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KISEP Report
精 神 分 析 ：第 13 卷 第 1 號 2 0 0 2J Korean Psychoanalytic Society Vol. 13, No. 1, Page 119~123, 2 0 0 2
베이커선생과의 세미나
2002. 4. 4 - 5(목, 금)
문 경 희
*Group Supervision with Dr. Ronald Baker Kyung Hee Moon, M.D.*
1) 필자는 2002년 4월 4일 오전 5시 인천공항으로 선생 을 마중 나갔다. 호주에 들렀다 도착한 선생은 부인과 함께 오셔서인지 지난 번 방문 때보다는 명랑한 모습이었다. 이 번이 세 번째 한국 방문이시다.
지난번 한국에서 뵙고 프랑스 니스의 국제학회에서 그리 고 한국에서 다시 뵈니 더욱 반가웠다.
2) 이번의 세미나는 유영식선생이 분석한 사례를 내어서 더욱 재미있고 의미가 있는 모임이었다.
제시된 사례는 불안과 충동을 조절하지 못할 것 같은 두 려움을 호소하는 중년 부인으로서 어린 시절에 부모로부터 좋지 못한 양육을 받았으며 현재는 결혼생활이 위기에 처한 상태에서 정신치료를 받다가 분석으로 전환하게 된 것이었 다. 치료과정에서 있던 일을 제 3 자가 알게되는 사고가 있 었고, 그것을 환자가 우연히 알게된 것을 계기로 분석이 중 단되었고, 나중에 환자가 분석으로 다시 복귀한 사례였다.
베이커선생은 이 일(제 3 자가 알게 된 것)을 필자가 짐작 한 것 이상으로 중요한 사건이라고 여기고 있었다. 첫 날은 저녁에, 둘째 날은 종일 토론이 이어졌다.
다음은 이틀간의 세미나에서 있었던 대화를 요약 정리한 것이다. 이번의 세미나에 제시된 환자가 개인적 사실이 누 출되는 것에 큰 상처를 받은 분이고, 분석자가 환자의 비밀 보장을 매우 중요한 것이라고 요청했으므로 사례에 대한 요약은 극히 간단하게 하였다.
3) 첫 날
베이커：환자의 증상과 termination이 관련이 있다. 환자 는 강박적인 경향도 있는 사례인데 이런 환자와 therapeutic
relation을 잘 형성한다는 것은 흔하지 않은 일이다.
유영식：강박적인 것 보다 자기애적 성격장애 또는 hyst- erical trait가 있는 것 같다. Sado-masochistic tendency 도 있는 것으로 생각된다.
조두영：아마 환자의 모친은 홍등가 여인이 아닌가 하고 추측할 수도 있다. 결혼도 정식 결혼은 아닌 것이 아닐까 하 는 추측도 든다.
설현욱：Negative therapeutic reaction이 계속된다. 그 리고 borderline character인데 왜 sexual material이 별 로 없는지 이상하다.
조두영：환자는 치료자를 자기의 아이로 보고 identifica- tion with the aggressor로서의 행동을 보인 것은 아닌가 생각된다.
베이커：이 사례를 전체적으로 요약하여 조망한다면, 환 자에 있어 다음과 같은 여섯 가지 사항들은 아마 누구나 공 감하지 않을 수 없는 것들일 것이다.
(1) 환자가 가지고 있는 상황은 unstable mother, sado- masochistic disappointment, rejected patient wants to be with her father(즉 아버지에의 hunger)등으로 요약할 수 있다.
(2) 환자는 아이로서 brutal parental marriage의 파국 을 경험하였다.
(3) 모친이 부친에게 과연 헌신적이었는가 하는 관점에 서 볼 때 아마 환자가 헌신적이지 않은 남자를 남편으로 선 택한 것에는 이유가 있었을 것으로 보인다.
(4) 아버지의 사망이 아마 나중에 치료자에 대한 불안, aggression등의 씨앗이 된 것이 아니겠는가.
(5) 설선생의 관점과는 달리 이 케이스에는 sexual theme 이 아주 많다.
*문 정신과 의원
Dr. Moon’s Psychiatric Clinic, Gwangmyeong, Korea
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(6) 환자는 enormous destructive power를 가지고 있 다. 이것은 치료자를 파괴할 수도 있을 정도이다.
추가로, 한가지 특기할 사항은 환자를 경계성 인격장애로 볼 수 없는 이유가 있는데, 그것은 환자의 전이가 충분히 망 상적이지 않다는 것이다(“not delusional enough” ).
베이커：환자는“Can’t you see I’m naked and undres- sed in front of you?” 라는 말을 분석자에게 하는 것 같은 메시지가 많다. 이것은 매우 중요하다.
문경희：환자가“나는 의지할 사람이 필요하다.... 내 증상 이 심하냐?”고 한 것은 환자가 치료자와의 관계를 얘기한 것인데, 치료자는“증상이 사회생활에 어떤 영향을 미칠는 지 보자” 고 한다. 환자의 말의 요점을 다른 곳으로 돌리는 것이 아닌가?
베이커：분석자-환자 관계를 다루지 않고 환자의 바깥 생 활에로 논점을 돌려버린 감이 있다.
베이커：환자의 엄마가 환자에게“너 때문에 네 부모가 함 께 살지 못하고 있다” 라고 한 것 등으로 보아, 환자는 치료 자에 의해서 파괴될 것을 두려워하는 마음이 있을 것이다.
조두영：환자는 아마 아들이 아니었다고 해서 reject되었 을 것이다. 그리고, 환자가 어릴적에“내쫒겨서 담 밑에서 잔 일이 있다”고 한 것은 아마 부모의 coital scene을 본 것일 수도 있겠다는 생각이 든다.
설현욱：What comes to mind?라고 묻는 것 외에 해석이 더 많아야 하는 것 아니냐? 베이커 선생님은 분석시간에 환자에게 말을 많이 하시는가?
베이커：나도 말은 많이 하지 않는다. 환자가“당신에 대 한 나의 감정을 나의 남편에게 향할 수 있다면 내 병이 빨 리 낫겠지요?”라고 한 것은 나중에 일어날 치료자-환자 관계를 미리 알리는 전령과 같다. 나 같으면 이 순간에 해 석을 했을 것이다.
문경희：내 생각으로는 환자의 그 말은 (1) 환자가 환자- 남편 관계와 환자-치료자 관계를 혼동하고 있는 것이며, (2) 환자가 환자-남편 관계보다 치료자-환자 관계를 더 중요시 여긴다는 마음의 표현인 것으로 보인다.
베이커：그것은 환자의 상태에 대한 중요한 clarification 으로 보인다.
문경희：해석을 했을 것이다 라고 했는데, 어떤 해석을 했
더라면 좋았겠는가?
베이커：지금의 치료자가 나중에 환자를 볼 때 도움을 주 는 것이 세미나의 목적이다. 그러므로 치료자가 무엇을 잘 못했다거나 했어야 할 그 무엇을 하지 못했다고 지적하는 것은 별 도움이 되지 못한다. 그러나 문선생이 굳이 물어보 니, 그 의미를 밝혀보면, 이것은 환자가 치료자에게서 멀어 지고자하고 또 치료자를 devaluation하는 의미로 보인다.
4) 이틀째
한성희：환자가 자기와 같은 성의 치료자에게였다면 충돌 을 일으켰을 것이다. 여성치료자는 여성환자에게 그 남편과 싸우도록 부추기기 쉬운 것 같다. 그리고, 왜 정신치료를 분석으로 바꾸었는가?
유영식：컨버그는 그 전환이 1년 내에는 쉽다고 말한 일 이 있다. 그리고 보다 빨리 바꾸는 것이 좋은 것 아니겠는 가? 무엇보다 환자가 분석가능한 사람이었고, 동기가 좋았 다는 것이 바꾼 이유이다.
홍택유：정신치료를 분석으로 바꾼 것에는 역전이도 작용 했음을 고려할 수도 있겠다. 즉 치료자가 환자에게 더 많이 주기를 바란다는 의미에서.
베이커：환자가‘많이 울었다, 눈물을 멈출 수가 없었다.’
라고 한 것을 보고 바꾸기로 마음먹었는지도 모르겠다. 이 런 점은 요즘 역전이의 관점에서 중요한 이슈가 되고있다.
유영식：“사회생활에 어떤 영향이 있을까 하는 것을 알아 보자” 라는 나의 코멘트가 어떠냐.
베이커：치료 초기이기 때문에, 치료상황보다 바깥 생활 을 거론하는 것은 그럴 수 있다고 본다.
베이커：환자가 아는 성인 남자에게 penis touch하도록 강요된 사건, 이것은 환자가 이용당한 것이다. 나중에 치료 상황에서 어떤 일이 일어날 것인가 하는 것을 알려주는 사 건이다. 왜냐하면 치료상황이란 환자가 couch에 눕는 것이 니까.
이무석：Couch에 눕는 것이 sexually provoke하는 것이 어서 그러한가? 밤 10시 이후에 환자 치료자가 만나는 것 은 환자가 위험을 느낄 수도 있겠다.
정도언：미국에서는 아침 일찍 혹은 밤에는 환자를 만나 지 않는다. 둘 다에게 위험하기 때문이다.
(필자는 한국에서 정신치료 환자를 낮 시간이 아닌 퇴근
시간 이후에 치료하는 정신과 의사들도 있는 것으로 알고
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제기가 있을 것으로 추측된다.)
베이커：미국에서는 소송이 겁나는 일이므로 그런 것에는 매우 조심한다. 그러나 영국에서는 아직 그런 것에 소송은 별로 없다. 이런 일에서는 boundary violation의 관점에서 보면 실제의 사실보다 fantasy도 중요하다. fantasy속에서 벌어지는 boundary violation말이다. 나라면 이런 특별약 속은 안 했을 것이다. 그냥 어떤지 보며 견디어보라는 식의 말을 했을 것이다. 그냥“안돼”라고 하는 것도 물론 좋은 것은 아니다.
여기서 boundary가 자주 violate되고 있다. 이런 점이 환 자의 psychopathology이기도 하다. 나의 예를 들면, 내 환 자가 기차에 뛰어들겠다고 전화로 말한 적이 있다. 나는“당 신이 그렇게 한다면 I’ ll be sorry and upset.” 라고 말해 주었다. 환자는 기차에 뛰어들지는 않았다. 추가 약속의 부탁이 반복되는 것은 transference idealization이다.
(필자는 환자에게 extra-sessions를 허락하는 것과 치 료자가 환자에게 하루 24시간 연락 가능한 방법을 제공하 는 것의 의미와 문제점에 대해 별도의 시간에 토론이 있었 으면 하는 생각을 하였다.)
반건호：전화로만 얘기하는 것이 아니고 왜 직접 환자를 만났느냐?
유영식：환자가 위기상황이었고, 나를 보기를 원했다.
홍택유：환자가 그 멀리 제주도에서 버림을 받았는데, 당 연히 환자는 자기 곁에 지지해주는 사람이 있기를 원했을 것이다.
반건호：나라면“당신은 아이가 아니고 어른이니 견딜 수 있을 것이다” 라고 말했을 거다.
정도언：전이가 많다.
베이커：노래가사를 준 것이나, 치료자에게“stiff and cold”라고 한 것은 전이이다. 더 편안하게 해석을 했으면 좋았겠다. what comes to mind?라는 automatic comment 보다는 대화식의 언급이 아쉽다. Stiff라고 한 것은“나는 발 가벗고 있는데 너는 갑옷만 입고 있을거냐” 라는 의미이다.
음반을 준 것은 치료자에 대한 intimate feeling이다.
what comes to mind?보다 좀 더 부드러운 말을 했더라면 좋겠다. 그렇게 하지 않으니 환자는 그 직후에 자신을 pro-
문경희：음반을 준 것은 두 가지 의미가 있는 것으로 보 인다. 즉 하나는 자기의 마음을 가사를 통해서 표현하기 위 한 것이고, 다른 하나는 노래가사일 뿐이라는 핑계로 자신 의 진심을 전달하는 것은 아니라고 숨기고 변명하는 의미 가 아니겠는가.
홍택유：Compromise formation이라는 의미이냐.
문경희：그렇다.
베이커：환자는 치료자의 갑옷이 penetrable 한 것이라고 느끼지 않고 있다. 환자는“Don’ t you realize that I’ m full of feeling toward you?” 라고 말하고 있다.
황 걸：환자가 예쁜가?
유영식：그렇다.
유영식：남편 얘기를 한 후 갑자기 일어나 음반을 준 이 유가 무엇일까?
홍택유：Losing control의 위기라고 볼 수 있겠다. 음반 을 준 것은 남편에 대한 보복이 아닌가한다.
정도언：분석자가 환자를 대하는 것이 판단적(judgemen- tal)이다. 환자를 비난하지 않으면서 어떻게 하면 치료적이 될 수 있는가 하는 것이 중요하다고 본다.
베이커：“당신은 문제를 해결하려는 것이 아니고 회피하 려 하는군요.”라는 말에 대하여, 나라면 환자의 자존심 상 한 점(남편의 외도)에 대하여 즉시 손을 뻗어 다다르려 애 썼을 것이다. 환자는“Can’ t you see I’ m here without any clothes?”라며 치료자의 행동을 provoke하려 애쓰고 있다.
이무석：환자는‘나는 당신과 새 삶을 살고 싶어요’라고 하는 것 아닌가 하는 생각이 든다.
베이커：치료자가 reject하므로 환자도 치료자를 reject 하고 있다. 즉 치료자를 자기가 경험했던 잔인한 강간 시도 자인 술집매니저에 비유한다. 치료자가 해석을 안 해서 그 런 것이 아닌가 한다. 즉 성적인 바램이 있다는 식의 해석 이 아니고, 환자에게“치료자가 따듯한 사람이었으면 하는 바램이 있군요.” 혹은“우리 둘이 가까워지기를 바라는군 요.” 라는 식의 해석을 하지 않아서 그렇지 않나 하는 생각 이다. empathic way 에서는 해석을 할 여러 가지 겹이 있 으나, simply neutral attitude만으로는 그 것이 안 된다.
그리고, 한 번 boundary가 transgress되고 나면 다시
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반건호：환자는 치료자의 준비상태에 관계없이 치료자를 방문한다. 환자의 이웃도 역시 환자의 상태를 고려하지 않 고 환자를 방문한다. 그러므로 환자와 치료자는 같은 처지 인 것으로 환자가 얘기하고 있다. 이것은 환자가 치료자와 경쟁하고 있는 것 아닌가?
문경희：환자의 꿈에 분석자가 환자의 집에 온 장면이 나 온 것이나, 환자가 치료자를 방문하기 전에 치료자에게 전 화를 하여 치료시간에 오지 않겠다고 말하고는 치료자가 오 라고 하는 것을 확인한 후에 오는 것이 자주 있는 것을 보 면, 환자는“내가 당신을 원하는 것이 아니고, 당신이 나를 원한다.” 라는 wish를 가지고 있는 것 아닌가?
베이커：환자는 자기의 희망 즉‘치료자가 이런 방식으로 나를 원했으면...’ 하는 방식대로 치료자가 자기를 원하는 상 태가 아니라고 느끼고 있다. 그러므로 환자는 버림받는다고 느낀다.
그 꿈에 대하여, 환자는 분석자가 자기를 reject하는(즉 갑옷을 입고 거리를 두는) 것을 중단하기를 간곡히 원하는 것이라고 말할 수 있다. 분석자가 move-in하기를 바라는 것이다.
홍택유：꿈에 대하여 베이커선생은 환자에게 전체적 느낌 을 물어보는가 아니면 각 부분을 연상시키는가?
베이커：전체 스토리보다는 각 부분을 연상시킨다. 전체 스토리는 별 의미가 없을 때가 많다. 때로는 며칠 후에 그 에 대한 연상이 무의식적으로 나타나기도 한다. training analysis의 경우에는 candidate는 한 개의 꿈이 완전히 해 석되는 경험을 할 필요가 있다. 그러나 환자에게는 각 부분 을 연상시키지는 않는다. 때로는 수일 후에 연상이 따른다.
아무튼 꿈이라는 self-disclosing material에 대하여는 논 란이 많다.
꿈에서 보면, 환자는 치료자가 자기에게 그냥 얘기하기를 원하는 것이 아니고, 치료자의 사랑을 원하고 있다는 의미 로 보인다. 그러나 환자는 계속 reject당하는 느낌일 것이다.
베이커：환자의“You are annoyed by me?” 같은 질문 에 대하여, 환자는 self-esteem의 문제가 분명히 큰 것으 로 보인다. 또한 demand도 많다. 이 의미를 보면, (1) 환 자의 한 부분은 원하고 원하고 계속 원하기만 한다(regre- ssed part). (2) 환자의 다른 부분은 치료자가 나로 인해 지겨울 것이라고 느낀다. 이런 점은 해석을 필요로 한다. 환 자는 extremely regressed 부분과, 자신에 대하여 비판적
인 자세의 두 가지로 나누어져 있다. 환자는 자기자신의 regressed part를 관찰할 기회가 있어야 한다.
이 문장의 심리적 의미는“She is annoyed by part of herself.”이다. 치료자는 대답대신 그 점을 가리켜야 한다.
환자는 자기의 self-hate에 관심을 기울이지 않고 있다.
이런 것이 object relations의 측면에서 다루어져야 하는 것이다.
(이 무렵에 환자가 분석자에게 준 편지를 제 3 자가 보게 되고 또 환자가 그 사실을 알게된 사건이 있었다.)
베이커：이런 경우에 분석가는 대개 사과하지 않는다. 사 과하는 것 말고 해야 할 것이 무엇인가를 생각해야 할 것 이다.
Confidentiality의 문제에 있어, 치료자가 다른 치료자에 게 supervision을 받는 것에 대해서까지 환자에게 동의를 구할 필요는 없다고 본다. 그러나 confidentiality의 문제는 점점 중요한 문제가 되고 있다.
Neutrality라는 것은 낡은 개념이다. 하지만, cold한 것 은 전혀 neutral한 것이 아니다.
“내게 화가 나셨군요.” 라고 한 것은 환자를 이해해준 것 은 된다. 그러나“It seems to me it’ s hard for you to forgive me.” 라고 했으면 더 좋았을 것이다.
이무석：편지사건에 관련된 환자의 반응은 어릴 때의 se- paration과 관련이 있을 것으로 보인다.
정도언：분석자가 환자의 전이를 보며 해석을 하지 않고 환자에게 질문만 너무 계속하는 것 아닌가?
베이커：물론 분석자는 환자가 무슨 말이라도 할 수 있는 분위기를 제공해주어야 한다. 그러나 정선생에게 찬성하지 는 않는다. 이 순간에는 환자는 해석이 될 수 있는 상태가 아니다. 왜냐하면 치료자가 transference object로서 실패 를 했고, 옛 parental object처럼 fault를 보이고 나면 해석 은 불가능하다. 편지를 제 3 자가 볼 수 있게 된 것은 분명 실수이다.
그리고, She came back to know whether the therapist is intact, because she showed so much aggression to him.
이런 경우에 환자에게 해줄 수 있는 말은,“I know that
you are really upset about the letter, I understand. I
wonder whether there is any way to work together
문 경 희