Primary Sinonasal Lymphoma: CT and MR Findings

(1)

대힌밤시선의학호|지 1998; 38: 425-430

부비동과비강의 원발성 악성렴프종 : CT와 MR 소견1

검봉수· 박동우· 박기호· 이용주· 구자홍· 김용수· 박충기

·

이숭로· 함창곡· 태 정 2

목 적 : 부비동과 비강에서 생긴 악성렴프종의 CT와 MR소견을 분석하고 그 특정을 알 아보고자하였다.

대상 및 방법 : 병리학적으로부비동과비강의 비호즈킨럼프종으로확진된 환자 18명을대 상으로 후향적으로 분석하였다.CT 및 MR 소견은 종양의 위치， 조영증강양상， 주변조직으 로의 종양침습의 양상， 및 골변화유무를 분석하였고 골변화의 양상을 다시 세분화하여 완전 파괴， 부분파괴， 박막변화， 경화성변화의 4개 유형으로 분류하였다.

결 과 . 종양의 위치는 비강 17예 (17/18) ， 사골동 16예(16/18) 로 가장 많은 빈도를 보였 고 상악동 6예 (6/18) ， 접형동 2예 (2/18) ， 전두동 2예(2/ 18) 였다. 16예(1 6/18) 에서 주위 비강또는 인접 부비강을동시에 침범하였다.

조영전 CT 에서 안면근육과 비슷한 정도의 밀도를 보였고 조영증강한 16예중 15예에서 균일한 조영증강소견을 보였다.

주위조직으로의 종양침습은 비인두 9예 (9/18) ， 전협강 7예 (7/18) ， 안와 6예 (6/18) ， 뺨 의 피하조직 3예 (3/18)， 측두하부 3예 (3/18) 였으며 비강에서 비인두와 전협강으로 직접 침범하는소견을보였다.

골변화는 분절파괴 8예 (8/18) ， 완전파괴 6예 (6/18) ， 박막변화 2예 (2/18) ， 경화성변화 2

예 (2/18) 였으며 6예에서는 변화를 보이지 않았다. 완전파괴를 보인 4예 (4/6) 에서 종괴내 고밀도 선상음영이 보였으며 추적 CT중 3예 (3/4) 에서 이에 해당하는 위치에 골재생이 보 였다.

MR을 시행한 2예에서 T1 강조영상에서 동등한 신호강도， T2 강조영상에서 동등 또는 경한 고신호 강도를 보였으며， 중등도이상의 조영증강 소견을 보였다.

결 론 :CT에서 부비동과 비강에서 균일한 고멀도음영을 보이는 종괴가 광범위한 골파 괴 없이 주위조직으로 침습을 보이거나 완전파괴가 동반되더라도 종괴내 고밀도 선상음영 을보일때 이는악성럼프종을시사하는특징적인소견이라할수있다.

비강과 부비동의 악성럼프종은 이콧에서 발생하는 악성종양 중 5.8%로 보고되고 있고 두경부 럼프절외 악성럼프종의 2.2

%를 차지하고 있으며 이들의 대부분은 비호즈킨럼프종이다(1，

2). 악성럼프종은 국소적으로 생겨 이곳에서 발생하는 여러종 류의 질환과 비슷한 비특이적인 증상을 보이고 초기에 한 개의 부비동 혹은 비강에 국한되어 있는 경우에는 영상진단에서 염 증성 질환과 차이점을 알기 어렵다. 진행이 되는 경우에 연부종 괴를 형성하고 콜 파괴가 동반되며 이곳에서 생기는 다른 악성 종양과 구분이 어려운 경우가 흔히 있다 (3， 4). 이에 저자플은 CT와 MR영상에서 악성럼프종의 주위침습양상과 골변화를 중

l 한양대학교 의과대학 진단방사선과학교실

」한양대학교 의과대학 이비인후과학교실

이 논운은 1997년 9월 25일 접수하여 1998년 1월 9일에 채택되었음.

심으로 후향적으로분석하여 다른 악성종양과의 감별진단에 도 움이 되는 소견들을 찾아보고자 하였다.

대상과방법

1991년 3월부터 1997년 2월까지 조직검사로 확진된 비강과 부비동의 비호즈킨럼프종 환자 18명을 대상으로 하여 CT와 MR소견들을 후향적으로 분석하였다. 연령분포는 3세에서 58

세였고 평균연령은 35세였으며， 남자가 16명， 여자 2명이었다.

Working formulation에 따른 조직학적 분류상 미만성 거대 세포형 (diffuse large cell type) 이 8예， 미만성 혼합 세포형 (diffuse mixed cell type) 이 6예， 거대세포 면역아형 Oarge cell immunoblastic type) 이 3예， 럼프모구형 (lymphoblastic

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모든 환자에서 초기치료 전에 CT를 시행하였고 이 중 11예 에서 추적 CT를 시행하였다. 사용된 CT기종은 GE 9800(GE medical system, Milwaukee, Wisconsin, U.S.A.) 과 Som- atom Plus 24(Simens medical systems, Erlangen, German-

y) 를 이용하였고 모두 축상면과 관상면영상을 얻었으며 절편

두께는 5mm 에서 10mm였다. 조영증강(Ultravist찍

Scher- ing, Germany)은 16예에서 시행하였다.

MR은 초기치료 전에 2명에서 시행하였고 사용된 기종은 1.

5T 초전도 영상장치 (Signa， GE, USA) 를 사용하였다. Spin- echo 방법으로 T1강조 영상 (TR / TE=600 / 10msec), 양자밀 도， 그리고 T2강조 영상(TR/TE=2000/80msec) 으로 횡단 면， 관상연 그리고 시상면영상을 얻었으며 전 예에서 Gd DTPA

(Magnevist옛 Schering

, Germany)

조영증강을 시행

하였다.

CT와 MR상 종양의 위치， 종양주위의 골변화 유무， 주변조 직으로의 종양침습의 양상， 조영증강양상을 분석하였고， 골변 화의 양상을 세분화하여 골편의 남김이 없이 1cm이상 골 결손 을 보이는 경우를 완전파괴 (complete destruction) 로 하였고，

골편을 남기며 불연속적인 골파괴를 보인 경우를 분절파괴 (segmental destruction), 건측과 비교하여 1/ 2이상 골직경이

김볼수 오1: 부버동괴 비강의 원빌성 안성림프종

감소한 경우를 박막변화( thinning), 건측과 비교하여 2배이상 골직경이 증가한 경우를 경화성변화 (sc!erotic change) 로 분류 하여 골변화를 분석하였다.

결 과 CT소견

각각의 증례를 Table 1에 정리 하였다.

종앙의 위치와 조엉층강앙상

비강에서 보였던 경우가 17예(17/18) 로 가장 많은 빈도에서 보였고 이 중 2예 (2/17) 에서는 비강 단독으로 나타났으며 사 골동에서 보였던 경우는 16예(1 6/18) ， 상악동 6예 (6118) ， 접 형동 2예 (2/18) ， 전두동 2예 (2/18) 였고 이들은 전 예에서 주 변 부비동 혹은 비강을 동시에 침범하였다. 종양은 조영증강전 CT에서 안면근육보다 약간 더 높거나 비슷한 정도의 밀도를 보였고 조영증강을 시행한 16예중 15예에서 균일한 조영증강 소견을 보였으나 l예에서 조영증강이 되는 종괴내부의 일부에 서 괴사를 시사하는 저밀도 음영이 보였다.

주위조직으로의첨습

비언두 (nasopharynx) 가 가장 많은 9예 (9/18) 에서 침범되 었고 다음으로 전협강 (anterior buccal space) 침범이 7예 (7/

Bony regrowth (Follow up CT)

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N=nasal cavity, M=maxillary sinus, E=ethmoid sinus, F=frontal sinus, S=sphenoid sinus, A=angiocentric type N*=nasopharynx, B=anterior buccal space, O=orbit, C=subcutaneous layer of the cheek, I=infratemporal fossa C*=complete destruction, S=segmental destruction, T=thinning, Sc=sclerotic change, H=hyperdense linear density F!u=follow-up

…

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대한밤사선의학호IXI 1998; 38: 425-430

18)(Fig. 1)였고 이들은 종양의 위치가 모두 비강이 포함되어

있였으며 주위 조직으로 광뱀위하게 직접 침범종}는 소견을 보 였다. 안와(orbit) 는 6예 (6/18) 에서 침범되어 있었으며 전 예 에서 사골동에 종양이 동반되어 있었으며 이틀중5예 (5/6) 에 서 지양판 Oamina papyracea) 의 골파괴가 동반되며 안와로의 침뱀을 보였고(Fig. 1) 1예(1 /6) 에서는 사골동과 비강에 동시 에 종괴가 있던 예로써 비강내 종양이 전개구부를 통하여 전협 부와 안면을 통하여 전파되였다. 안변의 피하조직으로의 침습 은 3예 (3/18) 에서 있었고， 1예(1/3)에서는 상악동내 종양이 상악동의 전벽을 파괴시키며 진행되었으며 (Fig. 2), 2예 (2/3) 는 비강내 종양이 전개구부를 통하여 종양침습이 있었다. 측두 하부 (infratemporal fossa) 의 침범은 3예 (3/18) 에서 보였으 며，이 중 l예 0/3) 는상악동의 후벽을파괴시키며 진행되었고 (Fig. 2), 냐머지 2예 (2/3) 에서는 비강내 종양이 접형구개와 (sphenopalatine fossa) 를 통해 전파되었다 (Fig. 3). 두개저 파괴와 더불어 두개내로 침습한 경우가 2예 (2/18) 에서 보였으 며 (Fig. 3) 이는 사골동과 접형동에서부터 진행되었다.

골변화

분절파괴가 8예 (8/18) 로 가장 많은 빈도를 보였고， 완전파 괴가 6예 (6/18) ， 박막변화가 2예 (2 /18) 였다. 12예(1 2/18) 에 서 골파괴와 박막변화가 동반되어 있었으며， 완전파괴를 보인 6예 (6/18) 중 4예 (4/6) 에서 종괴내에 고밀도 선상음영 (hyperdense linear density) 이 보였으며 추적 CT를 시행한 3 예중 전 예에서 이에 해당하는 위치에 골재생 (bony regrowth) 이 나타났다 (Fig. 3). 골경화는 2예 (2/18) 에서 있었으며， 이 중 1예는 다른 부위의 골파괴가 동반되었고 1예는 골경화 단독 으로나타났다.

MR소견

MR영상을 시행한 2예에서 종양들은 전반적으로 균일한 신 호강도를 보였으며 T1강조 영상에서 안면부근육에 비해 비슷 한 신호강도를， T2강조 영상에서는 동등 혹은 경한 고신호강도 를 보였으며 GD-DTPA 주입시 중등도 이상의 조영증강을 나 타냈다 (Fig.4).

8

Fig. 1. 30-year old woman with diffuse large cell type non-Hodgkin lymphoma

A. Contrast-enhanced axial CT scan shows enhancing soft tissue mass of the right nasal cavity infiltrating into anterior buccal space.

B. Contrast-enhanced coronal CT scan shows mass of the ethmoid sinus and nasal cavity infiltrating into the orbit through the lamina papyracea with segmental destruction. Note thinning of inferior turbinate.

A B

Fig. 2. 35-year old man with diffuse mixed cell type non-Hodgkin lymphoma

A. Contrast-enhanced axial scan shows homogenously enhancing mass of maxillary sinus, infiltrating into the subcutaneous layer of the cheek, the infratemporal fossa and the nasal cav띠 with complete bone destruction{arrow)

B. Contrast-enhanced coronal scan shows a soft tissue mass in the maxillary sinus extending to the ethmoid and the sphenoid sinuses and the nasal cavity with extensive bone destruction of the maxillary sinus. Note hyperdense linear density, suggesting ghost bone{arrow).

C. Follow-up CT after treatment shows the decreased size of the mass and reconstruction of the destroyed bone{arrow}

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김봉수 오1: 부버동과 비강의 원발성 악성림프종

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Fig. 3. 3-year old man with lymphoblastic type non-Hodgkin lymphoma

A. Contrast-enhanced axial CT scan at the level of maxillary sinus shows enhancing soft tissue mass in the nasal cavity extending to the right infratemporal fossa with widened sphenopalatine fossa(arrow).

B. Contrast-enhanced axial CT scan at the level of ethmoid sinus shows expansile mass of the ethmoid sinus, invading the both orbit with complete destruction of lamina papyracea

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Contrast-enhanced coronal CT scan shows soft tissue mass of the nasal cavity and ethmoid sinus, infiltrating into the both orbit and the f100r of the anterior cranial fossa.

A B

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Fig. 4. 58-year old man with large cell immunoblastic type non-Hodgkin lymphoma

A. Contrast-enhanced axial CT scan shows homogeneously enhancing mass of the left ethmoid sinus.

B. Tl-weighted MR image shows intermediate signal intensity tumor in the left ethmoid sinus. On the T2-weighted MR image(not shown), mass reveals slightly high signal intensity.

C. Contrast-enhanced Tl-weighted MR image in the axial plane shows moderate enhancing mass. Note good differen- tiation of small sized sinusitis from mass(arrow).

고 찰

비강과 부비동에 생기는 악성럼프종은 비교적 드문 것으로 알려져 있다. Freeman 등(1)은 모든 악성럼프종의 1.5%, 럼프 절외 침범을 하는 럼프종의 2.2%에서 비강과 부비동을 침범한 다고 보고하였고， 또한 Frierson 등 (2) 은 부비동에서 생기는 악성종OJ:중 5.8% 가 악성럼프종이었고 이중 대부분은 비호즈 킨 악성림프종이라 보고하였다. 그러나 동양권에서는 그 빈도 는 좀 더 높게 보고되고 있으며 면역조직화학적 양상도 서구에 서 B 세포 럼프종이 많은 것으로 보고되는 것과는 달리 T 세포 럼프종 (5) 이 대부분을 차지하는 것으로 알려져 있다. 비강과 부비동에 원발성으로 발생동}는 T 세포 럼프종에서는 종양세포 의 혈관침습과 파괴를 보이는 혈관중심형 (angiocentric type) 이 주로 관찰되며 (6), 저자들의 경우에 있어서 면역조직화학검

사를 시행한 14예 중 13예가 T 세포 럼프종이였으며 이중 7예 가혈관중심형을보였마.

비강과 부비동의 원발성 악성럼프종은 다른 곳에서 발생하는 악성럼프종과는 달리 국소적으로 발생하여， 일반적으로 많은 빈도에서 발생하는염증성질환，혹은다른종류의 종양으로오 진되어 적절한 치료가 지연되는 경우가 많다. 이러한 이유 때문 에 CT와 MR에서 악성 럼프종의 특정적 인 소견을 인지하여 다 른 질환과의 감별진단을 하는 것은 중요하며 악성럼프종의 가 능성을 병리학자에게 제시하여 생겸경체의 획득과 판독에 주의 를 기울이게 하여 진단이 잘못 되거나 늦어지지 않게 해야 한 다. 또한 진단 후에는 치료계획의 설정과 치료후 치료정도의 평 가와 재발여부를 판정하는데 중요한 역할을 하게 된다.

William 등 (7)은 38명을 대상으로 한 연구에서 종양침범의 위치가 상악동이 18예(18/38， 47%) 로 가장 높은 빈도로 보였 고 비강이 16예(1 6/38， 42%), 사골동이 15예 (15/38， 39%) ，

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접형동 8예 (8/38， 21%) ， 전두동 8예 (8/38， 21%) 로 보고하였 으나， 저자들의 연구에 의하면 비강이 17예(1 7/18， 94%)로，

사골동이 16예 (16/18， 89%) ， 상악동 8예 (6/18， 33%) 로 나타 나 이와는 다른 결과를 보였다. 이들은 비강 단독으로 보였던 2

예를 제외하고는 대부분 여러 콧을 동시에 침범하였으며 이들 은 종양세포들이 해부학적으로 서로 통하는 개구부위 혹은 골 변화를 통하여 인접하는 부위로 전파된 것을 얄 수 있었다.

저자들은 조영증강을 시행한 16예중 15예에서 균일한 조영증 강을 보였고 1예는 종괴내부에 현저한 CT 밀도의 감소 소견을 보였다. 노 등 (3)은 비강에서 발생한 렴프종의 전 예에서 균일 한 조영증강을 보고하였고 저자들의 경우에서도 비교적 이와 일치하는소견을보였다. 이 등 (8)은비호지킨 악성럼프종환자 중 25% 에서 종괴내에 저음영이 관찰되고 이는 주로 Working formulation에 따른 분류상 중등도 혹은 고분화도(jntermed

iate or high grade) 가 차지하고 있어 빠른 세포분열에 의한 괴사에 의한 것으로 추정하였다. 저자들의 경우에서도 병리조 직학적분류장 중등도 분화된 미만성 흔합 세포형이고 종괴의 크기가현저히 크고주위 골파괴가뚜렷하。뻐떤성장을시사 하고 있어 이에 기인한 괴사가 동반되었던 것으로 생각된다.

비강과 부비동의 악성럼프종은 종괴를 형성한 후 주변으로 침습하며 진행하는 성향을 보이며 저자들은 다음 두 가지형으 로 나누어 볼 수 있었다. 첫째는 해부학적으로 개구하는 부위를 통하여 이웃하는 공간으로 전파되는 경우이며 저자들의 경우에 비언두와 전협강이 가장 높은 빈도를 보여 이는 악성럼프종에 서 종양의 성장이 골구조의 심한 파괴보다는 정상적인 통로를 통하여 주위조직으로 침습하는 것이 더 높은 빈도를 보이는 것 을 알 수 있었다. 물째는 골구조에 의하여 가로막혀 있는 경우 에 있어서도뻗성장을하고부비동내에 비교적 큰종괴를형 성한 경우에 팽창 (expansile) 하며 자라냐 골파괴를 통하여 주 위조직으로 성장하는 경우이었다. 본 연구에서 안와에 침습을 보인 6예 (6/18) 중 5예에서 사골동의 종괴가 지양판을 파괴시 키며 컴범하는 소견을 보였고 뺨의 피하조직에 침습을 보인 3

예 (3/18) 중 1예에서 상악동의 전벽을 파괴하며 진행되었다.

Matsumoto 등 (4)은 상악동의 상피세포암의 경우 97% 에서

골파괴를 동반한 종양침범을 보인 반면 악성럼프종에서는 55

%에서 골 파괴를 통한 주위조직으로의 침습을 보여 상피세포 암보다는 골 파괴가 적은 소견을 보였고， 뺨의 피하조직으로 침 습을 보인 10예중 3예에서 골 파괴가 동반되지 않으며 골벽을 건너가는 특징을 보고 하였다. 하지만 저자들의 증례에서는 골 파괴 없이 주위조직으로 골벽을 건너가는 경우는 볼 수 없었으 며 뺨의 피하조직으로의 침습을 보인 3예중 골벽파괴 없이 침 습이 있었던 2예는비강종양이 전개구부를통해 전파되었던 경 우였다.

악성럼프종은 다른 종양과는 달리 광범위한 골파괴와 골의 재형성 (remodeling) 없이 연부종괴를 형성하며 (4) Lodwick 등 (9) 은 투과성 (permeating) 골파괴를 보인다고 하였고，

Matsumoto 등 (4) 은 골파괴가 있더라도 불완전하게 생기며

골막을 남겨 종양이 치료후 없어지면 그 자리에 골의 재생을 볼 수 있었으며 이를 특정적 인 소견으로 보고하였다. 본 연구에서

도 광범위한 골 파괴보다는 분절파괴가 가장 많은 빈도에서 보 여 이와 비교적 일치하는 소견을 보였다. 완전파괴를 보인 6예 중 4예에서 고밀도 선상음영이 보이고 추적 CT상 이에 해당하 는 위치에 골재생이 관찰되어 이러한 고밀도 선상음영이 남아 있는 골막임을 반영하는 것으로 유추할 수 있었다.

Matsumoto 등 (4)은 11예중 5예로 골경화를 비교척 높은 빈 도로 보고하였으나 본 연구에서는 이보다 적은 빈도인 2예에서 만 볼 수 있었다. 골경화는 부비동종양에서 비특이적인 소견으 로 알려져 있으며 비호즈킨럼프종에서 골경화가 생기는 기전은 아직까지 잘 알려져 있지 않다. Agustin 등(1 0) 은 혈관중심형 이 보인 예에서 국소적인 골파괴가높은빈도로발생한다고보 고하였고 본 연구에서는 혈관중심형을 보인 7예중 골파괴을 보 인 예는 4예였으며 3예에서는 완전파괴소견을 보여 상대적으로 완전파괴가 높은 빈도를 보였다.

Som 등(1 1)은 MR상 모든 신호강도에서 동등한 신호강도를 보고하였으며 저자들의 경우에 있어서도 종양들은 전반적으로 동등 또는 경한 고신호강도를 보여 이와 비교적 일치하는 소견 을 보였으며， 전예에서 Gd-DTPA조영증강영상에서 중등도의 조영증강소견을 보였다.

결론적으로 부비동과 비강에서 CT상 균일한 고밀도음영의 종괴가 광범위한 골 파괴없이 분절파괴를 보이고 주위조직으로 의 침습을 보이거나 완전파괴가 동반되더라도 종괴내에 고밀도 선상음영을보일 때 이는악성럼프종을시사하는소견이었다.

참 고 문 헌

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Bong Soo Kim, M.D., Dong Woo Park, M.D., Ki Ho Park, M.D., Yong Joo Lee, M.D.

Ja Hong Koo, M.D., Yong Soo Kim, M.D., Choong Ki Park, M.D., Seung Ro Lee, M.D.

Chang-Kok Hahm, M.D., Kyung Tae, M.D.²

1 Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Hanyang University 2Department of Otolaηngolog)ι College of Medicinζ Hanyang University

Purpose: To evaluate the radiologic characteristics of sinonasallymphoma, as seen on CT and MR Materials and Methods: In eighteen patients with pathologically-proven non-Hodgkin’s lymphoma in the sinonasal cavity, CT and MR images were retrospectively reviewed. CT and MR findings were analyzed for tumor location, degree of infiltration into the adjacent structure, degree of enhancement, and the presence of bone change. Tthe last-named was classified as one of four types : complete destruction, segmental destruction, thinning, or sclerotic change.

Results: Masses in the nasal cavity (N=17) and ethomoid sinus (N=16) were most common, and the remainder were accounted for by maxillary sinus(N=6), sphenoid sinus(N=2), and frontal sinus (N=2). In 16 cases, the involvement of more than two sinonasal compartments was demonstrated;

the deensity of these masses was shown by precontrast CT to be similar to that of facial muscles;

affer contrast enhancement, all except one (15/16) showed homogeneous enhancement.

Tumor infiltration of the adjacent structure was identified in the nasopharynx(N=9), anterior buccal space(N=7), orbit(N=6), subcutaneous layer of the cheek(N=3), and infratemporal fossa (N=3). Direct extension of the tumor from the nasal fossa to the nasopharynx or anterior buccal space was demonstrated.

Among 18 cases, bone change was seen in 12, segmental destruction in eight, complete destruction in six, thinning in two, and sclerotic change in two. Four of the six cases with complete bone destruction showed hyperdense linear density within the mass; CT showed that after treatment, bony regrowth had occurred.

In two cases, MRI showed intermediate signal intensity of the masses on T 1 WI, iso or slightly high signal intensity on T2WI, and moderate enhancement on postcontrast T1 W^I.

Conclusion: On CT, sinonasal lymphoma usually showed homogenous enhancement, extensively infiltration of the adjacent structure, but no massive bone destruction. Hyperdense linear density, suggesting ghost bone and seen in spite of massive bone destruction, may be a characteristic finding of sinonasal lymphoma.

Index words: Head and neck neoplasms, CT Head and neck neoplasms, MR Lymphoma, CT

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