성인의 총담관낭과 담석증에서 Roux-en-Y 술식 후 발생한 장기 합병증의 비교

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173 서 론

양성 담도계 질환에서 Roux-en-Y 술식 후 발생하는 장기 합병증은 비교적 심각하고 유병률이 높음에도 불구하고 그 기전에 대한 연구와 기초적인 자료는 부족한 실정이다. 근 래에는 특히 총담관낭의 장기 추적 결과에 대한 관심이 증 가되고 있는데, 일반적으로 알려진 총담관낭의 수술 후 장 기 합병증으로는 담석증, 담관염, 암 등이 있으며, 다른 담 관의 양성 병변에서 시행된 Roux-en-Y 담관공장문합술의 경우와 유사하다. 이는 총담관낭 중에서도 제1형과 제4형 이 대부분의 보고에서 90% 이상을 차지하고,^1-6) 이들의 표

준 술식이 기본적으로 Roux-en-Y 형태의 담관우회술이므로 술식 자체에 동반되는 변화가 장기 합병증의 발생과 관련 되기 때문일 것이다.

담석증에서 Roux-en-Y 우회술을 시행한 후에 발생되는 장기 합병증 또한 수술의 안전성 등에 대한 논란으로 관심 의 대상이다. 총담관낭 또는 담석증으로 Roux-en-Y 술식을 시행한 경우에는 발생되는 합병증 외에도 서로 유사한 측 면이 몇 가지 있는데, 간내 병변이 있는 경우 간절제를 동반 할 수 있다는 점이나 총담관낭에서도 담석증을 동반하는 경우가 많다는 점, 그리고 이러한 담석 자체가 합병증과 관 련이 있다는 점 등을 들 수 있다. 따라서 두 질환군에서 유 사한 술식을 시행한 후 발생하는 장기 합병증의 양상을 비 교하는 것은 이후 연구를 발전시키는 데 도움이 될 것으로 생각한다. 저자들은 성인에서 총담관낭 및 담석증으로 Roux-en-Y 간관공장문합술 혹은 담관공장문합술을 시행받 은 환자들을 추적 조사하여 합병증 발생에 대하여 비교 분 석하였다.

성인의 총담관낭과 담석증에서 Roux-en-Y 술식 후 발생한 장기 합병증의 비교

경희대학교 의과대학 외과학교실

김주현․고영관․고석환․윤 충․이상목․홍성화

Long-term Results of Roux-en-Y Procedure in Cho- ledochal Cyst and in Cholelithiasis

Joo-Hyun Kim, M.D., Young-Gwan Ko, M.D., Suck-Hwan Koh, M.D., Choong Yoon, M.D., Sang-Mok Lee, M.D. and Sung- Wha Hong, M.D.

Department of Surgery, School of Medicine, Kyung-Hee University Hospital, Seoul, Korea

Background/Aims: The long-term results of Roux-en-Y pro- cedure as a treatment for choledochal cyst or cholelithiasis were compared and analyzed.

Methods: A retrospective analysis was carried out for 70 patients (38 type 1 or type 4A choledochal cysts, 33 cholelithiasis) with ages ranging from 17 to 74 years who had undergone hepaticojejunostomy or choledochojejunostomy in a Roux-en-Y manner, with or without hepatectomy.

Results: Late complications related to the surgical procedure include cholangitis, recurrent stone, malignancy, abscess, and

peptic ulcer disease. The late complication rate was 37.8%

in the choledochal cyst group, and 27.3% in the cholelithiasis group. Cholangitis were found in 8.1% of the choledochal cyst group, and in 12.1% of the cholelithiasis group. Re- current stones were found in 10.8% and 18.2%, respectively.

A malignant tumor was found in each group, and both of them were not resectable. Peptic ulcers or erosions were found in 5 patients (13.5%) of the choledochal cyst group, but no one in the cholelithiasis group (p=0.056).

Conclusion: Late complications after Roux-en-Y procedure in choledochal cyst or cholelithiasis are not uncommon and relatively serious. Long-term follow-up for the patients is mandatory, with attention being given to not only biliary symptoms, but also symptoms related to peptic ulcer disease.

(Korean J HBP Surg 2002;6:173-180)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Choledochal cyst, Cholelithiasis, Roux-en-Y,

Long-term complication

중심 단어: 총담관낭, 담석증, Roux-en-Y, 장기 합병증

책임저자：홍성화, 서울시 동대문구 회기동 1번지 ꂕ 130-702, 경희의료원 외과

Tel: 02-958-8264, 8246, 8247 Fax: 02-966-9366 E-mail: [email protected]

본 논문은 2002년 5월 10일 대한외과학회 춘계학술대회에서 구연 발표되었음.

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방 법

1986년 11월부터 2001년 3월까지 경희의료원에서 간절 제 동반 여부에 관계없이 총담관낭 또는 담석증으로 Roux- en-Y 간관공장문합술 혹은 담관공장문합술을 시행받은 총 담관낭군 37명, 담석증군 33명을 역행적으로 조사하였다.

조사 대상은 17세 이상의 성인으로 한정하였고, 양 군 모두 수술 당시 암으로 진단되었던 경우는 제외하였다. 총담관 낭군에서 Todani에 의한 분류에 따른 제2형, 제3형, 제5형은 드물 뿐만 아니라 치료 방법도 다르기 때문에 본 연구에서 제외하였다. 이와 같은 조건으로 선별된 환자들의 의무기 록 열람과 전화 통화, 통계청 자료 조사 등을 이용하여 장기 추적 결과를 평가하였다. 두 군 간의 비교를 할 때에는 SPSS for Windows 8.0을 이용한 독립표본 T 검정과 Mann- Whitney 검정 및 카이 제곱 검정을 통해 통계적 의의를 평 가하였다.

결 과

1. 환자의 특성(Table 1, 2)

대상 환자 중 총담관낭군 대상 환자들의 연령 분포는 17세

에서 64세까지로 평균 36.4세였고, 담석증군은 연령 분포가 23세에서 74세까지이며 평균 50.2세로서 담석증군의 연령 이 유의하게 높은 차이를 보였다(P=0.000). 여성 대 남성의 비는 총담관낭에서 3：1, 담석증에서 1.5：1로 두 군 모두 여성이 많은 비중을 차지하였다. 총담관낭군은 Todani의 분 류에 따라 제1형이 21예(57%), 제4A형이 14예(38%), 제4B 형이 2예(5%)였으며, 이 중 16예에서 담석증을 동반하였고, 2예는 간내담도에, 6예는 간외담도에, 8예는 간내 및 간외 담도 모두에 걸쳐 담석이 있었다. 총담관낭군에서 간절제 를 시행한 예는 9예(24%)였는데, 3예는 외분절절제술, 6예 는 좌엽절제술을 시행하였다. 담석증 군에서는 간 내 담석 이 8예, 간외담석이 6예였으며, 간 내 및 간 외 양쪽 모두 담석이 있었던 경우가 19예였다. 간절제는 11예에서 이루 어졌는데, 외분절절제술이 5예, 좌엽절제술이 4예, 외분절 및 후분절절제술이 1예, 우엽절제술이 1예였다. 평균 추적 기간은 총담관낭군이 49개월이었고, 담석증 군이 73개월로 서, 담석증군에서 보다 오래 추적되었던 경향이 있었다(p=

0.055).

2. 합병증(Table 3)

이번 연구에서 발견된 장기 합병증은 담관염, 재발성 담 석증, 암, 농양, 소화성 궤양 등이었다. 이들 중 한 가지라도 발견된 경우가 총담관낭에서 14예(37.8%), 담석증이 9예 (27.3%)였다(p=0.447).

1) 담관염과 담석증(Table 4): 발열, 고빌리루빈혈증, 복통 등이 있어 담관염으로 진단 받고 입원 치료가 필요했던 경 우가 총담관낭군에서 3예(8.1%), 담석증군에서 4예(12.1%) 가 있었는데, 담석증군 중 1예는 외부 병원에서 담관염으로

Table 2. Patient demographics

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Choledochal cyst Cholelithiasis p value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age Mean 36 (17∼64) Mean 50 (23∼74) 0.000 Sex F 28, M 9 (3：1) F 20, M 13 (1.5：1) 0.175 Type Type 1 (21) Intrahepatic 8

Type 4A (14) Extrahepatic 6

Type 4B (2) Intra and Extrahepatic 19

Hepatectomy 9 (24%) 11 (33%) 0.405

Follow-up Mean 49 months mean 73 months 0.055 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 1. Age distribution

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Age Choledochal cyst Cholelithiasis

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

17∼19 4 0

20∼29 9 3

30∼39 10 4

40∼49 8 5

50∼59 5 16

60∼69 1 1

70∼ 0 4

Total 37 33

Table 3. Complications

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Choledochal Cholelithiasis

Complication p value

cyst (%) (%)

Cholangitis 3 (8.1) 4 (12.1) 0.699

With combined stone 1 3 Without combined stone 2 0

Unknown 0 1

Recurrent stone 4 (10.8) 6 (18.2) 0.499

Intrahepatic 4 4

Extrahepatic 0 1

Intra/Extrahepatic 0 1

Residual stone* 1 3

Abscess 1 (2.7) 1 (3.0)

Cancer 1 (2.7) 1 (3.0)

Peptic ulcer/Erosion 5 (13.5) 0 (0.0) 0.056 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total^† 14 (37.8) 9 (27.3) 0.447

*Stone pointed out within 2 years after surgery; ^†Total affected patient number, excluding residual stone cases

(3)

진단 받고 사망한 경우였다. 총담관낭군에서 발생한 담관 염 중 2예는 담석증을 동반하지 않았지만, 담석증군에서 발 생한 담관염 중에는 담석증을 동반하지 않은 예가 없었다.

재발성 담석증은 수술 후 2년 이상 경과한 후에 발견된 것 으로 정의하였으며, 총담관낭군에서 4예(10.8%), 담석증군에 서 6예(18.2%)가 발생하였지만 통계적으로 의미 있는 차이 는 없었다. 수술 후 담관염의 발견 시기는 총담관낭에서 평 균 38개월, 담석증에서 평균 63개월이었으며, 담석증의 발 견시기는 총담관낭에서 평균 43개월, 담석증에서 평균 65 개월로서, 총담관낭군에서 비교적 합병증이 빨리 발견되는 경향이 있었지만 합병증이 발견된 시기에 유의한 차이는 없었다(p=0.721). 각 군에서 문합부 협착이 있었던 경우는 총담관낭이 1예(2.7%), 담석증이 2예(6.1%)였으며, 총담관 낭의 예는 percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD)

를 시도하였으나 성공하지 못하고 간우엽절제술을 시행하 였고, 담석증의 한 예는 문합부 성형술을 시행하였으며, 다 른 한 예는 PTBD와 풍선확장술로 치료하였다. 총담관낭 환 자 중에서 담석증이나 문합부협착을 동반하지 않으면서 담 관염이 발생했던 2예는 모두 항생제 등 보존적 치료로 회복 되었다. 총담관낭과 담석증 군에서 재발성 담석증이 있었 지만 문합부 협착이나 담관염이 없었던 환자 중 3명은 다른 치료를 시행하지 않고 경과만 관찰 중이며, 각각 9, 23, 25개 월간 외래 추적 중이다. 담관염 혹은 담석증으로 재수술을 시행받은 환자는 총담관낭에서 2예, 담석증에서 3예가 있 었으며, 이들은 모두 담석증을 동반하고 있었다.

2) 암 및 농양(Table 5): 암은 각 군에서 1예씩 있었다. 총 담관낭군에서 발생했던 예는 여자 54세 환자로서 간외 담 도에 두 군데의 담도 확장이 있는 4B형 총담관낭이었고, 수

Table 5. Postoperative cancer development

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Choledochal cyst Cholelithiasis

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Sex/Age F/54 F/59

Postoperative Dx. Type 4B CBD and left Intrahepatic stone

Op. name Hepaticojejunostomy and distal curettage Choledochotomy and stone removal, choledochojejunostomy

Interval (months) 22 48

Dx before reoperation Duodenal obstruction CBD stone and cholangitis

Reoperation Palliative gastrojejunostomy Exploration

Cancer developed site Distal CBD Proximal CD (anastomosis site)

Pathology Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Follow-up result Follow-up loss Expire after 6 months

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ CBD = commone bile duct; CD = cystic duct

Table 4. Treatment of postoperative cholangitis and cholelithiasis

Sex/age Preop. Dx Op. name Complication Interval (Months) Stricture Treatment

F/55 Type 4A Lt/HJ Cholangitis 2 No Antibiotics

F/45 Type 1 HJ Cholangitis 43 No Antibiotics

F/33 Type 4A HJ Intra/Cholangitis 70 Yes PTBD failure, Rt

M/44 Type 1 HJ Intra 37 No Observation

F/35 Type 4A Lt/HJ Intra 29 No Reasastomosi

F/35 Type 1 HJ Intra 34 No Observation

M/50 Intra HJ Cholangitis 29 Unknown Expire

M/37 Extra/Intra CJ Extra/Cholangitis 38 No HJ

M/38 Intra Lt/HJ, Chole Intra/Cholangitis 144 Yes Ductoplasty/Reanastomosis

F/23 Extra/Intra HJ Intra/Cholangitis 41 No Follow-up Loss

F/46 Extra/Intra CJ Intra 36 No Lt/HJ

M/51 Extra/Intra HJ Extra/Intra 24 Yes PTBD/Balloon dilatation

F/49 Extra/Intra/GB Lat/HJ/Chole Intra 42 No Observation

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Intra = intrahepatic stone; Extra = extrahepatic stone; GB = GB stone; Lt = left lobectomy; Rt = right lobectomy; Lat = lateral segmentectomy; HJ = hepaticojejunostomy; CJ = choledochojejunostomy; Chole = cholecystectomy

(4)

술 소견상 유착이 심한 상태였다. 수술 후 22개월째 십이지 장폐색으로 재수술을 받게 되었는데, 원위부 담관에서 절 제불가능한 선암종이 발견되어 고식적 위공장문합술을 시 행한 후 외래로 추적되지 않은 환자였다. 담석증군에서 발 생했던 예는 여자 59세 환자로 총담관 및 좌측 간내 담석으 로 총담관 절개를 통해 담석을 제거한 후 총수담관공장문 합술을 시행하였다. 수술 후 48개월에 재발성 총담관 담석 및 담관염으로 진단하여 재수술을 시행하였는데 근위부 담 관의 문합부 주위에서 역시 절제 불가능한 선암종이 발견 되었고, 재수술 후 6개월째에 사망하였다. 두 환자 모두 재 수술 전에는 암으로 진단되지 못했으며, 절제 불가능한 상 태로 발견되었다.

농양도 각 군에서 1예씩 있었는데, 총담관낭 군의 증례는 여자 29세 환자로서 제1형 총담관낭에 대한 절제 수술 후 15개월째 담낭와에서 발견되었고, 담석증 군은 남자 52세 환자로 우측 간내 담석증으로 총담관을 통해 담석 제거 후 담관공장문합술을 시행한 지 7년 2개월이 지난 후에 간의 5번 분절에서 간농양이 발견되었으며, 두 예 모두 경피적 배액술로 치료하였다.

3) 소화성 궤양(Table 6): 소화성 궤양 혹은 미란은 수술 전에 진단되었던 경우는 제외하였으며, 수술 후 내시경을 시행하여 새로운 병변이 발견된 경우만을 포함하였다. 총 담관낭 군에서 위 미란 2예, 위궤양 1예, 십이지장 궤양 2예 등 5예(13.5%)가 있었지만, 담석증군에서는 수술 후 새롭게 발견된 상부위장관의 병변이 1예도 없었다. 이러한 차이는 유의수준 0.05에는 미치지 못했지만 경계역의 유의한 차이 는 인정되었다(p=0.056). 특히, 총담관낭에서 발생한 십이지 장 궤양 2예는 각각 십이지장 폐색 및 심각한 상부위장관 출혈 등의 합병증을 동반하였다.

4) 기타 사항: 췌장염은 양 군 모두 한 예도 발생하지 않 았다. 재수술을 시행한 경우는 총담관낭에서 3예, 담석증군 에서 4예였고 각 수술의 시행 이유 및 내용은 Table 4 및 5에 정리하였다. 수술 후 질환 관련 사망자는 암 발생 예를 제외하면 담석증군에서 담관염으로 사망한 1예가 있었는 데, 남자 50세 환자였으며 다발성 간내담석증으로 간관공 장문합술을 시행받은 후 29개월에 다른 병원에서 담관염을 진단받고 치료 중 사망한 예였다.

고 찰

총담관낭의 장기합병증에 관해 근래에 많은 주목을 끌고 있는 이유는 표준 술식이 보급되고, 생존율이 높아지면서 장기 추적되는 환자가 늘어나기 때문일 것이다. 또한, 증상 이 없는 총담관낭이 우연히 발견되는 경우가 증가하고 있 는데, 이번 연구에 4예가 포함되어 있으며, 이들은 1995년 이후에 건강 검진을 통해 발견된 환자들이다. 총담관낭의 장기 합병증을 검토할 때는 질환의 형에 따라 수술 방법이 크게 달라지는 것을 고려해야 할 것이다. 총담관낭의 일반 적인 치료 원칙은 총담관낭의 완전한 제거로서, 제 1형과 제 4형의 경우 되도록 췌관의 직상방에서 간문부까지 절제 하며, 필요한 경우 간절제까지 포함하게 된다. 다른 형의 총 담관낭은 해부학적 위치나 범위가 다르며, 치료 또한 다르 다. 저자들은 제1형과 제4형이 질환의 대부분을 차지한다 는 점을 고려하여 이들의 치료와 예후에 관해 중점을 두어 고찰하였다.

담석증에서 Roux-en-Y 형태의 담도 배액술은 과거에 비 교적 안전한 수술로만 여겨졌지만, 여러 가지 장기 합병증 에 대한 보고가 이어지고, 특히 암이 발생할 수 있다는 보고 가 누적되면서 이들의 합병증 또한 다시 조명받고 있는 추 세이다. 이번 연구는 총담관낭과 담석증에서 시행된 Roux- en-Y 문합술 후 발생한 장기 합병증의 양상을 비교한 것이 다. 서로 다른 분야로 여겨졌던 두 술식의 장기 합병증의 양상에서 공통점과 차이점을 살펴보는 것은 이들 합병증 발생의 기전과 예방 혹은 치료를 찾아내는 데에 실마리를 줄 수 있을 것으로 생각한다.

1. Roux-en-Y 간관공장문합술의 장기 합병증

양성 담도계 질환에서 시행된 간관공장문합술의 합병증 중 가장 문제가 되는 것은 문합부 협착과 담관염이다. 1973 년 Lane 등은 양성 담도 협착과 경화성 담관염의 치료로 시 행된 Roux-en-Y간관공장문합술의 장기합병증에 대한 초창 기 보고에서 수술 후 33%에서 담관염이 발생하였고, 23%

에서 담도의 협착이 발생했다고 하였다.⁷⁾ 그러나 이후 보고 된 담관염과 담도 협착의 발생 빈도는 각각 4∼16%, 0.9∼

Table 6. UGI lesions found during follow-up

Sex/Age Diagnosis Preop. gastroscopy Lesion Interval (months) Complication

F/25 Type 1 Not done Erosive gastritis 110 No

F/28 Type 1 Not done Gastric erosion 58 No

M/36 Type 4A Done (unremarkable) Duodenal ulcer 7 UGI bleeding

M/47 Type 4A Not done Duodenal ulcer 35 Duodenal obstruction

F/54 Type 4A Done (unremarkable) Gastric ulcer 80 No

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12%로 차이를 보였는데,^8-10) 많은 저자들은 추적 기간의 중 요성을 강조하였으며, Tocchi 등은 협착의 40%가 수술 후 5년 이상 경과되어 발생했다고 하였다. 수술 후 담관염 등 담도계 합병증의 발생 위험 인자로 보고된 것은 수술 당시 담도의 확장 정도,¹⁰⁾수술 전 간내 담석증의 유무⁸⁾ 등이었 으며, 특히 재수술이 필요한 담도염의 원인으로 담도 협착 이 강조되고 있다. 이번 연구에서는 문합부 협착이 총담관 낭에서 1예(2.7%), 담석증에서 2예(6.1%)에서 발생했는데, 특히, 담석증 군의 한 예는 수술 후 12년이 경과한 후에 발 견되었다. 총담관낭은 비교적 젊은 연령층에서 수술받게 된다는 점을 고려하면 보다 장기적인 추적을 했을 경우 협 착이 발생되는 빈도는 증가할 수 있을 것으로 생각한다.

담도염의 발생에 대해서는 Oddi 괄약근에 의한 생리적 장벽이 사라지면서 발생할 수 있는 영향에 대해서도 고려 해야 할 것이다. Kusano 등은 간내담석증으로 수술 받은 환 자들에 대한 분석을 통해, 간절제 여부에 관계 없이 간관공 장문합술을 시행한 경우 31%에서 담도계 합병증이 발생했 지만, 오직 4%에서만 문합부 협착이 발생했기 때문에 담도 계가 장내세균에 노출된 점이 담관염 발생의 중요한 원인 일 것이라고 하였으며, 이와 대조적으로 간관공장문합술을 시행하지 않은 경우에는 3%에서만 담관염이 발생했다고 보고한 바 있다.¹¹⁾ 이번 연구에서 담석증 없이 담관염이 발 생한 두 예는 공교롭게도 모두 총담관낭군이었는데, 이들 은 모두 항생제 등 보존적 치료로 호전되어 추적 관찰 중에 있다. 담도 협착에 의한 담즙의 정체, 담석의 발생, 장내용 물의 역류와 장내 세균에 의한 감염 등이 담관염 발생의 중요한 원인으로 생각되지만, 정확한 기여 정도는 알려지 지 않았다. 근래에는 이와 같은 합병증에 대한 경고가 누적 되면서, 담도 배액술, 특히 담도-장관 문합술은 조심스럽게 선택되어 시행되어야 한다고 권고하고 있다.¹²⁾

2. 총담관낭 장기 추적

총담관낭의 대부분을 차지하는 제1형과 제4형의 치료 방 법은 현재 총담관낭 절제 및 간관공장문합술을 시행하는 것으로 정착되어 있지만 1990년대까지도 수술 방법에 관한 논란은 계속되었다. 단순 배액이 아닌 절제가 꼭 필요하다 는 사실을 규명하기 위해 총담관낭 수술 후 장기 추적 결과 에 대한 논문이 발표되었는데, 1993년 Chijiiwa는 평균 17년 간의 장기 추적결과를 발표하면서, 총담관낭소장문합술(Cy- stoenterostomty)을 시행한 24예는 88%에서 담관염이, 58%

에서 담석증이 발생했지만, 총담관낭절제와 간관공장문합 술을 시행한 12예는 1예(8%)에서만 담석증 및 담관염이 발 생했음을 보고하면서 제1형 및 제4형 총담관낭의 치료로 간외 총담관낭의 완전한 절제를 강조하였다.¹⁾ 그들은 다른 보고에서 제1형 16예, 제4A형 12예를 추적한 결과 암이나 췌장염은 발생하지 않았고, 담관염이나 담석증은 10.7%에 서 발생했지만 문합부 협착은 한 예도 없었다고 하였다. 수

술 후 간내 담석증은 제1형에서도 발생하였기 때문에 확장 된 간내 담도는 담석의 형성에 큰 영향을 미치지 않을 것이 라고 주장하였다.¹³⁾ Chen 등이 발표한 바에 의하면, 17세 이 상 성인 60예의 총담관낭 수술 후 31.7%에서 증상의 재발이 있었다고 하였다. 이 중 55예가 제1형 혹은 제4형이었으며, 그중 39예가 총담관낭 완전절제 및 Roux-en-Y 간관공장문 합술을 시행받았는데, 13예(33%)에서 장기 합병증이 발생 하였으며, 3예에서 PTBD 혹은 재수술을 필요로 하였다. 이 결과는 이번 연구의 결과와 유사한 수치를 보여주고 있다.

Chen 등은 제4형에서 담석 발생률이 상대적으로 높지 않으 므로 협착과 확장 등 담관 내 구조 이상이 담석증 재발의 원인은 아닐 것이라고 하였는데, 이번 연구에서도 재발성 간내담석증의 4예 중 2예는 4A형에서, 2예는 I형에서 발생 한 것이었다.⁴⁾

총담관낭의 장기 추적 결과에 대한 국내 보고는 드문 편 이다. 김 등은 제4A형 4예에서 간외낭종 절제술만 시행한 후 합병증을 발견할 수 없었다고 보고한 바 있으며,⁶⁾ 제1형 및 제4형 총담관낭 수술 환자 12명을 추적하여 4예에서 담 관염이 발생했다는 보고도 있었다.⁵⁾이번 연구는 성인만을 대상으로 하여 조사하였는데, 지금까지의 보고에서 소아에 서 총담관낭 절제 수술 후 장기 합병증의 발생률은 9∼11%

로 성인보다 합병증이 드문 것으로 알려져 있기 때문이었 다. 소아에서는 암의 발생도 잘 알려지지 않았는데, 16세 이 하에서 총담관낭 절제를 시행한 후에 담관암이 발생한 증 례는 지금까지 2예만을 찾아볼 수 있었다.^14-16)

3. 담관암

담도계 수술 후에 발생하는 담관암에 대해서는 몇 가지 측면으로 연구된 바 있다. Chijiiwa 등은 간내담석증으로 수 술을 시행한 109명의 환자 중 7예에서 담관암이 발생했음 을 보고하였다. 이들 중 담관-장관 문합술을 시행한 사람은 없었으며, 4예는 괄약근 절개술이나 괄약근 성형술을 시행 했던 환자들이었다. 담석증이 담관암과 관련있다는 점은 이미 알려져 있는 사실이지만, 3명의 환자에서는 동반된 담 석이 없이 담관암이 발생하였고, 모든 예에서 담즙이 세균 에 감염되었음을 강조하면서 수술 후 암 발생에 담석증 외 에도 세균 감염이 중요한 인자가 될 것이라고 하였다.¹⁷⁾ Hakamada 등은 한 가지 수술 방법, 즉 경십이지장괄약근절 개술을 시행받은 108명의 환자를 장기 추적하였으며, 이 중 8예에서 담관암이 발생하였고, 이 중 여섯 예에서는 담석이 동반되지 않았다고 보고하였다. 그는 Oddi 괄약근이 기능 하지 못하게 되면 활성화된 췌장액과 장내 세균이 담관내 로 역류되어 만성 담관염을 일으키게 되고, 이것이 담관암 이 발생하게 되는 가장 중요한 이유가 될 것이라고 설명하 였다.¹⁸⁾ 담도-장관 배액술 시행 후 발생하는 담관암에 대한 관심을 반영하여 Tocchi 등은 1,003예를 장기 추적하여 결 과를 발표하였다. 수술 방식에 따라 세 그룹으로 나누었는

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데, 경십이지장괄약근절개술, 담관십이지장문합술, 간관공 장문합술에서 담관암의 발생률은 각각 5.8, 7.6, 1.9%였다.

간관공장문합술에서 암의 발생이 유의하게 적었지만, 다변 량분석 결과 담관염의 발생 여부만이 암발생에 독립적으로 영향을 미치는 인자였다. 당시 저자들은 Roux-en-Y 간관공 장문합술을 시행한 경우에는 췌관이 담도계와 분리되어 췌 장액이 담관을 자극하지 않고, 다른 술식에 비해 장내용물 이 담도계로 유입되는 양이 적어지기 때문에 담관염 및 암 의 발생 빈도가 적었던 것으로 설명하였다.¹⁹⁾ 이들의 연구 결과에 의하면 담도계 수술 후 담관암의 발생에 가장 큰 역할을 담당하는 인자는 담관염인 것으로 보인다.

제1형 및 제4형 총담관낭에서 수술 전 담관암 발생 가능 성이 높은 것은 익히 알려져 있다. 이는 수술 전 담즙과 활 성화된 췌장액이 담도계 및 담낭에 정체되어 담관염이 발 생하기 때문으로 설명할 수도 있겠고, 동반된 담석증이 관 련된 것으로 설명할 수도 있을 것이다. 그러나 수술 후 새롭 게 발생되는 담관암은 담관이 췌관과 분리되고, 담즙정체 의 원인이 될 수 있는 담도췌관합류이상도 우회된다는 점 에서 암 발생 가능성은 수술 전에 비해 낮아질 것으로 예상 할 수 있다. 따라서 Chijiiwa 등은 췌장액과 담즙의 혼합에 의한 암발생 기전을 강조하면서 총담관낭을 절제하고 Roux-en-Y 형태의 문합을 시행한다면 제4A형 총담관낭에 서 간절제를 시행하지 않아도 남아있는 간내 총담관낭에서 담관암의 발생 가능성은 거의 없을 것이라고 주장하였다.²⁰⁾ 그러나 총담관낭의 절제 수술 후 발생한 담관암의 보고들 을 검토해본 결과 15예를 문헌에서 찾아볼 수 있었는데, 이 중 5예는 남아있는 원위부 말단 담관에서 발생한 것이었지 만, 10예는 문합부보다 근위부 담관 혹은 간내 담관에서 발 생한 것이었다.^5,14,21) 총담관낭의 절제 수술도 기본적으로 담도우회술이기 때문에, 장내 세균의 역류라든가 담석의 발생, 혹은 그에 따른 담관염 혹은 담관암의 발생은 완전히 예방될 수 없는 것으로 보인다. 또한 총담관낭 절제술 후 10여 년이 지난 후에 근위부와 단절된 말단부 담관에서 담 관암이 발견되는 현상은 기존의 가설로 설명되기 어렵다.

총담관낭의 수술 후 수 십년에 걸친 장기 추적 결과는 아직 알려지지 않았고, 따라서 정확한 빈도와 발생 양상은 알 수 없으나 상당수에서 담관암이 발생할 수 있을 것으로 생각 되며, 이 부분에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다.

수술 후 암의 발생 시기에 대해서는 별도의 언급이 필요 할 것 같다. 일반적인 담도계 수술 후 담관암의 발생 시기는 수술 후 1년부터 40년까지 다양하게 보고되고 있지만, 대부 분 5년 이상 경과한 후에 발생하는 것으로 보인다.^17-19,22) 총 담관낭의 절제술 시행 후 발생한 담관암의 발견시기는 수 술 후 2년에서 17년 정도까지 보고되고 있지만 절제부위보 다 근위부 혹은 간내담관에서 발생하는 경우와 원위부 말 단 담관에서 발생하는 경우의 사이에 발생시기 측면에서 큰 차이는 없었다.^14,5,21) 국내의 보고에서 김 등은 제1형 및

제 4형 총담관낭 수술 환자 12명을 추적하여 2예에서 담관 암이 발생하였음을 보고하였는데, 1예는 수술 후 28개월에 잔존 총담관낭에서 발생했고, 다른 1예는 2년 뒤 문합부 상 부에서 발생했다고 하였다. 본 연구에서도 암은 담낭관 군 의 환자에서 수술 후 22개월에 원위부 잔존 담관에서 발견 되었고, 담석증 군의 환자에서 수술 후 48개월에 근위부 담 관 문합부에서 발견되었다. 물론 수술 후 수 년 이내에 진행 된 상태로 발견된 담관암, 특히 수술 전 암 발생이 비교적 흔한 총담관낭의 경우 원위부 말단에서 발생했다면 첫 수 술 당시 발견되지 않은 종양일 가능성에 대해 염두에 두어 야 겠지만, 담도계 수술 후 담관암은 평생 동안 어느 시기에 나 발생할 수 있다는 점도 고려해야 할 것으로 생각한다.

4. 소화성 궤양

1950년대에 담관공장문합술 시행 후 합병증으로 상부위 장관 출혈이 보고되기 시작하면서, 알칼리 성분인 담즙이 십이지장으로부터 공장으로 우회된다면 소화성궤양, 특히 십이지장궤양이 발생할 것이라는 이론적 가능성이 제기되 었다. 이러한 가능성은 1956년 Kehne 등이 개를 이용한 실 험 논문을 통해 담관공장문합술 시행 후 52%에서 십이지장 궤양이 발생했음을 발표한 이후 현실화되었으며,²²⁾ 실제로 1960년대 보고에서 임상적으로 이러한 합병증의 발생률이 8%에서 22%까지 이르렀다.^23,24) 이 과정에서 십이지장뿐만 아니라 위에서도 궤양이 발견되면서 중화 물질의 우회가 아닌 다른 기전이 수술 후 소화성 궤양의 발생과 관련되었 을 가능성에 대한 연구가 시작되었고, 1968년 Breen 등은 개를 이용한 실험논문에서 담관공장문합술 시행 후 위산 분비가 증가하게 됨을 발표하게 된다.²⁵⁾ McArthur 등이 1971년 담관공장문합술 시행 후 발생한 소화성궤양에 대해 정리한 논문을 발표한 이후 활발한 논쟁이 일어나게 되는 데,²⁶⁾ 이후 발표된 일련의 논문들에서는 수술 후 소화성 궤 양의 발생률이 2%에서 7%로 비교적 낮게 나타났고,8,10,27-29)

다른 담도계 술식이나 일반 인구의 경우와 발생률의 차이 가 없다는 주장도 제기되었으며,^10,29) 수술 후 발생한 상부위 장관출혈의 원인을 스트레스성 궤양으로 돌리기도 하였 다.⁷⁾ 그러나 대부분의 저자들은 담관공장문합술이 소화성 궤양의 발생을 증가시킨다는 사실에 대해서는 동의하였으 며, 과거에 소화성궤양을 진단받은 과거력이 있는 고위험 군의 환자들의 경우 특별한 주의가 필요하다고 언급하였 다. Wheeler 등은 공장간치술을 이용해 담관과 십이지장을 연결함으로써 소화성 궤양의 발생을 줄일 수 있을 것이라 고 제안하였는데,³⁰⁾ 1982년 Pappalardo 등은 Roux-en-Y 간관 공장문합술을 시행한 군과 공장간치술을 이용한 간관공장 십이지장문합술을 시행하여 담즙이 십이지장을 통과하게 끔 한 군을 장기 추적하여 수술 후 1년째 위산 분비량 등을 비교한 결과 후자의 경우에 위산 분비량이 더 적었고, 전자 에서 소화성 궤양이 5%에서 발생한 반면 후자에서는 한 예

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도 발생하지 않았다고 보고하였다.³¹⁾ 국내에서 노 등이 발 표한 개를 이용한 실험 논문에 따르면 담관공장문합술 후 에 혈청 가스트린 및 위산 분비량이 증가했다고 하였고,³²⁾ Nielsen 등의 사람을 대상으로 한 임상 연구에서도 유사한 결과가 보고되었다.³³⁾ 한편, 권 등은 담도계 양성질환에서 시행한 총수담관십이지장문합술 및 총수담관공장문합술을 서로 비교 연구하여, 전자의 경우에는 수술 후 소화성 궤양 의 발생률이 14%였고, 후자의 경우는 12.5%로서 양 수술 방식 간에 소화성 궤양의 발생빈도에는 차이가 없다고 하 였다.³⁴⁾ 소화성 궤양의 발생 빈도와 임상적 유의성에 대한 논란은 계속되었지만, 수술 후 위산 분비가 증가된다는 점, 다시 말해 소화성 궤양이 발생할 소인이 증가한다는 점에 대해서는 이견이 없는 것으로 보인다. 그러나 위산분비 촉 진물질, 예를 들면 가스트린과 위산분비 억제물질 - 이른바 enterogastrone이 수술 후 어떤 양상으로 위산 분비에 영향을 미치는지에 대해서는 아직 정립되지 못한 상태이다.31-33,35-37)

Enterogastrone의 역할에 대한 규명, H. pylori와 관련된 연구 등이 보다 심도있게 다루어지고 있는 최근의 경향을 볼 때, 조만간 이러한 소화성 궤양의 발생 기전에 대한 해답이 보 다 명확해 질 것으로 기대되며, 총담관낭의 치료를 포함한 Roux-en-Y 형태의 담도재건술식을 시행할 경우 이러한 합 병증에 대한 주의와 관심이 필요할 것으로 생각된다. 한편, 총담관낭의 완전 절제 및 Roux-en-Y 간관공장문합술의 장 기 합병증으로 발생한 소화성 궤양에 대한 체계적인 보고 는 찾아볼 수 없었다. 본 연구에서 총담관낭 환자의 경우 수술 후 다양한 기간이 지난 후에 미란 혹은 소화성궤양이 5예에서 발생하였지만, 담석증 군에서는 한 예도 찾아볼 수 없었다. 총담관낭에서는 담관을 절제한 후 간관과 Roux- limb을 문합하게 되므로 담도와 십이지장이 서로 차단되지 만, 담석증의 경우에는 담관의 측면에 Roux-limb을 연결하 게 되는 경우도 많기 때문에 담즙이 십이지장 내로 흘러내 려가게 되는 중화 효과가 발생할 수 있기 때문에 이러한 차이가 발생했을 것이라고 추정해 볼 수는 있으나 정확한 이유는 밝힐 수 없었으며, 총담관낭 수술 환자의 기대 여명 이 길어지고 있는 상황에서 이 분야에 대한 관심이 필요할 것이라고 생각한다.

요 약

목적: 총담관낭과 담석증에서 시행된 Roux-en-Y 문합술 후 장기 추적 결과의 양상을 비교, 검토하였다.

대상 및 방법: 1986년부터 2001년까지 경희의료원에서 간절제 동반 여부에 관계없이 총담관낭 또는 담석증으로 Roux-en-Y 문합술을 시행받은 17세 이상의 성인을 역행적 으로 조사하였다. 총담관낭은 제1형 및 제4형으로 제한하 였으며, 37명이 조사 대상이었다. 담석증은 간내 또는 간외 담석증이었으며, 33명이 조사되었다.

결과: 이번 연구에서 발견된 장기 합병증은 담관염, 재발 성 담석증, 암, 농양, 소화성 궤양 등이었으며, 전체적인 합 병증의 유병률은 총담관낭 군이 37.8%, 담석증 군이 27.3%

였다. 담관염의 발생률은 총담관낭 군에서 8.1%, 담석증 군 에서 12.1%였고, 재발성 담석증은 총담관낭 군에서 10.8%, 담석증 군에서 18.2%였다. 암은 각각 1예씩 발견되었는데, 총담관낭 군은 원위부 담관에서, 담석증 군은 근위부 담관 에서 발견되었으며, 모두 절제 불가능하였다. 상부위장관의 미란 혹은 궤양이 총담관낭 군에서 5예(13.5%)가 발견되었 지만 담석증 군에서는 한 예도 없었다. 총담관낭과 담석증 에서 발생할 수 있는 장기 합병증은 대체로 종류와 유병률 에 있어 유사하였지만, 소화성 궤양 및 미란은 총담관낭에 서 보다 흔하게 나타나는 양상을 보였다. 총담관낭과 담석 증에서 시행된 Roux-en-Y 술식은 비교적 심각한 합병증을 동반할 수 있으므로, 이러한 시술이 시행된 경우에는 장기 간의 주의 깊은 추적 관찰이 필요할 것으로 생각한다.

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