대한소화기내시경간호학회

잠재적 위험

고령 환자 낙상 감염

시술과 관련된 위험

저산소증 흡인 출혈 천공

1.

고령환자 간호

2.

저산소증 환자 간호

3.

흡인 간호

4.

소화기계 출혈 환자 간호

5.

소화기계 천공 환자 간호



노인환자 - 65세 이상의 환자



고령환자 - 85세 이상의 환자

 노년기 특유의 질병이 증가한다.

 전신증상을 보이는 경우가 많다

 같은 연령에서도 개인차가 심하다

 동시에 복수 질환을 가지고 있는 경우가 많다.

 증상과 경과가 비전형적이다.

 기능의 이상을 동반한다.

 한가지 이상의 약물을 복용하는 경우가 대부분이다.

 약물에 대한 반응과 부작용의 빈도가 다르다.

 질병에 대한 환자의 인식이나 대응하는 태도가 다르다.

 의식과 정신 장해가 많다

접수

•금식여부

•보호자 동반

•수면내시경 유무

•치아 이상 확인 및 틀니 제거

접수

(심폐질환 및 천식 등 )

•복용 약물 파악

(항혈소판제 및 혈액 순환제 복용 유무)

•검사실에 추가인계사항 기록

(관절범위 활동 범위 제한 이나 청력 이상 )

약물 적응증

Platless,plavix 혈소판 APD 수용체에 대한 ADP 결합을 선택적으 로 억제하여 혈소판 응집억제(죽상 동맥경화 증상 개선)

aspirin Thromboxane A2만 선택적으로 억제 (혈전 색전증) pletaal 혈소판 응집억제(만성 동맥 폐색증)

coumadine 활성 thromboplasstin 의 형성 및 효과저해로 항응 고, 항 혈전 작용( 정맥 혈전, 폐동맥 색전)

검사

•틀니 또는 치아 이상유무 확인

•검사 자세 유지(관절 범위 제한 고려)

•호흡법 및 검사 중 주의 사항 설명

•약물 투여 시 약물 용량 및 처방 확인

•검사 시 식도열상의 위험성을 설명

•정서적 지지

회복 및

퇴실

•낙상을 예방 할 수 있는 이동 방법 선택

•직원들과 인수인계 정확히

•보호자 동반 확인

•주의사항 설명 시 천천히 자세히 알기 쉽게

•마지막까지 안전한 퇴실 확인

 노인의 신체 정신적 특성을 고려한 응대

 고령환자에서 있을 수 있는 잠재적 위험을 항상 예측하여 응대

 존중

 관심과 배려



저산소증이란?

- 저산소증은 호흡기능의 장애로 숨쉬기가

곤란하여 체내 산소 분압이 떨어진 상태로

동맥혈 가스검사를 시행했을 때 산소 분압

이 60mmHg 미만이거나 산소 포화도가

90% 미만일 경우를 의미한다.

 위험 인자 예측

 모니터 장치 점검

 시술 전 모니터 적용

 산소포화도 및 청색증 관찰

 검사나 시술 중 무 호흡 관찰 시

 산소용량 증가

 산소 공급방법 변경고려

 추가 인력 및 장비 요청

 Anti dot 약물투여

 마우스피스 제거

 입안 이물질 제거

 환자 고정 보조대 적용 중 고정 장치 제거

 Position 잡기

- Lateral

- Supine

- Head elevation

- head-tilt chin lift

 Ambu mask bagging

 Intubation Set 준비

 Anti dot 약물 투여

 필요 시 산소 마스크로 교체

 시술 재개 여부 판단

 약물 투여 신중히 고려

( 진정제와 진통제 동시 투여 시 약물 상승 작용 고려)

 비 수면으로 시술 및 검사가 진행될 경우 환자에게

 적절한 호흡법과 시술이 안전하게 진행 될 수 있도록 정서적 지지

 약물 투여용량 및 처치를 간호 기록지에 상세히 기록

 흡인 예방 활동 중요, 위험 인자 파악

 NPO 시간 반드시 지키기

 Head elevation

 검사 및 시술 전 무리하게 약물 복용하지 않기

 흡인 장비 점검

 흡인 장비는 시술 전 사전 준비

 EUS 검사 시 환자 위 속으로 들어가는 물의 양 을 확인

 검사나 시술 중 구토로 이물질이 입 밖으로 나올 경우 경우 재빨리 내시경 제거 후 마우스피스를 제거하여 환자가 뱉 을 수 있도록 도와준다.

 시술 중 Secretion 소리 유심하게 듣기

 호흡을 하지 못하면 agitation 관찰

 약을 주는 것이 아니라 숨을 쉴 수 있도록

호흡기계 폐쇄 여부 확인하고 폐쇄 요인 제거

 무리한 suction은 기침을 유도 할 수 있기 때문에 2차적인 식도 열상 올 수 있으므로 주의함

 시술에 방해되지 않도록 액세서리가 들고 나갈 때 잠깐씩 해주는 센스!!

응급 출혈 지혈술이 필요한 경우

현재 출혈하고 있는 병변

혈관이 노출되어 위 또는 십이지장 궤양

출혈 위험이 높은 식도 및 위 정맥류

국소 주입법

응고 지혈법

접촉성 비접촉성

기계적 지혈법

에피네프린 에탄올

시아노아크릴레이트(cyanoaclylate) 단극성 및 양극성 전기응고술

열탐침(heat probe) 아르곤 플라즈마 응고술 레이저 응고술

클립

밴드 결찰술

이탈식 올가미(detachable snare)

1. 혈관을 확보를 확인 후 전신상태를 파악 2. 시술중의 환자 관찰

1) 심박수, 혈압, 산소 포화도를 측정

2) 시술 중의 환자 전신상태의 급격한 변화 관찰 3) 환자의 병력, 상태, 검사결과로 출혈 부위와

정도를 예측

3. 시술자 외 담당의 call 4. 필요 시 수혈 준비

5. 인력확보

6. 방사선과, 소화기 외과 등에 사전에 상황을 알려 두어, 언제라도 치료방침을 변경할 수 있도록

준비

7. 시술자가 냉정, 정확, 유연, 신속하게 상황을 판단하고 최선을 다할 수 있도록 지지

8. 내시경적 출혈 치료술 술기 숙지하여 협조자로 서의 역할 수행

 사용하는 내시경의 선택 - 전방 직시경이 기본이다.

- 투명 hood 부착

- 필요 시 큰 지름을 가진 channel을 갖춘 처치용 내시경 사용

- 췌담도 출혈 지혈술: 측시경

장치의 고장과 사용법의 미숙지로 인해서 당황하는 일이 없도록 항상 점검하고 사용법을 연습하는것 중요!!

1) Epinephrine (1:1000) - 혈관수축작용

2) 95% ethanol

- 순수 ethanol에 의한 탈수와 고정 작용을 이용하여 파열된 노출 혈관을 수축, 혈관내피세포를 손상시켜 혈전을 형성시켜서 지혈

3) Hypertonic saline

– Epinephrine에 의한 혈관 수축 작용과 고장 식염수에 의한 조직의 섬유화, 혈관벽의 fibrinoid변성, 혈전 형성으로 지혈

4) Thrombin spray

- 약한 oozing, 모세 혈관성 출혈 적응

준비물품: Histoacryl, Lipidol, 주사용 생리식염수, 경화 제주사용 도관( 21G), 보호안경, 주사기: 2 cc, 10 cc , 17G needle , 절단용 가위, silicon액이나 올리브기름, 응급 출혈 시 처치 물품

• Hot biopsy

: 조직을 열 응고로 괴사-탈락시켜 지혈

• 병변을 충분히 들어 올리고 전류를 가하 는 것이 천공 예방법

• 다양한 지혈 겸자 목적에 맞게 사용

• ERBE 조작법 숙지

 ENDO- CUT IQ 설정은 Watts로 조절하는 것이 아니라 interval& duration 으로 조절해야 하며, 그 외 것들은 모두 자동 조절된다.

 Effect :1-4 단계

 단계설정을 높일 수록 지혈효과는 좋아지나 injury도 함 께 증가한다.

 Cut duration ( 강도) :1-4단계

 Cut interval(속도) :1-10 단계

 낮을 수록 더 빠르고 성공적인 절개가 가능

 속도가 느리면 탄화, 빠르면 출혈이 발생

CUT종류 기능 Auto cut 전통적인 절개

Dry cut 신속한 절개(전통절개보다 지혈효과가 강화) Endo cut I Pure cut

Endo cut Q EMR cut

<ERBE 지혈 mode>

Coag 기 능

Soft mode

-천천히 균일한 지혈 EMR에서 느리지만 확실한 효과 -200V 이하로 전압이 억제

-전기 메스와 조직 사이에 spark 발생 되지 않음

- 조직의 온도가 80°C 까지만 상승 - 조직을 절개하거나 태우지 않고 변경

Swift mode -Dry cut과 유사한 불연속파 (Dry cut 보다 지혈 우수) -절개와 지혈 모두 사용가능. ESD에 가장 많이 사용 -연기가 적게 발생하도록 고안

Forced mode

- 전통적인 지혈모드

-2650V이상의 전압을 걸게 됨

-메스와 조직 사이에서 spark가 강하게 발생 - 조직은 한 순간에 건조, 응고

• Argon plasma

coagulation(APC)

• 4000V 이상의 전압을 걸 기 때문에 조직과

닿지 않아도 방전이 됨

• Argon plasma의 흐름에 따라서 전류가 흐르므로 표면 응고가 목표

Clipping

- 출혈 부위는 가능한 작고 명확하게 한다.

- 클립을 묶을 때는 가능한 한 수직 방향으로 힘을 준다.

- 장치에서 뺄 때는 안쪽의 hook를 천천히 조심스럽게 - 내시경적 지혈의 첫 선택은 기본적으로 클립 결찰술이푼다.

나, 클립 결찰술이 적응증이 되지 않는 경우나 시술이 잘 되지 않을 경우는 다른 방법을 선택한다.

O-Ring

- 장착 시 sheath 줄을 세게 당기면 O-Ring이 발사되므로 주의 깊게 - 병변이 완전히 흡인된 경우에다룬다.

shoot한다.

-Cap 제거 시 sheath 줄을 당겨 주 면 제거가 용이하다.

기계적 지혈법 - EVL

(Endoscopic varix band ligation)

- 정맥류가 device내로 충분히 흡인되었을 경우 결찰하 며 이때 scope이 뒤로 밀리지 않도록 지지해 준다.

- device 와 정맥류가 완전히 밀착된 상태에서 흡인한다.

- 충분히 흡인이 되지 않을 때는 정맥류가 너무 작거나 이전의 치료 등으로 인해서 식도 벽이 딱딱하게 굳어져 있을 가능성을 생각한다.

Snaren 사진

기계적 지혈법 : Detachable snare

-적응증: 거대 용종, 2cm이상의 거대 위 정맥류 결찰

-결찰 장비: Detachable snare handle, sheath, stainless steel wire 또는 폴리에틸렌 wire

-직경: 30mm, 20mm -사용방법

① 올가미의 끝 고리를 결찰 장비의 hook wire에 걸고 핸들을 약간 잡아당겨 올가미를 결찰 장비에 장착한 후 바깥쪽 비닐 sheath를 밀어내어 올가미가 비닐 sheath 내로 들어오게 한다.

② 이 상태에서 내시경의 겸자구를 통해 삽입하고 결찰할 부위까지 접근하여 비닐 sheath를 잡아당겨 올가미가 비닐 sheath 밖으로 나오게 하여 결찰할 부위를 올가미의 안에 위치시킨 후

③ 핸들을 잡아당기면 올가미가 좁아지기 시작하고 핸들을 끝까지 잡아당겨 올가미가 충분히 조여지도록 한다.

④ 그 후 다시 핸들을 풀어 hook wire가 sheath 밖으로 빠져나가게 하여 올가 미를 결찰 장비로 부터 해제 시킨다.

1.천공의 원인

1) 다양한 시술의 발달

2) 고유 근층 손상 시 천공발생 3) needle knife

4) 병변의 불충분한 융기

5) 적응증을 넘는 크기의 병변 시술

6) 과도한 전류-통증 호소하면 시술중단

2. 천공의 예측인자 파악

1) ESD, EMR, ERCP 등 침습적 시술

2) 고유 근층 묶기

3) 무리한 진입 및 U- turn

4) 불충분한 국소주입

5) 무리한 지혈술 시행

6) 이물 제거술 시행

1) Clip

2) Detachable snare

3) Histoacryl

4) 공기 천자

5) 금식 및 항생제 투여

6) 경비위관 삽입

7) 농양 및 농흉 발생시 배농 시행

8) 수술

1) 혈압, 산소포화도, 심전도 모니터

2) 응급 처치카

3) 환자의 식은땀 유무, 호흡상태관찰

4) 숙련된 인원보강

5) 복부촉진-복강 내 공기 확인 후 공기천자

6) 신경원성 shock 대비

7) 식도-종격 기종,피하기종 확인(X-ray)

8) 내시경적 천공 치료술 술기 숙지하여 협조자로서의 역할 수행

 田中 信治. 소화관 내시경 치료의 요령. 서울 : 군자 출판사;2004

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