대한외과학회지：제 74 권 제 1 호
□ 증 례 □
Vol. 74, No. 1, January, 2008
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책임저자：김정구, 대전광역시 중구 대흥동 520-2
301-723, 가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 외과 Tel: 042-220-9520, Fax: 042-220-9565
E-mail: kalgs@catholic.ac.kr
접수일：2007년 7월 23일, 게재승인일：2007년 10월 16일 이 증례는 2006년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터로 전시 되었음.
중심 단어: 내경정맥, 혈전증, 전이성 암종
전이성 림프절 종대와 동반된 내경정맥 혈전증
가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 외과학교실, 1병리학교실
이관주ㆍ김세준ㆍ이상철ㆍ이동호ㆍ유영경ㆍ안창준ㆍ김종옥1ㆍ김정구
Internal Jugular Vein Thrombosis Associated with Metastatic Malignancy
Kwan Ju Lee, M.D., Say June Kim, M.D., Sang Chul Lee, M.D., Dong Ho Lee, M.D., Young Kyoung You, M.D., Chang Joon Ahn, M.D., Jong Ok Kim, M.D.1 and Jeong Goo Kim, M.D.
Departments of Surgery and 1Pathology, Daejeon St. Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Daejeon, Korea
Spontaneous venous thrombosis developing in the internal jugular vein is very unusual. The common causes usually include intravenous drug abuse, jugular vein catheterization, neck dissection, a hypercoagulable state associated with ma- lignancies, neck injury or ovarian overstimulation syndrome.
A 30-year-old woman with no remarkable past medical his- tory visited our outpatient office due to neck swelling with pain. She underwent CT scan, Doppler sonogram and fine needle aspiration biopsy. We could confirm metastatic lym- phadenopathy and internal jugular vein thrombosis. We pres- ent here the case of internal jugular vein thrombosis asso- ciated with metastatic malignancy. (J Korean Surg Soc 2008;74:87-90)
Key Words: Internal jugular vein, Thrombosis, Metastatic ma- lignancy
서 론
내경정맥 혈전증은 임상적으로 보기 드문 질환이다. 과거
에는 두경부의 급성 감염의 합병증으로 보고되었으나, 항 생제의 사용으로 이러한 원인은 많이 감소하였다.(1) 문헌 에 의하면 최근에는 중심정맥 도관삽입, 경정맥으로의 주 사제제 남용으로 인한 내경정맥 혈전증이 대부분이고, 이 러한 원인 이외에도 두경부의 수술, 두경부 감염, 두경부 외 상 등이 내경정맥 혈전증의 주요한 원인으로 거론된다.(2,3) 명확환 위험인자 없이 자발적으로 내경정맥 혈전증이 발생 한 경우는 매우 드물며, 이와 같은 경우에서는 환자가 기저 질환으로 암을 동반하고 있을 가능성이 있다고 알려져 있 다.(4) 저자들은 최근에 특별한 병력이 없는 30세 여자 환자 에게서 전이성 림프절 종대를 동반한 내경정맥 혈전증을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
30세 여자 환자가 수일간 지속된 좌측 경부의 부종과 동 통을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력 및 가족력상에서 특이한 소견은 없었다. 이학적 검사상 쇄골 상부에서 귓볼 하방에 걸쳐 좌측 측경부에 압통과 동통을 동반한 부종이 관찰되었고, 두경부에 다른 종괴나 림프절은 촉지되지 않 았다. 부종이 있는 부위의 피부는 발적 및 열감이 없는 정상 소견이었고, 인후 등을 포함한 다른 이비인후과적 검사상 이상소견은 관찰되지 않았다. 입원 시 시행한 말초 혈액 검 사에서 혈색소치가 9.7 g/dl로 약간 감소된 소견을 보이고 있었고, 적혈구 침강 속도(ESR)가 24 mm/hr로 정상치(0∼
20)보다 증가된 소견을 보였으며 protein C activity와 protein C antigen은 정상치였고, protein S activity가 42%로 감소되 어 있었다. Anti-phospholipid IgM은 정상범위였고 D-dimer 는 1.684μg/dl로 증가, antithrombin III는 처음에 116%였고 이후 재검에서 142%, 189%로 각각 증가된 소견을 보였다.
정밀 진단을 위한 경부 CT 촬영 및 혈관 초음파 검사를 시 행하였다(Fig. 1, 2). CT 소견상 3번 경추 부위부터 좌측 쇄 골하정맥 유입부에 걸쳐서 조영되지 않는 좌측 내경정맥이 관찰되었다. 병변이 있는 내경정맥 주위에서 다수의 림프 절 종대를 확인하였으나 이로 인한 내경정맥의 압박은 없 었으며, 내경정맥으로 종양의 직접 침윤 등의 소견도 관찰 되지 않았다. 또한 경동맥과 좌측 쇄골하 정맥은 정상 소견 이었다. 초음파에서도 내경정맥 내로 혈류가 관찰되지 않
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Fig. 1. Neck CT scan. It shows that the left internal jugular vein (wide arrow) is not enhanced due to thrombus and is not compressed by enlarged cervical lymph nodes. It shows al- so a enlarged lymph node (narrow arrow).
Fig. 2. Doppler sonogram of left jugular vein. Thrombus in the internal jugular vein (narrow arrow) and enlarged cervical lymph nodes (wide arrow) are presented and there is no blood flow in left internal jugular vein (CCA=common carotid artery).
Fig. 3. Microscopic finding of biopsy specimen (H&E stain ×200).
It shows metastatic adenocarcinoma forming tubular structures.
았고 혈전으로 의심되는 저음영의 병변이 그 내부에서 관 찰되었다. 환자는 중심정맥 삽관술을 시행한 과거력이 없 었고, 병력과 이학적 검사에서는 내경정맥 혈전증과 연관 된 원인인자를 찾지 못하였다. 원인 규명을 위하여 커져있 는 동측의 경부 림프절을 초음파 유도하에 미세침 흡인 생 검을 시행하였고, 조직검사상 전이성 선암에 의한 림프절 종대임을 확인하였다(Fig. 3). 내경정맥 혈전증을 진단한 후 혈전증의 치료를 위해 저용량 헤파린(low molecular weight heparin)의 사용을 결정하고, Dalteparin 200 IU/kg을 즉시 투 여하였고, 원발병소를 밝히기 위한 다양한 검사를 계획하
고 설명하였으나 환자와 보호자의 거절로 시행하지 못하였 다.
고 찰
하지의 심부정맥 혈전증과 비교하여 상지와 목의 심부정 맥에 생기는 혈전증은 그 빈도가 드물고, 임상적인 중요성 에 대해서도 잘 알려지지 않았다.(2,5) 하지만 최근에는 내 경정맥과 쇄골하 정맥 등 상지와 목의 혈관에 중심정맥도 관술이 빈번히 행해지고, 혈관 도플러 초음파 등 진단기술 의 발전으로 내경정맥을 포함하는 두경부의 심부정맥 혈전 증의 빈도가 증가하고 있다.
혈전이 생기는 기전은 Virchow의 3요소로 설명할 수 있 다. 즉, 혈관벽의 손상과 정맥혈의 저류, 그리고 전신적인 혈액의 과응고 상태로 인해서 혈전이 생긴다는 것으로 심 부정맥 혈전증의 병태생리를 이해하는 데 중요한 이론이 된다.(6) 내경정맥 혈전증의 위험인자에 맞추어 생각해 보 면 두경부의 감염, 중심정맥 도관 삽입, 두경부 정맥을 통한 빈번한 주사제 사용 등은 혈관 내피의 손상과 혈류에 방해 가 생길 수 있는 상황으로 생각해 볼 수 있고, 전신적인 요 인으로는 혈액의 과응고 상태를 유발할 수 있는 다양한 원 인이 있는데 이에는 임신, 폐경, 피임약 복용, 난소 과자극 증후군(ovarian hyperstimulation syndrome), 골수증식 질환, 악성 종양 등이 포함된다.(6-8) 특히 두경부의 감염과 연관 된 내경정맥 혈전증 중에서 대표적인 르미에르 증후군은 건강한 성인에서 호발하며, 광범위한 항생제의 사용에도 불구하고 높은 사망률을 나타내는 질환으로 알려져 있 다.(9) 하지만 근래에는 감염과 관련된 내경정맥 혈전증의 비중이 크지 않으며, 중심 정맥 도관 삽입과 주사제 남용이 최근에 거론되는 내경정맥 혈전증의 흔한 원인이다.(10) 그
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러나 우리나라의 경우 약물 남용자의 수가 서양과 비교하 여 많지 않아서 두경부 정맥을 이용하여 약물을 주사하는 경우는 흔하지 않으리라 예상하며, 이에 반해 중심정맥 도 관의 삽입은 빈번히 시행되고 있어 내경정맥 혈전증의 위 험인자로서 인식해야 할 필요는 있으리라 생각한다. 이번 증례의 경우를 생각해 보면 중심정맥관 삽관이나 종대된 림프절의 기계적 압박, 암의 직접침윤 등 혈관내피의 손상 이나 정맥혈의 흐름을 방해하는 명확한 국소적 원인이 없 고, 비록 원발병소를 밝히지는 못하였지만, 두경부에서는 흔하지 않은 선암의 전이성 림프절이 관찰된 점을 고려하 면 암과 연관된 과응고 상태나 암성 혈전형성이 내경정맥 혈전증을 유발한 주요한 원인이라고 생각한다.
악성종양과 혈전증과의 관계는 Armond Trousseau에 의해 150여 년 전에 처음으로 기술되었다. 그는 그 자신이 원인 을 알 수 없는 심부정맥 혈전증과 연속적으로 진단된 위암 을 경험하고 두 질환 사이의 연관성을 보고하였다.(11) 그 이후 트루소증후군(Trousseau's syndrome)이라는 용어는 악 성종양과 연관된 심부정맥 혈전증을 기술하는 데 널리 사 용되고 있다. 이러한 사실은 명백한 위험인자 없는 심부정 맥 혈전증 환자가 암을 동반하고 있을 가능성이 있음을 암 시한다.(6,11) 실제로 원인을 알 수 없는 심부정맥 혈전증 환자가 추후 새로운 암을 진단받는 경우는 문헌에 따라 7∼
18%의 비율로 보고되고 있어,(11-13) 심부정맥 혈전증이 없 는 일반인의 비율에 비해 현저히 높은 것이 사실이다. 그렇 지만 위험인자가 명확하지 않은 자발성 심부정맥 환자 모 두에게 기저암에 대한 광범위한 검사가 필요한지는 아직도 논란의 대상이 되고 있다.(11,14) 또한 심부정맥 혈전증과 암과의 관련성에 대한 문헌이 대부분 하지에 심부정맥 혈 전증에 대한 것이 많고, 내경정맥 혈전증과 암과의 연관성 은 아직도 체계적인 논문이 적어 추가적인 연구와 관심이 필요하다. 국내 문헌을 살펴보면 갑상선암에서 동반된 내 경정맥의 암성혈전을 보고한 문헌이 있고,(15) 위선암 환자 에게서 발생한 내경정맥 혈전증을 보고한 예가 있으나,(16) 전이성 림프절 종대와 동반된 내경정맥 혈전증을 보고한 국내 문헌은 이번 증례가 처음이라고 생각한다.
내경정맥 혈전증 환자는 증상이 없는 경우도 많지만 증 상이 있는 경우에는 주로 경부 부종과 동통과 압통을 호소 한다. 내경정맥 혈전증은 특이한 증상이 없어 증상만을 가 지고는 정확한 진단이 힘들 수 있어서 처음 환자를 대하는 의사에게 세심한 주의가 요구된다.(17,18) 내경정맥 혈전증 과 감별해야 할 질환으로는 경부의 봉와직염, 경부 감염 및 경부 심부 농양 등이 있다.(6,9,17) 또한 내경정맥 혈전증이 확인된 경우에 명확한 위험인자가 없다면 기저 질환으로 암을 동반하고 있을 가능성을 염두에 두어야 할 것이다. 내 경정맥 혈전증의 진단을 위해 과거에는 침습적인 정맥 촬 영술 등으로 확진하였으나, 지금은 혈관 도플러 초음파, 경 부 전산화 단층 촬영, 경부 자기 공명영상 등 비침습적인
진단 도구들로도 확진이 가능하다.(16-18)
내경정맥 혈전증의 치료는 하지 심부정맥 혈전증의 치료 와 크게 다르지 않다. 대부분의 경우 항응고 요법을 사용하 는 것이 치료의 근간이 된다. 헤파린 사용 시 부하용량으로 먼저 80 IU/kg를 투여한 후 다시 시간당 헤파린 18 IU/kg를 지속적으로 투여하는 방법과 저분자량 헤파린인 dalteparin 을 하루 1회 200 IU/kg의 용량으로 투여하거나 enoxaparin을 1.5 mg/kg로 투여하는 방법이 주로 사용된다. 급성기의 헤 파린 투여 후에는 최소 수개월간 와파린을 경구 복용한 다.(7,17,18) 이렇게 내경정맥 혈전증의 경우에서도 즉각적 인 항응고 요법을 권하는데 이것은 폐동맥 색전증, 패혈증 등 심부정맥 혈전증의 중대한 합병증을 막기 위함이 다.(2,7,19) 상지의 심부정맥 혈전증에서 폐동맥 색전증이 발생하는 확률은 6%에서 15%까지 보고되고 있고(19) 내경 정맥 혈전증의 경우도 상지의 심부정맥 혈전증과 비슷하다 는 보고(2,9)도 있으나, 명확한 결론이 없다. 현재의 치료를 보면 초기에 헤파린을 사용한 후 장기간 경구용 항응고제 인 와파린을 유지요법으로 사용하는 것이 일반적이다. 경 우에 따라서는 우로키나아제(urokinase) 등의 혈전용해제도 사용될 수 있지만 출혈의 가능성이 있어 유의해야 한다.
다.(7,17) 하지만 내경정맥 혈전증의 치료는 환자의 상황에 맞게 개별화되는 것이 필요하다. 환자가 가지고 있는 기저 질환과 전신적인 상태 등을 고려하여 치료의 계획을 세우 는 것이 합당하리라고 본다.
결론적으로 원인 질환이 명확하지 않은 내경정맥 혈전증 환자에서 동반된 림프절 종대를 관찰하였을 때에는 전이성 암종이 기저 질환일 수 있다는 점을 고려해야겠다.
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