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Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 11 No. 1, 2019
Received: October 12, 2018 / Revised: June 24, 2019 / Accepted: June 26, 2019 Address for correspondence: Jong Hyun Lee, MD
Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Gumi Hospital, 179 1gongdan-ro, Gumi 39371, Korea Tel: +82-54-468-9236, Fax: +82-54-463-7504, E-mail: ljh4722@schmc.ac.kr
ISSN 2093-3312
Korean Journal of Neuromuscular Disorders Vol. 11 No. 1, June 2019
Case Report
B형 인플루엔자 감염에 의한 양성 급성 소아기 근육염
순천향대학교 부속 구미병원 소아청소년과
이 종 현
Benign Acute Childhood Myositis Associated with Influenza B Virus
Jong Hyun Lee, MD
Department of Pediatrics, Soonchunhyang University Gumi Hospital, Gumi, Korea
KEYWORDS Myositis; Influenza B virus; Child
Influenza B virus infections appear to be more common extra-respiratory tract symptoms, compared to influenza A virus infections. Benign acute childhood myositis (BACM) is a benign disease that is caused mainly by many viruses like influenza A or B virus infection. Usually BACM is fully cured with only supportive treatment without unnecessary investigation or invasive procedure. This report describes an eight-year-old boy with acute bilateral calf pain and walking difficulty who diagnosed with BACM after influenza B virus infection.
A형과 B형 인플루엔자 감염은 매년 겨울에서 봄까지 국 내에서 유행하고 있으며, 많은 소아청소년 환자들은 주로 발열이나 호흡기 증상을 보여 인플루엔자 감염으로 진단된 다. 2009년 A형 인플루엔자 감염의 대유행 이후 인플루엔 자에 대한 관심이 높아져 이에 대한 많은 연구들이 이루어 졌다. 임상적으로 A형과 B형 인플루엔자의 감염을 구별하 고자 하는 연구들도 같이 이루어졌으나, 증상이나 진찰 소 견만으로는 A형 및 B형 인플루엔자의 감염을 구별하기는 매우 어렵다. B형 인플루엔자 감염은 국내에서 2년 간격으 로 유행하는 양상을 보이고 있으며,
1A형 인플루엔자 감염 과 유사하게 주로 호흡기 증상을 나타내지만, 구토나 설사 등의 위장관 증상이나 신경계 증상 , 근육염 등 호흡기 외의 증상들이 A형 인플루엔자 감염보다 흔하게 나타난다.
2양성 급성 소아기 근육염 (benign acute childhood myositis, BACM)은 소아청소년에게 갑작스런 심한 종아리 통증과 보행 장애를 특징적으로 나타나는 질환이며, 다른 중증 신
경질환이나 근육질환으로 오해되기도 하지만 대개는 후유 증 없이 완전 자연 회복된다.
증 례
8세 남아가 외상의 병력 없이 갑자기 시작된 양측 종아리
통증 때문에 걷지 못하는 증상을 주소로 내원하였다. 과거
력에서 약 1개월 전 A형 인플루엔자 감염이 있었으나 이후
증상은 모두 호전된 상태였으며, 그 외 병력이나 특이 가족
력은 없었다. 환자는 내원 3일 전부터 38도 이상의 발열과
콧물 , 기침 등의 상기도 감염 증상이 있어 증상에 대하여
대증치료 중이었으며, 내원 1일 전부터 갑자기 양측 종아리
에 통증이 있어 걷지 못하였다. 신체계측에서 키 139 cm
(75-90 백분위수), 체중 33.8 kg (75-90 백분위수)이었고, 진
찰 소견에서 경도의 인두 충혈과 양측 하지 종아리에 동통
과 발목 굴곡 시에 심한 통증을 호소하였으나, 종아리 부위
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Jong Hyun Lee | BACM Associated with Influenza B virusA B
C D
Figure 1. Axial (A, B) and coronal (C, D) view of T1-weighted (A, C) and fat suppression T2-weighted (B, D) magnetic resonance imaging (MRI). There is no abnormal signal intensity in bone and muscles of lower leg.
에 발적과 부종은 없었고, 엉덩이, 무릎, 발목 등 관절에 특 이 소견은 없었다. 또한 신경학적 검사에서도 이상 소견을 보이지 않았다. 검사실 소견에서는 일반혈액검사에서 백혈 구수(white blood cell count) 4,320/μL (4,500-13,500/μL), 혈 색소(hemoglobin) 13.1 g/dL, 적혈구용적(hematocrit) 37.8%, 혈소판수(platelet count) 215,000/μL였으며, 생화학검사에서 aspartic aminotransferase (AST) 112 U/L (15-40 U/L), ala- nine aminotransferase (ALT) 27U/L (5-45 U/L), alkaline phosphatase (ALP) 496 IU/L (134-386 IU/L), creatine kinase (CK) 2,755 U/L (5-130 U/L), lactate dehydrogenase (LDH) 522 IU/L (150-500 IU/L), myoglobin 492.94 ng/mL (0-110 ng/mL), blood urea nitrogen (BUN) 10.1 mg/dL (8-22 mg/DL), crea-
tinine 0.6 mg/dL (0.6-1.2 mg/dL)로 AST, CK, LDH 그리고
myoglobin의 증가를 보였다. Erythrocyte sedimentation rate
(ESR) 13 mm/hr (0-15 mm/hr), C-reactive protein (CRP)
0.19 mg/μL (0-0.5 mg/μL)로 정상 소견이었고, 소변 분석에
서 혈뇨, myoglobin뇨와 단백뇨는 없었다. 혈청학적 검사에
서 마이코플라즈마 폐렴균(mycoplasma pneumoniae) IgM
항체는 4.3 (0.01-1.09)으로 양성이었으며, 비인두 도말 호흡
기 바이러스 real time-polymerase chain reaction (RT-PCR) 검
사에서 B형 인플루엔자가 확인되었으며, 그 외 다른 바이
러스의 감염은 검출되지 않았다 . 영상검사에서 흉부 일반영
상검사와 양측 다리 자기공명영상(magnetic resonance
imaging, MRI) 검사는 정상이었다(Fig. 1). 환자를 침대에
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서 절대 안정하게 하고, 약물치료로 통증 조절을 위해 non-steroidal anti-inflammatory drug인 ibuprofen을 하루 네 번 복용하게 하고, 마이코플라즈마 폐렴균의 동시 감염의 가능성을 배제할 수 없어서 macrolide인 clarithromycin 250 mg을 하루 두 번 경구 투약하였다. 그러나 B형 인플루엔자 감염의 치료를 위해 항바이러스제는 투여하지 않았다. 내원 2일째부터 발열은 호전되고 양측 종아리에 통증도 점차 감 소하여 내원 4일째부터 환자는 정상적인 보행이 가능하였 으며 그 이후 증상 악화와 진찰 소견의 이상 소견은 보이지 않아 내원 7일째 퇴원하였다. 퇴원 전 시행한 생화학검사에 서 AST 25 U/L, ALT 24 U/L, ALP 396 IU/L, CK 132 U/L, LDH 378 IU/L, myoglobin 28.07 ng/mL로 모두 정상 소견을 보였다.
고 찰
양성 급성 소아기 근육염 (BACM)은 2-10세 소아에서 주 로 발병하고, 특히 남아에서 호발되는 것으로 알려져 있으 나, 세계적으로도 아직 유병률이나 발병 기전은 명확하지 않은 드문 질환이다.
3최근 국내에서도 소아청소년기에 보 행 장애와 연관되어 임상양상의 특징과 다른 질환과 감별 에 대한 연구들이 보고되고 있으나 아직 그 예가 많지 않 다.
3,4간혹 성인에서 발생한 유사한 증례도 보고되어 있다.
5증상은 상기도 감염 후에 갑작스럽게 발생하는 주로 종아 리의 동통과 보행 장애를 특징으로 하며, 양성 질환으로 보 존적 치료만으로도 1주일 이내 완전히 회복된다. 주로 침범 되는 근육 부위로는 종아리 근육이지만, 그 이외에 허벅지 나 전신의 근육통의 양상이나 종아리 근육통과 함께 상지 근육통이 나타난 경우도 있다.
6혈액검사 소견에서는 근육 효소치의 증가, 특히 CK, AST와 myoglobin의 증가가 있고, 이후 임상경과가 호전되면서 빠르게 감소하고 정상화를 보 인다.
4ESR과 CRP는 대부분 정상이거나 약간 상승된다. 이 러한 임상양상, 병의 경과와 혈액검사 소견은 본 증례에서 도 일치하였다.
BACM은 바이러스성 상기도 감염 이후에 주로 나타나는 데 그 원인으로는 A형 및 B형 인플루엔자가 대표적이며, 파라인플루엔자(human parainflunenza virus), 아데노바이러 스(adenovirus), 콕사키바이러스(coxsackievirus) 등 여러 바 이러스들이 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 그 외에도 호 흡기포합바이러스(respiratory syncytial virus), 메타뉴모바이 러스(human metapneumovirus) 그리고 마이코플라스마 폐렴 균 등도 원인이 될 수 있다 .
2,4특히 B형 인플루엔자 감염과 관련되어 나타나는 증상 중 상기도 감염을 제외하고, 근육
염이 경련과 같은 신경학적 증상 다음으로 많은 빈도로 발 생한 보고도 있다.
7본 증례에서는 증상 발현 약 1개월 전 A형 인플루엔자 감염이 있었으나 당시 상기도 감염 증상 등은 모두 호전된 상태였으며 , 내원 3일 전 다시 시작된 발 열로 다시 시행한 비인두 도말 호흡기 바이러스 13종 RT-PCR 검사에서는 B형 인플루엔자 바이러스가 양성으로 나왔으나 그 외 다른 바이러스의 검출이 없었다. 또한 혈청 마이코플라즈마 폐렴균 IgM 항체가 증가된 소견이 있었으 나 , 마이코플라즈마 폐렴균의 IgM 항체가는 감염 후 수개 월간 지속될 수 있다. 그리고 환자가 발병한 시기는 3월로 당시 B형 인플루엔자의 유행 시기라는 점을 고려하면, 원 인으로 B형 인플루엔자가 가장 연관되어 있다고 할 수 있 다. 이는 국내와 해외에서 BACM이 B형 인플루엔자 바이 러스의 유행과 관련이 있다는 여러 보고로도 알 수 있다.
8,9BACM은 양성 질환이지만 진단 시의 통증과 보행 장애 등의 신경학적, 근육증상이 심하여 소아청소년기에 보행 장 애를 보일 수 있는 여러 질환들과의 감별이 필요하며, 길랑- 바레 증후군(Guillain-Barre syndrome, GBS), 일과성 활액막 염 (transient synovitis), 화농성 관절염(septic arthritis), 횡문 근융해(rhabdomyolysis) 등이 대표적이다.
3각각의 질환들은 임상증상이나 발생 시기, 진찰 소견 등으로 감별 진단이 가 능하기도 하지만 유의한 차이를 보이지 않는 경우는 감별 이 어려울 수도 있다. 따라서 BACM에 대한 의심이 없다면 감별 진단을 위하여 과도하게 불필요한 검사와 침습적 검 사들이 시행될 수가 있다. MRI는 BACM의 진단에 있어서 피부근염 , 횡문근융해, 화농근육염 등과 같은 다른 원인의 근육염과는 다른 양상을 보여 감별 진단에 유용할 수도 있 지만 ,
10일반적인 소견은 확립된 것이 없기 때문에 BACM 의 진단에 반드시 필요한 것은 아니다 . 본 증례에서 종아리 근육통이 있었으나 마비는 보이지 않았고 심부 건반사의 소실이 없었으며 이후에도 종아리 통증 외에는 마비의 진 행은 보이지 않아 GBS의 가능성을 배제할 수 있었다. 또한 종아리 통증과 혈액검사에서 AST, CK, LDH와 myoglobin 증가가 있으나 소변검사에서 혈뇨 , 단백뇨, myoglobin뇨는 없었고, BUN/creatinine의 신장기능도 정상 소견이었으며, 다리 MRI에서 특이 소견은 없어 횡문근융해의 가능성은 제외하였다 .
결론적으로 국내에서 인플루엔자 감염이 유행하는 시기
인 겨울과 봄에 발열을 동반한 상기도 감염 증상이 있는 소
아청소년기 환자 , 특히 남아에서 갑작스런 종아리 통증과
보행 장애가 있고 혈액검사에서 AST, CK, LDH와 my-
oglobin 등 근육 효소치의 증가만을 보인다면 BACM을 먼
저 의심할 수 있고, 보존적 치료와 경과 관찰만으로 충분한
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Jong Hyun Lee | BACM Associated with Influenza B virus치료가 가능하다. 또한 다른 중증 질환의 배제를 위해 불필 요한 검사나 침습적 검사들을 줄일 수 있다.
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