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대한척추외과학회지 제7 권 제1 호 Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 7, No. 1, pp 114~116, 2000
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척추관 협착증의 보존적 치료
박이병이철
경북의대 정형외과
Conservative Treatment of Spinal Stenosis
Byung Chul Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyungbook National University
서 론
척추관 협착증은 시간이 경과함에 따라 더욱 악화 될 뿐만 아니라 협착증이 다발성으로 존재하는 경우 보존적 치료의 효과가 적어 수술적 치료를 요하는 척추 질환으로 오랫동안 인식되어 왔다9 ). 그러나 최 근에는 협착증의 증상이 경하거나 중등도인 경우, 전 신상태가 불량하여 수술이 불가능한 경우 등에서 보 존적 치료로 증상의 호전을 기대할 수 있으며 상당 한 환자에서 협착증이 악화되지 않는 것으로 보고되 고 있다1 ).
Johnsson 등4 )은 3 2명의 협착증 환자에서 4년간 자 연경과를 관찰한 결과 7 0 %환자에서 증상의 변화가 없었으며 1 5 %에서는 증상의 호전을 보였고 단지 1 5 %환자에서 증상이 악화되었다고 보고하였으며 척 추관 협착증은 시간이 경과됨에 따라 병소부위가 더 욱 협착되며 증상이 악화된다는 종래의 개념을 바꾸 어야 한다고 주장하였다.
협착증 환자에서 시행할 수 있는 보존적 치료 방법 은 요통환자의 일반적 치료와 유사하며 아직까지 협 착증에 대한 특별한 치료방법은 없는 실정이다. 저자 는 오늘날 협착증 환자에서 시행하는 보존적 치료 방 법과 그 결과를 문헌 고찰을 통하여 기술하고자 한다.
보존적 치료
1. 적응증
Herno 등3 )은 5 4명의 환자에서 수술적 치료군과 보 존적 치료군으로 mached-pair study를 시행하였으며 이 환자들을 4년간 관찰한 결과 수술군과 보존적 치 료군 간에 기능상태와 전체적인 치료결과가 통계학 적 유의성이 없었다고 보고하였으며 중등도 협착증 환자에서 보존적 치료가 바람직하다고 주장하였다.
Johnsson 등4 )은 4년간 협착증 환자의 자연경과를 관 찰한 결과 악화된 군의 평균 척수경막(dural sac) 전 후 직경이 4 . 7㎜, 증상의 변화가 없었던 군의 평균직 경이 6 . 8㎜, 호전된 군의 평균직경이 8 . 2㎜로 척수경 막의 전후직경의 중요성을 강조하였다.
그러나, 척추관 협착증에서 보존적 치료의 적응증 이 아직까지 정확히 규정되어 있지 않으며 환자의 전신상태, 증상의 정도, 신경마비 유무 등을 고려하 여야 한다. 문헌 고찰을 통한 척추관 협착증의 보존 적 치료 적응증은 다음과 같다.
1) 신경마비 증상이 없고 경도 및 중등도의 증상 이 있는 경우
2) 전신상태가 불량한 경우
3) 수술을 거부한 경우
2. 치료 방법
척추 협착증에 특별히 유용한 보존적 치료법은 없 는 것으로 생각되며 요통 환자에게 시행되는 일반적 보존요법과 유사하다. 요통의 보존적 치료 방법은 매 우 다양하며1 ) 그 치료 효과에 대해서도 논란이 많으 나 Quebec Task Force on Spinal Disorders(1987)와 AAOS/NASS Spine Algorithm Task Force(1987)에서 권장하는 척추 협착증의 보존적 치료 방법은 다음과 같다.
1) 진통제
주로 통증의 경감을 위하여 사용되나 이 약제들도 경한 소염작용을 갖고 있으며 a c e t a m i n o p h e n과 a s p i r i n이 널리 사용되고 있다. 이 약제는 말초 신경 계에 작용함으로 경도 및 중등도의 통증에 유용하며 만성통증의 경우에는 효과가 적은 것으로 알려져 있 다. Acetaminophen은 매우 안전한 약으로 널리 사용 되고 있으며 진통효과를 증가시키기 위하여 c o d e i n e 과 병행하여 사용하기도 한다. 척추관 협착증 환자에 서 c o d e i n e외의 마약성 진통제가 사용되는 경우는 드 물며 통증이 심한 경우 수술적 치료를 시행함이 바 람직하다.
2) 비스테로이드성 소염제( N S A I D s )
척추질환 환자에게 가장 흔히 사용되는 약제로서 어느 정도 진통효과를 가지고 있다. 오늘날 매우 다 양한 약제들이 사용되고 있으나 그 작용기전은 동일 하며 어느 약제가 우수한지는 알려져 있지 않고 단 지 의사의 기호와 경험에 의하여 처방되는 경향이 있다. 그러나 소염제를 선택할 경우 통증의 형태, 정 도, 지속기간, 기존질환, 과거력 등이 고려되어야 한 다. 특히 임산부나 신장기능 저하가 심한 환자에게는 사용하지 않는 것이 좋다. 사용한 약제의 효과는 약 2주간 투여 후 평가하는 것이 바람직하며 효과가 없 을 경우 다른 소염제로 바꾸어 투여하는 것이 권장 된다. 흔히 사용되는 소염제의 종류와 작용기간은 (Table 1)과 같다.
비스테로이드성 소염제는 비교적 안전한 약이지만 많은 부작용이 있어 사용시 부작용과 독성에 대하여 세심한 주의를 하여야 한다. 가장 흔한 부작용으로는 위장관계의 부작용으로 소화불량, 위점막 손상, 위궤 양이 발생될 수 있으며 오늘날 이 부작용을 최소화 한 소염제(Cox-2 specific inhibitor)가 개발되어 있다.
신장기능의 저하는 약제 투여 후 3 ~ 5일째 회복되나 고령의 환자나 고혈압이 있는 환자 등에는 세심한 주의가 필요하다.
3)
Epidural steroid injections협착증 환자에서 epidural steroid 주사의 치료효과는 매우 다양하며 많은 논란이 있으나 일부의 환자에서
척추관 협착증의 보존적 치료 박병철
- 115 - Table 1. Nonsteroid antiinflammatory drugs : dosing suggestions
Genetic name Brand name Starting dose Maximum dose
Short Half-Life
Asprin 650 ㎎ q6h 4000-6000 ㎎
Flurbiprofen Ansaid 50 ㎎ q6h 300 ㎎
Ibuprofen Motrin 400 ㎎ q6h 4200 ㎎
Ketoprofen Orudis 50 ㎎ q6-8h 300 ㎎
Intermediate Half-Life
Choline salicylate Trilisate 1500 ㎎ once, then 1000 ㎎ b.i.d. 4000 ㎎ Diflunisal Dolobid 1000 ㎎ once, then 500 ㎎ b.i.d. 1500 ㎎
Diclofenac Voltaren 50 ㎎ q6-8h 225 ㎎
Etodolac Lodine 400 ㎎ once, then 200 ㎎ q8h to 300 ㎎ q12h 1200 ㎎
Nabumetone Relafen 500 to 750 ㎎ b.i.d. 2000 ㎎
Naproxen Naprosyn, others 375 ㎎ q8-12h 1250 ㎎
Sulindac Clinoril 100 ㎎ q12h 400 ㎎
Long Half-Life
Piroxicam Feldene 20 ㎎ q24h 40 ㎎
대한척추외과학회지 Vol. 7, No. 1, 2000
- 116 - 단기적인 진통효과가 있는 것으로 알려져 있다7 ). 그 러나 이 시술은 수기가 어려우며 여러 가지 합병증을 야기할 수 있기 때문에 다른 보존적 치료가 실패한 경우에 사용하는 것이 권장되며 효과가 있는 경우 3 회 정도 주사해 보는 것이 바람직하다.
4) 운동요법
척추의 유연성과 근력 증강을 위하여 일상적인 활 동과 자전거 타기나 harness supported treadmill 보행 등 conditioning exercise가 권장된다. 복배부 근력 증 강을 위하여 시행할 수 있는 운동방법으로 굴곡 및 신전 운동이 있으나 협착증 환자에서는 신경 압박을 피하기 위하여 굴곡 운동이 권장된다. 그러나 O n e l 등5 )은 척추 신전근의 강화를 위하여 신전운동도 병 행하여 시행할 것으로 권장하였다. Hamstring근 구축 을 교정하기 위한 stretching exercise도 아울러 시행하 여야 한다2 ). 그러나 척추 지압 및 교정술 등은 금기 사항으로 알려져 있다.
5) 보조기
협착증 환자에서 요추부의 신전을 제한하기 위한 강성(rigid) 콜세트의 착용이 통증 감소에 도움이 되 며 특히 불안정성이 동반된 경우에 더욱 효과가 있 다8 ). 그러나 강성보조기를 장기간 착용할 시 복근 및 배부 신전근의 약화를 초래할 수 있으므로 운동 요법과 병행하여 착용하여야 하며 증상이 심한 경우 등에 간헐적으로 착용을 권장하는 것이 바람직하다.
이러한 강성 보조기의 단점을 피하기 위하여 연성 (soft) 콜세트의 착용이 권장되며1 0 ) 효과는 유사하다 는 보고도 있다.
6) 그 외 치료방법
① 물리치료
TENS, 각종 온열 치료방법이 있으나 일시적인 통 증경감의 효과만 있는 것으로 알려져 있다1 ).
② Calcitonin 주사
압박된 척수의 혈류 증강으로 통증 및 간헐적 파 행의 호전을 위해 사용되나 그 효과에 대하여 논란 이 있다6 ).
결 론
척추관 협착증 환자에서 경증 및 중등도의 증상이 있거나 수술적 치료가 불가능한 경우 보존적 치료를 요하며 적절한 치료로 증상의 경감과 보행능력의 향 상을 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
REFERENCES
11) Fritz JM, Delitto A, Welch WC and Erhard RE : L u m b a r spinal stenosis : A review of current concepts in evaluation, management and outcome measurements. Arch Phys Med Rehabil, 79:700-708, 1998.
12) Fritz JM, Erhard RE and Vignovic M : A nonsurgical treatment approach for patients with lumbar spinal stenosis.
Physical Therapy, 77(9):962-973, 1997.
13) Herno A, Airaksinen O, Saari T and Luukkonen M : L u m - bar spinal stenosis: a matched-pair study of operated and non-operated patients. British journal of neurosurgery,10(5) :461-465, 1996.
14) Johnsson KE, Rosen I and Uden A : The natural course of lumbar spinal stenosis. Acta Orthop Scand(Suppl). 64:67-82, 1 9 9 3 .
15) Onel D, Sari H scand, and Domez C. Clinical/radiologic therapeutic evaluation in 145 patients. Spine. 18(2):291- 198, 1993.
16) Postacchini F : Management of lumbar spinal stenosis.
Instructional Course Lectures, 2:154-164, 1995.
17) Rydevik BL, Cohen DB and Kostuik JP : Spine epidural steroids for patients with lumbar spinal stenosis. Spine, 22(19):2313-2317, 1997.
18) Willner S : Effects of a rigid brace on back pain. Acta Orthop Scand, 56:40-42, 1985.
19) Wiltse LL, Kirkaldy-Willis WH and McIvor GW : T h e treatment of spinal stenosis. Clin. Orthop, 115:83, 1976.
10) Zdeblick TA : The treatment of degenerative lumbar disor - ders: a critical review of the literature. Spine, 20 Suppl:S126- 137, 1995.
