대한내분비외과학회지：제 11 권 제 1 호
□ 원 저 □
Vol. 11, No. 1, March 2011
18
책임저자 : 강성준, 강원도 원주시 일산동 162번지
220-701, 연세대학교 원주의과대학 외과학교실 Tel: 033-741-0573, Fax: 033-742-1815
E-mail: mdkang@yonsei.ac.kr
접수일：2010년 12월 14일, 게재승인일：2011년 2월 1일
미세 갑상선 유두상암에서 양측성과 연관된 임상 병리학적 인자에 대한 분석
연세대학교 원주의과대학 외과학교실 김광민ㆍ박준범ㆍ배금석ㆍ강성준
Analysis of Clinicopathologic Factors Associated with Bilateral Thyroid Micro Papillary Carcinoma
Kwang-Min Kim, M.D., Joon-Beom Park, M.D., Keum- Seok Bae, M.D. and Sung-Joon Kang, M.D.
Purpose: Papillary thyroid carcinoma is the most common
malignant tumor originating from the thyroid. The recent in- crease in frequency of thyroid ultrasonography is increasing the diagnostic rate of thyroid cancer, especially of the small-sized cancer. The appropriate extent of surgery for thyroid micropapillary carcinoma is still under debate, and bilaterality of the tumor may be an important factor de- termining the extent. Therefore, this study analyzed the clin- icopathologic factors related to tumor bilaterality in order to help decide the extent of treatment.Methods: Subjects included 134 patients who received total
thyroidectomy and central neck lymph node dissection at Wonju Christian Hospital under the diagnosis of thyroid mi- cropapillary cancer from January 1st, 1994 to December 31st, 2009. The frequency of bilateral tumor among the sub- jects were studied, and the relationship between bilaterality and clinicopathologic factors, including patients’ gender, age, tumor size, multiple mass in single lobe, capsule in- vasion, extrathyroidal extension, lymphovascular space in- vasion, central neck node invasion and lateral neck node invasion was analyzed.Results: There were 32 cases (23.9%) of bilateral tumor.
Statistically significant factors related to bilaterality included two or more mass in a single lobe, perithyroidal soft tissue invasion.
Conclusion: When we plan thyroidectomy for thyroid micro-
papillary cancer, one cannot rule out the possibility of bi- lateral thyroid micropapillary cancer in patients with clin- icopathologic factors related to bilaterality. Closer pre-operative examination is thought to be required for such patients. (Korean J Endocrine Surg 2011;11:18-21)
Key Words: Thyroid micropapillary carcinoma, Bilaterality,
Multifocality
중심 단어:갑상선 미세 유두상 암, 양측성, 다발성 Department of Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea
서 론
갑상선 유두상암은 전체 갑상선 암의 70∼80%를 차지하 는 암으로써, 내분비외과 분야의 가장 흔한 종양으로 알려 져 있다.(1) 또한 10년 생존율이 90∼95%인 비교적 양호한 예후를 갖는 종양으로 알려져 있다.(2) 최근에는 갑상선에 대한 초음파 선별검사의 이용도가 증가함에 따라 작은 크 기의 갑상선 종괴의 발견이 증가하고 있으며, 작은 크기의 악성 종양의 진단이 증가하는 추세이다. WHO (World Health Organization) 분류에 의해 1 cm 이하의 유두상암을 미세 유두상암으로 정의하고 있으며,(3) 최근 들어 이러한 경우 갑상선 전 절제술 대신 갑상선 일측 엽 절제술 등 절 제의 범위를 축소하는 경향이 있다.(4,5) 이런 축소 수술 시 행시, 문제가 될 수 있는 것이 수술 전 반대측의 갑상선암이 완전히 배제가 되어야 하는 것은 당연한 사실이라고 할 수 있겠다.
이러한 배경에서 올바른 수술 계획을 잡기 위하여 수술 전 갑상선 미세 유두상암의 양측성을 미리 예측 할 수 있다 면 이는 매우 유용한 정보라 할 수 있겠다. 따라서 본 연구 에서는 갑상선 미세유두상암으로 갑상선 전절제술 및 림프 절 청소술을 시행한 환자들에게서 양측성의 빈도 및 양측 성과 관련된 임상병리학적 인자에 대한 분석을 시행하였 다.
방 법
1994년 1월 1일부터 2009년 12월 31일까지 본원 외과에
김광민 외：미세 갑상선 유두상암에서 양측성과 연관된 임상 병리학적 인자에 대한 분석
19
Bilaterality (%)
Total P-value
Presence Absence
Sex M (%)
F (%)
Age ＜45
≥45
Size *Group 1
†Group 2
3 (9.4) 29 (90.6) 17 (53.1) 15 (46.9) 7 (21.9) 25 (78.1) 23 (71.9) 9 (28.1) 5 (15.6) 27 (84.4) 14 (43.8) 18 (56.3) 4 (12.5) 28 (87.5) 12 (37.5) 20 (62.5) 2 (6.3) 30 (93.8)
11 (10.8) 91 (89.2) 44 (43.1) 58 (56.9) 27 (26.5) 75 (73.5) 16 (15.7) 86 (84.3) 11 (10.8) 91 (89.2) 23 (22.5) 79 (77.5) 3 (2.9) 99 (97.1) 26 (25.5) 76 (74.5) 1 (1.0) 101 (99.0)
14 (10.4) 120 (89.6) 61 (45.5) 73 (54.5) 34 (25.4) 100 (74.6) 39 (29.1) 95 (70.9) 16 (11.9) 118 (88.1) 37 (27.6) 97 (72.4) 7 (5.2) 127 (94.8) 38 (28.4) 96 (71.6) 3 (2.2) 131 (97.8)
0.820
0.322
0.602
＜0.001
0.461
0.019
0.034
0.188
0.079 Multifocality
Capsule invasion
Perithyroidal tissue invasion
Lymphovascular invasion
Central neck node metastasis
Lateral neck node metastasis Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No
*Group 1≤0.5 cm; †0.5 cm＜group 2≤1.0 cm.
Table 1. Clinicopathological information for 134 patients according to bilaterality
서 갑상선 미세유두상암 진단 하에 갑상선 전절제술 및 경 부 림프절 곽청술을 시행 받은 환자 134명의 환자를 대상으 로 하였다. 대상 환자들 중 양측성의 빈도를 분석하였고 양 측성과 환자의 성별, 나이, 종양의 크기, 한측 엽에 다발성 의 종괴가 있는 경우, 피막 침습, 갑상선 외부 조직 침범, 림프 혈관 침범, 중앙 경부 림프절 전이, 외측 경부 림프절 전이의 임상 병리학적 인자와 비교 분석 하였다. 종양의 크 기는 2개의 집단(group 1: 0.5 cm 이하; group 2: 0.5 cm 초과
∼1.0 cm 이하)으로 분류하였다. 연령은 AJCC (American Joint Committee on Cancer)의 TNM (6판) 분류에 따라 45세 를 기준으로 구분하였다.
통계 처리는 SPSS software for windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였고, Chi-square test를 사용하여 단변량 분석을 시행하였고, 로지스틱 회귀분석을 사용하여 다변량 분석을 시행하였으며, P value가 0.05 이하일 때 통 계학적으로 유의한 차이가 있다고 해석하였다.
결 과 1) 환자군의 특성
총 134명의 환자 중 남성은 14명(10.4%)이며 여성이 120 명(89.6%)로 여성이 비율이 더 높았고, 평균 연령은 47.03세 (22∼75)였으며, 45세 미만이 61명(45.5%), 45세 이상이 73 명(54.5%)였다. 크기는 최저값이 0.15 cm, 최대값이 1 cm이 었으며, 평균값은 0.74 cm이였다. 한측 엽에 다발성 병변을
보이는 경우는 39명(29.1%)였다. 종양의 피막 침범이 있었 던 경우는 16명(11.9%), 없었던 경우는 118명(88.1%)였다.
갑상선 주변 조직 침범을 보이는 경우는 37명(27.6%), 보이 지 않았던 경우는 97명(74.4%)이었다. 림프 혈관 침윤이 있 던 경우는 7명(5.2%), 없는 경우는 127명(94.8%)였다. 중앙 경부 림프절 침범이 있던 경우는 38명(28.4%), 없었던 경우 는 96(71.6%)였으며, 외측 경부 림프절 침범이 있던 경우는 3명(2.2%), 없던 경우는 131명(97.8)이었다.
2) 양측성과 다른 임상병리학적 인자와의 연관성
134명의 환자 중 양측성을 나타냈던 경우는 32명(23.9%) 이었다. 일측에 다발성의 갑상선 암의 병변이 있는 경우와 양측성과의 비교시에 통계학적으로 유의성이 있음을 확인 할 수 있었다(P＜0.001). 갑상선 외부 조직 침범을 보이는 경우와 양측성과의 관계를 비교하였을 때 통계학적으로 유 의한 차이가 있음을 확인할 수 있었다(P=0.019), 림프혈관 침범이 있는 경우에서 양측성이 통계학적으로 유의성 있게 많은 것을 확인할 수 있었으며(P=0.034), 그 외의 다른 임상 병리학적 인자와 양측성과는 통계학적 유의성을 보이지 않 았다(Table 1). 단변량 분석에서 유의한 결과를 보였던 다발 성, 갑상선 주위 조직 림프 혈관 침범, 림프 혈관 침범, 이상 의 3가지 인자로 시행한 다변량 분석에서는 다발성만이 양 측성과 연관성이 있게 나타났다(P＜0.001) (Table 2).
20
대한내분비외과학회지：제 11 권 제 1 호 2011
Multivariate
Hazard ratio (95% confidence
intervals) Multifocality ＜0.001 13.052 (4.989∼34.144) Perithyroidal tissue
invasion 0.092 2.389 (0.867∼6.578)
Lymphovascular invasion 0.297 2.692 (0.419∼17.300) Table 2. Multivariate analyses of factors associated with bilateral
thyroid micro papillary carcinoma
고 찰
일반인들의 건강에 대한 관심이 높아지면서 정기적인 검 진을 하는 경우가 많고 선별검사로 초음파의 사용이 광범 위해지고 있는 추세이다. 따라서 최근에는 작은 크기의 갑 상선 암에 대한 발견이 증가 하고 있다.(6)
갑상선 유두상암에서 과거에는 1.5 cm 이하를 작은 유두 상암으로 분류하기도 하였었고, 촉지되지 않고 임상적으로 의심되지 않는 경우를 잠재성 또는 우연성 유두상암으로 기술하기도 하였다.(7) WHO (World Health Organization)분 류에 의해 1 cm 이하의 유두상암을 미세 유두상암으로 정 의하고 있으며, 이러한 갑상선 미세 유두상암의 수술적 치 료에 있어서 특히 논란의 여지가 많은 것이 사실이다.
갑상선암에서 양측성이란 하나의 예후 인자로써도 중요 한 인자로써 거론되고 있지만,(8) 갑상선암의 수술 범위를 결정함에도 중요한 인자가 될 수 있다.
따라서 저자들은 양측성과 기타 다른 임상병리학적 인자 와 비교 분석하였다. 유두상 갑상선암에서 양측성이 나타 나는 비율은 약 10∼62%로 보고 되고 있으며,(9,10) 신 등 (11)은 특히 미세유두상 암에서의 양측성은 16.4%라고 밝 히고 있다. 본 연구에서는 양측성을 보인 비율이 134명 중 에 32명(23.9%)으로 나타났다. 이는 미세 유두상암인 경우 에도 양측성으로 나타내는 경우가 있으므로 미세 유두상암 의 수술 범위 결정시에 양측성에 대해 반드시 생각해 봐야 할 것이다.
종양의 크기는 WHO의 분류에 의해 통상적으로 1 cm 이 하를 미세 유두상암으로 정의내리고 있으나 Kasai와 Sakato(12)는 0.5 cm 이하를 minute carcinoma로 0.5 cm에서 1 cm를 tiny carcinoma로 분류하여 두 군 간에 림프절 전이 의 유의한 차이가 있고, 다발성과 갑상선 피막의 침윤에도 차이가 있다고 주장하였다. 또한 최 등(13)의 보고에서도 0.5 cm 이하의 미세 유두상암인 경우와 0.5 cm에서 1 cm의 미세 유두상암 두 군을 비교 분석하였을 때 다발성, 양측성, 갑상선 주위 조직의 침범 및 림프절 전이에서 유의한 차이 를 보였다고 보고하고 있다. 따라서 본 저자들은 크기 분류 에 있어 0.5 cm을 기준으로 하는 것이 의미 있다고 보고 크
기의 분류를 2개의 집단(group 1: 0.5 cm 이하; group 2: 0.5 cm 초과∼ 1.0 cm 이하)으로 분류하였으며, 두 군 간의 유의 한 차이가 없음을 확인할 수 있었다.
Lin 등(14)은 단일 병변의 유두상암보다 다발성 병변의 유두상암인 경우 고령, 좀 더 진행된 TNM병기를 가지며, 재발률이 더욱 높다고 보고한바 있다. 본 연구에서는 하나 의 예후 인자로 알려져 있는 다발성이라는 요인을 한 측 엽에 국한된 다발성 인자로 가정하였고 이를 양측성과 비 교 분석하였다. 한 측엽에 다발성의 병변이 있는 경우 양측 성의 병변이 있을 경우가 통계학적으로 유의하게 높게 나 타났다. 특이 다발성은 다변량 분석 결과에서 가장 의미 있 는 임상 병리학 적 인자로 나타났다. 따라서 갑상선 미세 유두상암의 수술 범위를 결정시 다발성의 병변이 관찰되었 을 며, 반대편에 초음파에서 중간형의 갑상선 결절이 관찰 된다면, 수술 전 세침 흡인 검사로 반대편결절의 악성 여부 를 확인해 봐야 할 것으로 보인다. 또한 다발성의 미세 유두 상암이 의심되며, 반대편에 결절성 병변이 보이지 않는 경 우에 반드시 숨겨져 있는 악성 병변에 대해 생각해 봐야 할 것이며, 이러한 경우 전절제 시행 여부 및 대상 환자에 대해서는 좀 더 연구가 필요할 것으로 보인다.
갑상선암의 피막은 종양과 주위 조직의 명확한 경계가 되는 섬유질의 벽으로 정의되며, 현미경으로 확인하였을 때 피막에만 종양이 존재하는 것을 피막 침범으로 정의하 였으며, 갑상선 주위의 근육을 포함한 주위 연부 조직에 갑 상선암 조직이 존재하는 것으로 갑상선 주변 조직 침범으 로 정의하였다.(15) 갑상선 유두상암에서의 피막침범과 갑 상선 주변 조직의 침범은 하나의 재발과 관련된 인자로써 논의 되고 있는 사항이다.(15,16) 이런 피막 침범과 연관되 어 있는 인자로는 종양의 크기, 다발성, 림프관 침범, 혈관 침범이 있다고 알려져 있다.(17) 본 연구에서 피막침범은 양측성과 연관이 없으며, 갑상선 주위 조직 침범과는 유의 한 연관성을 가지고 있는 것으로 나타났다. 피막 침범과 갑 상선 주변 조직 침범은 갑상선암의 유병 기간 중 연속된 하나의 단계로 볼 수 있으며, 피막을 침범한 종양이 더 진행 하여 주위 조직 침범이 일어 났을 경우, 이러한 소견이 수술 전 초음파에서 확인되었을 경우에 양측성 여부를 반드시 생각해 봐야 할 것으로 보인다.
림프혈관 침범은 암세포가 림프관내로 침범하여 존재하 는 상태를 일컬으며 이는 소화기계 암과 유방암 등의 고형 암의 림프절 전이 및 재발과 연관이 있으며, 특히 갑상선 유두상암에 있어서는 림프절 전이과 연관이 있다고 발표한 연구가 있다.(17,18) 갑상선 유두상암을 대상으로 한 이 등 (19)의 연구에서는 림프혈관 침범이 양측성과는 유의한 관 계가 없었다고 보고 하고 있다. 갑상선 미세 유두상암에서 림프혈관 침범은 양측성과 유의한 관계가 있는 것으로 나 타났으며, 이 연관관계의 과정에 대해서는 좀 더 연구가 필 요할 것이다.
김광민 외：미세 갑상선 유두상암에서 양측성과 연관된 임상 병리학적 인자에 대한 분석
21
갑상선 유두상암의 림프절 전이는 많게는 50%에서 있다 고 보고되며, 중앙 경부 림프절이 가장 흔한 장소로 알려져 있다.(20) 중앙 경부, 외측 경부 림프절 전이를 각각 나누어 양측성과 비교 분석 하였을 때, 결국 림프절 전이는 양측성 과 유의한 차이를 보이지 않았다.
결 론
갑상선 미세유두상암의 수술 계획 시에 특히 다발성을 보인다면 전절제를 고려해야 할 것이며, 또한 안전하게 일 측 엽 절제술을 시행하기 위해서는 양측성 갑상선암을 배 제하기 위한 보다 면밀한 수술 전 검사가 필요하다고 생각 되며, 향후 대규모의 다기관 후향적 연구를 진행하는 것이 필요하리라 생각된다.
REFERENCES
1) Sebastian SO, Gonzalez JM, Paricio PP, Perez JS, Flores DP, Madrona AP, et al. Papillary thyroid carcinoma: prognostic index for survival including the histological variety. Arch Surg 2000;135:272-7.
2) Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995 [see commetns].
Cancer 1998;83:2638-48.
3) Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. The WHO histological classification of thyroid tumors: a commentary on the second edition. Cancer 1989;63:908-11.
4) Cross S, Wei JP, Kim S, Brams DM. Selective surgery and adjuvant therapy based on risk classifications of well- differentiated thyroid cancer. J Surg Oncol 2006;94:678-82.
5) Haigh PI, Urbach DR, Rotstein LE. Extent of thyroidectomy is not a major determinant of survival in low- or high-risk papillary thyroid cancer. Ann Surg Oncol 2005;12:81-9.
6) Thompson NW, Olsen WR, Hoffman GL. The continuing development of the technique of thyroidectomy. Surgery 1973;73:913-27.
7) Rosen IB, Azadian A, Walfish PG. Adverse aspects of small thyroid cancer and need for treatment. Head Neck 1995;
17:373-6.
8) Baudin E, Travagli JP, Ropers J, Mancusi F, Bruno-Bossio G, Caillou B, et al. Microcarcinoma of the thyroid gland: the Gustave-Roussy Institute experience. Cancer 1998;83:553-9.
9) Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 1992;
112:1139-46; discussion 46-7.
10) Pasieka JL, Thompson NW, McLeod MK, Burney RE, Macha M. The incidence of bilateral well-differentiated thyroid cancer found at completion thyroidectomy. World J Surg 1992;
16:711-6; discussion 6-7.
11) Shin IY, Lee KJ, Kim HR, Kim SJ, Kim JG, Lee DH, et al.
Analysis of the relationship between bilaterality and other clinicopathological factors in papillary thyroid carcinoma.
Korean J Endocrine Surg 2008;8:123-7.
12) Kasai N, Sakamoto A. New subgrouping of small thyroid carcinomas. Cancer 1987;60:1767-70.
13) Choi SH, Woo SU, Kim DK, Kim JH, Nam SJ, Yand JH.
Less than 0.5 cm papillary thyroid cancer. Korean J Endocrine Surg 2004;4:16-20.
14) Lin JD, Chao TC, Hsueh C, Kuo SF. High recurrent rate of multicentric papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16:2609-16.
15) Carcangiu ML, Zampi G, Pupi A, Castagnoli A, Rosai J.
Papillary carcinoma of the thyroid. A clinicopathologic study of 241 cases treated at the University of Florence, Italy.
Cancer 1985;55:805-28.
16) Yamashita H, Noguchi S, Murakami N, Toda M, Uchino S, Watanabe S, et al. Extracapsular invasion of lymph node metastasis. A good indicator of disease recurrence and poor prognosis in patients with thyroid microcarcinoma. Cancer 1999;86:842-9.
17) Song DK, Choi YJ, Kang YJ, Park HW, Park JS, Joe BS, et al. Clinical Characteristics and Prognostic Factors of Papillary Microcarcinoma: Results from Retrospective Analysis of 176 Patients. Korean J Endocrine Surg 2009;9:79-84.
18) Kim JM, Kim TY, Kim WB, Gong G, Kim SC, Hong SJ, et al. Lymphovascular invasion is associated with lateral cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma.
Laryngoscope 2006;116:2081-5.
19) Lee HS, Kwak BS, Kim TD, Kim HY, Park TJ, Baik YH, et al. Bilaterality of papillary thyroid carcinoma: analysis of clinicopathologic factors and the value of preoperative ultra- sonography. Korean J Endocrine Surg 2009;9:85-9.
20) Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H. Skip metastases in thyroid cancer leaping the central lymph node compartment.
Arch Surg 2004;139:43-5.
