속립성 폐결핵은 많은 양의 결핵균의 혈행성 전파로 야기되 며 일차 폐결핵과 재활성화 결핵 모두에서 발생한다 (1, 2).
속립성 폐결핵의 단순흉부사진 소견은 1-3 mm 크기의 수 많 은 결절이 전 폐야에 걸쳐 산재하는 것으로 알려져 있으며 (1-3), 최근 보고에 의하면 고해상 CT상 속립성 결절과 국 소적이거나 미만성의 간유리 음영을 보인다 (2, 3). 폐결핵은 급성호흡부전을 거의 유발하지 않는 것으로 알려져 있으나 속 립성 폐결핵은 많은 예에서 급성호흡부전과 연관되어 있다고 보고되고 있으며 속립성 폐결핵의 주 사망원인이 급성호흡부 전으로 알려져 있다 (4-6). 급성호흡부전을 동반한 속립성 폐 결핵은 항 결핵 치료만으로 치유되지 않으며 사망률이 높기 때문에 속립성 폐결핵 환자에서 급성호흡부전으로 진행을 예 측하는 것은 매우 중요하나 이를 예측할 수 있는 방사선학적 소견에 관해 알려진 바가 없다. 따라서 저자들은 속립성 폐결 핵 환자에서 급성호흡부전을 동반한 군과 동반하지 않은 군의
단순흉부사진 소견을 비교 분석하여 급성호흡부전으로 진행을 예측할 수 있는 방사선학적 소견이 있는 지를 알아보고자 하 였다.
대상과 방법
본원 의학정보 시스템의 전산화된 의무기록을 분석한 결과 1997년 1월부터 1999년 8월까지 속립성 결핵으로 진단받은 환자는 총 43명이었다. 이 중 본원 PACS (Picture Archiving and Communication System, Radpia; HyundaeTech, Seoul, Korea)상 단순흉부사진을 볼 수 있는 32명의 환자를 대상으 로 하였다. 속립성 결핵의 진단은 흉부 방사선 소견상 속립성 결절을 보이면서 객담 혹은 기관지내시경 흡인물의 균 도말검 사 및 배양검사에서 결핵균 양성이거나 (n=23) 임상증상 또 는 임상소견상 속립성 폐결핵이 의심되어 시행한 골수 및 경 기관지폐생검에서 조직 검사 소견상 건락성 육아종을 보이거 나 균 도말검사 및 배양검사에서 결핵균 양성으로 확진 되었 다 (n=9).
속립성 결핵의 단순흉부방사선 소견:
급성호흡부전 동반 유무에 따른 차이
1김민정・이진성・고윤석2・이인선・서준범・송군식・임태환
목적: 속립성 폐결핵 환자에서 급성호흡부전을 동반한 군과 동반하지 않는 두 군간의 단순흉 부사진 소견의 차이를 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 속립성 폐결핵으로 진단된 32명의 환자를 급성호흡부전을 동반한 군과 (n=10),
동반하지 않은 군 (n=22)으로 분류하여 단순흉부사진을 대상으로 결절, 폐경결, 간유리 음영, 흉막 삼출액, 작은 석회화 결절과 불규칙한 선상의 증가된 음영의 유무를 분석하였다. 폐야를 4등분한 후 진폐증의 분류에 쓰이는 ILO 분류법을 이용하여 각 폐야의 결절의 크기와 풍부성 을 분석하였고 폐경결과 간유리 음영의 분포범위는 점수화하여 합산한 후 각 방사선 소견에 대해 두 군간의 차이를 비교하였다. 추적검사 중 급성호흡부전이 발생한 4명의 환자에서는 연 속적인 단순흉부사진을 분석하였다.
결과: 급성호흡부전을 동반한 속립성 폐결핵 환자군에서 급성호흡부전을 동반하지 않는 군에 비해 간유리 음영, 폐경결, 그리고 흉막 삼출액이 통계학적으로 유의하게 높게 나타났다. 또한 급성호흡부전을 동반한 군에서 폐경결과 간유리 음영의 분포 범위가 유의하게 컸으나 결절의 크기와 풍부성은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 연속적인 방사선사진을 분석한 4예에서 급성호흡부전이 발생한 후 간유리 음영의 분포범위가 증가하였다.
결론: 속립성 결핵환자에서 급성호흡부전을 동반한 경우에는 보다 광범위한 폐경결과 간유리 음영을 보인다. 단순흉부사진에서 초기에 광범위하게 나타나는 간유리 음영은 급성호흡부전으 로의 진행을 시사하는 소견이다.
1울산대학교 의과대학 서울아산병원 방사선과
2울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과
이 논문은 2002년 4월 11일 접수하여 2002년 7월 11일에 채택되었음.
급성호흡부전 유무에 따라 급성호흡부전을 동반한 A군 (n
=10)과 급성호흡부전을 동반하지 않은 B군 (n=22)으로 분 류하였으며 급성호흡부전은 저산소지수 (hypoxemic score, PaO2/FiO2)가 300이하인 경우로 정의하였다. A군의 남녀 비 는 6:4, 평균연령은 53.2세 (22세-84세)였으며 B군의 남녀 비는 14:8, 평균연령은 50.7세 (21세-86세)였다.
두 군 모두에서 처음 입원 당시의 단순흉부사진을 2명의 방 사선과 의사가 각각 분석하였으며 결절, 폐경결(정상 혈관음 영을 소실시키는 증가된 폐음영), 간유리 음영(정상 혈관음영 은 소실시키지 않는 증가된 폐음영), 흉막 삼출액, 작은 석회 화 결절과 불규칙한 선상의 증가된 음영의 유무를 분석하였 다. 또한 폐첨부에서 폐기저부 사이를 이등분한 가상의 선으 로 양 폐야를 4구역으로 나눈 후 진폐증의 국제노동기구 (Internal Labor Organization, ILO)의 기준을 이용하여 각 폐 야의 결절의 크기와 풍부성을 분석하였다. 결절의 크기는 p (＜1.5 mm), q (1.5-3 mm), r (＞3 mm)의 세가지로 분류 하였으며 풍부성은 국제노동기구에서 제시하는 표준흉부방사 선사진과 비교하여 등급 0(0/-, 0/0), 1(0/1), 2(1/0), ..., 10(3/+)으로 분류하여 각 폐야의 등급을 합하여 0-40으로 점수화 하였다. 폐경결과 간유리 음영 역시 두 군에서 각각의 분포범위의 차이를 알아보기 위하여 폐야를 4등분한 후, 병변 의 분포 면적에 따라 등급 0(absence), 1(＜1/3), 2(1/3-2/3), 3(＞2/3)으로 나누었고 각 폐야의 등급을 합하여 0-12로 점 수화 하였다.
A군 중 처음 내원 당시에는 급성호흡부전을 동반하지 않았 으나 입원 중 또는 외래추적기간 중 급성호흡부전이 발생한4 명에 대해서 연속적인 방사선사진을 분석하였으며 처음 내원 당시 단순흉부사진과 급성호흡부전을 동반한 입원당시 단순흉 부사진을 분석하였다. 이들의 급성호흡부전으로 진행하기까지 걸린 기간은 3-6일로 평균 4.75일이었다.
단순흉부사진 소견 각각에 대해 A, B두 군간의 유의한 차 이가 있는지와 결절의 크기가 두 군간에 차이가 있는지에 대 해Fisher’s exact test 로 검정하였으며, 또 결절의 풍부성, 폐 경결과 간유리 음영의 분포범위는 student t-test를 실시하였 고p값이 0.05이하인 경우 통계학적으로 의의가 있는 것으로 간주하였다.
결 과
속립성 결핵으로 진단된 총 32예 중 급성호흡부전을 동반 한 A군 (Fig. 1)에서 가장 흔하게 나타난 소견은 속립성 결절 (100%)과 간유리 음영 (100%)이었고, 폐경결 (80%), 흉막 삼출액 (70%), 작은 석회화 결절과 불규칙한 선상의 증가된 음영 (10%)순이었다. 급성호흡부전을 동반하지 않은 B군 (Fig.
2)에서는 속립성 결절 (91%), 간유리 음영 (32%), 폐경결 (32%), 작은 석회화 결절과 불규칙한 선상의 증가된 음영 (32%), 흉막 삼출액 (9%)의 순서로 나타났다. 이 중 간유리 음영, 폐경결, 그리고 흉막 삼출액이 B군보다 A군에서 유의하 게 높게 나타났다 (p value＜0.05) (Table 1).
A B
Fig. 1. A 77-year-old man with miliary tuberculosis presented with acute res- piratory failure.
A. Chest radiograph shows diffuse small nodular lesions (p size) in both lungs and diffuse ground-glass opacity in left lower lobe. Also patchy areas of ground-glass opacity are seen in right lower and left upper lobes.
B. Magnified view of left upper lobe demonstrates well miliary nodules and area of ground-glass opacity.
Table 1. Simple Radiographic Findings in Miliary Tuberculosis Associated with or without Acute Respiratory Failure
A (n=10) B (n=22) p-value
Nodules 10 (100%) 20 (91%) 1.000
Ground-glass opacity* 10 (100%) 07 (32%) <0.001 Consolidation* 08 0(80%) 07 (32%) 0.021 Pleural effusion* 07 0(70%) 02 0(9%) 0.001 Calcified nodule
and linear opacity 010(10%) 07 (32%) 0.380 Note: Frequency (%)
* (p<0.05)
결절의 크기는 A, B두 군 모두에서 p와 q결절이 많았으며 A군 10예 중 p와 q결절은 각각 4예 (40%), r결절은 2예 (20%)였으며 B군 22예 중 p결절은 11예 (50%), q결절은 8 예 (31%), r결절은 1예 (5%)였고 두 군간에 차이는 보이지 않았다. 결절의 풍부성 역시 A군에서는 20점 이상이 8예 (80%), B군에서는 12예 (54%)로 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다 (Table 2). 간유리 음영과 폐경결의 분포범위 를 점수화하여 합산한 결과 간유리 음영은 A군에서는 10예 모두에서 보였으며 모두 4점 이상이었으나 B군에서는 22예 중 7예에서만 보이고 4점 이상은 단지 2예에서만 보였다. 폐 경결 역시 A군에서는 8예 (80%)에서 보였고 4점 이상이 4 예 (40%)로 많았으나 B군에서는 7예 (32%)에서만 보였고 4 점 이상은 한 예도 없었다. 즉 B군보다 A군에서 간유리 음영 과 폐경결의 범위가 넓었으며 통계학적으로 유의한 차이가 있 었다 (p＜0.05) (Table 3).
A군 중 처음 내원 당시 급성호흡부전을 동반하지 않았으나 외래추적기간 중 급성호흡부전을 동반하여 입원한 4명에서 급 성호흡부전이 발생하기 전의 단순흉부사진 (Fig. 3A)을 분석 한 결과 4예 모두에서 속립성 결절을 보였고 간유리 음영은 3예 (75%)에서 보였으나 폐경결은 보이지 않았다. 그 외 흉 막 삼출액은 1예에서 보였고 작은 석회화 결절과 불규칙한 선 상의 증가된 음영은 보이지 않았다. 급성호흡부전이 발생한 후 의 단순흉부사진 (Fig. 3B)에서는 간유리 음영이 2점에서 6.75 점으로 매우 증가하였으나 결절의 크기와 풍부성은 변화 없었 다.
고 찰
폐결핵은 급성호흡부전을 거의 유발하지 않는 것으로 알려 져 있으나 Agarwal (19)등은 섬유공동화 폐결핵(fibrocavi-
tary tuberculosis) 환자들의 1.9%에서 급성호흡부전을 동반 했다고 하였으며 그 외 여러 보고에 의하면 활동성 폐결핵 환 자의 1.5-3.9%에서 급성호흡부전이 발생했다고 하였다 (4, 12, 19). 특히 속립성 폐결핵 환자에서는 국소성 폐결핵(local- ized tuberculosis) 환자에 비해 급성호흡부전을 잘 동반하는 것으로 알려져 있으며 (5, 6, 15) 이러한 경우 결핵에 대한 적 절한 치료에도 불구하고 사망률이 매우 높은 것으로 알려져 있다 (4-8, 12).
속립성 폐결핵의 단순흉부사진 소견은 1-3 mm크기의 무 수한 결절이 특정한 부위에 호발함이 없이 전 폐에 걸쳐 고르 게 분포하는 것으로 알려져 있으며 (1-3, 5-7, 9-11) 일부 보고에서는 양쪽 하폐에서 결절이 좀 더 많이 분포한다고 하 였다 (10). Heap (9)등에 의하면 급성호흡부전을 동반한 경 우 2가지 중요한 방사선학적 차이를 보인다고 하였는데 첫째 는 거의 모든 환자에서 다른 원인에 의한 급성호흡부전과 유 사한 미만성 간질 음영을 보인다고 하였으며 둘째는 속립성 결절의 빈도가 더 낮아서 진단이 늦어진다 하였다. 다른 보고 에 의하면 급성호흡부전을 동반한 폐결핵 환자에서 미만성 소 결절, 양측의 폐경결과 간유리 음영이 보인다고 하였으며 (12, 20, 21) 속립성 폐결핵 환자에서 처음 내원 당시 미만성 소 결절을 보이다가 급성호흡부전으로 진행 후 양 폐야에 미만성 간질 또는 폐포음영을 보였다고 하였다 (15). 본 연구에 의하 면 속립성 결핵 환자 32명 중 30명에서 속립성 결절을 보였 으며 2예에서는 정상흉부소견을 보였고 급성호흡부전을 동반 한 10예 모두에서 속립성 결절이 보였다. 또한 급성호흡부전 을 동반한 군과 동반하지 않는 군 모두에서 폐경결, 간유리 음 영, 흉막 삼출액을 보였으나 급성 호흡부전을 동반한 군에서
Fig. 2. A 23-year-old man with miliary tuberculosis who did not develop acute respiratory failure. Chest radiograph shows only miliary nodules (q size) in both lungs.
Table 2. Profusion of Nodules between Miliary Tuberculosis Associated with or without Acute Respiratory Failure
Score A (n=10) B (n=22)
0 0 0(0%) 2 0(9%)
01-10 0 0(0%) 0 0(0%)
11-20 2 (20%) 8 (36%)
21-30 4 (40%) 4 (18%)
31-40 4 (40%) 8 (36%)
Table 3. Ground-glass Opacity and Consolidation between Miliary Tuberculosis Associated with or without Acute Respiratory Failure
Ground-glass opacity Consolidation Score A (n=10) B (n=22) A (n=10) B (n=22)
0 0 0(0%) 15 (68%) 2 (20%) 15 (68%) 01-03 0 0(0%) 05 (23%) 4 (40%) 07 (32%) 04-06 6 (60%) 020(9%) 4 (40%) 000(0%) 07-09 3 (30%) 000(0%) 00 0(0%)0 000(0%) 10-12 1 (10%) 000(0%) 00 0(0%)0 000(0%)
그렇지 않는 군에 비해 많은 빈도에서 폐경결, 간유리 음영, 흉막 삼출액을 보였으며 통계학적으로 유의한 차이를 보였다.
속립성 폐결핵의 HRCT소견 역시 경계가 분명하거나 불분 명한 1-3 mm크기의 수 많은 결절이 전 폐야에 산재하고 간 유리 음영을 보이는 것이 주 소견으로 그 외 소엽간 또는 소 엽내 중격 비후(inter- and intralobular septal thickening), 과 거 결핵의 소견(previous tuberculosis lesions), 림프절 종대, 흉막액 삼출 등을 보고하였다 (2). Jameison과 Cremin (22) 등은 HRCT상 소결절의 크기와 갯수가 환자의 임상소견과 일 치하지 않는다고 보고하였는데 본 연구에서도 결절의 크기와 풍부성은 급성호흡부전 동반 유무와 상관관계를 보이지 않았 다.
간유리 음영은 여러 경우에 보일 수 있는 비특이적 소견으 로 정등 (23)에 의하면 활동성 결핵에서 미만성 간유리 음영 이 빈번히 나타나며 폐경결 주위에, 혹은 소엽 중격간 비후와 함께 나타났고 이러한 소견은 폐포강(alveolar space)의 불충 분한 충만이나 폐간질의 속립성 미세결절 때문이라 하였으며 비활동성 결핵에서는 간유리 음영이 각혈이 있는 환자에서 주 로 나타났고 아마도 출혈로 인한 소견으로 생각된다 하였다.
속립성 결핵 환자에서도 간유리 음영은 흔히 보이는데 Oh등 (14)은 간유리 음영을 보이는 부위에서 경기관지폐생검 (transbronchial lung biopsy)을 시행하였고 소수의 결핵균을 포함한 많은 미세 건락성 육아종을 보였다고 하였다. 따라서 속립성 결핵환자에서 간유리 음영은 소엽내 폐포격막등에 위 치한 병소가 완전한 결핵균을 형성하기 전의 육안적으로 결절
로 보이지 않는 병소들의 종합적인 음영이거나 폐포강이 염증 세포와 삼출액등으로 부분적으로 채워져서 나타나는 소견으로 생각된다 하였다. Hong등 (2)에 의하면 급성호흡부전을 동반 한 속립성 폐결핵 환자 2명에서 HRCT소견상 광범위한 간유 리 음영을 보였다 하였으며 본 연구에서도 급성호흡부전을 동 반한 10예 모두에서 간유리 음영을 보였고 모두 4점 이상으 로 급성호흡부전을 동반하지 않는 군에 비해 간유리 음영의 범위가 통계학적으로 유의하게 넓었다. 또한 급성호흡부전을 동반한 10예 중 내원 당시 급성호흡부전을 동반하지 않았으 나 외래추적기간 중 급성호흡부전을 동반하여 입원한 4명에 서 처음 내원시 흉부 방사선소견상 3예에서 간유리 음영을 보 였으며 급성호흡부전으로 입원당시 흉부방사선소견에서는 4 예 모두에서 간유리 음영을 보였고 2점에서 6.75점으로 범위 가 매우 커졌다. 이는 통계 처리하기에 증례의 수가 적으나 간 유리 음영이 급성호흡부전으로 진행을 시사하는 초기 소견일 수 있겠으며 앞으로 많은 증례로 상관관계를 연구해 볼 필요 가 있을 것으로 생각된다.
결론적으로 단순흉부사진에서 속립성 결핵은 속립성 결절, 간유리 음영, 폐경결, 흉막 삼출액, 그리고 작은 석회화 결절 과 불규칙한 선상의 증가된 음영을 보였으며 급성 호흡부전을 동반한 경우에는 폐경결, 간유리 음영, 흉막 삼출액이 좀 더 많은 빈도를 보였고, 이중 폐경결과 간유리 음영은 분포 범위 가 더 넓게 관찰되었다. 또한 단순흉부사진에서 초기에 광범 위하게 나타나는 간유리 음영은 급성 호흡부전으로 진행을 시 사하는 초기 소견일 수 있겠다.
A B C
Fig. 3. A 49-year-old man with miliary tuberculosis who developed acute respiratory failure.
A. Initial chest radiograph shows miliary nodules (p size) in both lungs and extensive areas of ground-glass opacity in both lower lobes.
B. Magnified view of left lung demonstrates well miliary nodules and area of ground-glass opacity.
C. Three days later, the patient developed acute respiratory failure. Follow-up chest radiograph shows markedly increased extent of ground-glass opacity in both lungs. Endotracheal tube was inserted.
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Address reprint requests to : Jin Seong Lee, M.D., Department of Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1 Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea.
Tel. 82-2-3010-4400 Fax. 82-2-476-4719 E-mail: [email protected]
Radiographic Findings of Miliary Tuberculosis:
Difference in Patients with and those without Associated Acute Respiratory Failure
1Min-Jeong Kim, M.D., Jin Seong Lee, M.D., Yoon Seok Ko, M.D.2, In Sun Lee, M.D., Joon Beom Seo, M.D., Koun-Sick Song, M.D., Tae-Hwan Lim, M.D.
1Department of Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine
2Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine
Purpose: To determine the differences in the radiographic findings of miliary tuberculosis between patients with and without associated acute respiratory failure (ARF).
Materials and Methods: We retrospectively reviewed 32 patients in whom miliary tuberculosis had been diag- nosed, and assigned them to one of two groups: with ARF (n=10), and without ARF (n=22). Chest radiograph- ic findings such as the presence of miliary nodules, cosolidation, ground-glass opacity (GGO), pleural effusion, small calcified nodules and linear opacities were assessed, the size and profusion of nodules in each of four zones were analyzed and scored using the standard radiographs of the International Labor Organization, and the extent of consolidation and GGO were scored according to the percentage of involved lung. We compared the radiologic findings between the two groups.
Results: Ground-glass opacity, consolidation, and pleural effusion were seen more frequently in miliary tuber- culosis patients with ARF than in those without ARF. Although the size and profusion of nodules were similar in both groups (p>0.05), consolidation and ground-glass opacity in cases of miliary tuberculosis with ARF were significantly more extensive than in those without ARF (p<0.005).
Conclusion: GGO and consolidation were more extensive in miliary tuberculosis patients with ARF. A finding of ground-glass opacity in miliary tuberculosis patients might be an early indication of developing ARF.
Index words :Lung, radiography Lung, infection
Tuberculosis, pulmonary
