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서 론
원위부 췌장 절제술은 상 장간막 혈관(superior mesenteric vessels)의 좌측에 위치한 췌장 조직을 절제하는 술식으로 1884년 Billroth에 의해 처음 시술되었다.(1) 20세기에 초음 파 검사, 컴퓨터 단층촬영 등의 영상 기술 및 수술 기술의 발달 전까지는 수술 후 이환율 및 사망률이 높았으며 췌장 미부의 종양들은 많은 경우 진단 시 이미 주위 조직 침윤이 나 전이로 인해 수술이 불가능하였다.(2)
원위부 췌장 절제술은 양성 및 악성 췌장 종양, 가성 낭 종, 만성 췌장염, 외상에 의한 췌장 손상에서 시행되며, 타 장기암이 췌장을 침범한 경우 합병 절제에서 시행되는데 다른 장기암보다 위암을 근치적으로 절제하는 과정에서 많 이 시행된다.(3)
여러 질환에서 시술되는 원위부 췌장 절제술은 수술 후 췌장액 누출으로 인한 췌장 누공이 주된 합병증으로 췌장 누공이 복강 내부 또는 외부로 형성될 경우 복강 내 농양 및 패혈증등의 심각한 합병증을 일으킨다.(4) 최근에 외국 에서는 이러한 합병증과 관계되는 여러 가지 임상 병리적, 수술적 인자를 연구한 보고가 많으나(4-6) 우리나라에서는 보고가 적다.(3,7,8) 본 연구는 원위부 췌장 절제술 후 발생
원위부 췌장 절제술에서 이환율 및 사망률에 관여하는 인자
고려대학교 의과대학 외과학교실
유영동․한형준․김종만․김완배․엄준원․목영재․최상룡․김영철
책임저자: 최상룡, 서울시 구로구 구로동 80번지 ꂕ 152-703, 고려대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-818-6674, Fax: 02-859-5941
E-mail: sschoi@korea.ac.kr
접수일：2004년 5월 18일, 게재승인일：2004년 8월 9일
본 논문의 요지는 2003년 대한외과학회 춘계학술대회에서 포스터 발표되었음.
Factors Associated with Morbidity and Morta- lity in Distal Pancreatectomy
Young Dong Yu, Hyung Joon Han, Jong Man Kim, Wan Bae Kim, Jun Won Um, Young Jae Mok, Sang Yong Choi and Young Chul Kim
Purpose: A pancreatic leak is a major source of morbidity associated with pancreatic surgery. A review of the indication for distal pancreatectomy and the disease and technique dependent factors associated with morbidity and mortality after this procedure were sought.
Methods: A retrospective analysis of the hospital records of all patients having undergone a distal pancreatectomy between January 1998 and December 2002 was prformed. The clinical, technical and pathological data were correlated with the operative morbidity or mortality.
Results: 95 patients had undergone a distal pancreatec- tomy. The male to female ratio of our series was 2.3 to 1, with a mean age of 54.2 years. 38 patients underwent the distal pancreatectomy for an intrapancreatic disease and 57 for an extrapancreatic disease, with a curative resection for stomach cancer the most common indication (47.4%). The clinicopathological and technical factors included the urgency of the operation, presence or absence of malignancy in the resected pancreas, method of pancreatic stump closure (suture vs. stapled) and the presence of a concomitant splenectomy. The morbidity and mortality rates were 27.3 and 2%, respectively. The postoperative complications in- cluded pancreatic fistula, intraabdominal abscess and wound infection among others. There were no factors significantly associated with the development of postoperative com- plications, especially pancreatic leakage.
Conclusion: A distal pancreatectomy can be performed for a variety of benign and malignant conditions, with a low rate of mortality, although a pancreatic leak can be a serious cause of morbidity. The morbidity and pancreatic leakage rates in our study were 27.3 and 9.4%, respectively, but as there were no clinical or technical factors associated with pancreatic leakage in this retrospective analysis, it is pro- pose that a prospective trial should be performed. (J Korean Surg Soc 2004;67:208-213)
Key Words: Distal pancreatectomy, Complication, Mortality 중심 단어: 원위부 췌장 절제술, 합병증, 사망률 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 하는 합병증 중 췌장액 누출을 중심으로 합병증 및 사망에
관여하는 인자들을 알아보고자 하였다.
방 법
1998년 1월부터 2002년 12월까지 고려대학교 의과대학 외과학교실에서 원위부 췌장 절제술을 시행한 95명의 환자 를 대상으로 하였다. 대상 예의 나이, 성별, 수술을 시행하 게 된 적응증, 응급 수술 또는 정규 수술, 절제된 췌장의 악 성 질환 여부, 비장 절제술 동반 여부 그리고 남은 췌장 단 면을 수동 봉합(suture) 또는 자동 문합기(stapler)를 이용한 봉합 등의 각 인자에 대하여 췌장 누출, 복강 내 농양, 창상 감염, 폐렴 등의 합병증 발생과의 연관성을 알아보기 위해 의무기록 및 병리보고서를 후향적으로 분석하였다.
췌장 누출의 정의는 기준이 확립되어 있지 않지만 본 연 구에서는 수술 후 임상 증상과 관계없이 7일간 폐쇄적 흡인 배액관(closed suction drain: Hemovac)액을 분석하여 아밀라 아제 수치가 1,500 IU/L 이상인 경우로 정의하였고(4) 수술 후 사망은 수술 후 30일 이내 사망하는 경우로 정의하였 다.(4)
통계적 분석은 SPSS 프로그램을 이용하여 각 환자군에 대해서 단변량 분석은 Fisher’s exact test, 그리고 다변량 분 석에 대해서는 Logistic regression analysis를 이용하여 P＜
0.05인 경우 통계적인 의의가 있다고 하였다.
결 과
1) 성별과 연령
원위부 췌장 절제술을 시행 받은 환자 중 남자와 여자가 각 각 66예, 29예로 남녀 비가 2.3：1이었고 연령 분포는 5∼79 세로 평균 나이는 54.2세였다(Table 1).
2) 수술의 적응증
점액성 낭종 선종, 가성 낭종, 관내 유두상 점액성 종양, 고형 유두상 상피성 종양 등 종양성 췌장 질환으로 원위부 췌장 절제술을 시행한 환자가 19예(20%), 외상으로 인한 췌 장 병변이 6예(6.3%), 외상으로 인한 질환이 아니면서 비종 양성 질환으로 절제술을 시행한 환자가 13예(13.7%)로 그 중 대부분에서 가성 낭종으로 절제술을 시행하였다(Table 1, 2).
Table 1. Demographic, clinical, and technical characteristics (n=95) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Characteristic No of cases (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age (yrs±SD) 54.2±8.7
Sex
Male 66 (69%)
Female 29 (31%)
Urgency of operation
Elective 83 (87%)
Emergency 12 (13%)
*Pathology
Benign 78 (82%)
Malignant 17 (18%)
Splenectomy
No 5 (5%)
Yes 90 (95%)
Duct closure
†Suture 80 (19%)
Stapler 15 (81%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*The pathology diagnosed in the resected pancreas; †Includes 3 cases in which pancreaticojejunostomy was performed.
Table 2. Indication for distal pancreatectomy (n=95) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Disease No of cases (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Pancreatic disease 38 (40%)
Tumor 19 (20%)
Benign 13 (13.7%)
Mucinous cystadenoma 3 (3.2%) Solid pseudopapillary tumor 2 (2.1%) Intraductalpapillary mucinous tumor 2 (2.1%) Solid papillary epithelial neoplasm 1 (1.1%) Islet cell tumor 1 (1.1%)
Insulinoma 1 (1.1%)
Inflammatory myoblastic tumor 1 (1.1%)
*Others 2 (2.1%)
Malignant 6 (6.3%)
Pseudocyst 12 (12.6%)
Hemorrhagic pancreatitis 1 (1.1%)
Trauma 6 (6.3%)
Extrapancreatic disease 57 (60%)
Tumor 53 (55.8%)
Stomach cancer 45 (47.4%)
Renal cell carcinoma 3 (3.2%) Adrenal carcinoma 1 (1.1%) Transverse colon cancer 1 (1.1%) Esophageal cancer 1 (1.1%) Metastatic adenocarcinoma 1 (1.1%)
Seminoma 1 (1.1%)
Traumatic spleen rupture 1 (1.1%) Splenic artery aneurysm rupture 2 (2.1%) Idiopathic thrombocytic purpura 1 (1.1%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Others = pathologic type not specified in the pathologic report.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
타장기 질환으로 원위부 췌장 절제술을 시행한 환자가 57 예였는데 종양성 질환이 53예(55.8%)로 대부분을 차지했고 그중 위암이 45예(47.4%)로 가장 많았고 신장암이 3예로 두 번째로 많았으며, 그 밖에 부신암, 식도암, 정낭 종양 (seminoma) 등을 수술하는 과정에서도 원위부 췌장 절제술 을 시행하는 경우가 있었다(Table 1, 2).
3) 수술 방법
정규 수술 및 응급 수술로 원위부 췌장 절제술을 시행한 환자가 각각 83예(87%), 12예(13%)로 대부분에서 정규 수 술로 시행하였다. 원위부 췌장절제와 함께 비장을 동반 절
제한 환자가 90예(95%)로 대부분을 차지했다.
췌장 절제 후 남은 췌장 단면을 봉합하는 방법으로 수동 봉합은 77예에서 시행하였고 자동 문합기는 15예, 그리고 췌장 공장 문합은 3예에서 시행하였다. 자동 문합기 및 수 동 봉합을 함께 시행한 환자는 자동 문합기군에 포함시켰 고 췌장 공장 문합을 시행한 환자는 수동 봉합군에 포함시 켰다(Table 1). 90예에서 췌장 절개(transection)에 이어서 주 췌장관를 결찰한 후 췌장 단면을 봉합한 다음 아교 접착제를 췌장 단면에 도포하였고 전예에서 수술 후 폐쇄 흡입 배액관을 넣었다.
4) 이환율
전체 환자 중 수술 후 합병증은 26예(27.3%)에서 발생하 였으며 합병증 중 췌장 누출이 9예(35%), 복강 내 농양 및 창상 감염은 각각 7예(27%)과 2예(28%)에서 생겼고 3예 (12%)에서는 폐렴 또는 늑막 삼출, 수술 후 출혈 소견을 보 인 환자가 2예(8%), 급성 신부전이 생긴 환자가 2예(8%) 그 리고 1예(2%)에서는 수술 후 고혈당증이 발생하였다(Table 3). 수술 적응증, 병리 소견, 수술의 종류, 췌액관 봉합 방법, 아교 접착제 사용 및 비장 절제술 등의 인자와 합병증 유무 와의 상관 관계를 비교 분석한 결과 합병증 발생에 기여하 는 인자가 없었다(Table 3, 4).
수술 후 합병증으로 췌장 누출이 9예(9.5%)로 가장 흔하 Table 3. Complications after distal pancreatectomy (n=26)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Complication No of cases (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Pancreatic leak 9 (35%)
Intraabdominal abscess 7 (27%)
Pneumonia, Pleural effsuion 3 (12%)
Bleeding 2 (8%)
Renal failure 2 (8%)
Wound infection 2 (8%)
Hyperglycemia 1 (2%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 4. Factors associated with the development of complications ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
No complication Complication
*P value
n=69 n=26
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Indication 0.5660
Pancreatic disease 33 (48%) 5 (19%) Extrapancreatic disease 36 (52%) 21 (81%)
Pathology 0.5332
Benign 55 (20%) 23 (88%)
Malignancy 14 (80%) 3 (12%)
Urgency of operation 0.6170
Elective 63 (9%) 20 (77%)
Emergency 6 (91%) 6 (13%)
Duct closure 0.8098
Suture 58 (16%) 22 (85%)
Stapled 11 (84%) 4 (15%)
Fibrin glue 0.7860
No 1 (1%) 4 (15%)
Yes 68 (99%) 22 (85%)
Splenectomy 0.9990
No 4 (6%) 1 (4%)
Yes 65 (94%) 25 (96%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* P＜0.05 considered statistically significant.
Table 5. Factors associated with pancreatic leakage ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
No leak Leak
*P value
n=86 n=9
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Indication 0.7610
Pancreatic disease 34 (40%) 4 (44%) Extrapancreatic disease 52 (60%) 5 (56%)
Pathology 1.0000
Benign 70 (81%) 8 (89%)
Malignancy 16 (19%) 1 (11%)
Urgency of operation 0.6097
Elective 75 (9%) 8 (89%)
Emergency 11 (91%) 1 (11%)
Duct closure 0.7750
Suture 73 (85%) 7 (78%)
Stapled 13 (15%) 2 (22%)
Fibrin glue 0.3450
No 2 (2%) 3 (33%)
Yes 84 (98%) 6 (67%)
Splenectomy 0.4968
No 4 (5%) 1 (11%)
Yes 82 (95%) 8 (89%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*P＜0.05 considered statistically significant.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 였고 그중 8예에서 비장 동반 절제가 시행되었고 또한 8예
에서는 정규 수술로 시행했으며 7예에서 수동 봉합하였는 데 췌장 누출에 대하여 수술의 응급 여부, 비장 동반 절제 여부, 봉합 방법 등 인자에 대하여 Fisher's exact test로 분석한 결과 통계적으로 크게 연관성을 갖는 인자가 없었다(Table 5).
Logistic regression에 의한 다변량 분석을 시도했으나 각 변수, 즉 수동 봉합 및 자동 문합 등의 봉합 방법, 수술의 응급 여부 등 인자들 사이에 종속적인(collinear) 양상을 보 여 제대로 분석이 이루어질 수 없었다.
췌장 누출 소견을 보인 대부분의 환자에서 금식 및 총 정 맥 영양 수액 요법(Total parenteral nutrition) 등의 보존적 요 법, 중재적 방사선 시술 등의 비수술적 치료를 받았고 수술 적 치료를 받은 환자는 없었다. 3주 이상 치료받은 환자가 4예, 3주 이내 치료된 사람이 5예였다.
5) 사망률
수술 후 30일 이내 사망한 환자가 2예로 수술 후 사망률 이 2%였다. 1예는 원인 불명의 급사였고 나머지 1예에서는 비장 동맥류 수술 후 범발성 응고 장애로 사망하였는데 췌 장 절제와는 직접적인 연관이 없었다.
고 찰
Billroth에 의해 1884년 최초로 시행되었던 원위부 췌장 절제술은 Finney(1)와 Mayo(9)에 의해 수술 기술 및 수술 후 결과를 발표한 이후 초기에는 췌두부 십이지장 절제술과 마찬가지로 수술로 인한 합병증 및 사망률이 높아 한때는 몇몇 외과 의사들이 금기시하였던 술식이었지만 영상 기술 이 발달함에 따라 췌장 미부에 발생한 양성 종양 및 악성 종양을 조기에 진단하게 되어 원위부 췌장 절제술을 이전 보다 많이 시행하게 되었다.(2) 아직까지 우리나라에서는 원위부 췌장 절제술 시행 후 췌장 누출 등의 합병증 및 사 망에 관한 보고가 많지 않아 본 분석을 시행하게 되었 다.(3,7,8)
본 연구에서 수술 후 30일 이내 사망률이 2.1%로 Aldridge 와 Williamson(11) 및 Richardson과 Scott-Conner(12)의 보고 들에서 발표한 0∼9%에 비해 큰 차이를 보이지 않았다.
Fahy 등(4)과 Lillemoe 등(6)의 여러 보고들에서 원위부 췌장 절제술 후 이환율은 22∼45%인데 비하여 본 연구에서는 수 술 후 합병증에 의한 이환율은 27.3%로 비교적 낮았다.
Fahy 등(4)에 의하면 원위부 췌장 절제술 후 이환율 및 사망 률이 각각 47%, 4%였으며 응급으로 수술한 경우 일반적인 합병증 및 췌장 누출이 80%, 60%, 정규 수술의 경우 각각 33%, 11%로 정규로 수술한 것에 비해서 이환율이 통계적 으로 의의 있게 높았다. 본 연구에서는 응급 수술과 정규 수술 후의 이환율이 각각 50%, 24.1%였으나 통계적으로 유 의한 차이를 보이지 않았다. 또한 수술 후 합병증 중에서도
췌장 누출이 가장 흔하게 발생했는데 응급수술의 경우 8.3% 정규 수술의 경우 9.6%로 췌장 누출에 대해서도 응급 및 정규 수술간 큰 차이를 보이지 않았다.
원위부 췌장 절제술은 췌장의 여러 가지 양성 및 악성 질 환에서 시행될 수 있는 술식으로 양성 질환으로는 만성 췌 장염, 가성 낭종, 낭성 종양, 인슐린종 등의 내분비 종양 등 이 있는데 낭성 종양의 경우 악성 가능성으로 인한 수술적 확진을 위해 절제된다.(13) 췌장 원위부 암은 담도 폐색을 초래하는 췌장 두부 암에 비해 황달 증상이 적고 진행된 단계에서 진단되는 경우가 많아 절제율이 췌장 두부 암보 다는 적지만 이전보다는 영상 기술의 발달로 조기 진단이 이루어져 원위부 절제술을 시행하는 경우가 많아졌다.(8) Brennan 등(16)의 보고에서는 췌미부 선암에 대해 절제율이 10%이면서 췌두부 병변 및 췌미부 병변간 1년 후 중간 생 존율 및 장기 생존율에서 큰 차이를 보이지 않았다.(15,16) 무작위성이 적어 생존율에 대해 결론을 내릴 수 없지만 아 직도 췌미부 선암은 예후가 좋지 않은 질환으로 중간 생존 율이 7∼13 month, 2년 생존율이 15∼36%이고 근치적으로 절제된 환자의 5년 생존율은 8∼14%이면서 장기 생존율이 1% 미만인 것으로 보고되고 있다.(15-17)
췌장 질환 외에 타장기 질환으로 원위부 췌장 절제술을 시행하는 경우가 있는데 본 연구에서는 주로 위암의 근치 적 절제 과정에서 원위부 췌장 절제술을 시행하는 경우가 전체 적응증의 47.4%로 가장 많았다. 위암 절제 과정에서 원위부 췌장 절제 및 비장 절제가 예후에 미치는 영향에 관하여 많은 보고들이 있는데 T3 환자들을 근치적으로 절 제하는 과정에서 원위부 췌장 절제가 합병증을 더 많이 유 발하지 않는다는 보고도 있지만 그에 반하여 Yamamoto 등 (18)은 위암 절제시 동반된 췌비장 절제술은 생존율 향상 없이 이환율만 증가시킨다고 보고하였다.(3) 아직까지 우리 나라에서는 췌장의 동반 절제가 20∼25%의 환자에서 췌장 루나 췌장주위 농양형성 등과 같은 패혈성 합병증을 동반 하므로 위후벽에 위치한 암이 췌장 실질로 직접 침윤한 경 우가 아니면 시행하지 않을 것을 권장하고 있다.(3) 또한 신 장암의 근치적 절제 과정에서도 췌미부를 절제하는 경우가 있는데, 특히 좌측 신장암의 경우 진행이 되면 위치상 췌장 으로 침윤 및 전이되는 경우가 많아 췌미부를 동반 절제하 는 경우가 있는데 Sohn 등(19)에 의하면 신장암이 췌장으로 전이될 경우 신장과 함께 췌미부를 동반 절제시 5년 생존율 이 높았다고 보고하였다. 비장 동맥류로 수술 받은 환자가 2예로 췌장 외 질환으로 세 번째로 흔한 적응증이었는데 비장 동맥류는 비수술적으로 치료되는 보고도 있지만 주로 췌장염과 동반되어서 나타나고 출혈 시 보존적 치료만으로 는 사망률이 매우 높으며 거의 모든 환자에서 수술이 필요 하게 된다.(20) 본 연구에서는 여러 가지 췌장 및 췌장 외 질환으로 원위부 췌장 절제술을 시행했는데 각 질환에 따 라 췌장 누출 등의 합병증 발생률에는 큰 차이를 보이지
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Fahy 등(4)의 보고에서는 외상으로 인한 췌장 열상이 수 술의 적응증이 되어 응급으로 원위부 췌장 절제술을 시행 하는 경우 췌장 누출의 발생이 높다고 보고했으나 본 연구 에서는 외상으로 인한 응급 수술의 경우 췌장 누출이 더 잘 발생하지 않았다. 췌장 누출 및 그로 인한 췌장 누공을 예방하기 위하여 수동 봉합, 자동 문합, 아교 접착제, 대망 (omental patch) 등 여러 가지 방법이 시도되고 있는데 아교 접착제의 경우 Suc 등(21)이 시행한 전향적 무작위 연구에 서는 췌장 수술 후 췌장 누공의 발생 및 그로 인한 복강 내 합병증을 줄이지 못하였다.(22) 본 연구에서는 자동 문합기 로 봉합한 환자와 수동 봉합한 환자 사이에 췌장 누출의 발생률에 차이가 없었다는데 이것은 Cogbill(10)과 Bilimoria (5)의 보고와는 비슷하나 Fahy 등(4)의 보고와는 일치하지 않았다. Fahy 등(4)은 외상으로 인해 원위부 췌장 절제술을 시행할 경우 절제면을 수동 봉합하는 경우보다 자동 문합 기로 봉합시 유연한 췌장 조직을 효과적으로 봉합할 수 있 다고 하였다.
악성 췌장 질환의 경우 췌장 절제 시 비장도 동반 절제하 는 것으로 알려져 있으나 양성 췌장 질환에서는 비장을 보 존하는 추세로 가고 있다.(11,12) Lillemoe 등(6) 및 Shoup 등 (25)은 양성 췌장 질환에서 비장을 동반 절제하는 경우와 보존하는 경우에 대하여 수술 시간 및 입원기간, 이환율을 조사한 결과 큰 차이가 없다고 보고하였다.(24,25) 본 연구 에서도 통계적인 유의성은 없지만 비장을 동반 절제하는 경우가 췌장 누공 발생과는 큰 연관이 없었다.
결 론
원위부 췌장 절제술은 췌장 및 타장기 질환에 대하여 시 행되고 있는데 수술 후 합병증으로 췌장 누공이 흔하게 발 생하면 이환율 및 사망률을 높일 수 있다. 최근 이러한 합병 증을 줄이고자 여러 가지 연구가 이루어지고 있다. 본 연구 에서는 원위부 췌장 절제술 시행 후 이환율이 27.3%, 췌장 누공 발생율이 9.4%, 사망률이 2%였는데 봉합 방법, 비장의 동반 절제 여부, 응급으로 수술을 시행했는지의 여부, 수술 의 적응증이 된 질환 등의 인자들에 대하여 후향적으로 분 석한 결과 수술 후 췌장 누출을 포함한 수술 후 합병증의 발생과는 통계적으로 유의한 연관성을 보이지 않았다. 향 후 이러한 결과의 확인을 위해서는 더 많은 증례에 대한 전향적 무작위 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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