VOLUME 15, NUMBER 3, September 2010
서 론
완관절 주위에 생기는 연부 조직 종양 중에서 가장 흔한 결절종은 주로 배부(dorsum)에 생기지만 수장 부(volar)에서 생기기도 한다. 결절종의 경우 후골간 신경 말단 분지를 압박하는 배부의 숨은 결절종(dor-
sal occult ganglion)과 수장부에 생기는 일부를 제 외하고는 대부분 증상이 없어 외관상의 이유로 제거술 을 시행하게 된다. 피부 절개를 통한 관혈적 절제술은 외관상의 이유로 수술을 원할 때 결절종은 제거할 수 있지만 술 후 흉터가 대신 남게 되며, 결절종의 크기 가 클수록 피부 절개가 커질 수 있어 술 후 흉터가 오
완
완관 관절 절 수 수장 장부 부 결 결절 절종 종의 의 관 관절 절경 경적 적 치 치료 료
류인혁∙김형진∙서보건∙정재익∙김경철 포항세명기독병원 정형∙성형센터
Arthroscopic Resection of Volar Ganglion of the Wrist Joint
Inhyeok Rhyou, M.D., Hyeong Jin Kim, M.D., Bo Gun Suh, M.D., Chaeik Chung, M.D., Kyung Chul Kim, M.D.
Upper Extremity and Microsurgery Center, Department of Orthopedic Surgery, Semyeong Christianty Hospital, Pohang, Kyeongbuk, Korea
Purpose: To evaluate the results of arthroscopic resection of volar ganglion of the wrist
Methods: Nine patients who had arthroscopic resection of volar ganglion of wrist were evaluated. Using 3-4 poral as a viewing portal, volar ganglion was debrided through the radioscaphocapitate (RSC) ligament and long radiolunate (LRL) ligament using a resector inserted from the 1-2 or 4-5 portal. We evaluated the incidence of relapse, the time to postoperative disappearance of pain, surgical complications, and intra-articular derangements
Results: Eight patients had synovitis around radial styloid process. Three patients had capsular tear between RSC lig- ament and LRL ligament. There was no relapse at an average follow-up of 15 months. The pain felt during daily activi- ties subsided at 2.5 months after operation in 9 patients. One patient had partial injury of the median nerve causing per- sistent paresthesia. All were satisfied for the postoperative scars.
Conclusion: Arthroscopic resection is a reliable option with good cosmetic results for the treatment of volar ganglion of the wrist. (J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:136-142)
Key Words: Wrist, Volar ganglion, Arthroscopic resection
C
Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: IInnhhyyeeookk RRhhyyoouu,, MMDD Department of Orthopedic Surgery
Pohang SM Christianity Hospital, Daedo Dong 94-5, Nam Gu, Pohang, Kyeongbuk, Korea
TEL: +82-54-289-1765, FAX: +82-54-289-1766 E-mail: [email protected]
통
통신신저저자자:: 류류 인인 혁혁
경상북도 포항시 남구 대도동 94-5 포항세명기독병원 정형외과
TEL: 054-289-1765, FAX: 054-289-1766 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2009년도 아시아태평양수부외과학회 학술 대회에서 구연되었음.
접수일: 2010년 7월 8일, 게재확정일: 2010년 9월 8일
히려 미용적인 목적에 부합하지 않을 수 있다. 그리고 배부 결절종의 경우와는 달리 수장부 결절종의 경우 관 혈적 절제술 후 재발의 빈도가 높은 것으로 알려져 있 다1. 1995년 Osteorman과 Raphael에 의해 배부 결 절종의 관절경적 절제술이 처음 소개된 이후 2003년 Ho 등3은 5예의 수장부 결정종을 관절경적 절제술로 치료하고 그 결과와 수술적 기법을 소개한 바 있다.
이에 저자들은 이학적 검사와 술전 초음파 및 자기공 명영상을 통해 수장부 결절종으로 진단된 9예를 관절 경적 절제술로 치료하고, 관절내 병변의 종류 및 빈 도, 재발 여부, 술 후 상처에 대한 만족도, 술 후 통 증의 이환 기간, 그리고 술 중 및 술 후 합병증에 대 해 분석하였다.
대상 및 방법
연구 대상
2008년 1월부터 2009년 3월까지 수장부 결절종으로 내원한 9명에 대해 관절경적 절제술을 시행하였다. 내 원한 환자를 대상으로 모든 예에서 손목의 주름(wrist crease)을 기준으로 근위부에 생겼는지 아니면 원위부 에 생겼는지 검사한 후 원위부에 생긴 것은 대부분 삼 주상 관절에서 발생하는 것으로 관절경적 접근이 어려 워 처음부터 관혈적인 절제술을 시행하였으며 근위부 에 생긴 것은 주로 요수근 관절에서 기인하므로 이들 을 우선 선별하였다(Fig. 1A, B).
선별된 대상에 대해 단순 방사선 검사 그리고 종괴 의 질적 평가를 위해 초음파(8예)와 자기공명영상(2 예)을 시행하였다(Fig. 1C, D). 시술 초기는 주로 낭 종의 질적 분석을 위해 초음파 검사를 시행하였지만 연구가 진행될수록 자기공명영상이 낭종의 질적 분석 외에 유경의 위치 확인까지 도움이 되는 것을 확인하
고, 가능한 술 전 자기공명영상을 시행하였다. 남자가 1예, 여자가 8예였으며 평균 연령은 44세(범위, 28- 50세)였다. 평균 추시 기간은 15(6-19개월)개월이었 으며 우측이 5예, 좌측이 4예였다. 술 전 이학적 검사 상 요골 동맥의 혈행 부전이나 요골 신경 또는 정중 신경의 압박 증상이 있는 경우는 없었다. 9예에서 일 상 생활에서 간헐적인 통증을 호소하였으며 넘어져 다 친 외상의 병력이 1예에서 있었다. 압통은 4예에서 양 성이었으며 2예는 돌출된 종괴에 대한 염려와 보기 싫 다는 미용상의 문제가 주된 관심이었다. 술 후 재발 여 부, 기존의 통증의 소실 및 새로운 통증의 발현했는지 의 여부, 술 중 생길 수 있는 건, 신경, 혈관 손상 등 의 합병증, 술 후 관절 운동의 변화 여부, 관절경상에 서 관찰된 관절내 병변의 종류와 빈도, 술 후 상처에 대한 환자의 만족도에 대해 조사하였다(Table. 1).
수술 방법
상지의 상완부에 지혈대를 감고 상완 신경총 마취 또는 전신 마취하에 앙와위에서 특수 제작된 완관절 견인기(wrist tower)을 이용하여 인지, 중지 및 약지 에 Chinese finger trap을 걸어 약 10 lbs으로 견인 하여 요수근 관절을 신장시킨 후 관절경의 삽입이 용 이하도록 한 후 23G 주사 바늘을 이용하여 제 3-4 삽 입구(portal)를 뚫을 부위에 약 7-10 cc가량의 생리 식염수를 주입하였다. 이후 3-4 삽입구를 관찰 삽입구 (viewing portal)로 하고 제 1-2 삽입구 또는 제 4- 5 삽입구를 작업 삽입구(working portal)으로 만든 후 2.2 mm 관절경으로 요수근 관절 내부를 관찰하였 다. 활액막염은 1예를 제외한 모든 예에서 주로 요골 경상 돌기(radial styloid process) 근처에서 관찰되 었는데 먼저 변연 절제술로 제거하였다(Fig. 2A). 관 절막 손상(capsular tear)은 3예에서 요주상유두 인
Fig. 1. The comparison of gross appearance between volar ganglion with a pedicle originating from the radiocarpal joint (A) and that originating from the scapho-trapezio-trapezoidal (STT) joint (B). MRI shows two different pedicles (white arrows) connected to the radiocarpal (C) and STT joint (D).
대(radioscaphocapitate ligament)와 장요월상 인 대(long radiolunate ligament) 사이에 관찰되었다 (Fig. 2B). 모든 예에서 주상-월상 골간 인대(scaph- olunate interosseous ligament)및 월상-삼각 골간 인대(lunotriquetral interosseous ligament)의 이 상 소견이 관찰되지 않아 중수근 관절에 대한 관절경적 검사(midcarpal examination)는 시행하지 않았다.
제 3-4 삽입구로 관찰하면서 제 1-2 또는 제 4-5 삽 입구를 작업구로 하여 요주상 유두인대와 장요월상 인 대 사이의 공간(intertubercular sulcus)에 약 5 mm정도의 구멍(aperture)을 뚫은 후(Fig. 2C) 조력 자(assistant)로 하여금 엄지 손가락으로 수장부의 결 절종을 눌렀다 뗐다 하도록 하면서 그 위치를 계속 확 인하고, 2.2 mm 절삭기(full raidus resector)를 조 심스럽게 굴곡건의 요측으로 그리고 수장부로 전진하 여 완관절 피하 조직이 보일 정도까지 절제하여 결절종 의 막을 가능한 많이 절제한 후 술 전에 느껴졌던 종괴 가 완전히 절제되었음을 확인하였다. 일부에서는 요주 상 유두인대와 장요월상 인대 사이의 공간에 약 5 mm 정도의 구멍을 뚫을 때 수장부 결절종의 내부 물 질인 노란색의 점액성 물질이 관절내로 유출되었지만 대부분 예에서는 완관절 피하 조직이 보일 때까지 제거 하였을 때 맑은 노란색의 액상 물질이 관절내로 유입되 는 것을 확인할 수 있었다. 5예에서는 요골 동맥과 함 께 주행하는 정맥(accompanying vein)의 출혈이 관 절경으로상 관찰되어 전기 소작이 필요하였으며 이중 1예는 인접한 요골 동맥이 완전 노출되었지만 손상은 없었다. 술 후 2주 정도 단상지 부목이나 보조기로 완 관절의 운동을 제한하였으며 술 후 6주 까지는 무거운 물건을 들거나 과격한 사용은 허용하지 않았다.
결 과
재발은 없었으며 모든 예에서 술 후 상처에 대해서 는 만족하였다. 9예 모두에서 관절 운동의 제한은 관 찰되지 않았으며 일상 생활시 느껴졌던 완관절 부위의 통증은 평균 2.5개월(범위, 1-4개월) 만에 9예 모두 완전 소실되었다. 술 후 첫번째 시도된 1예에서는 정 중 신경 부분 손상이 무지 및 인지 일부에서 관찰되었 으며, 최종 추시에서도 호전되지 않고 지속적인 감각 저하가 있었다. 이외에는 요골 동맥이나 신경, 그리고 골곡건 이나 신전건의 손상은 없었으며, 감염증이나 누공(fistula) 형성도 없었다.
고 찰
수장부 결절종은 배부 결절종보다 관혈적 절제술 후 Table 1. Patient’s data Sex/ageIntermittent pain TendernessUSG/MRIArthoscopic findingsDuration of RelapseTime to disappearance of ROM limitSpescial remarks during ADL*(synovitis/tear)F/U (months)pain (months) 1F/38+-+/-+/+19-3-Median nerve injury 2F/50+-+/-+/-19-3-- 3M/28+++/-+/-19-1-- 4F/53+++/-+/-18-3-- 5M/58+-+/-+/+17-2-- 6F/47+-+/-+/+17-4-- 7F/16+++/+-/+12-2-- 8F/43+++/-+/-11-3-- 9F/56+--/++/+8-3-- * ADL, activities of daily living.
재발의 빈도가 높은 것으로 알려져 있다1,4,5. Wright 등1은 관혈적 절제술을 시행한 72예 중 14예에서 재발 을 보고하였는데 재수술에서 발견된 재발 부위가 첫번 째 발생한 부위와 비슷함을 알아내고서 수장부 결절종 에서는 다발성 유경을 갖는 경우가 많거나 아니면 첫 수술시 유경을 간과한 것 때문일 거라고 언급하였다.
Jacobs와 Govaers5는 수장부 결절종에 대한 관혈적 절제술 후 28%의 재발율과 28%의 정중 신경의 수장 부 표피 신경(palmar cutaneous branch)의 손상을 보고하며 만족스럽지 못한 흉터도 술 후 불만족의 주 요 원인으로 언급한 바 있다.
1995년 Osterman과 Raphael2에 의해 소개된 배 부 결절종의 관절경적 치료는 일반적으로 유경이 기인 하는 주상-월상 골간 인대의 배부 및 원위부에 약 1 cm가량의 관절막을 절제하고 배부 결정종을 부분적으
로 감압하는 것으로 관혈적 절제술과 적어도 비슷한 재발율을 보고하고 있다6,7,8. 이는 결절종의 체부는 부 분적으로 절제되지만 기인이 되는 유경을 제거함으로 써 더 이상의 결절종의 성장이나 재발 없이 남은 결절 종은 흡수되는 것으로 추정된다.
수장부 결절종의 경우도 2003년 Ho 등3이 관절경적 절제술의 기술적 술기를 소개하며 완관절 수장부의 요 주상유두 인대와 장요월상 인대 사이의 공간을 통해 수장부 결절종의 전부를 제거하지 않고 부분적으로 점 액성 물질이 배출될 때까지만 절제하여도 6예에서 재 발이 없음을 보고하였다. 하지만 이들이 소개한 수술 방법에서는 재발의 주요 원인으로 추정되는 유경의 절 제 방법 및 절제 여부에 대한 기술이 없이 단순히 요 주상유두 인대와 장요월상 인대 사이에서 점액성 물질 이 배출될 때 까지만 절제해도 재발이 없었다는 보고
Fig. 2. Arthroscopic findings showing synovitis (arrow) around the radioscaphocapitate ligament and radial styloid process (A), and torn capsule (arrow) between the radioscaphocapitate ligament and long radiolunate ligament (B). We can see the site of capsulectomy (arrow), through which arthroscopic resection of the pedicle and por- tion of the volar ganglion wall has been performed (C).
Fig. 3. MRI showing the pedicles (dashed arrows) located between the radioscaphocapitate ligament (bar) and long radiolunate ligament (dotted bar).
로 판단할 때 요수근 관절에서 기인하는 수장부 결절 종의 유경은 대부분 요주상유두 인대및 장요월상 인대 사이에서 생기는 것으로 추정된다. 저자들의 경우에서 도 초음파 검사를 통해서는 결절종의 유경에 대한 분 석이 어려웠지만 자기공명영상은 유용하였는데, 술 전 자기공명영상을 시행한 2예에서는 요주상유두 인대 및 장요월상 인대 사이에서 기인하는 유경을 확인할 수 있 었다(Fig. 3). 그러므로 배부 결절종의 관절경적 치료 처럼 수장부 결절종의 경우도 결절종이 기인하는 유경 을 관절경을 이용하여 절제하고 구 개폐 기전을 제거하 는 것이 주요 치료 기전으로 생각된다3,9,10.
수장부 결절종을 관혈적으로 절제할 경우 결절종의 크기가 크고 깊이 위치해 있으며 유경이 길면 요수근 관절막과 연결된 부위를 충분히 제거하지 못하여 오히 려 재발율이 높을 수 있고 크기에 따른 피부 절개가 필 요하여 미용적으로 불만스러운 흉터를 남길 수 있다1. 하지만 관절경적 치료의 경우 오히려 결절종의 원인이 되는 유경과 구 개폐 기전을 제거함으로써 재발의 빈도 를 낮출 수 있으며 결절종의 크기에 관계없이 관절경적 삽입구로 인한 작은 흉터만 생겨 미용적으로도 훨씬 우 수 할 것으로 저자들은 생각한다. 실제 저자들의 경우 모든 예에서 재발한 경우는 없었으며 미용적으로도 만 족하였다.
수술과 관련된 합병증에 대해 Ho 등3은 관절경적 절 제술시 수장부 쪽으로 너무 깊게 접근하면 정중 신경, 요골 동맥 및 굴곡건의 손상을 줄 수 있다고 경고하였 다. 하지만 아직까지 수장부 결절종의 유경이 반드시 요주상유두 인대와 장요월상 인대 사이에서 발생한다 고 알려져 있지 않고 또 수장부 결절종의 발생 기전이
정확히 밝혀져 있지 않아 저자들은 가능하면 기술적으 로 어렵지 않은 범위내에서 수장부 결절종의 벽의 일 부까지 제거하고자 하였다.
저자들이 Ho 등3이 권유한 방법보다 보다 더 광범위 하게 절제술을 시도한 이유는 요주상유두 인대 및 장 요월상 인대와 관련되어 발생한 수장부 결절종의 유경 이 보다 광범위한 절제를 통해 완전히 제거될 가능성 이 높아 재발율이 낮아질 것으로 생각했기 때문이다.
비록 모든 예에서 자기공명영상을 시행하지 않아 일반 화시키기는 어렵지만 실시한 2예에서는 유경이 요주상 유두 인대 및 장요월상 인대 사이에서 위치함을 확인할 수 있었다. 그리고 정중 신경은 관절경적 절제술을 시 행하는 경로에서 적어도 1 cm 이상 척측 및 표면에 위치하였으며 요골 동맥은 결절종의 표면 및 요측에서 는 인접해 있지만(Fig. 4), 관절경적 절제술을 통해서 는 반대편에서 유경을 포함하여 결절종의 부분적 제거 만 이루어지므로 이들 구조물들은 수술 경로에서 비교 적 안전한 것으로 판단되었다.
술 후 합병증으로 저자들은 첫 시술 후 정중 신경의 부분 감각 이상을 경험한 바 있는데, 수술 중에 발생 한 신경 손상으로 인한 것인지 술 후에 생긴 혈종 등 의 압박에 의한 것 인지 정확히 알 수는 없다. 술 후 촬영한 자기공명영상에서 관절경적 도구가 도달하는 부위보다 훨씬 근위부에 위치하여 술 후 발생할 수 있 는 혈종 형성이 더 중요한 원인으로 생각되었다. 하지 만 기술적인 문제로 생길 수 있는 가능성을 줄이기 위 해서는 관절경적 절제술은 수술 술기 획득과 지식이 충분히 쌓인 후에 시도하는 것이 좋으며 저자들이 시 행한 광범위한 절제술의 경우는 관절경적 경험을 보다 더 획득한 후에 시도하는 것이 좋을 것으로 판단된다.
그리고 술 중 출혈에 의한 정중 신경 급성 압박을 방 지하기 위해서는 철저한 지혈이 중요한데, 술 중 절삭 기로 변연절제술을 시행할 때 요골 동맥 주위의 주행 정맥 손상 등으로 출혈이 관찰될 경우는 전기 소작기 로 응고시키는 것이 좋으며 술 후에는 압박 지혈대를 풀면서 요골 동맥 부위를 약 10-15분 정도 눌러주면 지혈에 유용할 것으로 생각된다. 그리고 저자들도 첫 1예을 제외한 모든 예에서 이러한 지혈 방법을 사용하 였으며 술 중 혈종의 문제로 추정되는 문제는 더 이상 관찰되지 않았다. 그리고 술 후 신경 이상에 대한 철 저한 추시 검사를 통해 신경 증상이 악화되거나 호전 이 없을 경우 초음파 검사 등을 통한 보다 적극적인 검사와 필요시 혈종 감압술까지 고려해야 할 것으로 판단된다.
술 후 관절막의 부분 절제에 따른 완관절부 통증은 주로 활동시 인지되었으나 평균 술 후 10주 경에 소실 되었다. 따라서 술 전에 미리 활동시 통증이 상당기간 Fig. 4. Relative location of the track of arthroscopic resec-
tion (arrow) in relation to the adjacent structures. P, pedicle; CW, cystic wall; FCR, flexor carpi radi- alis; RA, radial artery; MN, median nerve.
지속될 수 있으며 정상적인 일상생활복귀까지는 적지 않은 시간이 필요함을 주지시켜야 할 것으로 생각된 다.
술 중 관절경 소견에서 발견된 활액막염 소견은 1예 를 제외한 9예에서 관찰되었다. Meek와 Heras- Palou11의 보고에서 제안되었던 기전과 유사하게 활액 막염으로 인한 관절액의 과잉 생성이 구 개폐 기전으 로 계속 결절종으로 빠져나가 결절종의 자연 흡수를 방해하는 기전으로 작용할 수 있으므로 관절경적 절제 술로 관절내 동반된 활액막염을 제거하면 일시적으로 나마 관절액의 과잉 생산을 막을 수 있어 관절막 절제 부위의 치유를 촉진할 수 있을 것으로 저자들은 생각 한다.
본 연구는 아직 그 증례가 많지 않고 추시 기간이 짧으며 술 후 평가 방법이 재발과 관절 운동 제한 및 통증의 소실 여부에 중점을 둬 비교적 단순하며 무엇 보다도 요주상유두 인대 및 장요월상 인대의 부분 절 제에 따른 수근골의 이상과 불안정성에 대한 평가가 이루어지지 못했다는 단점이 있지만 환자의 주된 관심 사가 술 전에 느껴졌던 간혈적 통증의 소실 및 재발성 여부여서 환자의 주 증상에 초점을 둔 우리의 평가 방 법은 의미가 있어 보이며 수근골의 이상과 불안정성에 대한 문제는 장기적인 추시를 통해 다시 분석되어야 할 것으로 판단된다.
결론적으로 관절경적 수장부 결절종 제거술은 임상 적으로 재발율이 관혈적인 방법보다 우수하거나 비슷 할 것으로 생각되고 미용적인 면에서는 우수한 것으로 생각되지만 수술 술기에 대한 보다 철저한 지식과 경 험이 필요할 것으로 사료된다.
감사의 글
본 논문의 자료 정리에 도움을 준 손혜림 간호사에 게 감사 드립니다.
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목적: 수장부 결절종의 관절경적 절제술 후 결과에 대한 고찰
재료 및 방법: 수장부 결절종에 대해 관절경적 절제술을 받은 9예를 대상으로 하였다. 3-4 삽입구를 통해 보면서 1-2 삽입구 또 는 4-5 삽입구를 통해 삽입된 절삭기로 요주상유두 인대와 장요월상 인대 사이로 감압술을 시행하였다. 재발의 빈도, 술 전 느꼈던 통증의 소실 시간, 수술과 관련된 합병증 및 관절내 이상 소견에 대해 조사하였다.
결과: 8명에서 활액막염이 요골 경상돌기 주위에서 관찰되었다. 3명에서는 관절막 손상이 요주상유두 인대와 장요월상 인대 사이 에서 관찰되었다. 평균 15개월 추시상 재발은 없었다. 술 전 간헐적으로 느꼈던 통증은 술 후 평균 2.5개월에 소실되었다. 모든 예에 서 술 후 생기 흉터에 대해서 만족하였지만 1예서는 정중 신경의 부분 손상이 있었고 이상 감각은 지속되었다.
결론: 관절경적 절제술은 술 후 생길 수 있는 흉터를 최소화할 수 있는 수장부 결절종의 한 치료 방법이 될 것으로 판단된다.
색인 단어: 완관절, 수장부 결절종, 관절경적 절제술 국문초록
