서 론
근치적 후치골 전립선적출술은 전립선 내에 국한된 국소
전립선암의 기본적인 치료법으로 자리를 잡았으며, 특히 Walsh와 Donker1는 발기에 관여하는 신경의 발견이 신경보 존 근치적 후치골 전립선적출술이라는 술기의 발전을 가져 왔다. 또한 최근 국내에서 일반화된 전립선특이항원 (pro-
영향을 미치는 인자
Predictive Factor to Regain Erectile Function after Bilateral Nerve Sparing Radical Retropubic
Prostatectomy in Korean Men
In Ho Chang, Jun Hyun Han, Ji Hyeong Yu, Byung Kyu Han, Seong Jin Jeong, Sung Kyu Hong, Seok-Soo Byun, Sang Eun Lee From the Department of Urology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seongnam, Korea
Purpose: To investigate the significance of various preoperative factors with regard to postoperative erectile function in Korean men undergoing a bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy (BNSRRP), using the validated Korean version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5).
Materials and Methods: Between March 2004 and March 2005, 83 consecutive patients, who underwent a BNSRRP, with preoperative IIEF-5 scores greater than 13, were retrospectively analyzed. All patients were asked to answer the IIEF-5 questionnaire during the preoperative period and 1 year postoperatively. The responses were stratified on the basis of the clinical characteristics and the preoperative predictive factors for regaining a normal erectile function (NEF: IIEF-5 score≥18) investigated.
Results: At the baseline, 56 patients (67.5%) had NEF. At the 1 year follow-up after the BNSRRP, 58 (70.5%) patients reported a return of a sufficient erection for sexual intercourse, with or without oral phos- phodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors, but 37 (44.6%) patients regained a NEF. Of these 37 patients, 15 (40.5%) were able to spontaneously regain a NEF, but 22 (59.5%) needed the help of oral PDE5 inhibitors. When the patients were divided according to postoperative NEF and erectile dysfunction (ED: 14≤IIEF-5 score＜18), the preoperative IIEF-5 score was the only significant factor for predicting postoperative NEF after a BNSRRP in univariate (p=0.018) and multivariate analyses [p=0.030, odds ratio: 3.482, 95% confidence interval (CI): 1.125-10.774]. Changes in the IIEF-5 score after a BNSRRP significantly decreased for those with pre- operative NEF compared with ED (-6.1±5.24 vs. -9.1±7.34, p=0.039).
Conclusions: Our data indicated that preoperative erectile function, as assessed using the IIEF-5 questionnaire, was an independent variable for predicting the recovery of erectile function after a BNSRRP when performed in Korean men. (Korean J Urol 2007;48:283-290)
Key Words: Prostate cancer, Prostatectomy, Erectile dysfunction
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 3 호 2007
서울대학교 의과대학
분당서울대학교병원 비뇨기과학교실
장인호 한준현 유지형 한병규 정성진 홍성규 변석수 이상은
접수일자：2006년 10월 30일 채택일자：2006년 12월 13일
교신저자: 이상은
분당서울대학교병원 비뇨기과 경기도 성남시 분당구 구미동 300번지
705-034
TEL: 031-787-7349 FAX: 031-787-4057 E-mail: [email protected]
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state-specific antigen; PSA)의 등장은 전립선암의 조기발견 과 전립선암 환자의 연령의 저하를 가져와서 특히 신경보 존 근치적 전립선적출술의 대상이 증가하고 있다. 이러한 상황에서 근치적 전립선적출술 후의 삶의 질이 중요한 문 제로 대두되고 있으며, 그 중에서 신경보존술로 가능한 성 기능의 보존이 가장 중요한 문제로 대두되고 있다.2,3 그러 나 이러한 술기의 발달에도 불구하고 상당수의 환자들이 술 후 발기능의 장애를 호소하고 있으며, 일반적으로 양측 신경보존술을 사용한 경우에 발기능의 회복은 31-82%까지 다양하게 보고되고 있다.4-6Gontero 등7은 이러한 차이가 시 술자의 술기, 환자의 선택, 술 후 발기능의 측정방법 및 추 적관찰기간 등에 의한 것으로 설명하였으며, Salonia 등8은 실제로 환자와의 면담에서는 정상적 발기능을 보고하였던 신경보존 근치적 전립선적출술을 예정한 300명의 환자 중 발기능 측정 설문지를 이용한 평가에서 단지 43%만이 정상 발기능을 가짐을 보고하였다.
이제까지 술 전 발기능, 환자의 나이, 당뇨나 심혈관 질환 을 포함한 동반질환의 유무가 술 후 발기능의 회복과 연관 이 있는 것으로 알려져 있다.9-12그러나 이들의 연구는 수술 전후 발기능의 측정을 단지 환자에게 면담형식의 객관화되 지 않은 방법으로 시행되었으며, 최근에 경구 phospho- diesterase type5 (PDE5) 억제제 같은 약물이 소개되고, 특히 근치적 전립선적출술 환자에서 사용하여 호용성과 안정성 을 입증하는 여러 연구들이 발표되면서 술 후 발생한 발기 부전의 치료는 새로운 국면에 접어들게 되었다.13-15
발기능의 측정을 위한 객관화된 방법으로는 발기능 측정 설문지 (Internal Index of Erectile Function; IIEF)가 발기능을 측정하고 발기부전의 치료효과를 평가하기 위하여 개발되 었다.16 그러나 IIEF는 임상시험에서 치료효과를 평가하기 위하여 고안되었기 때문에, 최근에는 의사가 일상진료 시 쉽게 사용할 수 있는 보다 단순한 발기부전 진단도구로서 IIEF 요약판인 IIEF-5가 개발되어 사용되고 있다.17
양측 신경보존 근치적 전립선적출술을 시행 전에 객관적 이고 타당한 방법으로 술 후 발기능의 회복을 예측할 수 있다면 양측 신경보존술의 시행 여부를 결정하는 데 도움 을 줄 수 있으며, 환자에게 술 후 발기능의 회복에 대하여 보다 정확한 정보를 제공할 수 있을 것이다.
Michl 등9은 근치적 전립선적출술 전과 1년 이상 추적관 찰이 가능한 환자들에서 IIEF-5 점수를 측정하여 술 후 IIEF-5로 측정한 발기능의 회복에 관여하는 인자는 술 전 IIEF-5 점수로 평가한 발기능과 신경보존술의 적용에 있다 고 보고하였으나, 양측 신경보존술에서 수술 전후에 IIEF-5 를 이용한 연구는 아직 없는 실정이다.
이에 본 저자들은 국내에서 신뢰도와 타당도가 입증된
‘한국어 발기능 측정 설문지’를 이용하여 양측 신경보존 근 치적 전립선적출술 전후의 발기능을 평가하고, 환자들과의 면담에서 평가한 발기능과 비교하며, 술 후 발기능의 회복 에 영향을 미치는 술 전 인자가 무엇인가를 비교분석하였다.
대상 및 방법
2004년 5월부터 2005년 5월까지 본원에 내원하여 직장수 지검사, 전립선특이항원의 측정과 경직장 전립선생검 혹은 경요도전립선절제술 등을 통하여 임상적으로 전립선에 국 한된 전립선암으로 진단받고 단일술자에 의해 양측 신경보 존 근치적 후치골 전립선적출술을 시행 받은 환자는 123명 이었다. 양측 신경보존 근치적 후치골 전립선적출술은 임 상적으로 전립선에 국한된 전립선암으로 전립선특이항원 이 20ng/ml 미만이고 경직장 전립선생검상 글리손 점수가 8점 미만인 환자를 대상으로 시행하였다. 연구대상은 전체 환자 중 술 전 IIEF-5 점수가 14점 이상인 환자로 하였으며, 전체 123명의 환자 중에서 27명 (21.9%)의 환자는 술 전 시 행한 IIEF-5 점수가 14점 미만이어서 대상 환자에서 제외되 었다. 96명의 환자 중 3명의 환자는 추적관찰이 불가능하였 고, 10명은 술 후 방사선치료 혹은 호르몬 치료를 받아 대상 환자에서 제외하여 83명의 환자들을 대상으로 후향적으로 연구하였다.
모든 환자들은 경직장 전립선생검을 결정할 시점에 Ahn 등18에 의하여 타당도가 입증된 한국어 발기능 측정 설문지 (Abridged Korean version of the International Index of Erectile Function-5; IIEF-5)를 작성하도록 하였다. IIEF-5는 최저 0점 에서 최고 25점이었으며, IIEF-5 점수가 14점부터 17점까지 는 경증 발기부전, 18점 이상인 경우에는 정상 발기능으로 분류하였다. 내원 당시 환자의 나이, 전립선의 부피 및 전립 선특이항원 수치, 수술 당시의 체질량지수, 술 후 관찰기간 을 확인하였으며, 발기에 영향을 줄 수 있는 고혈압, 당뇨, 심혈관질환 등의 합병증의 여부도 조사하였다. 대부분의 환자는 술 후 평균 3개월 (2-4)부터 외래를 방문하였을 때, 적극적인 성관계를 시도하도록 권장하였으며, 자연발기가 안되거나 만족스러운 성행위가 불가능한 환자의 경우에는 경구 PDE5 억제제를 처방하여 성행위 시 복용하도록 하였 다. 경구 PDE5 억제제는 각각의 약제에 따라 최소용량으로 시작하여 환자가 적어도 4번의 성행위에서 만족스러운 효 과를 보이지 않는 경우 용량을 증량하였으며, 최대 용량에 서도 만족스러운 반응을 보이지 않는 경우에는 다른 경구 PDE5 억제제의 최고용량을 처방하였다. 술 후 3개월, 6개 월, 9개월, 1년째에 환자가 외래에 방문 시 경구 PDE5 억제 제의 처방 여부와 그 반응을 조사하였고, “질 삽입이 성교
가 가능할 정도로 만족스러운가”라고 질문을 하여서 만족 스러운 성행위가 가능할 정도의 발기능의 회복을 평가하였 으며, 발기능이 회복된 기간을 같이 조사하였다. 대상 환자 들은 추적관찰 1년째에 환자의 외래 방문 시 또는 우편이나 전화를 통하여 IIEF-5를 작성하도록 하였고, 동시에 경구 PDE5 길항제의 복용여부 및 “질 삽입이 성교가 가능할 정 도로 만족스러운가”란 질문을 추가로 발기능의 회복을 조 사하였다. 이때 IIEF-5점수에 의한 발기능의 회복은 경구 PDE5 억제제의 복용과 관계없이 술 후 시행한 IIEF-5 점수 가 18점 이상인 경우로 정의하였다.
발기능의 회복에 대한 환자의 대답에 따라 기간에 따른 발기능의 회복의 정도를 측정하였으며, 술 후 1년째에는 IIEF-5 점수에 따른 발기능의 측정값과 비교하여 그 차이를 알아보고자 하였고, 수술 1년 이후 IIEF-5 점수에 따라 정상 발기군 (IIEF-5≥18)과 발기부전군 (IIEF-5＜18)으로 분류하 고, 두 군 간의 수술 시 연령, 술 전 IIEF-5 점수에 근거한 술 전 발기능, 전립선특이항원, 전립선의 부피, 추적관찰기 간 및 당뇨, 고혈압, 심혈관 질환 등의 동반질환의 빈도가 두 군 간에 차이가 있는가를 환자기록의 조회를 통하여 후
향적으로 조사하였다. 또한 술 전 IIEF-5 점수 및 나이에 따 른 수술 전후 IIEF-5 점수차를 구하여 술 후 발기능의 감소 에 미치는 영향을 객관화된 수치로 비교분석하였다.
통계분석은 PC-SPSS version 12.0 (Statistical Package for Social ScienceTM, Chicago, USA)을 이용하였다. 술 후 1년째 환자와의 면담에 기초한 만족스러운 성행위가 가능할 정도 의 발기능의 회복 및 IIEF-5 점수에 기초한 발기능의 회복 과의 비교는 chi-square test로 비교하였으며, 정상발기군과 발기장애군 사이의 비교는 카이제곱검정 및 Student's t-test 를 이용하여 분석하였고, 다변량 로지스틱 회귀분석을 이 용하여 술 후 성기능 회복에 관여하는 독립적인 인자를 알 아보았다. 각각의 유의수준은 p값이 0.05 미만인 경우를 통 계학적 유의성이 있다고 판정하였다.
결 과
대상 환자의 평균 나이는 62.6±6.7세 (43-75), 술 전 전립 선특이항원 수치는 8.9±6.97ng/ml (0.7-19), 평균 술 전 IIEF-5 점수는 20.1±3.25점이었고, 27명 (32.5%)의 환자에 서 IIEF-5의 점수가 17점 이하의 경한 발기부전을 보였으며, 56명 (67.5%)의 환자에서 18점 이상의 정상 발기능을 보였 다 (Table 1).
Table 1. Patients' characteristics
Parameters
Mean age±SD (range) 62.6±6.7 (43-75) No. of age ＜60 years (%) 20 (24.1) No. of age ≥60 years (%) 63 (75.9)
Mean kg/m2 BMI±SD (range) 24.9±2.86 (18.94-32.88) Mean ng/ml PSA±SD (range) 8.9±6.97 (0.7-19) Mean ml prostate
38.7±12.5 (10-70) volume±SD (range)
Pathologic stage
pT2 (%) 74 (89.2)
pT3a (%) 8 (9.6)
pT3b (%) 1 (1.2)
Gleason grade
≤6 (%) 36 (43.4)
7 (%) 30 (36.1)
≥8 (%) 17 (20.5)
Mean preop IIEF score (range) 20.1±3.25 (14-25) No. of IIEF-5 score less than 17 (%) 27 (32.5) No. of IIEF-5 score 18 or greater (%) 56 (67.5) Comorbidities
Diabetes (%) 16 (14.5)
Hypertension (%) 45 (40.9)
Coronary heart disease (%) 4 (3.7)
PSA: prostate-specific antigen, BMI: body mass index, IIEF-5:
Korean version of the International Index of Erectile Function-5
Fig. 1. Proportion regaining erections sufficient for sexual intercourse from patient interviews in relation to the follow-up duration after a bilateral nerve sparing radical retropubic pro- statectomy shows that the proportion increased from 25.3% at 3 months to 70.5% after 1 year. The proportion regaining a normal erectile function according to the IIEF-5 score was 44.6%; there were no significant differences in the proportions at the 1 year follow up between the patient interviews and IIEF-5 scores (p＜
0.05). The graph shows the proportion of patients (%), with the 95% error bar. *: p＜0.05. IIEF-5: Korean version of the Inter- national Index of Erectile Function-5.
추적 관찰기간 중, 환자와 면담을 통한 발기능의 회복은 경구 PDE5 억제제 사용유무와 관계없이 수술 3개월 후에는 21명 (25.3%)의 환자에서 만족스러운 성행위가 가능할 정도 의 발기능의 회복을 보고하였으나, 6개월, 9개월, 12개월에 각각 42명 (49.4%), 51명 (61.8%), 58명 (70.5%)까지 상승하 였으며, 수술 1년에 시행한 IIEF-5 점수에서 정상 발기능을 보인 환자는 37명 (44.6%)으로 면담을 통한 발기능의 회복 과는 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p＜0.001) (Fig. 1).
전체 83명의 환자 중 51명 (61.4%)의 환자에게 경구 PDE5 억제제가 처방되었으며, 2명 (2.4%)의 환자에게는 경구 PDE5 억제제에 반응하지 않아서 음경발기유발주사제가 처방되 었고, 15 (18.1%)의 환자는 아무런 약물의 도움이 없이 정상 발기능을 회복하였다. 11명 (13.3%)의 환자는 발기부전을 보였으나, 아무런 치료도 원하지 않았다. 51명의 경구 PDE5 억제제를 처방한 환자들 중 22명 (43.1%)의 환자에서 정상 발기능의 회복을 보였다. 술 후 정상발기능을 보인 37명의 환자 중 22명 (59.5%)은 PDE5 억제제를 복용하였고, 15명 (40.5%)의 환자는 자연발기를 회복하였다.
대상 환자들을 술 후 1년째 IIEF-5점수가 18점 이상인 정 상 발기군과 18점 미만인 발기부전군으로 나누었을 때, 단 변량 분석 시 정상 발기군에서 술 전 정상 발기능을 보였던 환자는 30명 (81.1%), 발기부전군에서는 26명 (54.9%)으로 통계적으로 유의한 차이를 보였으나 (p=0.018), 60세 이상의 환자는 정상 발기군에서 26명 (41.3%), 발기부전군에서는
37명 (58.7%)으로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.312). 그 외 전립선의 부피, 전립선특이항원, 합병증의 유무 및 체질량지수는 두 군 간에 차이를 보이지 않았다 (Table 2). 다변량 로지스틱 회귀분석 시 술 전 정상발기를 보인 경우 [p=0.030, odds ratio: 3.482, 95%confidence interval (CI): 1.125-10.774]가 술 후 정상발기의 회복을 예측할 수 Table 2. Differences in the patients' characteristics according to erectile function after a bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy
Parameters NEF ED p-value
Definition (postoperative IIEF-5 score) ≥18 14-17
No. of patients (%) 37 (44.6) 46 (55.4)
Mean years patient age±SD 61.1±6.45 63.8±6.81 0.078†
No. of age ＜60 years (%) 11 (55.0) 9 (41.3) 0.312*
No. of age ≥60 years (%) 26 (41.3) 37 (58.7)
Mean kg/m2 BMI±SD 25.03±2.71 24.91±2.99 0.847†
Mean ng/ml PSA±SD 8.1±6.04 9.6±7.61 0.661†
Mean ml prostate volume±SD 37.1±12.5 38.6±11.4 0.523†
Mean preop IIEF-5 score±SD 21.5±2.17 18.7±3.18 0.005†
No. of IIEF-5 score less than 18 (%) 7 (18.9) 20 (43.5) 0.018*
No. of IIEF-5 score 18 or greater (%) 30 (81.1) 26 (56.5)
Mean postop IIEF-5 score±SD 19.5±1.16 6.5±4.83 ＜0.001†
Comorbidities
Diabetes mellitus (%) 5 (13.5) 4 (8.7) 0.483*
Hypertension (%) 14 (37.8) 19 (41.3) 0.823*
*: chi-square test,†: Student's t-test. PSA: prostate-specific antigen, BMI: body mass indexm, IIEF-5: Korean version of the International Index of Erectile Function-5, NEF: normal erectile function (IIEF-5 score≥18), ED: erectile dysfunction (14≤IIEF-5 score＜18)
Table 3. Multivariate logistic regression analysis of the predictive factors of normal erectile function after a bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy
Parameters p-value Odds ratio (95% CI) Age at surgery
0.718 1.307 (0.306-5.577) (＜60 years)
High preop IIEF-5
0.023 4.073 (1.209-13.718) score (≥18)
BMI 0.529 1.068 (0.870-1.312)
Preoperative PSA 0.406 0.964 (0.993-1.052) Prostate volume 0.205 0.969 (0.923-1.017) Pathologic stage 0.660 0.884 (0.509-1.533) Gleason score 0.911 1.127 (0.364-3.490) Hypertension 0.468 0.664 (0.196-2.155) Diabetes mellitus 0.978 0.975 (0.169-5.629) PSA: prostate-specific antigen, BMI: body mass index, IIEF-5:
Korean version of the International Index of Erectile Function-5, CI: confidence interval
있는 유일한 예측인자였다 (Table 3).
술 전 IIEF-5 점수와 술 후 1년째 IIEF-5 점수의 차이는 전체 환자에서는 평균 7.6점의 하강을 보였으며, 술 전 정상 발기능을 보인 환자에서는 6.1±5.24점, 경증의 발기부전을 보인 환자에서는 9.14±7.34점의 하강을 보여 통계적으로 유의한 차이를 보였으나 (p=0.039), 환자의 나이에 따른 수 술 전후 IIEF-5 점수의 차이는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.162) (Fig. 2).
고 찰
근치적 전립선적출술의 절대적인 목표는 전립선암의 재 발을 최소화 할 수 있도록 종양의 완전한 적출이 1차적인 목표이나, 최소 기대여명이 10년 이상인 임상적 국소 전립 선암이 수술의 대상이므로 건강 관련 삶의 질에 영향을 주 는 요실금과 발기의 회복이 관심의 대상이 되고 있다. 술기 의 발달로 인하여 많은 연구에서 술 후 요실금의 회복은 많은 향상을 가져왔으며, 요실금의 경우에는 1년 내에 대부 분 요자제를 회복하지만, 수술 후 발기능의 회복에 있어서 는 아직도 대부분 비뇨기과 의사에게 숙제로 남아 있다.19,20 물론 발기능은 신경보존술식을 통하여 향상되었으며, Kundu 등10은 3,477명의 치골후 근치적 전립선적출술을 시 행한 환자 중 양측 신경보존 근치적 치골후 전립선적출술 을 시행하고 적어도 18개월 이상의 추적관찰이 가능하였던 3,146명의 환자를 대상으로 발기능을 후향적으로 조사한 경우 1,770명 (76%)의 환자에서 경구 PDE5 억제제의 복용 과는 상관없이 성행위가 가능한 발기능의 회복을 보고하기 도 하였다. 그러나 이외의 대부분의 보고에서는 상당수의 환자가 발기부전을 호소한다.4-6
신경보존 근치적 전립선적출술을 시행한 후에도 발기부 전이 발생하는 기전으로 생리적 신경차단 (neuropraxia)이 가장 보편적으로 받아들여지고 있다. Moreland21는 전립선 을 절개하는 과정에서 음경해면체 신경에 손상이 발생하여 생리적 신경차단이 유발되고, 술 후 음경발기가 되지 않아 음경해면체 내 산소공급이 부족해지고, 음경해면채의 섬유 화가 발생하여 결국 정맥차단성 발기부전이 유발될 수 있 다고 제안하였다. 그러나 이러한 원인 이외에도 수술 전의 발기능을 평가할 수 있는 객관적 지표를 사용하지 않아서, 신경보존 근치적 전립선적출술을 시행할 대상 환자군들의 선정이 정확하지 않았으며, 수술 후 발기능을 평가할 수 있 는 객관화되고 타탕성이 입증된 통일된 방법을 사용하지 않아서도 이러한 차이가 유발되었을 것으로 생각된다.
Michl 등9은 1년 이상 추적관찰이 가능하였고 수술 전후 에 IIEF-5를 측정할 수 있었던 275명의 환자를 대상으로 IIEF-5를 이용한 발기능의 회복 및 성행위가 가능한 발기능 의 회복을 후향적으로 조사하였을 때, 101명 (36.7%)의 환 자에서 술 후 IIEF-5 점수가 정상 (19점 이상)이었으나, 환자 와의 면담에 의한 성행위가 가능한 발기능의 회복은 150명 (54.5%)에서 가능했다고 보고하였다. 본 연구에서도 술 후 12개월에 시행한 환자와의 면담을 통한 발기능의 회복은 70.5%, IIEF-5 점수를 이용한 정상 발기능의 회복은 44.6%
로 통계적으로 유의한 차이를 보여 이를 확인하였다. 다만 본 연구의 결과가 보다 좋은 것은 아마도 본 연구는 대상 환자의 선정 시 IIEF-5 점수를 14점 이상으로 제한하였고, Michl 등9은 대상 환자 중 단지 6명만이 음경해면체 발기주 사요법이나 경구 PDE5 억제제를 사용하여 성행위가 가능 한 발기능을 얻었으나, 본 연구는 22명 (59.5%)의 환자가 경 구 PDE5 억제제를 사용하여 IIEF-5가 정상인 발기능을 얻 Fig. 2. Changes in the IIEF-5 score after a bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy shows a significant decrease in the IIEF-5 score from the preoperative IIEF-5 score (A), which was not age dependent (B). *: p＜0.05. IIEF-5: Korean version of the International Index of Erectile Function-5.
었으며, 41명 (49.4%)의 환자가 만족스러운 성행위가 가능 할 정도의 발기능을 회복한 것으로 보아 본 연구의 저자들 이 보다 적극적으로 환자의 발기부전에 대하여 관심을 가 지고 음경해면체의 섬유화를 예방하기 위하여 치료를 시행 하여 차이가 난 것으로 생각한다.
또한 신경보존 전립선적출술을 시행한 환자에서 발기능 의 회복이 동일한 시기에 되는 것이 아니고 개인적인 차이 에 의하여 발기능의 회복은 시간적, 기능적으로 다양할 수 있어 이에 대한 여러 가지 원인인자들이 제시되고 있다.
그 중 가장 중요시되는 인자는 환자의 술 전 발기능이다.
Rabbani 등12은 수술 전 발기능의 정도가 수술 후 발기능의 회복에 중요한 인자라고 하였으며, 수술 전 발기능을 1점 (완전한 발기)에서 5점 (발기가 안됨)까지 평가하고, 이를 정상발기군, 최근 발기저하군, 발기저하군으로 분류하여 171명의 양측 신경보존 근치적 전립선적술을 시행하고 3년 간 추적관찰을 시행한 환자에서 만족스러운 발기능의 회복 을 비교하였을 때, 세 군 간에 발기의 회복 및 회복시간의 차이가 있었고, 술 전 발기능이 저하된 환자에서 술 후 발기 능의 회복 또한 저하됨을 보고하였다. Geary 등22도 69명의 양측 신경보존술을 시행한 환자를 대상으로 술 전 성행위 의 빈도를 조사하였을 때, 수술 전 성적으로 적극적인 환자 에서 수술 후 발기능의 회복이 빠름을 보고하였다.
그러나 이들의 연구들은 모두 술 전 발기능의 정도를 단 지 환자의 주관적 판단으로 하였다는 제한점이 있다. Michl 등9에 따르면, 양측 신경보존 근치적 전립선적출술을 시행 후 적어도 1년 이상이 추적관찰이 된 환자들 중에서 수술 전 IIEF-5 점수가 19점 미만인 환자의 16.1%가 수술 후 성행 위가 가능한 발기능을 회복한 반면에, 수술 전 IIEF-5 점수 가 19점 이상인 환자의 56.6%가 발기능을 회복하여 수술 전의 발기능이 수술 후 발기능의 회복에 영향을 미치는 인 자인 것으로 보고하였다. Su 등23은 89명의 복강경하 양측 신경보존 근치적 전립선적출술을 시행한 환자들을 대상으 로 한 연구에서 수술 전 IIEF-5 점수가 21점 이상인 환자에 서 술 후 1년 동안 추적관찰 시 64%의 환자에서 성행위가 가능한 발기능의 회복을 보였으며, IIEF-5 점수가 21점 미만 인 환자에 비하여 발기능의 회복이 빠름을 보고하였다. 이 는 본 연구의 결과와 동일하며 본 연구에서는 IIEF-5 점수 를 이용하여 술 전 발기능 뿐만 아니라 술 후 발기능까지 측정하였고, IIEF-5 점수에 기초한 술 후 발기능이 술 전 IIEF-5에 기초한 발기능에 관여한다는 것을 다변량분석을 통하여 증명하였다. 또한 수술 전후 IIEF-5 점수차이를 비교 하여 술 전 IIEF-5 점수가 낮은 경한 발기부전 환자에서 정 상 발기환자에 비하여 술 후 IIEF-5 점수의 저하가 더 심하 다는 것을 보여 주여 수술 전 IIEF-5를 이용한 발기능이 술
후 발기능의 유지에 영향을 미친다는 것을 증명하였다.
또한 환자의 나이가 발기능의 회복과 연관이 있는 것으 로 알려져 있다. Kundu 등10은 40-49세 환자들의 발기능이 70세 이상의 환자들에 비하여 2배의 회복률을 보여 (92 vs 51%) 환자의 젊은 나이가 발기능의 회복에 중요한 인자임 을 보고하였다. 이는 고령일수록 음경해면체의 재생이 불 량하고, 동맥경화증 등의 병의 이완율이 증가한다는 점이 노화의 과정으로서 발기부전의 발생을 설명하고 있다.24그 러나 Michl 등9은 60세 이하의 환자에서 수술 전후 IIEF-5 점수차는 평균 6점이고, 60세 이상의 환자에서는 8점으로 차이를 보이나 통계적인 차이를 보이지 않았다고 보고하였 으며, Noldus 등5은 양측 신경보존술을 시행한 환자에서 12 개월 후의 발기능을 평가하였을 때, 60세 미만의 환자의 성 행위가 가능한 발기능의 회복은 45%의 환자에서 보인 반면 에 60세 이상에서는 38%만이 발기능의 회복을 보였다. 본 연구의 결과는 60세 미만의 환자의 55%가 술 후 1년째 발 기능을 회복하고, 65세 이상의 환자의 41.3%가 발기능을 회 복하여서 젊은 환자에서 발기능의 회복은 더 많으나 통계 학적으로 유의한 차이가 없었으며, 술 전 발기능의 측정에 서도 나이에 따른 발기능의 통계적인 차이는 없었다.
또한 술 후 IIEF-5 감소정도를 비교하였을 때, 나이에 따 른 IIEF-5 감소는 통계학적으로 차이를 보이지 않았다. 이는 본 연구의 경우에는 술 전 IIEF-5 점수가 14점 이상인 환자 들을 대상으로 하였는데, 이러한 대상환자의 제한이 술 전 발기능이 감소된 노인 환자를 제외하는 표본 오차를 유발 하며, 60세 이하의 환자가 20명 (24.1%)으로 다른 연구에 비 하여 적다는 점이 이러한 결과를 나타낸 것이 아닌가 생각 되며, 국내의 전립선암의 유병률 및 조기발견이 서구에 비 하여 적은 점을 고려하여 본다면 다기관 연구가 필요할 것 으로 생각한다.
일측 신경보존술에 비하여 양측 신경보존술이 수술 후 발기능의 회복에 도움이 되는 것은 잘 알려진 사실이다.10 Michl 등9은 양측 신경보존 치골후 근치적 전립선적출술을 시행한 환자에서 수술 후 IIEF-5 점수를 조사한 결과 일측 신경보존술에 비하여 더 높은 점수를 보였으며, 발기의 횟 수와 발기의 강직도에 있어서 보다 더 좋은 평가를 얻었다 고 보고하였다. 본 연구는 양측 신경보존술을 시행한 환자 들만을 대상으로 하였는데 이는 신경보존술이 술 후 발기 능에 미치는 영향은 이미 잘 알려진 사실이고, 그 이외의 인자들을 알아보는 것이 중요하다고 생각하였다.
신경보존 전립선적출술 후의 발기능 회복에 관여하는 인 자로 추적관찰 기간이 있다. 일반적으로 신경보존술식 후 에 발기능의 회복에는 6개월에서 24개월이 소요되는 것으 로 알려져 있으며, 주로 발기능의 회복에는 1년 이상이 걸
리는 것으로 알려져 있다.25본 연구에서는 앞의 결과에 언 급하지 않았으나, 18개월까지 추적관찰이 가능하였던 61명 의 환자 중 1년 이후에 발기능의 회복을 보인 환자는 단지 2명뿐이었으며, 이외의 발기부전 환자들은 어떠한 치료도 원하지 않았다. 이전의 연구들은 경구 PDE5 억제제가 등장 하기 전이거나, 조기에 적극적인 치료를 하지 않은 상태였 으므로 본 연구의 방법과는 차이가 있다. Padma-Nathan 등26 은 술 전에 정상 발기능을 보였던 76명의 환자들에서 양측 신경보존 근치적 전립선적출술 후 4주부터 36주간 경구 실 데나필 매일 복용 시에 4%인 대조군에 비하여 27%의 환자 에서 자가발기가 가능하였다고 보고하였다. 아마도 초기에 적극적인 경구 PDE5 억제제의 사용으로 인한 차이가 있을 것이라 생각하고, 본 저자들은 현재 전향적으로 규칙적인 경구 PDE5 억제제를 이용한 음경재활에 대하여 추가적인 연구를 수행 중이다.
그러나 본 연구에도 여러 가지 제한점이 있는데, 첫 번째 로 대상 환자의 수가 83명으로 서구의 연구에 비해서는 적 고 후향적인 연구라는 점이다. 전립선암의 유병률이 서구 의 10분의 1 수준인 것을 감안한다면 그렇게 적은 수는 아 닐 것으로 생각되며, 현재 수술한 환자들을 대상으로 전향 적인 연구가 진행 중이다. 그리고 본 연구는 단일병원에 내 원한 환자를 대상으로 하였으므로, 병원의 특성에 따른 비 뚤림의 가능성을 배제할 수 없다. 이를 피하고, 대상 환자의 수를 늘리기 위하여 여러 병원의 환자들을 대상으로 한 다 기관 연구가 필요할 것으로 생각한다. 다른 제한점으로는 추적관찰기간이다. 본 연구는 1년 이상 (평균 관찰기간 16.1 개월) 추적 관찰이 가능한 환자를 대상으로 시행하였는데, 이는 대부분의 연구에서 수술 후 6개월 후부터 발기의 회복 이 일어나며 주로 12개월 전후에 발기능의 회복이 일어나 므로 그러한 기간을 설정하였으나,25향후 추가적인 추적 관 찰이 필요할 것으로 생각한다. 마지막으로 합병증을 가진 환자의 수인데, 특히 발기부전에 영향을 미치는 심혈관계 질환의 경우에 단지 4명 (3.7%)의 환자만이 이를 호소하여 수술 후 발기능의 회복에 영향 유무를 평가하는 데 어려움 이 있었다.
결 론
본 저자들은 한국어 발기능 설문지로 평가한 술 전 발기 능이 양측 신경보존 근치적 후치골 전립선적출술 후 발기 능의 회복에 영향을 미치는 독립적인 인자임을 밝혀냈다.
본 연구는 양측 신경보존 근치적 후치골 전립선적출술을 시행하는 환자들에 대하여 술 후 발기능의 회복에 대하여 상담하는 데 중요한 자료를 제공하고, 양측 신경보존 근치
적 후치골 전립선적출술의 대상 환자를 설정하는 데 유용 한 자료가 될 것으로 생각한다.
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