임상미생물학검사 신빙도조사 결과보고(2006)
이남용(집필대표)․김명숙․김봉철․김민중․김선주․김성일․김의종․김재석․용동은 이장호․이창규․장인호․장철훈․주세익
대한임상검사정도관리협회 임상미생물학분과위원회
Annual Report on External Quality Assessment of Clinical Microbiology Laboratory in Korea (2006)
Nam Yong Lee, Myoung Sook Kim, Bong Chul Kim, Min Joong Kim, Sunjoo Kim, Sung Il Kim, Eui Chong Kim, Jae-Seok Kim, Dongeun Yong, Jang Ho Lee, Chang Kyu Lee, In Ho Chang, Chul Hoon Chang, and Se Ik Joo
Clinical Microbiology Subcommittee,
The Korean Association of Quality Assurance for Clinical Laboratory, Seoul, Korea
Two trials of external quality assessment for clinical microbiology laboratory were performed in 2006. A total of 12 specimens were distributed. Six specimens were distributed to 320 laboratories with 292 (91.3%) returns in Trial I and 322 laboratories with 299 returns (92.9%) in Trial II.
The acceptable percentages of Gram stain were relatively good for both stainability and morphology. The acceptable percentages of bacterial identification on Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Cryptococcus neofomans, Yersinia enterocolitica, Streptococcus agalactiae and Chryseobacterium meningosepticum (Trial I) were 99.1%, 94.1%, 71.7%, 96.1%, 88.2%, 88.3%, respectively. The acceptable percentages of bacterial identification on Klebsiella oxytoca, Staphylococcus epidermidis, Stenotrophomonas maltophilia, Bacillus cereus, Haemophilus influenzae and Kingella kingae (Trial II) were 92.0%, 75.1%, 90.8%, 48.7%, 60.2%, 41.8%, respectively. The acceptable percentages for antimicrobial susceptibility tests on Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus (Trial I), and Klebsiella oxytoca and Staphylococcus epidermidis (Trial II) were relatively high compared to data of recent three years.
In summary, the acceptable percentages of bacterial stain and identification were relatively good. However, it is necessary that the quality assurance of the individual laboratories should be improved for antimicrobial susceptibility tests, and the selection of the most appropriate antimicrobial agents to test should be also considered.
Key Words:External quality assessment, Clinical microbiology
교신저자:이남용
우) 135-710 서울시 강남구 일원동 50
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 진단검사의학과 전화:02)3410-2706, FAX:02)3410-2719
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서 론
1976년 대한임상검사정도관리협회가 창립된 후 1977년에 임상미생물학검사 외부 신빙도 조사가 처음으로 시행되었다.
그 당시 임상미생물학검사 외부 신빙도 조사의 참여기관이
35개였던 것이, 2003년에 240여 기관이었으며, 2004년에는
293개 기관, 2005년에는 308기관, 2006년에는 322기관으로
점진적으로 늘어났다. 그동안 임상미생물학분과의 외부 신
빙도 조사 사업은 주로 일반세균의 동정과 항균제감수성검
사를 대상으로 실시되고 있었다. 2006년도 임상미생물검사
의 신빙도 조사는 총 2 회에 걸쳐서 실시하였으며 한 회 마
다 여섯 검체를 우송하였고 Trial I에서의 Cryptococcus
neoformans를 제외하고는 모두 일반세균이었다. 각 회차에
서 두 균주는 그람염색과 항균제 감수성 검사를 같이 실시 하였고, 나머지 네 균주는 균동정만 실시하였다.
2006년에도 전년도와 동일한 평가 양식을 사용하였다.
즉, 800점 만점의 종합평가 점수제를 도입하여 각 기관별 평가시 객관성을 부여하도록 하였다. 이는 각 기관에서 정 도관리 결과를 받아보고 좀 더 적극적으로 자신들의 결과를 review하는 동기부여의 목적도 있었다. 또한 이메일 Q &
A를 통하여 각 기관들의 정도관리 결과에 대한 의문점을 해결하도록 하였으며, 세균 동정에서는 평가는 시행하지 않 는 education challenge(연습문제) 항목을 시행하였다. 2006 년에도 세균 동정과 더불어 그람염색의 정도관리가 동시에 시행되었으며 그람염색의 정도관리에만 참여한 기관들이 있 었다. 한편 2006년에 처음으로 정도관리협회 홈페이지 (http://www.lab-qa.org/)에서 결과 입력이 가능하도록 하였 다. 2007년부터는 홈페이지에서만 결과를 입력할 수 있도록 할 예정이다. 따라서 마감일 이후에는 결과 입력이 불가능 하며, 코드로 지정된 균명이나 항균제명이 아닌 것을 임의 로 결과에 기술할 수 없으며, 항균제도 정해진 갯수외에 추 가로 입력할 수 없다. 홈페이지 입력은 현재도 개선중이며, 좋은 의견이 있으면 홈페이지 게시판이나 분과위원장에게 이메일을 이용하여 알려주시기 바란다.
재료 및 방법 1. 관리물질
관리균주는 구입된 ATCC (American Type Culture Collection) 균주나 삼성서울병원 환자의 검체로부터 분리 된 임상균주 등이었다. 관리균주는 혈액한천배지에 18시간 배양한 후 10% skim milk에 진한 현탁액으로 풀어서 -70
℃에서 보관하였다.
각 기관에 발송한 관리물질은 배 등의 방법[1]에 의해서 제조하였다. 균을 혈액한천배지에서 증식한 다음 면봉으로 긁어 모아서 0.75%의 한천(low-melting temperature agar- ose)이 포함된 brain heart infusion soft agar(37℃) 에 풀었다. 이 균액을 0.5 mL씩 작은 시험관에 분주하였 다. 우송 시에 소요되는 시간을 감안하여 균의 생존력을 확 인하기 위하여 실제의 관리물질을 제조하기 전에 시험균주 를 미리 일주일간 실온에 보관한 후 혈액한천배지에 계대배 양하여 균이 생존하는 지를 확인하였다.
2. 관리 균주
2006년도 1차와 2차 임상미생물검사 신빙도 조사는 각 각 5월과 10월에 실시하였으며, 대상 균종은 Table 1과 같았다. 일반세균 검체는 혈액한천배지를 일차접종배지로 사용하도록 하였다. 1차와 2차 신빙도 조사에서 평가 예외 항목으로 보낸 동정이 비교적 까다로운 균종으로 1차에서는 Chryseobacterium meningosepticum을 2차에서는 Kin-
gella kingae를 같이 보냈다. 항생제 감수성검사는 1차에서 Pseudomonas aeruginosa 와 Staphylococcus aureus에 대해서 2차 신빙도검사에서는 Klebsiella oxytoca 와 Staphylococcus epidermidis 에 대해서 시행하였고 이 때 기대하였던 결과는 Table 2-5와 같다.
3. 검사종목 및 결과분석
검사종목은 각 균주의 그람염색상, 동정검사, 그리고 항 생제감수성검사 이었다. 각 신빙도검사마다 그람염색결과는 두 개의 검체에 대해서 각 검체 당 50점, 동정검사결과는 다섯 개의 검체에 각 100점, 항생제감수성검사는 두개의 검 체에 대해서 각 검체 당 100점을 기준으로 하여 총 800점을 만점으로 하였다. 항생제감수성검사 결과는 CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)의 판정기준[2]에 따른 해석을 기준으로 하였다. 한편 CLSI에서 통상적으로 시험하 고 보고해야 되는 Group A 항생제가 누락되거나, 반면에 검사대상이 되지 않으며 따라서 판정 기준도 없는 항균제 검사 결과를 보낸 경우, 판정은 맞으나 억제대나 MIC 범위 가 벗어나는 경우는 감점을 하였다.
결 과
결과를 회신한 기관수는 1차에서 320기관 중 292 (91.3%) 기관, 2차에서 322기관 중 299기관(92.9%)이 었다. 이중 그람염색의 정도관리만 신청하여 회신한 기관은 각각 38기관이었다. 2005년의 참여기관(1, 2차 각각 272 기관, 276기관)과 회신율(88.3%, 89.6%)에 비하여 많은 증가를 보였다.
1. 그람염색
그람염색에 대한 결과는 Table 6에 요약하였다.
2. 동정검사 결과
검체번호 M0601은 Pseudomonas aeruginosa로 총 254기
관 중 234기관에서 species level까지 동정하여 99.1%의 우
수한 정답률을 나타내었다. 검체번호 M0602는 Staphy-
lococcus aureus로 239기관에서 species level까지 정확
히 동정하여 94.1%의 정답률을 나타냈다. 검체번호
M0603은 Cryptococcus neoformans로 총 254기관 중
182 기관에서 species level까지 정확히 동정하였으며
(71.6%), yeast like cell 까지 포함시키면 약 80%의 정
답률을 나타내었다. 검체번호 M0604는 Yersinia entero
colitica로 species level까지 정확히 답한 기관은 244기
관(96.1%)으로 우수한 정답율을 보였다. 검체번호 M06-
05는 Streptococcus agalactiae로 species level까지 정
확히 답한 기관은 224기관(88.2%)이었다. 검체번호
M0606은 평가항목에는 포함되지 않았으며(결과를 보낸 기
관은 154기관으로 참여율은 60.1%) Chryseobacterium meningosepticum으로 정확히 답한 기관은 88.3%(136/
154)이었다.
검체번호 M0607은 Klebsiella oxytoca로 261기관 중 240기관에서 species level까지 정확히 답하여 91.2%의 정답률을 나타냈다. 검체번호 M0608는 261기관중 Staph- ylococcus epidermidis로 정확히 답한 기관이 196기관 (75.1%), Coagulase negative staphylococci로 답한 기 관이 40기관(15.3%)이었다. 검체번호 M0609는 Steno- trophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia 11기관과 Xanthomonas maltophilia 1기관 포함)로 답한 기관이 237기관으로 90.8%의 정답률을 나타냈다. 검체번호 M0610은 Bacillus cereus로 정확히 답한 기관은 60.1%(157/261), Bacillus sp.로 답한 기관은 24.9%
(65/261)이었다. 검체번호 M0611은 Haemophilus influenzae로 정확히 답한 기관은 48.7%(127/261), Haemophilus sp.로 답한 기관은 6.2%(14/261)이었다. 검 체번호 M0612는 평가항목에는 포함되지 않았으며 참여율은 37.6%(98기관)에 불과하였다. 그 중에서 Kingella kingae 로 정확히 응답한 기관은 35기관이었으며, Kingella sp.로 응답한 6기관까지 포함하면 전체 정답율은 불과 41.8%이 었다.
2. 항생제 감수성 검사
1차에 보낸 검체번호 M0601은 Pseudomonas aerugi- nosa로 Table 7과 Table 8결과가 요약되어있으며, 검체번호 M0602는 Staphylococcus aureus로 Table 9와 Table 10에 결과가 요약되어있다. 2차로 보낸 검체번호 M0607 은 Klebsiella oxytoca로 Table 11과 Table 12에 결과 가 요약되어 있으며, 검체번호 M0608는 Staphylococcus epidermidis로 Table 13과 Table 14에 결과가 요약되어 있다.
고 찰
1차 신빙도사업 균주인 Staphylococcus aureus (M0602) 는 항균제 감수성 검사 시 penicillin과 oxacillin은 CLSI Group A에 속하는 항균제로서 반드시 검사하고 보고되어야 한다. CLSI에 의하면 oxacillin 내성인 Staphylococcus sp.에 대해서는 penicillins, beta-lactam/beta-lactam inhibitor combinations, cephems, carbapenems 에 대하여는 in vitro 결과와 상관없이 임상적인 효과가 없으므로 내성으로 보고 하거나 결과 보고를 할 필요가 없다. 그 밖에 많은 기관이 Staphylococcus sp.에 적응이 되지 않고 판정 기준도 없 는 항균제에 대하여 검사를 시행하였다. 한편 Staphy- lococcus sp.에 대한 디스크법 감수성검사에서 oxacillin (1 g) 대신에 cefoxitin (30 g)을 사용할 수 있다. 일
부 기관에서는 cefoxitin 디스크 검사를 시행하였다.
Linezolid는 CLSI에 의하면 디스크법에서 21 mm 이 상이거나 MIC가 4 g 이하인 경우 감수성으로 보고하도 록 되어있다. 본 정도관리 균주는 'Nonsusceptible'로 분 류되었던 S. aureus 였고 이와 같은 경우는 CLSI의 Category I에 해당한다. (참고, CLSI M7-A6-MIC Testing Table 8. Category I: Phenotypes that have not been reported, are uncommon, and/or result from technical errors) 만약 검사실에서 이러한 균주가 동정되었다면 항생제 감수성 검사 진행 과정과 방법들에 대 해 재확인하고, 균 동정 및 항생제 감수성 검사를 다시 실 시하도록 하며, 분리된 균주는 따로 보관하는 등의 과정이 필요하다.
M0603는 최근 3년 동안 처음으로 yeast를 출제하였으며 Cryptococcus neoformans로 정확히 동정한 기관은 71.7%였 다. Cryptococcus sp. 또는 Yeast like cell로 보고한 기관까 지 약 80%였으나 그 외 기관은 yeast 동정에 문제가 있었 다. M0604 Yersinia enterocolitica, M0605 Strep- tococcus agalactiae, M0606 Chryseobacterium meningosepticum에 대하여는 비교적 높은 정답율을 보였 다.
M0610 Bacillus cereus는 균종까지 정확히 맞춘 기관 은 50%미만이었다. 기관의 규모에 따라 Bacillus sp. 또 는 Gram positive bacilli로 보고하기도 하였으며 그 경우 일정 점수를 부여하였다. 그러나 균종이 틀린 경우에는 점 수를 부여하지 않았다. M0611 Haemophilus influenzae 는 균종까지 일치한 경우가 약 60%이었으며, 반면에 No growth로 보고한 기관이 27.2%이었다. 그러나 대학병원 이나 일정 규모 이상의 기관에서 No growth로 보고한 경 우는 거의 없었다. 정도관리 검체는 수령 받는 즉시 접종하 는 과정이 필수적이며, 더욱이 그람염색상 균이 보이면 배 양을 위한 최선의 노력이 필요하다. 특히 이번 경우는 검체 가 혈액이었으므로 기본 접종에 chocolate agar plate가 포함되어야만 하였다. M0612 Kingella kingae는 점수부 여가 없는 연습문제이지만 참여율이 저조하였으며, 참여기 관 중에서 균종까지 정확히 답한 기관은 35.7%에 불과하였 다. Kingella kingae는 상기도나 요로의 상재균이나 심장, 관절, 골격 조직에 tropism을 보이며 균혈증, 심내막염, 골 또는 관절염을 일으킬 수 있다.
2006년 시행된 신빙도 사업의 전반적인 정도관리 점수
분포는 Fig. 1, 2를 참조하기 바란다. 결과 작성 시 첨부한
지침을 참조하여, 항균제는 성분명을 적어주고 약자를 사용
하지 말며, 위에서부터 중요한 순으로 적어 달라고 하였으
나 몇몇 기관에서 지침대로 하지 않았다. 검사 항균제의 숫
자를 규정된 항균제 숫자 이상으로 기록하거나, 필요 없는
항균제가 검사되거나, 필수적인 항균제가 누락되는 경우로
인하여 감점되는 경우가 많아, 감수성검사를 실시하는 항생
Gram stain만 참여한 기관의 점수 분포도
0 5 10 15 20 25 30 35 40
0점 25점 50점 75점 100(만점)
2006년 1차 2006년 2차
Fig. 1. Gram stain의 신빙도 조사에만 참여한 기관의 점수 분포.
참여기관 점수별 분포도
0 20 40 60 80 100 120 140
1~100 101~200 201~300 301~400 401~500 501~600 601~700 701~799 800(만점)
2 0 06 년 1 차 2 0 0 6년 2차