬에 의한 증상이 없기 때문에 대개 우연히 발견되는 경우가 많으나 종괴가 커져서 또는 전이에 의해 유발되는 증상이나 징후 에 의해 진단되는 경우가 많다.²

비기능성 도세포종양의 악성 빈도는 60%-92%로 보고^3-5 되고 있다. 방사선학적 영상진단법의 발전으로 비기능성 도세포종양의 진단 빈도는 증가하였으나 수술 전 악성과 양성의 감별은 여전히 어려운 문제이다. 만일 수술 전 악성 여부를 정확히 예측할 수 있다면 덜 침습적인 수술 방법을 택함으로써 수술로 인한 이환율을 최소화하여 환자의 예후 나 삶의 질에 긍정적 영향을 끼칠 수 있는 것으로 생각된 다. 이에 저자 등은 비기능성 도세포 종양의 임상적 특징 및 악성 여부 예측인자에 대해 조사하였다.

대상 및 방법

1990년 4월부터 2002년 10월까지 서울아산병원에서 조 직학적으로 확진된 도세포종양 환자 중 호르몬 분비에 의 한 임상적 증상이나 징후가 없어 비기능성 도세포종양으로 진단된 21예를 대상으로 후향적으로 임상기록, 방사선검사 소견, 수술기록, 병리기록 등을 검토하여 비기능성 도세포 종양 환자의 임상적 특징, 종양의 크기, 위치, 악성 빈도, 영 상 진단 소견 그리고 이러한 인자들과 악성 여부와의 연관 성 등에 대해 분석하였다. 비기능성 도세포 종양의 악성 여 부는 주변 장기로의 침윤, 혈관으로의 침윤, 림프절 혹은 타장기로의 전이가 있는 경우로 정의하였다. 통계적 검증 이 필요한 경우 즉 환자의 나이, 종양의 크기와 악성과의 연관성 분석에는 Mann Whitney U test를 이용하였고 환자 의 성별, 종양의 위치, 임상 증상, 영상진단 소견과의 연관 성 분석에는 Fisher's exact test를 이용하였다. 그리고 p값이 0.05 미만일 경우에 의미 있는 것으로 판정하였다.

결 과

1. 임상적 특성(Table 1)

환자의 연령 분포는 32세에서 72세까지로 평균 51.4±

13.2세였고 30대 5명, 40대 4명, 50대 5명, 60대 6명, 70대 1명으로 비교적 고른 분포를 보였다. 성비는 남자 8명, 여 자 13명으로 여성이 많았다. 종양의 크기는 0.5 cm에서 13.0 cm 사이였으며 평균 3.3±1.8 cm이었다. 증상이 있는

경우는 13예(62%)였고 우연히 발견된 경우가 8예(38%)였 다. 증상은 복통 11예(52%), 배부통 5예(24%), 체중 감소 5 예(24%), 황달 4예(19%), 촉지되는 복부 종물 3예(14%)의 순이었다. 종양의 위치는 췌두부가 12예(57%)로 가장 많았 고, 체부 4예(19%), 미부 4예(19%), 췌장 전반에 걸친 경우 가 1예(5%)였다. 악성의 빈도는 21예 중 14예(67%)였으며 악성 예에서는 림프절, 주위 혈관이나 신경, 십이지장, 비 장, 총수담관 등에 국소 침윤이 있었고 타장기로의 원격 전 이로는 흉추 및 요추 등의 골전이가 1예, 위전이가 1예에서 관찰되었다.

2. 악성 예측인자 1) 임상 소견

양성 환자군의 평균 나이는 53.3±15.1세, 악성 환자군은 50.5±12.7세로 양군 간에 유의한 차이는 없었고 악성 환자 군의 남녀 수는 4명, 3명 양성 환자군의 남녀 수는 4명, 10 명으로 두 군 간의 유의한 차이는 없었다. 양성 종양의 평 균 크기는 2.4±1.6 cm, 악성 종양의 평균 크기는 3.8±1.7 cm로 역시 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 종양의 위 치에서 양성 환자군은 췌두부 4예, 체부 2예, 미부 1예였고 악성 환자군은 췌두부가 8예, 체부 2예, 미부 3예, 췌장 전 체 1예로 양군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.

Table 1. Clinical Characteristics of the 21 Enrolled Patients Age (yr, range) 51.4 (32-72) Gender (male: female) 8:13 Symptoms (No. of patients)

Abdominal pain Back pain Weight loss Jaundice Palpable mass No symptom

13 5 5 4 3 8 Size (cm) 0.5-13 (3.3±1.8)*

Location (No. of patients) Head

Body Tail Diffuse

12 4 4 1 Histology (No. of patients)

Benign Malignant

7 14

* Mean±SD.

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김현준 외 12인. 췌장의 비기능성 도세포 종양의 임상적 특징 및 악성 예측인자

임상 증상을 분석하였을 때 악성 환자군에서는 복통 8예, 무증상 4예, 황달 4예, 배부통, 체중 감소, 복부 종물 각각 3예, 양성 환자군에서는 복통 3예, 무증상 4예, 배부통 2예, 체중 감소 2예로 양군 간에 증상 유무나 증상의 종류에 있 어서 유의한 차이는 없었다(Table 2). 전체 대상 환자 중 20 예에서 혈청 CA 19-9, 14예에서 CEA가 측정되었다. CEA 는 모두 정상범위였으나 CA 19-9은 3예에서 상승되었다.

CA 19-9가 75.8 U/mL, 65.1 U/mL로 상승된 2예는 악성이 었으나 190 U/mL으로 상승된 1예는 양성으로 종양표지자 의 상승이 의미 있는 악성 예측 인자는 되지 못하였다.

2) 영상진단 소견

방사선학적 검사로 복부 전산화단층촬영 소견에서 악성 환자 13예 중 11예, 양성 환자 4예 중 3예가 췌장 종괴의 조영 증강 소견을 보였고, 악성 환자 2예, 양성 환자 1예에 서 조영 주위 췌장 조직보다 떨어지는 소견을 보였다. 4예 에서는 종양 내부에 석화화를 동반한 소견이 보였고 이는 모두 악성으로 판명되었다. 또한 조영 증강된 종괴의 내부 에 저음영 소견이 4예에서 관찰되었고 이 중 3예가 악성, 1 예가 양성이었다. 1예에서는 다수의 낭성 변화를 가지며 가 장자리에 조영 증강이 되는 소견이 보였고 양성으로 판명 되었다. 내시경초음파검사가 2예에서 시행되었는데 종괴가 균질한 에코 소견을 보인 1예는 양성으로, 비균질한 에코

소견을 보인 나머지 1예는 악성으로 최종 확인되었다. 복부 초음파검사로 종괴가 발견된 7예 중 4예에서 균질한 에코 소견을 보였고 3예에서 비균질한 에코 소견을 보였으며 균 질한 에코 소견을 보인 4예는 모두 악성이었고, 비균질한 에코 소견을 보인 3예 중 1예가 양성, 2예가 악성이었다.

하지만 이들 복부 전산화단층촬영, 복부 초음파, 내시경 초 음파검사 소견 모두 악성과의 연관성에 있어서 통계적 유 의성은 없었다. 췌담관조영술 소견에서 13예 중 9예가 주췌 관 협착 소견을 보였고 이 중 3예에서는 주췌관 협착과 동 시에 총담관 협착 소견을 보였다. 주췌관 협착 소견을 보인 9예 중 동반된 만성 췌장염으로 주췌관 협착을 보인 1예를 제외하면 8예 모두 악성 도세포종양이었고 정상 췌담관조 영술 소견을 보인 4예는 모두 양성이었다. 통계학적으로도 주췌관 협착소견과 악성 여부는 유의한 연관성을 보였다 (p<0.01, Table 3).

3. 치료 및 추적관찰 결과

21예 중 20예에서 개복 수술이 시행되었고 11예(55%)에 서 췌두십이지장절제술, 7예(35%)에서 원위부 췌장절제술 및 비장적출술, 2예(10%)에서 광역 췌전절제술을 시행하였 다. 광역 췌전절제술을 시행받은 2예 중 1예는 수술시 종양 이 문맥을 침범한 소견을 보여 문맥 절제 및 재건술을 시행 하였고 다른 1예는 수술시 문맥과 간동맥에 종양이 고정되 고 침범된 소견을 보여 문맥과 간동맥 절제 및 재건술을 시 행하였다. 수술을 시행하지 않은 1예는 인터페론을 이용한 항암치료 및 보존적 방사선치료를 하였다. 추적관찰 기간 Table 2. Clinical Factors that Predict Malignant Non-

functioning Islet cell Tumor

Benign Malignant p value Age (yr) 53.3±15.1 50.5±12.7 NS Gender (No. of patients)

Male Female

4 3

4 10

NS

Size (cm) 2.4±1.6 3.8±1.7 NS Location (No. of patients)

Head Body Tail Diffuse

6 2 1 0

6 2 3 1

NS

Symptoms (No. of patients) Abdominal pain Weight loss Back pain Jaundice Palpable mass No symptom

3 2 2 0 0 4

8 3 3 4 3 4

NS

NS, not significant.

Table 3. Imaging Features that Predict Malignant Non- functioning Islet cell Tumor

Imaging feature Benign Malignant p value US or EUS (n=9)

Homogeneous Heterogeneous

1 1

4 3

NS

CT (n=17) High enhanced Low enhanced Calcification

Central low density in enhanced mass Cystic apperance

3 1 0 1 1

11 2 4 3 0

NS

Cholangiopancreatogram (n=13) Narrowing of PD with or without CBD obstruction Normal

1 4

8 0

<0.01

PD, pancreatic duct; CBD, common bile duct; NS, not significant.

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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 1, 2003

은 1개월부터 111개월까지로 평균 32.6개월이었고 양성 환 자군은 20.6개월, 악성 환자군은 36.2개월이었다. 악성 환자 14예 중 2예가 수술 후 재발로 22, 30개월 만에 사망하였고 골전이로 수술을 시행받지 못했던 1예는 병의 진행으로 진단 후 11개월에 사망하였다. 그 외 악성 환자 11예와 양성 환자 7예는 수술 후 재발의 증거 없이 모두 추적관찰 중이다.

고 찰

췌장의 도세포종양은 랭거한스 소도(islet of Langerhans) 에서 기원하는 드문 질환이다. 이들은 도세포에 의해 분비 되는 호르몬으로 인해 임상 증상이 유발되는 기능성 도세 포 종양과, 호르몬에 의한 증상이 없는 비기능성 도세포종 양으로 나뉜다. 비기능성 도세포종양은 불충분한 양의 호 르몬이나 아직 명확히 밝혀지지 않은 호르몬, 또는 비활성 화된 상태의 호르몬을 분비하기 때문에 호르몬에 의한 증 상을 나타내지 않는 것으로 여겨진다.⁶ 비기능성 도세포 종 양은 기능성 도세포 종양과는 달리 호르몬에 의한 증상이 없어 조기 진단이 어렵고 때로는 선암(adenocarcinoma)과 임상적으로 혼동될 수 있다.⁶

본 연구에서 환자의 나이는 30대부터 70대까지 고른 분 포를 보였고 여성에서 더 흔히 발생하였으며, 종양의 위치 는 췌두부가 가장 흔했다. 증상은 무증상으로 우연히 발견 되거나 비특이적인 증상이 많았고 이는 기존의 연구결과

3,7,8

와 유사하였다.

비기능성 도세포종양의 악성 진단은 조직학적으로 악성 여부를 판정해 줄 수 있는 명확한 기준이 없지만 주변 장기 로의 침윤, 혈관으로의 침윤, 림프절 혹은 타장기로의 전이 가 있을 경우 가능하다.^9,10 비기능성 도세포종양은 악성 빈 도가 60%-92%로 높고 진단시 약 50% 정도에서는 이미 전 이가 존재하며, 전이가 가장 잘 일어나는 부위는 간으로 알 려져 있다.^3-6본 연구에서도 악성 비율은 67%로 비교적 높 았지만 흉추와 요추로 전이된 1예와 수술 후 위전이로 재 발된 1예로, 외국의 보고⁶와는 달리 원격 전이는 낮은 빈도 를 보였다. 만일 수술 전에 악성, 양성을 감별할 수 있다면 수술 계획을 종양의 국소절제, 십이지장 보존 췌두부절제 술 등의 비교적 덜 침습적인 방법으로 세울 수 있어 임상적 으로도 의의가 있다고 생각되어 비기능성 도세포종양의 악 성 예측 인자를 검토하여 보았다. 연령, 성별, 임상 증상 유 무나 증상의 종류는 양성, 악성 환자군 사이에 유의한 차이 가 없었다. 본 연구에서 CEA, CA 19-9같은 종양표지자 측 정도 악성 예측에 도움이 되지 못하였으며 이는 외국의 보 고⁸와도 일치하였다. 췌장내 종양의 위치도 양성과 악성 환 자군 사이에 차이가 없었다. 종양의 크기가 클수록 국소 침 윤, 혈관 침윤, 간 혹은 원격 전이와의 연관성이 높다는 보

고도 있으나,¹ 최근 연구들에 의하면 종양의 크기만으로는 악성의 믿을 만한 지표가 되지 못하고, 양성과 악성 사이에 종괴의 크기는 차이가 없다고 한다.¹¹ 본 연구에서도 양성 종양은 평균 2.4 cm, 악성 종양은 3.8 cm로 통계적으로 유 의한 차이가 없었다. 비기능성 도세포종양은 초기에는 초 음파검사 소견에서 경계가 명확하고 균질한 저에코 소견을 보이지만 종양이 성장하면서 괴사성 또는 낭성 변화를 일 으켜 다양한 에코상을 보일 수 있다고 한다.^2,12본 연구에서 도 초음파검사 소견에서 다양한 에코상을 보였지만 악성의 지표가 될 만한 소견은 없었다. 한편 내시경초음파검사 소 견에서 저에코성 종괴 중심부에 불규칙한 고에코상을 가지 는 소견은 악성을 시사한다는 보고가 있다.¹¹ 본 연구에서 는 2예에서만 내시경초음파검사가 시행되었는데 저에코성 종괴 중심부에 불규칙한 고에코상을 보인 예는 없었고 균 질한 에코 소견을 보인 1예가 양성으로, 비균질한 에코소견 을 보인 1예가 악성으로 판명되었다. 대부분의 도세포종양 은 악성 양성 구별없이 복부 전산화단층촬영 소견에서 일 부 혹은 전체가 조영 증강되는 성향을 가진다. 본 연구에서 도 복부 전산화단층촬영 소견에서 종양은 비교적 조영 증 강이 잘 되는 양상을 보였으며 일부에서 출혈, 괴사, 낭성 변화로 인해 종양 내부에 저음영 소견을 보였지만 악성 여 부와 연관성은 없었다. 종양 내부에 석회화를 보인 4예는 모두 악성으로 판명되었는데, 이는 석회화를 동반한 10명 의 도세포 종양 중 7명이 악성임을 보고한 외국의 성적¹³과 일치하였다. 췌관조영술 소견에서 주췌관의 완전 폐색 소 견은 악성을 시사한다는 보고가 있다.¹¹ 본 연구에서는 췌 담관 조영상을 얻은 13예 중 9예에서 췌장 주췌관의 협착 소견을 보였다. 이 중 만성 췌장염으로 주췌관이 좁아진 1 예를 제외하면 8예 모두 악성이었으며 통계학적으로도 췌 담관조영술 소견에서 주췌관의 협착 소견은 악성을 시사하 는 의미 있는 소견이었다. 악성 도세포종양의 경우 주변 조 직으로 침윤을 하는 침습성이 있기 때문에 악성을 시사하 는 주췌관의 협착 소견은 종양의 침윤에 의한 2차적 변화 일 가능성이 있을 것으로 생각된다. 하지만 21예 중 8예에 서 췌담관 조영상을 얻지 않았고 조직학적으로 침윤 여부 를 확인하지 못하여서 추가 연구가 필요하다. 또한 향후 도 세포종양에 동반한 췌관 협착을 세분화하여 외부 압박, 부 분적 협착, 완전 폐색 등으로 나누어서^9,14-16더 많은 증례를 대상으로 검토하는 것이 필요하다고 여겨진다.

도세포종양의 치료는 외과적 절제가 완치를 기대할 수 있 는 유일한 방법이다. 수술적 절제 후 장기간의 추적 성적은 좋 은 것으로 보고되고 있다.17 본 연구에서도 흉추 및 요추 등으 로의 골전이가 있어 인터페론을 이용한 항암치료 및 보존적 방사선치료를 시행한 1예를 제외하고는 20예에서 수술이 시행 되었고 18예가 현재 재발의 증거 없이 추적 관찰 중이다.

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Kim HJ, et al. Benign versus Malignant Pancreatic Nonfunctioning Islet Cell Tumors

결론적으로 비기능성 도세포종양은 악성 비율이 높고, 증상이 비특이적이므로 진단이 늦어지는 경우가 많으나 수 술적 치료 후 예후는 비교적 좋은 것으로 여겨진다. 종양의 크기, 증상 유무, 나이 등은 악성 여부와 관련이 없었다. 하 지만 췌담관조영술상 주췌관 협착이 관찰되면 악성 종양의 가능성이 높을 것으로 여겨지나 향후 좀더 많은 증례를 통 한 연구가 필요하다.

요 약

목적: 비기능성 도세포종양은 드문 췌장의 내분비계 종 양으로 기능성 도세포종양에 비해 알려진 바가 많지 않다.

진단 수단이 발달되어 진단되는 예는 증가하고 있으나 수 술 전 악성과 양성의 감별은 여전히 어려운 문제이다. 수술 전 악성 여부를 예측할 수 있다면 덜 침습적인 수술 방법으 로 이환율을 최소화하고, 환자의 삶의 질에 긍정적 영향을 끼칠 수 있다. 이에 저자들은 비기능성 도세포종양의 임상 양상과 악성 여부 예측인자에 대해 알아보았다. 대상 및 방 법: 1990년 4월부터 2002년 10월까지 서울아산병원에서 진단된 비기능성 도세포종양 21예에 대하여 임상적 특징, 악성 감별 인자 등을 후향적으로 분석하였다. 결과: 환자의 연령 분포는 32세에서 72세까지로 평균 51.4세이었고 남녀 비는 1:1.6으로 여성이 많았다. 임상 증상은 복통 11예 (52%), 배부통 5예(24%), 체중 감소 5예(24%), 황달 4예 (19%), 복부 종물 3예(14%)의 순이었고 증상 없이 우연히 발견된 경우가 8예(38%)였다. 종양의 크기는 0.5 cm에서 13.0 cm이었고 평균 3.3 cm이었다. 종양의 위치는 췌두부 가 12예(57%)로 가장 많았고, 체부 4예(19%), 미부 4예 (19%), 췌장 전반에 걸친 경우가 1예(5%)였다. 악성의 빈도 는 21예 중 14예(67%)였다. 방사선학적 검사 소견으로는 췌담관조영술 소견에서 13예 중 9예가 주췌관 협착 소견을 보였고 이 중 3예에서 주췌관 협착과 동시에 총담관 협착 소견을 보였다. 이 중 동반된 만성 췌장염으로 주췌관 협착 을 보인 1예를 제외하고는 8예 모두 악성 도세포종양이었 고 정상 췌관 소견을 보인 4예는 모두 양성이었다. 악성 여 부 예측인자로 환자의 나이, 성별, 증상, 종양의 크기, 위치, 종양표지자 증가 여부 모두가 악성과 관계가 없었지만 췌 담관조영술 소견에서 주췌관 협착 소견은 악성 여부와 통 계학적인 연관성이 있었다(p<0.01). 결론: 비기능성 도세포 종양은 악성 비율이 높고, 증상이 비특이적이므로 진단이 늦어지는 경우가 많다. 췌담관조영술 소견에서 주췌관 협 착이 관찰되면 악성 종양의 가능성이 높을 것으로 여겨지 나 좀더 많은 증례를 통한 연구가 필요하다.

색인단어: 췌장, 비기능성 도세포종양, 내분비계 종양

REFERENCES

1. Buetow PC, Parrino TV, Buck JL, et al. Islet cell tumors of the pancreas: pathologic-imaging correlation among size, necrosis and cysts, calcification, malignant behavior, and functional status. AJR Am J Roentgenol 1995;165:1175- 1179.

2. Furukawa H, Mukai K, Kosuge T, et al. Nonfunctioning islet cell tumors of the pancreas: clinical, imaging and pathological aspects in 16 patients. Jpn J Clin Oncol 1998;

28:255-261.

3. Kent RB 3rd, Van Heerden JA, Weiland LH. Non- functioning islet cell tumors. Ann Surg 1981;193:185-190.

4. Broughan TA, Leslie JD, Soto JM, Hermann RE. Pancreatic islet cell tumors. Surgery 1986;99:671-678.

5. Cheslyn-Curtis S, Sitaram V, Williamson RC. Management of non-functioning neuroendocrine tumors of the pancreas.

Br J Surg 1993;80:625-627.

6. Azimuddin K, Chamberlain RS. The surgical management of pancreatic neuroendocrine tumors. Surg Clin North Am 2001;81:511-525.

7. Eckhauser FE, Cheung PS, Vinik AI, Strodel WE, Lloyd RV, Thompson NW. Nonfunctioning malignant neuroen- docrine tumors of the pancreas. Surgery 1986; 100:978-988.

8. Yang CS, Shyr YM, Chiu CT, Su CH, Lin CP, Lin JT.

Nonfunctioning islet cell tumors of the pancreas a multi- centric clinical study in Taiwan. Hepato gastroenterology 2000;47:1747-1749.

9. Obara T, Shudo R, Fujii T,et al. Pancreatic duct obstruction caused by malignant islet cell tumors of the pancreas.

Gastrointest Endosc 2000;51:604-607.

10. Solcia E, Capella C, Kloppel G. Atlas of tumopathology;

tumors of the pancreas. 3rd series Fascicle 20. Washington DC: AFIP, 1997

11. Sugiyama M, Abe N, Izumisato Y, et al. Differential diagnosis of benign versus malignant nonfunctioning islet cell tumors of the pancreas:the roles of EUS and ERCP. Gastrointest Endosc 2002;55:115-119.

12. Sheth S, Hurban RK, Fishman EK. Helical CT of islet cell tumors of the pancreas: typical and atypical manifestations.

AJR Am J Roentgenol 2002;179:725-730.

13. Imhof M, Frank P. Pancreatic calcification in malignant islet cells tumors. Radiology 1977;122:333-337.

14. Ogawa Y, Tanaka M, Matsumoto S, Yamauchi S, Ikeda S, Yoshimoto H. Islet cell tumors of the pancreas. The diagnostic value of endoscopic retrograde pancreatography.

Int J Pancreatol 1990;6:49-60.

15. Mao C, Howard JM. Pancreatitis associated with neuroen- 61

대한소화기학회지: 제42권 제1호, 2003

docrine (islet cell) tumors of the pancreas. Am J Surg 1996;

171:562-564.

16. Heller SJ, Ferrari AP, Carr-Locke DL, Lichtenstein DR, Van Dam J, Banks PA. Pancreatic duct stricture caused by

islet cell tumors. Am J Gastroenterol 1996;91:147-149.

17. Evans DB, Skibber JM, Lee JE, et al. Nonfunctioning islet cell carcinoma of the pancreas. Surgery 1993;114:1175- 1182.

62