혈행성 혹은 림프관성의 폐전이암은 각각 어느 정도 특징적 인 방사선학적 소견을 보인다. 일반적으로 혈행성 파종으로 인 한 전이암은 하나 혹은 그 이상의 경계가 비교적 명확한 결절 로 보인다. 림프관성 전이암은 폐에서 림프계가 존재하는 소 엽간 중격부위나, 중심성 간질등에 결절이나 간질비후로 나타 난다(1-4). 전형적인 두가지 전이 형태 이외에도 선암의 폐 전이암이 소기관지폐포암(bronchioloalveolar carcinoma)과 유 사한 형태로 정상적인 폐포벽을 유지한 채 폐포 내로 암세포 가 자라나는 경우도 있으며, 일부에서는 폐실질 경화로서 폐 렴의 소견으로 보고되었다 (5-7).
저자들은 개흉 생검에 의해 확진된, 위암에서 전이된 림프 관성 폐전이암이 비전형적으로 주로 기공폐실질을 침범한 증 례를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
증례 보고
37세 여자 환자가 한달 반 동안 운동시 생기는 호흡곤란과 마른 기침을 주소로 내원하였다. 문진과 이학적 소견상 최근 두달 동안 5kg의 체중감소와 만성적 빈혈이 있었고, 양 폐하 부에서 거친 호흡음이 청진되었으나, 열은 없었고 특이 과거 력이나 직업력은 없었다. 혈액검사상 WBC 11,770/mm3, Hb 8.63g/dl, Hct 28.8%이었고, 객담 검사에서 특별하게 발견된 것은 없었다. 기관지 내시경 검사에서 기관지내 병변은 없었
으나 기관지세척액세포검사(BAL)에서 대식세포가 많았다.
환자의 단순흉부 사진상에는 양측 폐야에 다발성 미만성 간 유리 음영 혹은 폐경화 소견이 주변부폐야에서 우세하였고, 우 측심장의 확대소견이 보였다 (Fig. 1A). 고해상 전산화 단층촬 영에서는 양 폐야의 주변부에 다분절로 간유리음영이 있었고 폐실질 경화가 있었다. 중심성 기관지혈관속 간질이 경하게 비 후를 보였고, 일부분에서 소엽간 중격과 대엽간열의 비후가 있 었으며, 양측으로 소량의 흉막 삼출액이 동반되었다 (Fig. 1B- C). 수술전 진단으로 림파종, 림프관성 폐전이암, BOOP(Bron- chiolitis obliterans with organizing pneumonia)를 감별하였다.
개흉 생검에 의한 병리조직검사에서 암세포가 혈관 주위, 기 관지 주위, 림프관 주위 간질에 넓게 퍼져 있었고 간질성 섬유 화가 동반되었다. 혈관과 림프관은 종양 색전에 의해 확장되었 고, 폐포내는 폐렴과 유사하게 암세포가 자라서 채우고 있었다 (Fig. 1D-E). 병리학적으로는 림프관성 폐전이암으로 특이하 게 폐포강내로 종양이 자라난 것으로 판명하였다. 진단 4일 후 시행한 위내시경에서 위체부에 커다란 진행된 위암이 있었다.
고 찰
폐의 이차적 악성 종양 중 림프관성 폐전이암은 거의 모든 원발성 암에서 생길 수 있지만, 주로 유방, 위 장관계, 췌장, 전 립선에서 기원한 선암이 많고, 폐암 중에서는 소세포암과 선 암에서 드물지 않게 나타난다.
림프관성 폐전이암의 전형적인 고해상 전산화 단층촬영 소 견은 폐문 주위 중심성 기관지혈관 속 간질의 심한 비후, 소 엽간 중격의 불규칙한 결절성 비후, 늑막하 간질의 비후, 소엽 대한방사선의학회지 2000;42:947-950
─ 947 ─
기공 폐실질을 침범한 비전형적 림프관성 폐전이암: 1예 보고1
김석현・한상욱・배상훈・지현근2・정기석3・남은숙4
림프관성 폐전이암은 흔한 이차성 폐암으로 혈행을 통해서 작은 폐혈관으로 퍼진 암이 이차 적으로 폐간질과 림프선으로 퍼지거나, 종격동이나 페문부 림프절로부터 후향적으로 직접 퍼 지는 질환이다. 방사선학적 소견으로 소엽간 중격 비후나 기관지 혈관속 간질의 비후, 림프절 종대 등을 보인다. 저자들은 한 달 동안 운동성 호흡곤란과 기침을 주소로 내원한 37세 여자 위암 환자의 고해상 전산화 단층 촬영에서 양폐야에 다발성 미만성 간유리음영과 폐실질 경 화, 경한 미만성 중심성 폐간질 비후, 소량의 늑막삼출액을 보였다. 이러한 소견은 전이암보다 는 다른 폐실질 질환으로 보았으나 개흉 생검과 내시경 조직검사에서 위암에 의한 림프관성 전이암으로 증명되었다. 저자들은 일반적인 림프관성 폐전이암과는 다르게 암세포가 주로 기 공 폐실질로 자랐던 비전형적인 림프관성 폐전이암 1예를 경험하여 이에 보고하고자 한다.
1한림대학교 의과대학 진단방사선과학 교실
2한림대학교 의과대학 흉부외과학 교실
3한림대학교 의과대학 내과학 교실
4한림대학교 의과대학 해부병리학 교실
이 논문은 1999년 12월 28일 접수하여 2000년 3월 31일에 채택되었음.
중심성 기관지혈관속 간질 비후, 엽열 비후, 흉막 삼출, 종격 동 혹은 폐문 림프절 비대 등이 있다. 흔히 양측으로 생기지 만 드물게 간혹 일측에서 한엽에 국한되어 올 수 있다. 병리 조직학적으로는 폐림프관과 혈관내, 그리고 간질에 암세포가 차 있고 이로 인한 혈관과 림프관의 확장, 간질성 부종과 간 질성 섬유화를 보여 준다 (1-4).
림프관성 폐전이암의 병인 기전은 고전적으로 폐문 림프절 에서 폐림프관을 따라 역행성으로 전파되거나 혈행성으로 종 양이 파종되어 주위 간질과 림프관을 침범하는 양상으로 설명 하고 있고 이런 간질성 종양 파급이 조직학적으로 폐혈관과 폐림프관에 종양세포가 차게되고 종양색전과 혈관비후, 림프 관 비후를 만든다고 알려져 있다. 또한 림프관 폐쇄로 인해 이 김석현 외 : 기공 폐실질을 침범한 비전형적 림프관성 폐전이암
─ 948 ─
A B
Fig. 1. Atypical pulmonary lymphangitic metastasis from stom- ach cancer in a 37-year-old woman.
A. Chest radiograph shows multifocal diffuse ground glass opac- ity in both lungs.
B-C. HRCT at the level of upper and low lung shows multiseg- mental ground glass opacity or consolidation in both lungs and mild diffuse peribronchovascular interstitial thickening and s- mall pleural effusion. Interlobular septal thickening is minimal.
D-E. Gross specimen in wedge resection of RUL of same level as above B shows relatively bright gray area as consolidation of metastasis and whitish tubular branching structure as thicken- ing of bronchovascular bundle. Photomicrograph shows lym- phangitic metastatic adenocarcinoma in numerous tumoral em- boli in vessels and lymphatics of interstitium(small arrows) and also tumor cells filled in alveolar lumen(large arrows) (H & E s- tain, ×100).
C D
E
차적 간질성 부종, 간질내 종양세포의 파급과, 종양세포에 의 한 간질성 섬유화 등을 보인다고 한다 (1, 2, 8). 그런데 저자 들의 증례에서는 종양이 혈관내와 림프관에 존재하여 림프관 성 전이암으로 판명할 수 있었던 환자에서 림프계가 있는 간 질로의 파급보다는 주로폐실질에 간유리 음영과 폐경화등을 보였고 조직학적으로 폐포내에 종양세포가 자라서 폐렴과 유 사한 형태를 보였다.
황 등(9)에 의해 림프관성 폐전이암의 간유리 음영에 대해 보고한 바 있으나 대부분 국소적이고 부가적 소견이었고 이는 폐포를 부분적으로 채우는 종양세포 혹은 부종이거나 림프관 폐쇄에 따른 이차적 섬유화와 부종일 것으로 추정하였다.
Thomas 등 (10)은 조직학적으로 림프관성 종양 파급후 후기 에 폐포내로 파급되어 폐결절을 형성하고 드물지 않게“종양 성 폐렴”(tumoral pneumonia)을 형성한다고 보고하였다.
때때로 전이암은 소기관지폐포암과 유사한 인상 성장(lepidic growth)형을 보일 수 있는데 이는 암세포가 폐포벽을 따라 자 라지만 폐포벽이 정상적으로 존재하여 마치 비늘모양처럼 보 이는 것으로 주로 대장암으로부터 폐전이암 중 15%를 보인다 고 보고되었는데 방사선학적으로 결절이나 종괴형태를 보인다 (5-7, 10).
Heitzmann(8)은 췌장암으로부터 폐전이는 소기관지폐포암 과 유사한 인상 성장형을 보여 원발성 소기관지폐포암과 감별 해야함을 강조하였고, Rosenblatt 등 (5-6)은 부검을 통한 연 구에서 인상 성장형을 보이는 폐전이암을 그 원발성 암이 소 장에서 66%, 췌장에서 27%, 대장에서 15%로 높게 보고하였 으나 병리학적 보고와 방사선학적 보고는 빈도의 차이가 있다.
Gaeta 등 (5)은 위장관계 선암에서 폐실질 병변의 폐전이암을 10%로 적지 않은 수치를 보고하였고 소기관지폐포암과 유사 한 다형질환으로 폐결절, 폐경화, 할로(halo)를 동반한 폐결절, 간유리음영을 보일 수 있고 Heitzmann (8)과 Fraser 등 (1) 은 만성 폐실질 경화의 감별에 소기관지폐포암은 감별하였으 나 폐전이암은 감별하지 않았는데 Gaeta 등 (5)은 페전이암이 소기관지폐포암과 유사한 양상을 보일 수 있으므로 감별진단
에 포함시켜야 한다고 강조하였다.
결론적으로 림프관성 폐전이암은 HRCT에서 저자들의 증례 처럼 비특이적으로 양측 폐에 미만성 간유리음영과 폐경화를 주소견으로 보일 수 있고 경한 미만성 축상 기관지혈관주위 간질 비후와 폐소엽 중격 비후, 종격동 림프절 비대, 흉막 삼 출액 등은 부소견으로 보일 수 있다고 생각한다.
참 고 문 헌
1. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP. Secondary neoplasm of the lungs, pleura, and trachea. Diagnosis of disease of the chest. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1999:1381-1417
2. Munk PL, Muller NL, Miller RR, Ostrow DN. Pulmonary lym- phangitic carcinomatosis: CT and pathologic findings. Radiology 1988;166:705-709
3. Stein MG, Mayo J, Muller N,Aberle DR, Webb WR,Gamsu G.
Pulmonary lymphangitic spread of carcinoma : Appearance on CT scans. Radiology 1987;162:371-375
4. Johkoh T, Ikezoe J, Tomiyama N, et al. CT findings in lympangitic carcinomatosis of the lung: correlation with histologic findings and pulmonary function tests. AJR Am J Roentgenol 1992;158:1217-1222 5. Gaeta M, Volta S, Scribano E, Loria G, Vallone A, Pandolfo I. Air space pattern in lung metastasis from adenocarcinoma of the GI tract. J Comput Assist Tomogr 1996;20:300-3047
6. Rosenblatt MB, Lisa JR, Collier F. Primary and metastatic bronchi- oloalveolar carcinoma. Dis Chest 1967;52:147-152
7. Kang CH, Choi JA, Kim HR, Oh YH, Kim HK, Kang EY. Lung metastases manifestating as pulmonary infarction by mucin and tumor embolization : radiographic, high resolution CT, and patho- logic findings. J Comput Assist Tomogr 1999:23;644-6469
8. Heitzmann ER . Bronchioloalveolar carcinoma of the lung (alveolar cell carcinoma). In : The lung. Radiologic -pathologic correlation. St Louis: Mosby 1984:384-396
9. 황재웅, 김유경, 황정화, 김태성, 노덕우, 이경수. 임파성 폐전이암 : 고해상 전산화단층촬영에서의 시간적 변화. 대한방사선의학회지 1997:37:1051-1057
10. Colby TV, Koss MN, Travis WD. Tumors metastatic to the lung. In : Atlas of tumor pathology, tumors of the low respiratory tract Washington, D.C: Armed Forced Institute of Pathology 1994;517-546 대한방사선의학회지 2000;42:947-950
─ 949 ─
김석현 외 : 기공 폐실질을 침범한 비전형적 림프관성 폐전이암
─ 950 ─
J Korean Radiol Soc 2000;42:947-950
Address reprint requests to : Sang Wook Han, M.D., Department of Diagnostic Radiology, KangDong Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, 445 Gil-Dong, Kang-dong Ku, Seoul 134-701, Korea.
Tel. 82-2-2224-2307 Fax. 82-2-488-7370
Atypical Pulmonary Lymphangitic Metastasis Manifesting as Air-space Lesions : A Case Report1
Sok Hyun Kim, M.D., Sang Wook Han, M.D., Sang Hoon Bae, M.D., Hyun Keun Chee M.D.2, Ki Suck Jung, M.D.3, Eun Sook Nam, M.D.4
1Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Hallym University
2Department of Chest Surgery, College of Medicine, Hallym University
3Department of Internal Medicine, College of Medicine, Hallym University
4Department of Pathology, College of Medicine, Hallym University
Pulmonary lymphangitic carcinomatosis is a common secondary neoplasm of the lung that may result from hematogenous dissemination to small pulmonary arteries and arterioles followed by invasion of the interstitial space and lymphatics, or from the retrograde spread of tumors from mediastinal or hilar lymph nodes.
Radiologically, irregular interlobular septal thickening, bronchovascular interstitial thickening and/or lymph node enlargement are observed. In this report, we describe an atypical radiological manifestation of lymphan- gitic metastasis of stomach cancer in a 37-year-old woman admitted for dyspnea on exertion and a cough which had been present for one month. HRCT scanning revealed bilateral multifocal ground glass opacity or consolidation, mild diffuse axial interstitial thickening, and slight pleural effusion. These findings were thought to indicate the existence of an air-space disease rather than metastasis. Open lung and endoscopic biopsy, however, demonstrated the presence of lymphangitic metastasis from stomach cancer.
IInnddeexx wwoorrddss :: Lung, neoplasms Lung neoplasms, CT Lung neoplasms, metastases
