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Korean Journal of HBP Surgery
Vol. 13, No 2, June □ 특 집 □
How accurately can we assess the T-stage and resectability prior to GB cancer surgery?
울산의대 서울아산병원 소화기내과
서 동 완
담 낭 암 은 비 교 적 드 문 암 으 로 2 0 0 3 년 한국중앙암등록사업 연 보고서에 따르면 우리나라에서는 전체 암의 약 1.3%, 간, 담도에 생기는 암의 약 9.5%를 차지한다. 연간 1300여명의 환자가 발병하는 것으로 알려져 있으며 성비로는 여자가 60% 정도로 남자보다 발병률이 높다. 담낭암은 근치적 절제술이 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료법이나 현재까지도 담낭암은 진행된 병기에서 진단되어서 근치적 절제술이 불가능한 경우가 대부분이다. 완치가 가능한 조기 담낭암은 많은 수가 다른 원인에 의해서 담낭 절제술을 시행하였는데 우연히 발견되고 있다.
암세포가 담낭의 점막층이나 고유근층까지만 침범한 경우를 조기의 담낭암이라고 할 수 있는데 이 중에서도 점막층에만 국한된 경우에는 단순 담낭 절제술만으로 5년 생존율이 100%까지 보고되어서 완치를 기대할 수 있다.
그러나 조기라 하더라도 암세포가 고유근층까지 침범한 경우이거나 장막하층까지 진행된 경우에는 단순 담낭 절제술만으로는 부족하고 림프절 곽청술, 담낭 주위 간절제를 포함하는 근치적 담낭 절제술의 요성이 대두되고 있다. 따라서 수술전 담낭암의 정확한 병기 판정은 치료 방침을 결정하는데 매우 중요하다고 하겠다.
지난 20년간 담낭암의 진단 기법은 많은 발전이 있었다.
담낭 질환의 진단은 대부분 복부 음파, CT, MRI 등으로 이루어지는데 복부 음파 기기도 과거에 비하여 많은 발전이 있었고 특히 CT와 MRI가 많은 변화가 있었다.
CT의 경우 과거의 CT 기법에서 나선식 CT (spiral CT), 다중 검출기 CT (multi-detector CT, MDCT) 등으로 발전하면서 검사의 해상도와 정확도가 더욱 향상되었다.
또한 내시경 음파가 임상에 활용되면서 담낭에 근접해서 고해상도의 음파 영상을 얻을 수 있어서 담낭암 병기 결정에 많은 도움이 되고 있다.
본 고에서는 담낭암의 진단과 병기 결정에 이용되는 여러가지 화상 검사법들을 살펴보고T병기 결정에 유용성에 대하여 알아보고자 한다.
담낭암의 진단
1. 증상과 혈액 검사
담낭암으로 진단되어 수술까지 시행한 환자들이 호소한 증상들을 살펴보면 우상복부 동통, 체중 감소, 소화불량, 촉지되는 종괴, 황달 등이 있다. 그런데 이러한 증상들 중에 담낭암에 특이적이라고 할 만한 증상은 없으며 또한 증상이 있어서 검사하여 진단된 담낭암은 대부분 진행암이고 기에는 자각 증상이 없다. 혈액 검사상 CA19-9의 증가가 담낭암에서 관찰될 수 있는데 C A19-9의 증가는 담도염과 같은 양성 질환에서도 흔히 관찰되며 담낭 이외의 췌장 질환이나 복강내 질환에서도 증가할 수 있어서 담낭암에 특이적이지는 다. CEA와 alpha-fetoprotein (AFP)의 증가가 관찰되기도 하지만 역시 담낭암에 특이적인 검사 소견은 아니다. 따라서 상기한 증상과 혈액 검사상 이상이 있는 경우 복부 음파 검사나 CT와 같은 화상 검사를 시행하여 담낭 종양을 진단하는 것이 순서라고 하겠다.
2. 복부 음파 검사
복부 음파는 비침습적이고 간편하여 담낭 질환의 선별 검사로 가장 많이 사용되고 있다. 담낭내 종괴 진단에 약 90% 이상의 높은 민감도를 보인다. 담낭암은 음파 검사상 저에코이거나 간실질과 비슷한 에코를 보이면서 경계가
서 론
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불규칙한 종괴로 나타난다.1 담낭암의 음파 소견은 담낭 전체을 차지하는 종괴형이거나 국소적 용종 형태, 그리고 미만성 벽비후형 등으로 나눌수 있다. 용종 형태로 묘출되는 경우에는 보통 크기가 10mm 이상인 경우가 많고 환자의 움직임에 따라 병변의 움직임이 없고 결절형 또는 매끈한 종양 변연부를 보일 수 있다.2 벽비후형인 경우에는 미만성보다는 국소적 비후가 많아서 담낭벽 두께가 비대칭적이고 대개 불규칙한 경계면을 보인다.3 복부 음파는 담낭내 병변의 존재를 아주 예민하게 알 수 있지만 담석이 동반되거나 Rokitansky-Aschoff 동과 같이 음파 영상에 artifact를 만드는 병변과 같이 있는 경우 동반된 다른 질환을 진단하기 어렵고 담낭암을 조기 발견하기 어렵다는 단점이 있다. 또한 담낭암 환자에서 총수담관 림프절 전이 그리고 췌장 침범 유무 등을 알기 어려우며 복강내 림프절 전이 등을 확인하기 어렵다.
3. CT 검사
CT 검사는 최근에 많은 발전을 하면서 한 번의 검사로 다중시기 촬영이 가능하며 MDCT를 이용하면 아주 좁은 폭의 data도 빠른 시간에 얻을 수 있어서 이를 후처리 기법(postprocessing)에 의해서 담도 및 담낭의 축을 따라서 화상을 재구성해 낼 수 있다. CT 검사상 담낭암은 결절형의 경우 내부 조직 괴사나 비대칭적인 조영증강 소견으로 불균질한 종괴로 나타날 수 있고4 동맥혈 증강기에는 조영증강이 되는 소견이 관찰된다.5
CT상 담낭암 환자에 동반된 담석이나 간담도 및 췌장의 변화도 진단 가능하다. 특히 담낭암의 간침윤, 주위 림프절 전이, 담도 폐쇄 그리고 원격 전이를 진단하는데 매우 유리하다.6 MDCT의 경우에는 아주 짧은 시간에 검사를 하면서 종양의 존재 및 범위, 장막외 침윤, 혈관 침윤 등을 알 수 있는 장점이 있고7 담낭암의 복강내 전이를 약 85~93%의 예민도로 진단할 수 있다고 보고되고 있다.8 따라서 C T 검사는 담낭암의 병기 결정에 탁월한 검사법이며 치료 방침의 결정, 수술 술식의 결정에 많은 도움을 준다고 하겠다.
4. MR imaging
MRI는 CT와 비슷한 평면의 영상을 얻지만 MRI가 CT에 비해 우월한 점은 양성 벽비후, 담낭선근종증, 양성 용종과 담낭암을 감별 진단하는데 우수하다. CT상 림프절 종대가 양성인지 악성인지 감별이 어려운 경우에도 MRI에서는 T1/T2 강조 영상에서 각각 다른 밀도를 보여줘서 감별에 도움이 된다. 대부분의 담낭암은 T1 강조 영상에서 저 음 영 ( h y p o - i n t e n s e ) 또 는 다 른 조 직 과
동음영(iso-intense)을 보이고 T2 강조 영상에서는 불규칙하게 음영 증가(heterogeneously hyper- intense)를 보인다.9 또한 MR 담관 조영술의 발전으로 내시경적 역행성 담도 조영술을 시행하지 아도 담낭 및 담도계를 직접 조영술을 시행한 것처럼 묘출해 낼 수 있고 담도 폐쇄의 모양도 확인 가능하다.10 MR angiography는 동맥혈관 조영술과 정맥 혈관 조영술 모두를 얻을 수 있으며 혈관 침윤을 진단하는데 도움이 된다.11, 12 그러나 M R I도 조기 담낭암을 진단하는데는 예민하지 못한 검사법이다.
5. 내시경 음파 검사(Endoscopic Ultrasound, EUS) 내시경 음파는 내시경 선단에 음파를 부착시켜서 장관내로 삽입후 고주파수를 사용하여 근접된 영상을 얻는 방법으로 1980년대 에 임상에 소개되면서 많은 발전을 하고 있다. 복부 음파의 한계인 장관내 공기, 복벽의 지방, 그 리 고 뼈 등 에 의 해 서 잘 보 이 지 는 부 위 까 지 도 고해상도의 영상을 얻을 수 있는 장점이 있어서 특히 담낭 질환의 정밀 진단에 많이 활용되고 있다. 내시경 음파 검사의 가장 큰 장점은 고주파수를 사용하고 담낭에 근접한 검사에서 고해상도의 영상을 얻을 수 있다는 점이다.
따라서 담낭 벽의 각각 층을 구분할 수 있는데 대개 내시경 음파 검사상 담낭벽은 두 층이나 세 층으로 보인다. 두 층으로 보이는 경우 내측의 저에코층이 조직학적으로는 담낭 점막과 고유근층에 해당하고 외측의 고에코층이 장막하층과 장막층에 해당한다. 또 세 층으로 구분되는 경우에는 내측의 고에코층이 경계면 에코와 점막층에 해당하고 중간의 저에코층이 고유근층, 그리고 외측의 고에코층이 장막하층과 장막층에 해당한다. 따라서 내시경 음파는 담낭의 조직학적 층을 어느 정도 구분할 수 있고 담낭암의 침범 깊이를 파악하는데 매우 유리하다.
내시경 음파로 담낭암을 검사할때는 종괴의 크기, 주변 층구조의 보존 여부, 에코가 높은지 낮은지를 확인해야 하고 종괴의 변연부가 불규칙한지, 유경성인지 담석이 동 반 되 었 는 지 도 담 낭 종 괴 의 감 별 도 움 이 된 다 .1 3 S a d a m o t o 등1 4은 담 낭 암 의 내 시 경 음 파 소 견 을 융기형이면서 벽의 층상 구조가 보존된 형을 A형, 편평형이거나 침윤형으로 바깥 장막층이 보존된 경우를 B형, 편평형 또는 침윤형이면서 바깥 장막의 고에코층이 좁아든 경우를 C형, 그리고 장막층이 완전히 파괴된 경우를 D형으로 분류하였다. 각각의 분류에 따른 담낭암 T병기는 A형이 pTis, B형이 pT1, C형이 pT2, 그리고 D형이 pT3- 4를 예측하는 정확도가 각각 100%, 76%, 85% 그리고 93%로 내시경 음파가 T병기를 정확하게 판정할 수 있고
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서동완 : How accurately can we assess the T-stage and resectability prior to GB cancer surgery?
수술전 치료 계획의 수립에 매우 효과적이라고 하였다.
그러나 내시경 음파 검사는 담낭 종괴를 감별진단하는데 제한점도 많아서 담석이 있으면 그 후방을 잘 묘출하기 어렵고 여러가지 artifact가 잘생겨서 이러한 영향을 잘 배제하고 관찰해야 한다. 또한 시술자의 숙련도에 많이 의존하는 검사로 CT, MRI와 같이 객관적이라고 할 수 없다. 그리고 확대된 국소 화상 검사로 담낭의 용종성 병변이나 작은 담낭 종괴의 정밀 검사에 매우 유리하지만 암의 크기가 크고 진행된 담낭암의 진단이나 종양의 원격 전이의 진단에는 CT가 더 유리하다고 하겠다.
6. Positron Emission Tomography (PET)
FDG를 이용하는 PET 검사는 담낭암뿐만 아니라 여러 종양의 진단과 병기 결정에 많이 활용되고 있다.
담낭암에서는 국소 침윤형이나 원격전이가 된 경우 진단에 약 78%의 예민도를 보여주고 있다.15, 16 담낭의 다른 질환과 감별 진단도 약 75~88%의 예민도, 특이도 그리고 정확도를 보여주고 있다.16 PET 검사의 가장 큰 장점은 전혀 예상하지 못했던 원격 전이나 원격 림프절 전이를 확인할 수 있다는 점이다.10 그러나 T 병기 결정에는 한계가 있어서 PET 검사가 크게 활용되지는 못하고 있다.
조기 담낭암의 병기 결정에 문제점들
담낭암의 T병기가 비교적 조기인 T1a, T1b, T2 병변을 정 확 하 게 구 별 하 면 수 술 적 치 료 를 하 더 라 도 단 순 담낭절제술만 할 것인지 근치적 담낭절제술을 할 것인지 미리 정할 수 있어서 임상에서 많은 도움이 된다고 할 수 있다. 그러나 이러한 병기의 병변들은 대개 담낭의 용종성 병변의 감별 진단으로 임상의를 찾아오거나 담석이나 담낭염 수술중에 우연히 발견되는 경우가 자주 있다.
따라서 수술전에 꼭 이 환자가 담낭암이라는 확신을 가지지 못하고 수술을 하게 되는 경우가 많다. CT, 내시경 음파 검사 등을 시행하였더라도 수술을 하는 이유가 혹시 담낭암이 존재할 가능성이나 향 후 암으로 진행할 가능성 때문에 대개 수술을 하지 담낭암이기 때문에 병기를 정확히 결정해서 수술을 하지 는다는 문제가 있다. 내시경 음파 유도하 조직 검사가 미세 종괴도 조직 검사가 가능하도록 발전하였지만 담낭 병변의 경우에는 여전히 담즙 누출과 복막염 등의 합병증 가능성 때문에 많이 시행되지 고 있다.
최근 화상 검사법이 많이 발전했다고 하지만 현재까지도 조기 담낭암 T병기 진단이 정확하다고 할 수가 없고 이 문제는 향후에 더 많은 연구가 있어야 하겠다.
담낭암의 수술적 치료는 비교적 조기의 담낭암을 완치시킬 수 있는 유일한 방법이지만 수술 범위는 종양의 병기에 따라서 달라질 수 있다. 따라서 정확한 병기 결정에 중요한데 현재 임상에서 많이 사용하는 검사법으로는 복부 음파 검사, CT, MRI, PET와 내시경 음파 검사가 있다. 이 중 T병기 결정은 CT와 내시경 음파의 활용이 임상적으로 매우 도움이 되며 각각의 장단점이 있어서 서로 보완적으로 사용해야 하겠다. 그러나 이와 같은 검사를 다해도 조기 담낭암의 T병기는 정확하게 알기 어려운 경우가 있어서 수술중 병리 진단과 수술후 최종 병리결과와 같이 활용하여 치료 방침을 정해야 하겠다.
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결 론
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