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책임저자: 박민호, 광주시 동구 학1동 8번지
501-757, 전남대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 062-220-6456, Fax: 062-227-1635 E-mail: thokthok@hanmail.net
접수일：2008년 4월 9일, 게재승인일：2008년 6월 16일 본 논문의 요지는 2006년 한국유방암학회 춘계학술대회에서 구 연되었음.
유방암에서 유두침범을 예측할 수 있는 인자들에 대한 분석
전남대학교 의과대학 외과학교실
윤상권ㆍ노혜원ㆍ조진성ㆍ박민호ㆍ윤정한ㆍ제갈영종
Predictive Factors for Nipple-areola Invasion in Patients with Breast Cancer
Sang-Kwon Yun, M.D., Hye-Won Ro, M.D., Jin-Seong Cho, M.D., Min-Ho Park, M.D., Jung-Han Yoon, M.D., Young-Jong Jegal, M.D.
Department of Surgery, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Purpose: After the first subcutaneous mastectomy with nipple preservation in 1974 at the Nottingham Breast Clinic in United Kingdom, many studies have shown that skin-sparing mastectomy (SSM) with the preservation of the nipple-areola complex (NAC) is an oncologically safe procedure with good cosmetic outcomes in selected mastectomy patients. However, the clinical indications for NAC preservation have not yet been precisely defined.
This study was performed to investigate the predictive factors for NAC-based neoplastic involvement to determine the indications for NAC preservation.
Methods: A retrospective study of 198 patients with invasive breast cancer who underwent modified radical mastectomy (MRM) at the Department of Surgery at Chonnam University Hospital from April of 2004 to April of 2006 was performed. Patients with bilateral breast cancer were excluded from the study. The predictive factors analyzed for NAC involvement were the hormone receptor status, tumor size, tumor localization, multiplicity, axillary lymph node status, nuclear grade, tumor-nipple distance (TND), and lymphovascular invasion (LVI).
Results: The overall frequency of malignant NAC involvement was 19 out of the 198 patients (9.5%) as determined by definitive histology. Significant differences were found for tumor size (P=0.015), axillary lymph node status (P=0.008), TND (P=0.044), and LVI (P=0.014). There were no significant differences for the hormone receptor status, multiplicity, nuclear grade, and localization.
Conclusion: Although the sample size in this study was small, the findings suggest that the clinical contrain- dications for NAC preservation should include tumors ＞2.4 cm, a positive axillary lymph node status, TND
＜4 cm, and positive LVI. NAC preservation can be offered in selected patients after preoperative or intraoperative evaluation of the tumor size, axillary node status, TND, and LVI. (J Korean Surg Soc 2008;75:235-239) Key Words: Breast cancer, Nipple-areola complex, Skin-sparing mastectomy
중심 단어: 유방암, 유두-유륜 복합체, 피부보존유방절제술
서 론
전통적으로 유방암의 수술적 치료에 있어 유두-유륜 복 합체는 잠재성 종양을 포함할 수 있는 가능성 때문에 유두- 유륜 복합체의 절제를 포함한다. 하지만 최근 유방암 치료 에 있어 암 성형 수술(oncoplastic surgery)이 새로운 표준화
된 수술로 대두되고 있으며, 이는 종양학적으로 유방암의 완전한 제거뿐 아니라 유방 재건을 통한 미용적인 효과를 얻는 것을 의미한다. 전통적으로 유방암의 수술적 치료에 서 유두-유륜 복합체의 절제를 포함하는 것은 유두-유륜 복 합체가 잠재성 종양을 포함할 수 있는 가능성 때문이다. 그 러나 최근 새롭게 대두되고 있는 암 성형 수술(oncoplastic surgery)은 종양학적으로 완전한 암 조직의 제거와 동시에 유방재건을 통한 미용적인 효과를 얻기 위한 것으로 점차 많은 외과의들에 의해 시행되고 있다.
1974년 유두를 보존하는 유방절제술이 시행된 이래로 유 두-유륜 복합체의 보전 가능성에 대해 많은 연구들이 시행 되고 있으며,(1) 유두를 포함한 피부 보존 유방절제술은 선 택된 환자들에서 종양학적으로 안전하고 미용적인 면에서 도 좋은 결과를 보여주는 것으로 보고되고 있다.(2,3) 유방 암에서 유두-유륜 복합체의 잠재성 침윤은 5.6∼58%까지 다양하게 보고되고 있는데(4,5) 일반적으로 유두-유륜 복합 체 침윤의 위험도는 종양이 유두-유륜 복합체와 가까운 경 우, 크기가 2 cm 이상, 나쁜 조직분화도(histologic differ- entiation), 림프절 전이가 있는 경우에 증가하는 것으로 알 려져 있다. (4-8)
그러나 이러한 유두-유륜 복합체를 보전하는 수술의 선 택기준은 아직까지 정확히 규정되어있지 않은 실정이다.
이에 저자들은 유두 보존술의 적응증을 규명하기 위하여 유두 침범을 예측할 수 있는 인자들에 대해 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
방 법
2004년 4월부터 2006년 4월까지 전남대학병원 유방-내분 비 종양클리닉에서 유방암으로 진단받고 변형 근치적 유방 절제술을 받은 198명의 환자를 대상으로 후향적인 연구를 시행하였으며, 양측성 유방암을 보이는 경우는 제외되었다.
종양-유두 간 거리는 유두의 중심으로부터 종양의 경계 까지 최단거리로 측정하였고, 다발성 종양인 경우는 유두 로부터 가장 가까운 종양의 경계까지 최단 거리를 측정하 였다. 수술 전 신체 검사나 유방 X-선 촬영과 초음파검사 등의 영상학적 검사를 통하여 최단 거리를 측정하였고, 종 양의 위치가 깊어 수술 전 측정이 어려운 경우는 수술 후 절제된 검체를 절단하고 육안적으로 병변을 확인하여 최단 거리를 측정하였다.
유두-유륜 복합체 침윤과 관련있는 인자들로 호르몬수용
체 상태, 종양의 크기, 종양의 다발성 유무, 액와 림프절 상 태, 핵 등급(Elston Bloom Richardson I, II, III), 종양의 위치, 종양-유두간 거리, 림프혈관 침윤 유무를 조사하였으며, 유 두 또는 유륜의 악성 침윤은 침윤성 관암(invasive carcino- ma), 상피내 관암(ductal carcinoma in situ), 파젯병(Paget's disease)인 경우로 규정하였다.
통계학적 분석은 SPSS 12.0K for windows를 이용하여 Chi-square test 및 Fisher's exact test를 사용하였고, P값이 0.05 미만인 경우 통계학적 유의성이 있는 것으로 간주하였다.
결 과
전체 대상 환자들의 평균 연령은 51세(26∼96)였으며 모 두 변형 근치적 유방절제술을 시행 받았다. 전체 환자들의 원발 종양의 평균 크기는 2.4 cm (0.1∼9.0)였으며, 종양-유 두간 평균 거리는 4.0 cm였다. 전반적인 유두-유륜 복합체 침윤의 빈도는 198명의 환자 중 19명으로 9.5%의 양성률을 보였다. 병리학적 소견에서 유두-유륜 복합체의 침윤은 유 두의 침윤이 14예(73.7%)로 가장 많았으며 유륜의 침윤이 3예(15.8%) 그리고 파젯병이 2예(10.5%)였다.
유두침범을 보이는 19명 환자들의 임상병리학적 특징을 보면 원발 종양의 평균 크기는 3.7 cm (0.4∼6.0)로 전체 환 자들의 평균 크기보다 컸으며, 종양-유두 간 평균 거리는 2.1 cm (0∼4.5)로 전체 환자들의 평균 거리보다 가까웠다.
다발성 종양이었던 경우는 4예(21.1%), 림프절 전이가 양성 인 경우는 16예(84.2%) 그리고 림프-혈관 침윤 양성인 경우 는 13예(68.4%)였다(Table 1).
유두-유륜 복합체 침윤 양성군과 음성군 사이의 종양의 임상 병리학적 특징들을 비교하여 두 군 간의 통계학적으 로 의미 있는 차이점을 조사하였다. 종양의 크기를 평균 크 기인 2.4 cm 미만과 2.4 cm 이상인 경우로 나누어 비교한 결과 유두-유륜 복합체 양성인 경우는 198예 중 각각 6예 (3.0%)와 13예(6.6%)였다(P=0.015). 액와 림프절 상태는 양 성과 음성으로 나누었으며, 유두-유륜 복합체 양성인 경우 는 각각 16예(8.1%)와 3예(1.5%)로 나타났다(P=0.008). 종양 -유두 간 거리는 평균 거리인 4 cm 이상과 미만인 경우로 나누어 조사하였고, 유두-유륜 복합체 양성을 보이는 예는 각각 2예(1.0%)와 17예(8.6%)였다(P=0.044). 그리고 림프혈 관 침윤의 상태를 양성과 음성으로 구분할 때 유두-유륜 복 합체 양성을 보이는 경우는 각각 13예(6.6%)와 6 예(3%)로 통계학적으로 의미 있는 예측 인자로 나타났다(P=0.014).
Table 1. Characteristics of patients with NAC involvement No. of
Characteristic Median (range)
patient/events (%)
Age 47.1 (26∼68) years
NAC* invasion
Periareola 3 (15.8%)
Nipple 14 (73.7%)
Paget's disease 2 (10.5%) ER†
Negative 8 (42.1%)
Positive 11 (57.9%)
PR‡
Negative 11 (57.9%)
Positive 8 (42.1%)
Tumor size 3.7 (0.4∼6.0) cm
＜2.4 cm 6 (31.6%)
＞2.4 cm 13 (68.4%)
Tumor multiplicity
No 15 (78.9%)
Yes 4 (21.1%)
Axillary lymph node
Negative 3 (15.8%)
Positive 16 (84.2%)
Tumor nuclear grade
I 3 (15.8%)
II 10 (52.6%)
III 6 (31.6%)
TND§ 2.1 (0∼4.5) cm
＜4 cm 17 (89.5%)
＞4 cm 2 (10.5%)
LVI∥
Negative 6 (31.6%)
Positive 13 (68.4%)
Nipple retraction
Negative 14 (73.7%)
Positive 5 (26.3%)
*NAC = nipple-areola complex; †ER = estrogen receptor; ‡PR = progesterone receptor; §TND = tumor-nipple distance; ∥LVI = lymphovascular invasion.
Table 2. Analyzed prognostic parameters associated with nipple- areola complex (NAC)-base neoplastic involvement
NAC base Statistics
Not involved No. (%)
Involved No. (%)
Total
No. (%) P
Axillary lymph node
Negative (%) 86 (43.4) 3 (1.5) 89 (44.9) 0.007 Positive (%) 93 (47.0) 16 (8.1) 109 (55.1) Tumor nuclear grade
I & II (%) 117 (59.1) 13 (6.6) 130 (65.7) 1.000 III (%) 62 (31.3) 6 (3.0) 68 (34.3) Tumor side
Right (%) 88 (44.4) 5 (2.5) 93 (47.0) 0.089 Left (%) 91 (46.0) 14 (7.1) 105 (53.0) TND*
＞4 cm (%) 59 (29.8) 2 (1.0) 61 (30.8) 0.044 ＜4 cm (%) 120 (60.6) 17 (8.6) 137 (69.2) LVI†
Negative (%) 111 (56.1) 6 (3.0) 117 (59.1) 0.014 Positive (%) 68 (34.3) 13 (6.6) 81 (40.9) ER‡
Negative (%) 84 (46.4) 8 (4.0) 92 (46.5) 0.810 Positive (%) 95 (48.0) 11 (5.6) 106 (53.5) PR§
Negative (%) 103 (52.0) 11 (5.6) 114 (57.6) 1.000 Positive (%) 76 (38.4) 8 (4.0) 84 (42.4) Tumor size
＜2.4 cm (%) 110 (55.6) 6 (3.0) 116 (58.6) 0.015 ＞2.4 cm (%) 69 (34.8) 13 (6.6) 82 (41.4) Tumor multiplicity
Negative (%) 149 (75.3) 15 (7.6) 164 (82.8) 0.748 Positive (%) 30 (15.1) 4 (2.0) 34 (17.2)
*TND = tumor-nipple distance; †LVI = lymphovascular invasion;
‡ER = estrogen receptor; §PR = progesterone receptor.
그러나 호르몬 수용체 상태(P=0.810), 종양의 다발성 유무 (P=0.748), 핵 등급(P=1.000), 종양의 위치(P=0.089)는 통계 학적으로 유의성을 보이지 않았다(Table 2).
고 찰
전통적으로 유방암 수술은 유두-유륜 복합체의 절제를 포함한 유방 전절제술이 시행되어 왔으나, 최근 유방암 검 진이 활성화되어 유방암의 조기 발견율이 높아짐에 따라
유방을 보존할 뿐만 아니라 작은 피부 절제를 통한 수술이 가능하게 되었다. 이로 인해 피부보존유방절제술과 유방재 건술이 동시에 시행되어 보다 우수한 미용적인 효과를 얻 을 수 있게 되었다.(9) 또한 피부보존유방절제술의 술기가 진보되면서 유두-유륜 복합체 절제를 모든 유방암 환자에 게 통상적으로 적용할 것인가에 대한 의문점이 제기되고 있다. 최근에는 종양학적으로 안전성을 확보하면서 유방재 건을 통한 미용적인 효과를 얻고자 하는 암성형 수술이 유 방암의 새로운 대안적인 방법으로 대두되고 있으며, 많은 연구에서 유두를 포함한 피부보존 유방절제술은 선택된 환 자들에서 종양학적으로 안전하고 미용적인 면에서도 좋은 결과를 보여주는 것으로 보고되고 있다.(4,5,7,10-12)
문헌에 따르면 유방암에서 유두-유륜 복합체의 악성 침 윤은 5.6∼58%까지 다양하게 보고되고 있으며,(4,5) 본 연 구에서는 유두-유륜 복합체의 침윤의 빈도가 9.5%로 나타 났다. 이전 연구들에서 가장 많이 분석된 유두-유륜 복합체 침윤에 대한 예측인자는 원발종양의 크기와 종양-유두 간 거리였으며, 제시된 종양의 크기는 2∼5 cm였고 주변부에 위치한 경우였다.(4,7,10) 본 연구에서는 종양의 크기, 종양- 유두간 거리, 액와 림프절 상태, 그리고 림프 혈관 침윤이 통계학적으로 의미있는 예측인자로 나타났다. 즉 이 결과 는 종양의 크기가 2.4 cm 이상 또는 종양-유두 간 거리가 4 cm 미만인 경우 또는 액와 림프절 전이가 있는 경우이거 나 림프-혈관 침윤이 있는 경우는 유두-유륜 복합체를 보존 하는 수술이 적합하지 않은 것으로 사료된다.
유두-유륜 복합체 악성 침윤 가능성은 수술 전 그리고 수 술 도중에 예측되어야만 한다. 수술 전 또는 수술 도중에 접근 가능한 가장 중요한 인자는 종양의 크기와 종양-유두 간 거리이다. 종양의 크기는 수술 전 유방 X-선 촬영이나 초음파 검사를 통해 쉽게 측정이 가능하다. 종양-유두간 거 리 역시 수술 전 임상적인 신체 검사 또는 유방 X-선 촬영 이나 초음파검사를 통해 측정할 수 있다. 국내에서 보고된 연구에서 Woo 등(13)은 수술 전 MRI를 이용하여 종양-유두 간 거리를 측정하였으며, 유두침윤 양성군과 음성군으로 나누어 수술 후 육안적 거리 측정 결과와 비교하였다. 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았지만 수 술 전 MRI를 통한 거리 측정방법이 비교적 정확하게 종양- 유두 간 거리를 반영한다고 보고하였다. 수술 도중 측정 가 능한 것으로는 유두-유륜 복합체의 기저부에 대한 냉동절 편 조직검사이다. 물론 위음성률로 인해 수술 후 완성된 조 직검사의 결과와의 비교가 필요하겠지만 유두-유륜부 보존 에 대한 보조적인 기준으로 삼을 수 있다. Gerber 등(3)은 유방암 환자에서 종양이 유두와 떨어져 있는 경우 수술 중 동결절편검사를 통해 유두-유륜 복합체 악성 침윤을 확인 하여 61명(54.5%)의 환자에서 유두-유륜 복합체를 보존하 였으며, 59개월간의 추적기간 동안 1명(1.6%)의 환자에서만 유두-유륜 복합체에서 재발하여 국소재발의 위험성은 피부 보존유방 절제술과 차이가 없음을 보고하였다. Vlajcic 등 (8)은 냉동절편검사에서 유두-유륜부 복합체 침범에 대한 위음성률은 4.63%로 보고하였고, 최종 조직병리검사결과 가 위음성일 경우 추가적으로 국소마취 하에서 유두-유륜 복합체 제거술을 시행하였다.
액와 림프절 상태는 수술 전 임상적으로 악성전이가 의
심되는 경우 수술 전 세침흡입검사를 통해 알아볼 수 있으 며, 수술 중 감시림프절 조직검사를 통하여 액와 림프절 전 이여부를 간접적으로 확인할 수 있다. Simmons 등(7)은 217 명의 유방절제술을 받은 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였고, 2개 이하의 림프절 전이가 있는 환자와 3개 이 상의 림프절 전이가 있는 환자에서 유두-유륜 복합체 악성 침윤을 비교하여 각각 3.4%, 14.3%로 액와 림프절 전이에 따른 차이를 보고하였다. 그러나 수술 전 또는 수술 도중 전이성 액와림프절의 정확한 수를 파악하는 것은 어려우 며, 이것 역시 위음성률의 가능성이 있기 때문에 최종적인 병리조직검사 결과와 비교, 확인하는 것이 필요하다. 림프- 혈관 침윤의 경우도 수술 후 최종적인 병리조직검사에서 확인하는 것이 가장 정확하다.
결 론
종양의 크기가 2.4 cm 이상이고, 액와 림프절 전이가 있 는 경우, 종양-유두 간 거리가 4 cm 이내인 경우, 그리고 림프혈관 침윤이 있는 경우에는 유두를 보존하는 수술이 어려울 것으로 생각된다. 그러나 수술 전 또는 수술 중 종양 의 크기 측정, 액와림프절 상태, 종양-유두 간 거리 측정 및 림프혈관 침윤 등의 조직학적 검사 등에 의해 안정성을 담 보할 수 있다면 선택된 환자들에서 유두 보존 유방절제술 을 시행할 수 있을 것으로 생각한다.
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