Osteoporosis Vol. 9 No. 3 December 2011 pp. 249-252 □ Case Report □
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골다공증성 척추 압박 골절 유합 수술후 발생한 심부정맥 혈전증
원광대학교 의과대학 정형외과학교실, 마취통증의학과교실
1채수욱․김영진․최병산․최덕화
1Deep Vein Thrombosis after Fusion Operation of Osteoporotic Spinal Compression Fracture
Soo Uk Chae, Yeung Jin Kim, Byong San Choi, Deok Hwa Choi
1Department of Orthopeadic Surgery, School of Medicine, Wonkwang University Hospital,
Department of Anethsiology and Pain Medicine
1, School of Medicine, Wonkwang University Hospital, Iksan, Korea
The risk of deep vein thrombosis (DVT) is well studied for some orthopedic surgery. However, the incidence of postoperative DVT is less well-defined in patients who have spinal surgery. In addition, there is insufficient evidence to suggest that screening patients before spinal surgery and to use of prophylactic method such as anticoagulants, compression stockings, and pneumatic compression device. We experienced a 78-year-old female patient of DVT after fusion operation with pedicular screws in T12 osteoporotic compression fracture. As risk of DVT after major spinal surgery is fairly low, it seems reasonable to consider prophylactic management after spinal surgery in old aged patients with difficult ambulation.
Key Words: Osteoporotic compression fracture, Fusion operation, Deep vein thrombosis
Received: December 5, 2011 Revised: December 12, 2011 Accepted: December 20, 2011
Corresponding Author: Deok Hwa Choi, Department of Anethsiology and Pain Medicine, School of Medicine, Wonkwang University Hospital, 344-2 Sinyong-dong, Iksan 570-711, Korea
Tel: +82-63-472-5100, Fax: +82-63-472-5105 E-mail: Oschae68@hanmail.net
* 본 논문은 2011년도 원광대학교 교내 연구비 지원으로 이루 어졌음.
심부정맥 혈전증은 비만, 고혈압, 고령, 장기간의 침상 안정, 호르몬 대체 요법, 경구 피임제 복용 등 의 원인으로, 정형외과 영역에서는 주로 외상에 의 한 하지의 장관골 골절 수술 후 또는 고관절 및 슬 관절의 인공 관절 치환술 후 주로 발생하는 것으로 알려져 있다.
1-3그러나 척추 수술 후에는 상대적으 로 그 빈도가 매우 낮으며, 인공 관절 수술 후 심부 정맥 혈전증은 서양인에 비하여 동양인에서 발생률
이 더 낮은 것으로 보고되고 있다
4. 또한 척추 수술 영역에서 수술 전 선별 검사를 시행한다거나 수술 후 항응고제 투여나 압박스타킹 착용 등 심부정맥 혈전증의 예방에 대한 관심이 적은 편이다. 그러나 저자들은 노인에게 흔하게 발생하는 골다공증성 척 추 압박 골절에 대해 유합술 및 후방 기기 고정술 후 심부정맥 혈전증을 치험하였기에 이를 보고하는 바이다.
증례 보고
78세 여자 환자로 타 병원에서 흉추 12번 골다공증 성 압박 골절에 대해 척추체 성형술 후 지속되는 심 한 요통 및 둔부, 서혜부 동통을 주소로 내원하였다.
내원 전 4주간 통증으로 보행이 어려워 침상 안정을
주로 하였으나, 스스로 식사나 화장실 출입은 가능
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T12
Fig. 1. The 72 years old women who had previous under- gone vertebroplasty on T12 (arrow) in lumbar simple X-ray, AP (A) and lateral view (B).
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Fig. 2. Thoracolumbar CT shows subsequent progre- ssion T12 compression fracture at 4weeks from onset. Axial (A), and coronal and sagittal (B) views show a cement leakage to the disc space and a retropulsion of the fracture segment into the central canal.
하였다. 당뇨병 및 고혈압, 파킨슨병으로 약물 복용을 하고 있었으나, 뇌혈관 질환, 흡연, 스테로이드계 약 물 복용은 없었다. 이학적 검사상 흉요추 이행부의 압통과 양측 둔부 및 허벅지로 감각 이상을 호소하였 으나, 근력 검사와 심부 건반사 검사는 정상 이었다.
배변 장애 및 배뇨 곤란 증상도 없었다. 수술 전 시행 한 혈액 응고 검사와 혈소판수 모두 정상 범위였고, 활력 징후도 정상 범위을 유지되고 있었다.
내원시 촬영한 단순 흉요추부 단순 방사선 사진에 서 흉추12번에 성형술후 골시멘트의 누출 소견과 압 박의 진행으로 12도의 후만 변형과 척추체의 골극과 추간판 간격 협소의 퇴행성 척추증 소견이 관찰되었 다(Fig. 1). 골밀도 검사(P-QCT)상 심한 골다공증 소 견(T score: -5.19)과 CT와 MRI상 흉추 12번 척추체 의 압박진행으로 척추체 높이 감소 및 골편의 척수 관쪽으로 후방 돌출된 소견을 보이는 방출성 골절이 관찰되었다(Fig. 2, 3). 심한 통증과 운동 제한 및 신 경 압박 증상으로 내원 1주일째 후방 도달법으로 흉 추 12번과 요추1번 사이 추궁 절제를 통한 감압술과 흉추10,11번과 요추1,2번 척추경 나사못을 이용한 후방 기기 고정 및 유합술을 시행하였다(Fig. 4). 술 후 근력은 수술 전과 동일하였으며, 요통은 VAS점 수상 술전 9점에서 술후 3점으로 상당한 호전을 보 였다. 술 후 5일째 흉요천추 보조기를 착용시켜 보 행을 시작하였다. 그러나 술 후 7일째 좌측 하지에 압통을 동반한 전반적인 부종(일부는 함요 부종)을
보였으며, D-dimer 검사는 12.4(정상범위, 0～1.0)였 다. 초음파 및 컴퓨터 단층 촬영 검사상 좌측 장골 대퇴 정맥에 혈전이 발견되어 혈관 외과에서 혈전제 거술 및 stent 거치술을 시행하였다(Fig. 5). 시술 후 발열은 없었으며, 항 응고제 투여와 보조기 착용하 여 보행을 하도록 하였다. 술 후 3개월째 부종의 재 발 등의 합병증은 발생하지 않았다.
고 찰
심부정맥 혈전증은 주로 수술 후 1～2주 사이에
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Fig. 3. Thoracolumbar MRI shows acute fracture and previous undergone vertebroplasty on T12 and a retropulsion of the fracture segment into the central canal. T2-weighted axial image (A) and sagittal image (B).
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Fig. 4. Postoperative simple X-rays show T10-L2 poste- rolateral fusion with pedicular screw. AP view (A) and lateral view (B).
Fig. 5. Abdomen CT shows a thrombosis in the left iliac vein (arrow).
형성되며,
5위험 요소로 혈전 색전증의 기왕력, 성별, 수술 자체, 최근의 흡연력, estrogen 복용, 수술 시간, 고령, 비만, 악성 질환, 장기간의 침상 생활, 심장 기 능 이상 등이 있다.
3,6특히, 척추 수술과 관련된 위험 인자로는 장시간의 수술 시간, 전방 도달법으로 수 술 시 큰 혈관 주위에서의 작업, 실혈량, 수술 후 오 랜 기간의 침상 안정, 복와위시 고정틀에 의한 대퇴 정맥의 압박, 척추의 견인으로 인해 좌 장골 동맥의
압박 등이 위험 요소로 보고되고 있다.
2,3,6본 증례의 경우 고령, 고혈압, 전신마취, 복와위 자세에서의 대 퇴 정맥의 압박, 침상 안정 기간 등이 위험 인자라고 볼 수 있다. Ferree와 Wright
7는 외상, 하반신 마비, 전방 도달법에 의한 수술이 심부정맥 혈전증의 위험 인자이며, 성별, 척추 수술의 종류, 침상 안정 기간, 나이, 수술 시간은 심부정맥 혈전증의 위험 인자가 아니라고 보고 하였다. 특히 침상 안정 기간에 있어 서는 Seok 등
6은 한국인에서 척추의 주요 수술 후 보 행 시작이 술 후 평균 7.4일임에도 불구하고 심부정 맥 혈전증 발생의 위험 요소로 통계학적 유의가 없 다는 보고에서 알 수 있듯이, 본 증례의 환자가 수술 후 5일째 보행 시작을 하였음을 비추어 볼 때 이는 위험 인자라 볼 수 없을 것이다. 다만 수술 전 등배 부 통증으로 인해 비교적 장시간인 약 4주간 침상 안정을 한 것이 위험 인자로 추정할 수 있을 것이다.
척추 수술 후 발생하는 심부정맥 혈전증의 발생률은 0～20%로 다양하게 보고되고 있으며, 그 중 치명적 인 폐색전증의 발생률은 높게는 8%까지로, 이는 장 관골 골절 등 주로 하지의 골절 수술 후 또는 고관 절 및 슬관절의 전치환술 후 발생률에 비해 낮은 것 으로 알려져 있다.
2심부정맥 혈전증의 예방으로 항응고 제제의 약물 요법과 탄력 스타킹 착용, pneumatic 기기를 이용한 기계적 압박, 그리고 조기 보행이 있다. 치료를 필요 로 하는 심부정맥 혈전증이 발생한 환자에서, 예방 책을 전혀 시행하지 않은 환자가 10～30%에 달한다
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는 연구 결과에서 보듯이 예방법이 최선책으로 생각 되고 있다.
1,5척추 수술의 경우, 고관절이나 슬관절 전치환술과는 달리 항응고제의 사용은 경막외 혈종 의 발생 위험 증가나 치명적인 신경학적 손상 가능 성을 이유로 그 유용성이나 타당성이 적게 받아들여 지고 있고 그리하여 기계적인 방법이 주로 사용된 다.
3,8심부정맥 혈전증의 치료는 항응고 요법을 포함 한 혈전용해술, 기계적 혈전제거술, 풍선 혈관성형 술 및 스텐트 설치술 등이 있으며, 치료의 목적은 짧 게는 혈전의 확장 및 폐색전증의 예방이며 길게는 재발의 방지다.
8,9심부정맥 혈전증의 기왕력이 없는 환자에서, 기존 의 혈전증이 무증상으로 있던 중에 척추 수술로 인 해 수술 중 복와위 자세에 의해 서혜부의 대퇴 정맥 이 심하게 눌리거나 척추에 대한 견인으로 인해 좌 장골 정맥이 눌려 수술 후 좌측 하지에 잘 생긴다는 연구를 감안할 때,
10본 증례의 환자의 경우도 척추 수술 중 혹은 수술 후 원인에 의해 발생했을 가능성 보다는, 수술 전 약4주간의 비교적 장기간의 침상 안정으로 인해 발생한 기존의 혈전증이 무증상으로 있던 중에 수술 중 혹은 수술 후 여러 위험 요소에 의하거나 혹은 병합되어 혈전증이 발생했을 것으로 추정된다.
현재 척추의 주요 수술 후 발생하는 심부정맥 혈 전증에 대해서는 국내에서 많은 연구가 시행되고 있 지 않으며, 선별적 검사를 시행하거나 적극적인 예 방을 시행하지도 않고 있는 실정이다. 그러나 척추 의 유합술이나 기기 고정술과 같이 주요 수술을 고 령 환자에서 시행할 때 수술 전 위험 인자를 꼼꼼히 대조하여 약물 사용 및 중단이나 수술 중 서혜부가 눌리지 않게 세심한 배려와 수술 후 탄력 스타킹이 나 pneumatic 기기 압박 등의 적극적으로 예방할 필 요 있다고 사료된다. 더불어 예방책 시행 자체에 국 한하지 않고 예방법에 대한 구체적인 방법 혹은 기 간에 대해서도 보다 폭 넓고 광범위한 연구가 필요 할 것이다.
참 고 문 헌
