A case of Miller Fisher Syndrome treated with Traditional Korean Medicine

환자의 증상은 특징적인 3대 주 증상 이외에도 안검 하수, 핵간운동마비, 말초 신경병 증세 등 다양한 것 으로 알려져 있다²⁾.

밀러피셔 증후군은 굉장히 희귀 질환이다. Guil- lain-Barre 증후군의 발병률은 100,000명 중 1-2명 이다. 밀러피셔 증후군의 발병률은 이중 Asia에서는 15-25%, 서양에서는 1-7%로 추정된다³⁾.

본 증례에서는 타대학병원에서 밀러피셔 증후군 으로 진단 받았으나 특징적인 3대 주 증상 중 운동 실조 증상만 있으며, 동공산대 및 복시가 나타나는 특이적인 양상을 나타내며, 한방치료를 위해 입원하

Hyunku Lee, Won-joo Suh, Jae hak Kim, Ki-Ho Cho, Sang-Kwan Moon, Woo-Sang Jung, Seungwon Kwon, Chul Jin

.

Dept. of Clinical Korean medicine, Cardiology and Neurology, Graduate school, Kyung-Hee University, Seoul, Korea

■Objectives The purpose of this case report is to show the effect of Traditional Korean Medicine(TKM) on a patient with Miller Fisher Syndrome.

■Methods A patient with Ataxia, Diplopia, Mydriasis diagnosed as Miller Fisher Syndrome was treated with herbal medication, acupuncture, electro-acupuncture, and press needles. Then we eval- uated the improvement with the size of pupil, NRS(Numeral Rating Scale) of Diplopia, As- sessment for Gait disturbance.

■Results We could observe decrease in pupil size and NRS of Diplopia and improve in assessment for gait disturbance after the TKM treatment.

■Conclusion This case showed the effect of TKM treatment on Miller Fisher syndrome.

■Key words Miller Fisher syndrome, Mydriasis, Diplopia, Ataxia, TKM.

밀러피셔 증후군 환자에 대한 한방 치험 1례

A case of Miller Fisher Syndrome treated with Traditional Korean Med- icine

이현규, 서원주, 김재학, 조기호, 문상관, 정우상, 권승원, 진철^* 경희대학교 대학원 임상한의학과 순환 · 신경내과학교실

* 교신저자 : 진철. 서울시 동대문구 경희대로 23 경희대학교 한방병원 순환신경내과학교실 TEL : 02-958-9275 FAX : 02-958-9132 E-mail : [email protected]

I. 서론

밀러피셔 증후군(Miller Fisher Syndrome)은 길 랑바레 증후군(Guillain-Barre 증후군)의 한 아형으 로, 1932년 Collier가 처음 언급하였으며¹⁾ 1956년 피셔가 안근마비(Ophthalmoplegia), 실조(Ataxia), 무반사(Areflexia)의 세 가지 증상을 가지는 독특한 증후군으로 3증례를 보고하였다. 밀러피셔 증후군

● 검사결과

1) Neurologic examination

2) 뇌 컴퓨터 단층촬영(X년 11월 20일)

X년 11월 20일 ◇◇병원에서 촬영한 뇌 컴퓨터 단층촬영 상 이상 소견 없음.

3) 뇌 자기공명영상(X년 11월 20)

X년 11월 20일 ◇◇병원에서 촬영한 뇌 자기공명 영상 상 이상 소견 없음.

4) 혈액학적 검사

◇◇병원에서 시행한 혈청 항 GQ1b 항체 양성 소 견이었다.

● 치료 내용

1) 입원 기간 : X년 12월 5일 - X+1년 1월 4일, X+1년 1월 21일 – X+1년 2월 20일 치료 기간 : X년 12월 5일 – X+1년 2월 20일 2) 치료방법

(1) 치료계획 수립

상기 환자는 내원 당시 睡眠不良, 多夢을 호소하 였으며, 식욕이 떨어져 체중이 감소하는 중이며 面 色은 蒼白하였다. 脈診상 沈細微하며, 舌診상 薄白 苔가 관찰 되었다. 또한 General condition의 저하 를 호소하여 氣血兩虛의 상태로 판단하였다. 氣血 兩虛를 호전시키기 위해 한약치료, 익기보혈탕 및 경희공진단을 처방하기로 하였다.

또한 상기 환자는 운동실조 및 동공산대, 복시 등 의 눈의 증상치료를 목표로 호소하였다. 따라서 안 구운동과 관련된 뇌 신경자극 및 안근기능을 원활히 하기 위해 안면, 안구 주변 혈 및 운동실조를 개선시 켜 주기 위한 혈자리에 침치료, 전침치료, 피내침 치 료를 시행하였다.

(2) 한약치료

익기보혈탕을 X년 12월 5일부터 X+1년 2월 20 여 치료를 진행한 1례를 보고하는 바이다.

II. 증례

● 60세 여성

● 진단명 : 밀러피셔 증후군

● 주소증 : 운동실조

● 발병일 : X년 11월 20일

● 과거력 : 없음

● 가족력 : 없음

● 현병력

특이 과거력 없던 중 X년 11월 13일 감기 기운으 로 감기약 복용 중 X년 11월 20일 운동실조, 복시, 안구통증, 동공산대 발생하여 X년 11월 20일 ◇◇

병원에서 뇌 컴퓨터 단층촬영 및 뇌 자기공명영상 상 이상 소견 없었다. 밀러피셔 증후군 진단 후 신 경과 입원하여 5일간 Intravenous Immunoglobu- lin(IVIG) 시술 및 재활치료 받던 중 한의치료 위하 여 X년 12월 5일 본원에 입원하였다.

●계통적 문진(입원 시)

1) 睡眠 : 不良, 多夢

2) 食慾, 消化 : 食慾別無, 良好 3) 大便 : 1회/3일

4) 面 : 蒼白 5) 口 : 別無症狀

6) 小便 : 주간 5~6회, 야간 3-4회 7) 胸脅 : 別無症狀

8) 爪甲 : 別無症狀

9) 全身 : 別無症狀

10) 舌 : 質紅, 苔薄白

11) 脈 : 沈細微

12) 肥瘦 : 瘦

시행하였다.

1) Pupil Size

Pupil size는 AM 7:00 빛이 차단된 상태에서 동 공의 직경을 측정하였다.

2) NRS of Diplopia

Numeral Rating Scale(NRS)(Appendix1)를 사용 했으며 복시 증상에 대해 이상이 None일 때가 0이 며, 살면서 가장 최대로 극심하다고 느껴질 때가 10 으로 정하여 환자의 주관적인 증상을 확인했다.

3) Assessment for Gait disturbance

Assessment for Gait disturbance는 이전 연구^{4), 5)} 에서 Gait disturbance의 정도를 평가하기 위해 사 용된 Scale으로, 달리기/계단보행/평지보행 순으로 빨리 달리기를 2점, 가볍게 달리기를 1점, 달리기 불 가능을 0점, 계단보행은 난간을 붙잡지 않고 가능을 2점, 난간을 잡고 가능을 1점, 난간을 잡고도 불가능 을 0점으로 하고, 평지보행은 30분 이상 가능을 3점, 30분 이상 불가능을 2점, 보장구 없이 보행 가능을 1점, 보행 불가능을 0점으로 해서 점수를 합산하였 다(Table 1.)^{4), 5)}.

●치료경과

1) Pupil Size

X년 12월 5일 입원 당시 동공은 8mm로 눈부심 으로 인하여 안구에 극심한 통증을 느끼며, 실내조 명 하에서 눈부심으로 인하여 눈을 뜰 수 없었으나, 점차 호전되어 X+1년 2월 20일 기준으로 6mm까 지 줄어들었으며, 복도 조명하에서 보행 가능해 졌 다(Fig. 1.).

2) NRS of Diplopia(Fig. 2.).

(1) 입원 시-입원 7일째

모든 거리에 있는 물체가 두 개의 흐린 상으로 보 이며 상들이 떨어져 있다고 호소하였다.

(2) 입원 8일째-입원 13일째

두 개의 상중 하나는 선명해지고 하나는 여전히 일까지 약 11주간 복용하였다. 구성 약재는 1첩에

황기 백출 대추 6g 녹용 산사 향부자 반하 진피 백 복령 신곡 맥아 감초 4g 후박 3g 사인 당귀 백작약 지황 생강 3g 인삼 복신 맥문동 원지 천궁 목향 2g 이며, 탕제로 1시간 30분동안 달여 1첩을 120cc로 1일 3회 매 식후 2시간에 복용하였다.

경희공진단 구성 약재는 녹용 당귀 산수유50g 숙 지황 75g 인삼 37g 사향 18.75g로 1환 4.5g 환제로 X년 12월 25일부터 12월 30일까지 1환 1회 아침 식후 2시간, 12월 31일부터 2월 20일까지 1환 2회 아침, 저녁 식후 2시간에 복용하였다.

(3) 침치료

0.25×40mm stainless steel(동방침구제작소, 일 회용 호침)을 사용하여 X년 12월 5일부터 X+1년 2월 20일까지 약 11주간 1일 1회 20분 유침했으 며, 선혈 혈위는 백회(GV20), 사신총(EX-HN1), 인 당(Ex-HN3), 찬죽(BL2), 사죽공(TE23), 어요(Ex- HN4), 양백(GB14), 사백(ST2), 하관(ST7), 합곡 (LI4), 곡지(LI11), 외관(TE5), 족삼리(ST36), 상거 허(ST37), 태충(LR3), 현종(GB39) 등이다.

(4) 전침치료

0.25×40mm stainless steel(동방침구제작소 일회 용 호침, 한국)을 사용하여 X년 12월 5일부터 X+1 년 2월 20일까지 약 11주간 양측 찬죽(BL2)-사죽공 (TE23), 하관(ST7)-사백(ST2), 족삼리(ST36)-상거 허(ST37), 현종(ST39)-태충(ST39)에 1일 1회 2Hz 로 20분 동안 시술하였다.

(5) 피내침치료

피내침(동방침구제작소 일회용 피내침, 한국)을 사용하여 X년 12월 5일부터 X+1년 2월 20일까 지 약 11주간 양측 찬죽(BL2), 사죽공(TE23), 어요 (Ex-HN4), 양백(GB14), 태양(Ex-HN5)에 1일 1회 취침 전 시술하여 기상 후 제거하였다.

● 평가

증상 평가를 위하여 이하의 평가 척도는 X년 12 월 5일부터 X+1년 2월 20일까지 퇴원했었던 X+1 년 1월 5일부터 1월 20일을 제외하고 간헐적으로

입원 54일째 병실 반대쪽 벽(약 5m)까지 1개의 상으로 보였으며, 입원 68일째 병동 복도 끝에서 반 대쪽 끝까지(약 60m)까지 하나의 상으로 보인다고 하였다.

3) Assesment of Gait disturbance

증례의 환자는 입원 당시 복시로 인한 어지러움 흐리게 보이며 두 상 사이 거리가 가까워져 일부 겹

쳐 보인다고 하였다.

(3) 입원 14일째-입원 53일째

1m 이내의 거리의 물체는 1개의 상으로 보인다고 하였다.

(4) 입원 54일째-퇴원 시

Table 1. Assessment for Gait disturbance

3점 2점 1점 0점

보행 30분 이상 가능 30분 이상 불가능 장구 없이 불가능 보행 불능

계단 보행 난간 붙잡지 않고 가능 난간을 잡고 가능 난간 잡고도 불가능

달리기 빨리 달리기 가볍게 달리기 달리기 불가능

Fig. 1. Pupil Size

Fig. 2. NRS of Diplopia

수일 전에 선행하는 경우가 75%로 가장 많은 수를 차지한다⁹⁾.

Miller-Fisher 증후군 환자의 90%에서 항 GQ1b 항체가 양성으로 나타나며¹⁰⁾ 증상 발생 시 항체 수 치가 증가하고, 치료 후 다시 감소하는 양상을 보여 항 GQ1b 항체가 증상 발생에 직접적인 역할을 하는 것으로 본다¹¹⁾. 항 GQ1b 항체는 운동신경말단에서 아세틸콜린분비장애를 유발하는데, 환자의 뇌신경 II, III, IV, VI에서 다른 신경에 비해 유의하게 높은 비율을 보여 이로 인해 안근마비가 생기는 것으로

보인다^{12), 13)}. 본 증례의 환자도 발병 당시 시행한 검

사 상 혈청 항 GQ1b 항체 상 양성으로 나타났으며, 안구 증상 및 운동 실조 증상이 나타난 것으로 보아 항 GQ1b 항체가 밀러피셔 증후군의 증상에 영향을 미치는 것으로 사료된다.

밀러피셔 증후군의 서양의학적인 치료는 면역 항체(항 GQ1b IgG)치료법(IVIG), 혈장 교환요법 (plasma exchange), 스테로이드요법이 있다. 스테 로이드요법은 과거에 사용되었으나 면역반응을 억 제하며, 효과가 없거나 오히려 증상을 악화시킨다는 결과가 있어 최근에는 사용하지 않는다14), 15), 16).

코크란 리뷰(Cochrane Review)에서 발병 6개 월 이후 완전한 회복률이 자연치유 60-100%, IVIG 89%, Plasma exchange가 66-96%로 나타났다¹⁷⁾. Mori M. 등¹⁸⁾의 연구에 따르면 IVIG는 증상 완화 의 시작은 빨라지게 하지만 치료 결과에 영향을 끼 및 운동실조로 인해 보행이 전혀 불가능하였으나[0

점], 입원 9일 차에 보행기를 이용하여 보행 시작하 였으며[1점], 입원 16일 차 보장구 없이 보행 시작하 였으며[2점], 입원 54일 차 30분 이상 보행이 가능 하여졌으며[3점], 입원 68일 차에 난간을 잡고 계단 보행이 가능해졌다[4점](Fig. 3.).

III. 고찰

밀러피셔 증후군은 운동실조, 심부건반사소실, 외안근마비의 3대 증상을 특징으로 하는 Guillain Barre 증후군의 아형이다²⁾. 밀러피셔 증후군과 Guillain Barre 증후군은 상기도감염과 같은 선행질 환이 있고, CSF 소견이 유사하며, 면역글로불린 같 은 면역조절치료에 반응이 있다는 점에서 서로 공통 점을 가진다. 이러한 이유로 밀러피셔 증후군은 급 성 특발성 다발신경염인 Guillain Barre의 한 변형 으로 생각하고 있으나, 눈근육마비가 동반되고, 중 추신경계를 침범하는 경우가 Guillain Barre 증후군 보다 흔하며, 90% 정도에서 항GQ1b항체가 양성이 라는 차이점이 있다⁶⁾. 밀러피셔 증후군의 진단에 있 어 선행감염 병력은 매우 중요한 단서가 된다. 본 질 환에서 선행감염의 발병률은 60-80% 정도로, 상기 도 감염이 가장 흔하며, 다음으로 위장관 감염이 흔 한 것으로 보고되었다^{7), 8)}. 그 중 Epstein Barr virus 등과 같은 바이러스에 의한 감염이 전형적인 증상

Fig. 3. Assesment for Gait disturbance

로 및 내분비 기능에 효과가 있다고 보고하였고, 김

30)은 가미공진단처방이 Balb/c 마우스에서 Ovalbu- min 면역반응에 대해 억제효과가 입증한 바 있다.

이에 밀러피셔 증후군에서 공진단은 면역력 억제 반 응을 통하여 항 GQ1b 항체의 반응을 억제하여 증 상을 완화 시켰을 것으로 사료된다.

밀러피셔 증후군에 대한 침치료 연구는 유 등²⁴⁾ 의 연구에서는 백회(GV20), 찬죽(BL02), 어요(Ex- HN4), 사죽공(TE23), 사백(ST02), 예풍(TE17), 합곡(LI04), 태충(LR03), 족삼리(ST36)를 선혈하 고 찬죽(BL02), 사죽공(TE23) 혈위에 전침을 연결 하였고, 차 등³¹⁾ 정명(BL01), 동자료(GB01), 승읍 (ST01) 등 안면, 안구부위 자침 및 사백(ST02), 어 요(Ex-HN4), 찬죽(BL02), 사죽공(TE23)에 전침 을 연결하였고, 두 등³²⁾의 연구에서 침치료 및 전 침 치료 례가 있었고, 정 등²⁰⁾의 연구에서는 肝主 筋의 의미로 肝正格인 陰谷(KI10), 曲泉(LR8) 補, 經渠(LU8), 中封(LR4) 瀉 및 동안 신경 자극하고 안근기능 원활히 하기 위하여 태양(Ex-HN5), 동 자료(GB1), 찬죽(BL2), 사죽공(TE23), 어요(EX- HN4), 승읍(ST1), 정명(BL1), 목창(GB16), 사백혈 (ST2) 및 기타 혈자리로 신맥(BL6), 후계(SI3), 임 읍(GB41), 외관(TE5), 합곡(ST43), 예풍(TE17), 풍지(GB20)혈 자침. 안륜근 주변으로 피내침 시술 한 례가 있었다.

본 연구에서는 안구 주변 혈자리인 인당(Ex- HN3), 찬죽(BL2), 사죽공(TE23), 어요(Ex-HN4), 양백(GB14), 사백(ST2), 하관(ST7) 및 기타 혈자리 인 백회(GV20), 사신총(EX-HN1), 합곡(LI4), 곡지 (LI11), 외관(TE5), 족삼리(ST36), 상거허(ST37), 태충(LR3), 현종(GB39)를 선혈하였으며, 자침하 였으며, 찬죽(BL2)-사죽공(TE23), 하관(ST7)-사백 (ST2), 족삼리(ST36)-상거허(ST37), 현종(ST39)- 태충(ST39)에 하루 1회 2Hz로 전침을 연결하였고, 매일 취침 전 양측 찬죽(BL2), 사죽공(TE23), 어요 (Ex-HN4), 양백(GB14), 태양(Ex-HN5)에 피내침 을 시술하였다.

본 증례의 경우 환자가 동공 산대로 인하여 밝은 상태에서 극심한 통증을 호소하였다. 따라서 밝은 치지 않았다. 자연 치유의 경과가 결과가 좋으므로,

IVIG 및 Plasma exchange를 시행할 때 신중하게 선택하여야 한다¹⁹⁾.

밀러피셔 증후군은 한의학적으로 ‘痿證’의 범주에 속하는데, 痿證이란 肢體의 筋脈이 이완되어 手足 이 痿軟無力함으로 말미암아 수의적 운동을 할 수 없는 것을 특징으로 하는 일종의 병증이다²⁰⁾. 원인 으로는 脾胃가 無力하며 四肢로 津液을 보내지 못 하거나, 肺熱葉焦한 것이 가장 많이 언급되었으며, 肺熱傷津, 濕熱阻滯, 肝腎虛損, 脾胃損傷, 勞倦大 熱, 精血虧耗, 血瘀등에 의해 발생한다. 治法은 獨 取陽明하니 胃陰을 補하는 것으로 主를 삼았다. 또 각각의 原因에 맞게 養肺生津, 淸熱利濕, 補益肝 腎陰血, 健脾益氣, 補氣血, 益精血, 活血化瘀 등의 치료법을 이용한다²¹⁾.

상기 환자는 내원 당시 睡眠不良, 多夢을 호소하 였으며, 식욕이 떨어져 체중이 감소하는 중이며 面 色은 蒼白하였다. 脈診상 沈細微하며, 舌診상 薄白 苔가 관찰 되었다. 또한 General condition의 저하 를 호소하여 氣血兩虛의 상태로 판단하였다.

따라서 氣血不足으로 인한 困倦無力, 頭重眩暈, 精神不淸 등에 사용된 처방으로 補中益氣湯, 滋陰 健脾湯의 合方인 益氣補血湯을 사용하였다²²⁾. 益 氣補血湯은 補氣, 補血의 효과와 면역력 개선의 효 과가 있다고 알려져 있으며²³⁾ 유 등의 연구에서 밀 러피셔 증후군 환자에 滋陰健脾湯 및 補肝散을 이 용하여 유의한 효과가 있었다²⁴⁾.

益氣補血湯 투약 이후에도 크게 호전을 보이지 않아 입원 21일 차부터, 臟腑의 虛損을 예방하고 치 료하는 것을 목적으로 활용되는 拱辰丹을 투여 시 작하였다²⁵⁾. 拱辰丹은 助陽補精하는 鹿茸, 養血潤 燥하는 當歸, 固精强陰·助陽收澁하는 山茱萸, 開 竅하는 麝香의 4가지 약물로 구성되어 있으며²⁶⁾ 熟 地黃, 鹿茸이 加味된 경희공진단을 처방하였다. 공 진단은 장²⁷⁾은 혈청성분의 함량 변화를 통하여 强 精補氣하는효능이 우수함 보고하였고, 최²⁸⁾는 항산 화 및 항노화 작용이 있는 아미노산과 무기질 성분 이 많이 있음 보고하였고, 김²⁹⁾은 혈청변화와 적혈 구 응집소 등을 관찰하여 공진단이 면역반응, 항피

복합 한방치료가 밀러피셔 증후군 환자에게 도움을 줄 수 있음을 확인하였다.

밀러피셔 증후군은 유병률이 아시아의 경우 약 60 만 명에서 200만 명에 1명, 서양의 경우 200만 명에 서 1000만 명에 1명 발병하는 질환이며, 증상의 변 형이 다양하여 그간 증례보고는 드물었으며, 특히 한방 치험 증례는 4례가 있었다20), 24), 31), 32). 본 증례 를 포함하여 모든 한방 치험 증례에서 호전을 보였 으며, 서양 의학적 치료의 선택폭이 좁기에 밀러피 셔 증후군에 대한 한방 치료가 환자들에게 치료의 선택지를 제안해 줄 수 있다는데 주목할 만하다.

밀러피셔 증후군이 증상 및 병기의 변형이 워낙 다양하며, 6개월 내 자연치유의 확률이 높아 본 증 례의 한방 치료가 환자의 치료에 기간을 줄이고, 증 상을 더욱 호전 시켰다고 보기 어렵다. 향후 추가적 인 한방 치험 증례 보고가 추가된다면, 현재 서양 의 학적으로 제시 가능한 치료법이 제한적인 밀러피셔 증후군 환자들에게 새로운 선택지를 제시해 줄수 있 다고 생각된다.

IV. 결론

X년 12월 5일부터 X+1년 2월 20일까지 복시, 동 공산대, 하지 운동실조를 호소하는 밀러피셔 증후군 환자에게 한방치료를 시행한 결과 치료 62여 일에 동공산대는 정상 범주에 들어왔으며, 68일 여에 복 시 증상은 사라졌으며, 평지 보행 및 계단 오르기 가 능할 정도의 호전이 있었다.

상태에서 Pupil size 측정 및 동공 수축을 평가하기 어려움이 있었다. 따라서 어두운 암순응 상태에서 Pupil size 변화를 측정하기 위해 매일 기상 후 오전 7시 경에 측정하였다. 암순응 상태에서 동공의 크 기는 다양한 연구에서 평균 5.78-6.7mm로 나타났

다33), 34), 35). 본 증례의 환자는 입원 시 8mm로 평균

보다 컸으나, 입원 29일 차부터 점차 호전되어 퇴원 시 6mm로 작아져 평균의 크기로 감소를 보였으며, 눈부심으로 인한 불편감 및 통증이 호전되었다.

Diplopia에 대한 NRS는 서서히 회복되어 입원 68일째 60m 밖의 물체까지 눈에 힘을 주지 않고 한 개의 상으로 볼 수 있을 정도로 호전되었다.

보행에 대한 평가는 환자는 기존 하지 운동실조 및 복시 증상으로 인한 어지러움 호소로 전혀 보행 이 불가능 하였으나, 복시 증상 및 운동실조 모두 점 차 회복되어 퇴원 시 계단보행은 힘들게 가능하였으 나, 평지에서 보행은 30분 이상 가능하게 되었다.

본 증례의 환자는 밀러피셔 증후군의 3대 증상 중 운동실조만 있으며, 외안근 장애 없이 복시 및 동공 산대를 호소하는 비 전형적인 케이스이다. 하지만 발병 1주일 전 감기로 선행감염의 감염 병력이 있 고, ◇◇병원 입원 시 시행한 혈청 항-GQ1b 항체가 양성이며, 뇌 컴퓨터 단층촬영 및 뇌 자기공명영상 상에서 정상 소견을 보여 밀러피셔 증후군으로 진단 받았다. 이후 IVIG 치료법을 시술 받았으나 약 2주 간 호전이 없었다. 이에 益氣補血湯, 拱辰丹을 지 속적으로 처방하였으며, 침, 전기침, 피내침 치료를 꾸준하게 하였다. 이후 호소하던 복시, 하지운동실 조, 동공산대 증상 및 주관적인 호소 모두 호전되어,

Appendix 1. Numeral Rating Scale(NRS)

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