대한소화기학회지 1999;33:449 - 453
1)
서 론
흉막 삼출액은 급성 췌장염 환자의 약 40%에 이 르기까지 보고되며 주로 좌측 흉강에 발생한다.1 그
접수: 1998년 4월 20일, 승인: 1998년 7월 3일
연락처: 장영운, 130-072, 서울시 동대문구 회기동 1번지 Tel: (02) 958-8200, Fax: (02) 968-1848
러나, 드물게 흉강 좌우측, 혹은, 우측에만 삼출액이 보이기도 한다. 췌장 효소가 풍부한 흉막 삼출액의 이러한 좌측 흉강 편재 현상은 쉽게 해부학적 구조 로 설명될 수 있다. 즉, 췌장 조직은 우측 횡격막보 다는 좌측 횡격막에 가깝게 위치해 있다는 사실이 다. 따라서, 췌장에서 기시한 삼출액에서도 유사한 상호 관계로 인해서 좌측 편재 현상으로 나타나게 된다.2
급성 췌장염에 합병된 우측 단독 흉막 삼출액 1예
- 삼출액의 기전: 췌장 주위 우측 편재 림프총으로의 유입에 대한 가설 -
경희대학교 의과대학 내과학교실
강선우・장영운・황일섭・동석호・김효종・김병호・이정일・장 린
A Ca s e o f Ac u t e P a n c re a t i t i s w i t h R i g h t -s i d e d P le u r a l E ffu s i o n P r o b a b l y F o rm e d b y Ab e r r a n t Ly m p h a t i c
Tr a n s fe r t o t h e R i g h t H e m i d i a p h r a g m
S u n Wo o Ka n g , M.D., Yo u n g Wo o n Ch a n g , M.D., Il S e o p Hw a n g , M.D., S e o k H o D o n g , M.D., Hy o J o n g Kim , M.D., B y u n g Ho Ki m , M.D.,
J o u n g Il Le e , M.D. a n d R in Ch an g , M.D.
Department of Internal Medicine, Kyunghee University College of Medicine, Seoul, Korea
Pleural effusions occur in up to 40% of patients with acute pancreatitis and occur almost unilaterally on the left. However, rarely bilateral or right-sided effusions have been reported. This predilection o effusions for the left pleural cavity may be largely explicable on simple anatomical ground, since the pancreas is more intimately related to the left hemidiaphragm than to the right. The mechanism o acute pleural effusions associated with acute pancreatitis can be explained by chemical irritation o the diaphragmatic lymphatics. Enzyme-rich fluid below the diaphragm originated from the inflammed pancreas is transported through the dilated lymphatics into the chest. Therefore, right-sided pleural effusion can occur by aberrant lymphatic transfer to the right pleural cavity. We experienced a case of acute pancreatitis with right-sided pleural effusion and thus, discuss the pathogenesis of this case with review of literatures. (Kor J Gastroenterol 1999;33:449 - 453)
Key Words: Pancreatitis, Right-sided pleural effusion
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급성 췌장염에 합병된 급성 흉막 삼출액의 발생 기전은 횡격막 림프총의 화학적 자극에 의해 형성되 는 것으로 현재 가장 많이 알려져 있다. 즉, 횡격막 하부로부터 효소가 풍부한 췌장액이 염증에 의해서 확장된 림프관을 통해 흉강내로 운반된다는 설명이 다.3
저자 등은 급성 췌장염으로 입원한 환자에서 우 측 단독 흉막 삼출액이 합병된 1예를 경험하였기에 발생 기전에 대한 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이 다.
증 례
79세 여자 환자로 내원 당일 새벽부터 시작된 심 와부 동통과 오심, 구토를 주소로 당일 오전 개인의 원에서 급성 췌장염이 의심되어 본원으로 전원되었 다. 과거력에서 고혈압으로 10년 전부터 개인의원에 서 항고혈압제(nifedipine 하루 2정)를 복용 중이었 고, 평소 음주력은 없었다. 가족력에서 특이 사항은 없었다. 입원 당시 혈압은 180/110 mmHg, 맥박 수 70회/분, 호흡 수 20회/분이었고 체온은 36.3℃이었 다. 급성 병색을 보였고 영양 상태는 양호하였다. 결 막의 빈혈이나 공막의 황달은 관찰되지 않았고 청진 에서 호흡음과 심음은 정상이었다. 복부 소견에서 간과 비장은 촉지되지 않았으나 심와부 압통이 뚜렷 했고 장음이 저하되어 있었다.
말초혈액검사에서 백혈구 수 21,700/mm3으로 증 가되어 있었다. 그 밖에 혈색소 12.9 g/dL, 헤마토크 릿 37.8%, 혈소판 수 429,000/mm3이었고 PT 12.1 sec (100%), PTT 21 sec이었다. 생화학검사에서 AST/
ALT 102/49 IU/L로 증가되어 있었고, protein/albu- min 7.8/4.7 g/dL bilirubin 0.56 mg/dL, alkaline phos phatase 112 U/L, γ-GT 102 U/L, cholesterol 184 mg/
dL, triglyceride 147 mg/dL, Na 140 mEq/L, K 4.4 mEq/L, Cl 103 mEq/L, Ca 9.2 mg/dL, BUN/Cr 15/
0.9 mg/dL, glucose 133 mg/dL이었다. 혈청 amylase 1,974 U/L, lipase 5,000 U/L, LDH는 690 U/L으로 현저히 증가되어 있었다. 입원 당일 촬영한 흉부 X 선검사에서는 특이 소견이 없었으나 입원 이틀째 촬 영한 흉부 X선검사는 입원 당시 없었던 우측 흉막
삼출액이 다량 관찰되었다(Fig. 1). 복부 초음파검사 에서 췌장이 커져 있어 급성 췌장염에 합당한 소견 이었다. 또한 담낭은 약간 팽만되어 있었고 국소적 으로 담낭벽이 비후되어 있었지만 담석이나 담낭관 폐색은 관찰되지 않아 담낭염을 의심할 만한 소견은 아니었다. 복부 전산화단층촬영에서 췌장은 커져 있 었고, 췌장 주변부 및 간 하부에 다량의 액체 저류가 관찰되어 급성 췌장염에 합당한 소견이었다(Fig. 2).
담낭이 약간 팽만되어 있으면서 장막하 부종(sub- serosal edema)이 관찰되었으나 일차적인 담낭염 소 견이라기 보다는 급성 췌장염에 의한 담낭 부종에 일치하는 소견이었다. 환자가 79세의 고령이었고 전 신 상태가 불량하여 endoscopic retrograde cholangio- pancreatography (ERCP) 대신에 보다 덜 침습적인 magnetic resonance cholangiopancreatography (MR- CP)를 시행하였다. 췌관의 이상은 관찰되지 않았으 며, 간내 담관과 간외 담관 및 담관에도 결석은 보이 지 않았다. 담낭 경부에 sludge 또는 artifact로 추정 되는 음영을 관찰할 수 있었지만 확실치 않아 소위
‘담석-췌장염(gallstone pancreatitis)’의 가능성은 희 박하였다(Fig. 3). 따라서 본 환자의 급성 췌장염의 원인은 음주나 담석, 혹은 약물에 의한 것이라기 보 다는 원인 미상(idiopathic)의 범주에 넣는 것이 타당 하리라고 생각하였다. 흉강 천자상 흉막 삼출액내의 단백질 3,460 mg/dL, 포도당 130 mg/dL, LDH 1,224 U/L, ADA 8 U/L, 그리고 amylase는 2,540 U/L로 현 저히 증가되어 있었다. 그람염색 및 배양 검사에서 자라는 균은 없었고 세포학적 진단 검사에서 악성 세포도 관찰되지 않아 급성 췌장염에 의한 흉막 삼 출액에 부합하는 소견이었다. 흉부 전산화단층촬영 은 우측 흉막 삼출액과 함께 우하엽에 부분적인 폐 허탈(collapse) 이외엔 정상 범위였다. 치료는 금식, 통증 조절, 정맥 주입 영양법과 같은 급성 췌장염의 보존적인 치료를 시행하였으며 항생제와 antipro- tease 제재인 gabexate mesilate도 투여하였다. 내원 10일째 복통은 더 이상 호소하지 않았고, 내원 17일 째 시행한 복부 단층촬영 추적 검사에서 췌장염이 호전되었으며 가성 낭종이나 췌장 농양 등의 합병증 은 발생하지 않았다(Fig. 4). 내원 20일째 촬영한 흉 부 X-선상 우측 흉막 삼출액은 모두 소실
강선우 외 7인. 급성 췌장염에 합병된 우측 단독 흉막 삼출액 1예 451
되었으며, 내원 35일째 시행한 복부 초음파추적검사 에서 췌장 부종이 거의 소실되었고, 백혈구 수 4,600/
mm3, 혈청 amylase 70 U/L, lipase 41 U/L 등의 검사 소견도 모두 정상으로 회복되어 내원 48일째 퇴원하
였다. 이후 환자는 재발의 증거 없이 외래 추적 관찰 중이다.
Fig. 2. CT scan on 3rd hospital day. Fluid collections and dirty strands are seen in the peripancreatic space, right subhepatic space and mesenteric root. The gallbladder is distended and subserosal edema is seen.
Fig. 1. Chest X-ray on 2nd hospital day. It shows a large amount of right-sided pleural effusion which was not present at admission.
Fig. 3. MRCP on 7th hospital day. An abnormal signal on the neck portion of the gallbladder is visible. Intra- &
extrahepatic bile ductal dilatation is not seen, and the pancreatic duct is normal. No communication is seen between pancreatic duct and pleural cavity.
Fig. 4. CT follow-up on 17th hospital day. It shows slightly improved change of the acute pancreatitis. There was no evidence of any pancreatic complication.
452 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 3, 1999
고 찰
급성 또는 만성 췌장염에서 나타날 수 있는 폐 및 흉막의 합병증으로는 흉막 삼출액, 성인성 호흡 곤 란증, 폐경색, 지방 색전증, 저산소혈증, 폐렴, 폐흡 입, 폐농양, 무기폐 및 기관흉막루 등이 있다.4,5 이 중에서 흉막 삼출액의 빈도는 4-17%로 보고되고 있 다.4,5 국내에서는 급성 및 만성 췌장염 환자에서 각 각 2.3%와 4.7%에서 흉막 삼출액이 발생한다는 보 고6가 있고, 급성 췌장염 환자를 대상으로 한 보고7 에서는 20.8%라고 하였다. 흉막 삼출액의 위치에 따 른 빈도는 전체 164예 중 좌측이 17예(10.4%)이었 고, 양측이 8예(4.9%)이었으며, 우측 단독이 9예 (5.5%)이었다고 한다. 그러나, 우측 흉막 삼출액의 amylase를 측정하여 이것이 급성 췌장염과 관련된 흉막 삼출액으로 확진된 예는 1예에 불과하였다. 외 국의 한 보고를 살펴보면 1948년부터 1958년까지 New York Hospital에 총 205예의 췌장염 환자가 입 원하였는데 흉막 삼출액은 15예(7.3%)에서 발생하 였다. 이들 중 8예(4%)에서 좌측 흉막 삼출액이었고, 6예(3%)에서는 양측성이었으며, 유일하게 1예(0.5%) 에서 우측에만 발생하였다고 한다.8 진단은 흉수에 서 amylase 농도가 높게 상승되어 있음을 확인함으 로써 가능하며 흉막액에서 amylase가 상승되어 있는 경우에 감별 진단에 포함해야 할 질환으로 식도 파 열, 폐암, 췌장암 등이 있다.5 본 예에서는 흉부 전산 화단층촬영, 세포학적 진단 검사 및 복부 전산화단 층촬영으로 폐암 및 췌장암을 쉽게 감별 진단할 수 있었고 식도파열의 경우에는 본 예와 달리 거의 좌 측에 삼출액이 생긴다. 한편, 본 예에서는 급성 담낭 염의 가능성이 높지 않고, 급성 담낭염에 동반한 흉 막 삼출액의 경우는 amylase의 급격한 상승을 보이 지 않으므로 배제할 수 있었다.
증가된 혈청 amylase 농도는 수일내에 급격히 감 소되는 것이 보통이다. 이는 amylase의 분자량이 45,000 dalton으로 작아서 신장에서의 배설이 빠르 기 때문으로 해석된다.4 지속적으로 amylase가 증가 되는 경우에는 췌장의 가성 낭종 또는 췌농양을 의 심하여야 한다. 본 예에서는 복부 전산화단층촬영
추적검사로 가성 낭종이나 농양은 없었음을 확인하 였다. 대부분의 경우 흉막 삼출액은 다량이며 혈성 이고 재발하는 경향이 있다.9 흉막 삼출액은 췌장염 으로 인한 복수와 유사하게 무균성 삼출액의 소견을 보인다.10 Amylase의 농도는 흉막 삼출액과 혈청에 서 증가되어 있으나 흉막 삼출액에서의 농도가 더 높고 혈청치가 정상화된 후에도 증가된 상태로 존재 한다고 한다.4
췌장염에서 흉막 삼출의 기전에 대하여 Kaye2는 3가지 이론을 주장하였다. 첫째는 amylase가 풍부한 액체가 혈류를 따라 모세 혈관을 통해 흉막강에 도 달되어 혈청내 고농도의 amylase가 농도 차에 의해 흉막으로 확산된다는 것이다. 췌장의 염증 주위에 인접한 부위의 모세 혈관이 평상시보다 더 투과성이 증가되어 amylase가 풍부한 혈액이 농도 차에 의해 흉막강내로 유출된다. 그러므로 췌장염의 초기에서 는 혈청 및 흉막강내의 농도 차가 없다가 염증 부위 흉막의 흡수력이 감소함에 따라 흉막강내에서의 amylase의 청정률이 저하됨으로써 결국 흉막 삼출액 내의 amylase 농도가 높게 나타나게 된다. 이 이론은 초기에 어떻게 삼출액이 발생하는가 하는 점, 흉막 저류 액에서 amylase 농도가 고농도로 지속되고 흉 막 삼출액 amylase 농도가 혈청 농도보다 어떻게 높 게 측정되는가 하는 점에 대한 설명으로는 부족하 다. 또한 모세 혈관을 통하여 삼출액이 확산되는 것 이라면 양측 모두에 공히 발생하여야 함에도 불구하 고 실제 임상적으로는 주로 좌측에 삼출액이 발생하 는 것에 대한 이론으로는 부족하다.
두 번째 이론은 췌장 효소가 풍부한 복수가 식도 열공이나 다른 정상적인 해부학적 통로를 통해 흉강 내로 도달한다는 것이다. 그러나, 이 이론은 본 예에 서처럼 급성 췌장염에 합병된 흉막 삼출액의 경우보 다는 만성적이면서도 다량의 췌장성 흉막 삼출액이 발생하는 경우에 적당한 이론이다.3 실제로 식도열 공은 종격동이나 흉막 하부의 공간과의 통로는 있지 만 흉막 자체와는 전혀 교통이 없다. 그러므로 흉막 에 삼출액이 고이기 위해서는 통로의 유무가 아니라 췌장액의 효소가 흉막의 투과성을 증가시키거나 심 한 경우 흉막을 분해하여 흉막강내로 췌장액이 침투 하게 되어야 가능하게 된다. 그러나 아주 드물게 복
Kang et al. A Case of Acute Pancreatitis with Right-sided Pleural Effusion 453
강과 흉강 사이에 직접적인 천공이나 누관이 형성되 는 경우도 있다고 한다. 1987년 수술 전 ERCP로 췌 장과 좌측 흉막강 사이에 누관 형성이 되어 있는 것 을 관찰하였고, 이를 수술로써 확인한 보고9가 있다.
양측성 흉막 삼출이 있는 한 환자에서 췌장-흉막 누 관을 입증한 보고11도 있고 관찰하였다는 보고12도 있다. ERCP를 통해 조영제가 흉막강내로 실제 누출 되는 것을 관찰하였다는 보고12도 있다. 본 예에선 ERCP를 시행하지는 않았으나 MRCP상 췌관과 흉 막간 사이의 누관은 관찰할 수 없어 두 번째 이론은 적절하지 않은 것으로 생각된다.
마지막 이론은 복강내 염증 반응이 있는 경우 복 강과 종격동 및 흉막 하부를 연결하는 횡격막 주위 의 림프총으로 효소가 풍부한 췌장액이 유입된다는 것이다. 이 췌장액은 증가된 흉막의 투과성으로 인 해 흉막강내로 누출된다는 것인데 이러한 림프총 이 론은 흉막 삼출액의 기전에 대한 설명으로 설득력이 있다. 왜냐하면 췌장은 대부분 췌부의 좌측으로 편 재하므로 림프총도 역시 좌측으로 편재되어 좌측에 흉막 삼출이 주로 생기게 된다는 것이다. 반면에, 본 예에서처럼 우측에만 삼출액이 형성되는 경우에는 췌장조직 주위의 림프총이 비정상적으로 우측 편재 되어 있을 가능성이 높고 이로 인하여 삼출액이 우 측으로 유입이 되는 것으로 설명할 수 있다.4 그러나 이러한 림프총의 분포를 확인하는 것은 실제로 어려 움이 있고 본 예에서도 이를 증명하지는 못하였다.
이러한 림프총 유입 이론은 본 예에서처럼 발병 초 기에 삼출액이 다량 발생하여 천자나 흉관 삽관을 하지 않고도 저절로 흡수되는 경우의 발생 기전으로 더욱 합당하다.3
결론적으로 본 예에서는 발병 초기인 내원 이틀 째 우측에서 흉막 삼출액이 다량 발생하였고 혈청보 다 높은 농도의 흉막 삼출액 amylase가 측정되면서 도 췌관과 흉막간의 교통이 없었다. 또한 췌장 가성 낭종 등의 합병증이 발생하지 않은 점등을 종합적으 로 고려해 볼 때 췌장 조직 주위 횡격막 림프총으로 효소가 풍부한 췌장액이 우측 흉막 하부로 유입됨으 로써 우측 단독 흉막 삼출액이 병발했을 것으로 추 정할 수 있다.
저자 등은 급성 췌장염 환자에서 우측에만 국한
된 흉막 삼출액 1예를 경험하여, 문헌 조사와 함께 발생 기전을 고찰하는 바이다.
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