노인에서 흔한 무릎관절 질환의 진단 및 치료
김 미 정
한양대학교 의과대학 재활의학교실
서 론
슬관절통은 노인이 호소하는 아주 흔한 통증으로 미국의 경우 환자자신이 느끼는 유병률은 33∼47%에 이르고, 이로 인해 매년 병원에 내원하는 노인환자의 16∼33%가 슬관절통으로 인해 의사를 찾게 된다고 한다. 이처럼 만성적인 무릎관절 통증은 아주 흔한 질환으로 일상생활이나 삶의 질에 영향을 줄 정도로 심각한 고통을 주고 있으나, 이를 정확히 진단, 치료하는 일은 쉽지 않다. 특히 세계적인 노령인구의 증가로 인해 무릎관절통증 환자의 수는 지속적으로 증가추세로 이번 글은 노인에서 나타나는 만성적인 무릎관절 의 통증의 진단과 치료에 대해 살펴보고자 한다.
노인에서 만성적인 무릎관절통증의 역학
50세 이상 노인의 25%는 만성적인 무릎통증을 호소하며, 이들 중 2/3 (전체 노인의 17%)는 아주 심한 통증을 호소한다. 영국의 경우, 450만 명 정도가 심한 장애를 유발할 정도의 무릎 관절통증을 보인다고 하며, 이중 가장 흔한 요인이 골관절염이라 한다. 2005년 미국 통계에 의하면, 65세 이상 노인에서 골관절염 의 전체 유병률은 33.6%로 전 인구대비 2,700만 정도라고 추정된다. 이중 방사선상 확인되는 중등도이상 슬관절염은 인구100명당 0.9명(여자 1.2, 남자 0.4)이고, 증상에 따른 60세 이상 노인의 슬관절 관절염유병률 은 인구100명당 12.1% (여자 18.7%, 남자 13.5%)이며, Framingham OA study 보고에 따르면 63세 이상 노인의 슬관절 골관절염 유병률은 9.5% (여성 11.4%, 남성 6.8%)라고 보고된다.
증상에 따른 슬관절 골관절염의 발생률은 성과 연령을 보정하면 년당 100,000인당 240명으로 손의 100명 이나, 고관절의 88명보다도 2∼3배 이상 높으며, 특히 여성의 경우, 증상 있는 잠재적 슬관절 골관절염은 매년 1%, 잠재적 방사선학적 골관절염은 2%씩 발생되며 점진적 슬관절 관절염은 매년 4%씩 발생하는 것으 로 보고되고 있어 특히, 여성에서 남성에 비해 슬관절의 골관절염이 더 심각한 것으로 보고된다.
그 결과, 슬관절의 골관절염은 시설에 거주하지 않는 노인의 5개 주요장애유발요인 중의 하나로, 약 11%
의 환자에서 개인위생처리에 도움이 필요한 것으로 조사되었다.
[1986] Criteria for Classification of Idiopathic Osteoarthritis (OA) of the Knee*
Clinical and laboratory Clinical and radiographic Clinical
†Knee pain Knee pain Knee pain
＋ at least 5 of 9: ＋ at least 1 of 3: ＋ at least 3 of 6:
− Age ＞50 years − Age ＞50 years − Age ＞50 years
− Stiffness ＜30 minutes − Stiffness ＜30 minutes − Stiffness ＜30 minutes
− Crepitus − Crepitus − Crepitus
− Bony tenderness ＋ Osteophytes − Bony tenderness
− Bony enlargement − Bony enlargement
− No palpable warmth − No palpable warmth
− ESR ＜40 mm/hour − RF ＜1：40 − SF OA
92% sensitive 91% sensitive 95% sensitive
75% specific 86% specific 69% specific
*ESR: erythrocyte sedimentation rate (Westergren), RF: rheumatoid factor, SF OA: synovial fluid signs of OA (clear, viscous, or white blood cell count ＜2,000/mm
3).
†
Alternative for the clinical category would be 4 of 6, which is 84% sensitive and 89% specific.
무릎의 통증 또는 골관절염
무릎통증의 가장 중요한 원인이 골관절염이라 할 수 있지만, 실제 무릎의 통증과 방사선학적을 입증되는 골관절염과는 약한 상관관계가 있을 뿐이라 한다. 한 조사에 따르면 무릎통증을 보이는 노인의 70%에서만 방사선학적으로도 골관절염에 해당하는 소견을 보였을 뿐으로 방사선학적으로 이상을 보이지 않는 환자에 대한 진단과 치료가 문제가 된다. 즉, 방사선사진에서 이상을 보이는 많은 노인들이 전혀 통증이 없으며, 반면 무릎이 아픈 노인에서 방사선사진에서 골관절염의 증거를 거의 찾을 수 없기도 하다. 특히, 무릎관절 통증의 치료가 대부분 증상을 치료하는 대증요법이므로, 이전에 제시되었던 슬관절골관절염에 대한 진단과 치료가이드라인은 문제가 되고, 따라서 단순히 무릎의 골관절염라고 하기보다는 무릎 관절 통증의 진단과 치료에 대한 객관적인 가이드라인이 더 의미가 있을 것이다.
임상양상 및 진단기준
무릎 골관절염을 진단하기 위한 1987년 미국류마티스학회의 임상진단기준에 의하면, 관절을 만져서 염증 성관절염을 시사하는 열감이 없는 슬관절의 통증과 골극이 있으며, 50세 이상이거나, 30분 이내의 조조강직 이나, 골의 압통이나 관절마찰음 또는 근위축을 보이는 경우로 되어 있다.
감별진단
1. 무릎통증의 급성 악화를 보이는 경우, 주의를 요하는 심각한 질환(“Red Flag”)으로 응급치료의 가능성 있어 반드시 감별해야 한다 - 패혈증(열과 전신적인 쇠약감을 동반), 통풍이나 가성통풍관련 질환(심한 관절부종과 열감, 발적을 동반) 등
2. 무릎을 침범하는 만성 질환을 갖는 경우 - 엉덩이나 허리로부터 내려오는 연관통(정상 슬관절 진찰소 견), 연골파열이나 골연골체(무릎에 갑자기 힘이 빠지거나 걸려서 순간적으로 움직여지지 않음), 슬개 하점액낭염(관절과는 분리된 확실한 부종), 섬유근염(다발성 통증), 류마티스 관절염/건선 관절염/반응 성 관절염(심한 관절염증, 심한 조조강직, 심각한 관절부종) 등
진단검사
슬관절의 골관절염은 정상적으로는 특별한 검사가 필요치 않으나, 위에 언급한 심각한 질환(“Red Flag”)을 감별하기 위해 CBC, ESR, CRP, 혈중 요산 검사 등이 필요할 수 있다. 슬관절의 단순 방사선 촬영은 골관절염 으로 인한 방사선학적 변화를 확인하기 위해 시행된다.
1. 방사선학적 검사
1) Plain radiography: 관절간격이 좁아짐을 통해 연골소실을 간접적으로 보여주는 가장 중요하고 기본 적인 검사법으로 연골하 경화, 연골하낭종, 골극 등의 진행된 골관절염의 골변화만을 반영하므로, 연골, 인대, 건, 반월판 등의 연부조직 손상은 확인되지 않고, 골관절염의 통증 주요인인 연골의 초기 병변을 보여 주지않아 임상증상과 종종 일치되지않는 소견을 보인다.
2) MRI: 비침습적이고, 연골이나 활액막손상, 골수부종 등 초기 병변을 확인하기에 매우 민감한 검사이지 만, 비용이 많이 들고, 대퇴슬개병변을 보여주기에는 의양성이나 의음성 결과를 보이기도 하는 문제가 있 다.
3) Bone scintigraphy: 혈류증가나 골대사와 같은 관절의 초기 생리적 변화를 반영하므로 관절염의 임 상양상을 비교적 예민하게 반영하지만, 영상이 너무 평면적이고, 해상도가 떨어져 정확한 해부학적 병변위 치 확인이 어려운 단점이 있다. 특히, 대퇴슬개병변은 슬관절의 내측 또는 외측 구획에 비해 겹쳐지는 부위 로 쉽게 확인되지 않는다.
4) 99mTc MDP bone SPECT: 골주사검사의 평면성인 단점을 극복하고자 연속적인 단층촬영을 통해 병변의 정확한 위치와 크기 확인에 보다 우월하며 반월판의 손상이나 인대손상의 확인에도 유리하다. 특히 골관절염에서 관절간격이 좁아지기 전에 연골하골의 변화가 선행한다는 사실에 비추어 초음파와 마찬가지 로 관절염의 조기진단을 위해 사용가능성이 기대된다.
5) Ultrasound: 비침습적으로 골극과 같은 골성 변화외에 연골이나 활액막의 변화와 같은 연부조직의 변화관찰이 가능한 장점이 있는 반면, 대퇴슬개병변과 같이 관절내 심부병변의 확인에 어려움이 있다.
6) Arthroscopy: 연골표면이나 인대, 반월판 등의 병변에 대한 직접적인 확인이 가능하고, 직접 치료도 할 수 있으나 침습적인 방법으로 모든 환자에서 흔히 시행되기 어려운 단점이 있다.
2. 검사실 검사
1) ESR, CRP: 일반적인 염증상태에 대한 반영으로 관절염에 대한 특이도(specificity)가 떨어지고, 관절연골 손상정도와 일치되지 않는 단점이 있다.
2) 생물학적 표지자: 관절의 손상-재형성의 대사과정에 관련된 cytokine, protease (metalloproteinases, aggrea- nase), 기타 효소억제제 등으로 CTX-II, HELIX-II, glucosyly-galactosyl-pyridinoline 등이 있으며, 이중 collagen type II 분해표식자인 CTX-II가 가장 기대되는 표식자이며, COMP는 슬관절염의 진행을 시사하는 표식자로 연구 되고 있다.
일반 치료 원칙
1. 골관절염이 적정치료는 비약물과 약물 치료의 병행해야 한다.
약물과 비약물치료가 임상에서 흔히 시행되고 있으며, 무작위대조군 연구를 통한 증거는 미흡한 상태이지만, 운동과 체중감량, 교육등의 비약물치료 치료와 진통제나 NSAIDs 같은 약물치료의 병행효 과에 대한 메타연구나 관찰연구를 통해 확인되었다.
비약물 치료
2. 모든 환자는 치료의 목적과 생활습관의 변화, 운동, 활동유지, 체중감량, 기다 손상관절의 부하를 줄이 려는 다른 치료에 대한 정보를 알고 교육을 받아야 한다. 이는 건강관련 전문가에 의한 수동적인 치료 가 아닌, 환자 주도의 적극적 자가 치료를 시행하여 비약물 치료를 권장하려는 목적이 있다.
3. 환자의 임상상태는 규칙적으로 전화 연락을 통해 개선될 수 있다.
무작위대조연구를 통해 매월 전화접촉을 통한 자조교육은 환자의 관절 통증과 신체기능을 개선할 수 있다.
4. 증상이 있는 관절염환자는 상태를 평가하고 통증감소와 기능향상을 위한 적합한 운동을 교육시키기 위해 물리치료가 도움이 될 수 있으며, 지팡이나 워커 등의 보행 보조기가 제공되기도 한다.
단기간의 물리치료효과에 대해서는 3무작위 대조군 연구를 통해 확인되었고, 특히, 가정에서 시행 하는 운동보다 물리치료의 효과가 더 있다는 연구결과가 있다.
5. 골관절염 환자는 반드시 규칙적 에어로빅, 근력강화, 관절가동운동을 지속하도록 권장해야 한다.
규칙적 에어로빅 걷기운동과 집에서 시행하는 대퇴근 근육강화운동이 슬관절염환자의 통증완화를 위한 핵심운동이다.
6. 체중과다인 환자는 체중을 감량해 적정체중을 유지하는 것이 중요하다.
7. 보행보조기구들은 환자의 통증을 감소시킬 수 있다. 환자들에게 건강한 쪽에 지팡이나 목발을 사용하 도록 교육을 시켜야 한다. 양측이 아픈 환자의 경우, 바퀴달린 워커가 도움이 된다.
8. 슬관절염과 더불어 관절의 내반 또는 외반 불안정성이 있는 경우, 슬관절보조기 사용으로 통증을 줄 이고 안정성을 증진시켜 넘어질 위험을 줄여준다.
9. 모든 슬관절염 환자에게 적절한 신발의 사용에 대한 교육도 중요해서, 특히, 안쪽 깔창은 통증을 줄이 고 보행을 호전시키며, 외측을 받혀주는 깔창은 내측 대퇴-경골의 골관절염환자에서 증상호전을 가 져올 수 있다.
10. 일부의 열치료기는 골관절염의 증상개선에 효과적일 수 있다.
온열이나 한랭치료는 아주 다양하게 사용돼서, 온열팩이나 온수욕, 파라핀욕이나 심부열의 형태로 온열치료가 시행되고, 얼음팩이나 얼음마사지도 사용될 수 있다.
11. 저주파치료기(TENS)는 슬관절염환자의 단기 통증조절을 위해 도움이 될 수 있다.
저주파치료는 심각한 부작용없이 슬관절염 환자에게 임상적으로 의미있는 통증완화를 가져온다 고 보고된다.
12. 침치료는 슬관절염의 증상개선에 도움이 될 수 있다.
침은 물리치료의 일환으로 증상완화를 위해 사용될 수 있다.
약물치료
13. Acetaminophen (＜4 g/day)은 슬관절염 환자의 초기 경도 또는 중등도 통증해소를 위한 가장 먼저 사용하는 경구 진통제로 권장된다. 만약 이 용량으로 효과가 없거나 염증이 지속될 때 다른 약물치료가 현재 사용중인 약물이나 동반질환에 따라 상대적인 효과와 안정성을 고려해서 시도된 다.
문제는 acetaminophen이 EULAR의 현재 치료가이드라인에도 그 안정성과 효과 때문에 경도 또는 중등도 통증의 초기 약물로 제일 먼저 사용하도록 되어있으나, 최근 4g/day 용량의 장기적 사용에 따른 안정성과 효과에 대해 이의가 제기되고 있는 상태이다.
14. 증상이 있는 골관절염 환자에서 NSAIDs는 반드시 최소유효용량으로 사용되어야 하며 가능한 장기적 인 사용은 피해야 한다. 위장관출혈위험성이 증가된 환자에선 COX-2 선택차단제나 기존의 NSAIDs 에 위장관 보호제인 Proton Pump Inhibitor (PPI) 또는 misoprostol 을 위장관 보호를 위해 함께 사용해야 한다. 하지만 모든 COX-2 선택차단제나 기존의 NSAIDs 모두 심혈관계위험 환자에서는 주의해서 사용해야 한다.
현재 유럽의 EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products)에선 COX-2 선택 차단 제는 허혈성 심질환이나 뇌졸중환자에선 금기이며, 고혈압이나 고지혈증, 당뇨나 흡연자, 말초동 맥질환자 등 위험환자에서는 주의해서 처방하도록 권고하고 있다. EMEA는 또한 모든 경우에 NSAIDs는 가능한 최소량, 단기간 사용을 하도록 하며, 환자 개개인의 위험요소를 고려한 세심한 처방을 시행하고, 약물의 전체적인 안정성을 고려해 부주의한 약물교체를 하지 않도록 권고한 바 있다.
15. 국소 NSAIDs와 Capsaicin은 경구 소염진통제의 보조 또는 교체요법으로 효과적일 수 있다.
즉, 위약에 비해 관절통과 강직해소에 도움이 되며, 심각한 부작용이 없는 안전한 약제로 가려움, 화끈거림, 발진 등의 국소 부작용이 더 흔한 것으로 되어있다.
16. 코르티코스테로이드의 관절강내 주사는 슬관절염 치료에 사용할 수 있으며, 특히 경구진통소염제에 반응하지 않는 중등도 또는 중증의 관절염으로 관절내 부종이나 다른 국소 염증 증후가 있을 때 고려될 수 있다.
관절강내 스테로이드 주사로 심각한 부작용은 보고되지 않았으나 잠재적인 부작용으로 주사 후 일시적 통증악화, 결정성 활액막염, 혈관절증, 관절패혈증 및 스테로이드관절연골위축과 같은 국소 부작용이나 체액저류, 고혈압이나 당뇨의 악화 같은 전신스테로이드 영향을 보일 수 있으므로 주의 가 필요하다. 또한 현재까지 얼마나 자주 관절강내 주사하는 것이 안전한 가에 대해서는 알려진 바 없으며, 연 4회 이상의 잦은 주사는 일반적으로 권고되지 않는다.
17. 관절강내 hyaluronate주사가 유용할 수 있으며, 이는 스테로이드 주사에 비해 효과가 늦게 나타나 지만 더 오래 장기적으로, 증상호전을 보이는 특징이 있다.
고분자량의 glycosminoglycan의 일종인 hyaluronic acid는 활액의 구성성분으로 정상과 관절염이 있는 관절 모두에서 관찰된다. 관절내 hyaluronic acid의 주사는 그 효과에 대한 이견이 지속되지만 현재 치료제 또는 관절윤활보충제로서 널리 사용되고 있다.
18. Glucosamine and/or chondroitin sulphate 치료는 슬관절염 증상완화(symptomatic benefit) 에 도움이 될 수 있다. 하지만 6개월내 효과가 없는 경우, 치료를 중단해야 한다.
Glucosamine과 chondroitin sulphate는 모두 천연적으로 존재하는 연골 proteoglycan의 구성분으로 많은 환자에서 “영양 보충제”로 사용되고 있다.
19. 증상이 있는 슬관절염 환자에서 glucosamine sulphate와 chondroitin sulphate는 structure- modifying effect 를 보이는 반면, diacerein은 고관절염 환자에서 structure-modifying effect 를 보인다.
20. 약한 아편계나 마약성 진통제가 다른 약물 치료가 효과가 없거나 사용불가능한 경우의 불응성 슬관 절염 환자에서 고려될 수 있다. 강한 아편계 약물은 아주 심한 통증을 보이는 예외적인 경우에만 사용될 수 있다. 이런 환자에서는 비약물치료나 수술도 반드시 고려되어야 한다.
21. 비약물과 약물의 병합치료로도 원하는 통증호전과 기능회복을 얻지 못하는 환자에서 관절치환술이 고려되어야 한다. 치환술은 보존적인 치료에도 불구하고 기능제한으로 건강관련 삶의 질이 저하되 고, 심각한 증상을 보이는 환자에선 효과적이고, 비용대비 효과가 좋은 치료법이다.
22. 단구획에 국한된 슬관절염 환자에선 단구획 슬관절 치환술이 효과적이다. 슬관절염 환자의 약 1/3은 단구획에 국한된 골관절염 환자이며, 이들 중 약 30%는 내측구획이 침범된다. 이중 3%는 외측구획 에, 69%는 관절염이 주로 대퇴슬개관절에 침범된다.
23. 젊고 신체활동이 왕성한 단구획 슬관절염 환자는 경골고위절골술이 관절치환술을 10년 정도 지연시 킬 수 있는 차선책이 될 수 있다.
24. 슬관절염에서 관절세척과 관절경을 이용한 변연절제술의 역할은 아직 회의적이다. 비록 일부 연구에 서 단기증상완화효과를 입증하였으나, 다른 연구에 따르면 이런 증상호전효과는 위약효과라고 보고 하기도 한다.
25. 슬관절염 환자에서 관절유합술은 관절치환술이 실패했을 때 관절 구제치료의 하나로 고려된다.
참고문헌
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