근위부 정중신경손상 근전도 검사에 상보적인 신경 초음파 검사

VOL. 12, NO. 2, 2013

CLINICAL PAIN 92

접수일 : 2013 년 9 월 10 일 , 게재승인일 : 2013 년 11 월 28 일 책임저자 _: 김민욱 _, 인천시 부평구 부평 ₆ 동

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근위부 정중신경손상 근전도 검사에 상보적인 신경 초음파 검사

󰠏 증례 보고 󰠏

은평병원 재활의학과, 가톨릭대학교 의과대학 인천성모병원 재활의학교실

나인훈ㆍ박혜경

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Complementary Ultrasound to the Electro- diagnostic Study of Proximal Median Nerve Injury

󰠏 A Case Report 󰠏

In Hoon Na, M.D., Hye Kyung Park, M.D.

, Kyeung Won Kim, M.D.

and Min-Wook Kim, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Seoul Eunpyeong Hospital, Seoul,

Department of Physical and Rehabilitation Medicine, Incheon St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Incheon, Korea

The ultrasound could be a complementary tool for the elec- trodiagnostic study. We reported a patient with proximal me- dian neuropathy by proximal radial fracture injury. A 36-year- old woman complained pain and numbness of left 1

and 2

fingers. Electrodiagnostic findings, performed at 2 months after onset, demonstrated incomplete left median neuro- pathy without precise localization. Ultrasound revealed swel- ling and low echogenecity of median nerve at the proximal one third of radius. Ultrasound could be valuable comple- mentary tool for the electrodiagnostic study. (Clinical Pain 2013;12:92-94)

Key Words: Median neuropathy, Radius fracture, Ultrasound

서 론

초음파는 근전도 검사와 상호보완적 역할을 할 수 있다.

이학적 검사와 근전도 검사를 통해 신경손상의 정도와 어 느 정도의 국소화를 알 수는 있지만, 신경과 그 주변의 상태 에 대한 정보를 정확히 알 수는 없어 신경손상의 원인에 대한 정보는 한계가 있다. 신경 및 주변 환경에 대한 영상적 정보를 얻을 수 있다면 진단을 보다 정확히 할 수 있고 수

술을 고려하고 있는 경우는 보다 풍부한 정보를 얻을 수 있다. 특히 근전도 검사로도 신경손상의 부위를 정확히 평 가할 수 없는 경우에는 그 가치가 더욱 크다.

신경손상의 형태학적 원인을 밝히는 진단방법에는 자기 공명영상촬영과 초음파가 있는데, 최근 초음파의 해상도가 급속히 발전하면서 표재에 위치한 말초신경의 형태학적 변 화를 관찰하는 것은 자기공명영상촬영보다 초음파가 더 나 은 측면이 있다. 초음파는 비침습적이고, 가격이 저렴하며, 빠른 시간에 검사할 수 있고, 공간적 해상도가 높고, 신경을 따라 종방향으로 관찰할 수 있으며 동적인 상태를 실시간 으로 검사할 수 있는 장점이 있다.

전완부 근위부 요골골절과 동반된 근위부 정중신경 손상 환자에서 근전도 검사만으로는 정확한 손상부위를 알 수 없었으나 신경 초음파 검사로 손상부위를 밝힐 수 있어 초 음파 사진과 함께 이 증례를 보고하고자 한다.

증 례

36세 여자 환자가 내원 2개월 전 발생한 좌측 요골 근위

부 골절 후 발생한 좌측 첫 번째, 두 번째 손가락의 감각저

하와 통증, 털이 자라는 피부변화를 주소로 근전도 검사가

의뢰되었다. 환자의 골절 부위는 각 변이(angulation)가 심

하여 내부 고정술을 시행하였다(Fig. 1). 수술 후 1달간 부

목고정하였으며 이후 지속되는 좌측 손의 통증을 호소하였

다. 도수 근력 검사에서 짦은엄지벌림근(abductor pollicis

brevis), 긴엄지굽힘근(flexor pollicis longus)에서 4/(5)의

근력 약화 소견을 보였고, 짦은엄지벌림근의 위축 소견 있

었으며, 제1∼2 손가락의 감각 저하를 보였다. 가족력 및

과거력에서 특이 소견은 없었으며 기타 이환측의 감각 및

도수 근력 검사상 이상 소견은 보이지 않았다. 신경 전도

검사에서 제1손가락에서 기록한 정중신경 감각신경 활동

전위 진폭이 정상측의 25%로 감소 소견 보였으며(7.8 vs

36 μV),정중신경복합근 활동전위 진폭 또한 정상측의 1/2

로 감소 소견 보였다(5.9 vs 10 mV)(Table 1). 침 근전도

검사에서 휴식시 짦은엄지벌림근, 모지대립근(opponens

pollicis)에서 1＋의 비정상자발전위 소견이 관찰되었다. 기

타 신경 전도 및 침근전도 검사에서는 정상 소견이었다. 근

나인훈 외 3인: 근위부 정중신경손상 근전도 검사에 상보적인 신경 초음파 검사

CLINICAL PAIN 93 Fig. 1. Proximal radial fracture shows large angulation before op- eration (A). A nail internal fixation was done (B).

Table 1. Results of Nerve Conduction Studies

Nerve

Sensory recording

finger DSL (ms)

S Amp (μV)

DML (ms)

M Amp (mV)

NCV (m/s)

Left median II I

3.3 2.4

50.3 7.8

2.8 9.8 63.0

Right median II I

3.2 2.2

53 36.0

2.7 9.1 64.1

Left ulnar 3.3 39.1 2.6 10.6 51.3

Right ulnar 3.4 46.3 2.8 10.6 61.8

DSL: Distal sensory latency, S Amp: Sensory amplitude, DML:

Distal motor latency, M Amp: Motor amplitude, NCV: Nerve conduction velocity, Motor and sensory amplitudes are meas- ured baseline-to-peak. Sensory latencies are measured to peak while motor latencies are measured to initial negative onset.

Fig. 2. Ultrasound shows normal echoic median nerve (white ar- row) distal to injury level (A), and enlarged low echoic median nerve (white arrow), ulnar artery (white arrowhead) and dis- placed fractured bone fragment (empty arrow) at the injury level (B). FCR: flexor carpi radialis, FDS: flexor digitorum super- ficialis

전도 검사 결과만으로는 정중신경의 손상임을 알 수는 있 었으나 환자의 병력과 관련하여 정확한 손상 부위를 알 수 가 없었다. 손상 부위를 명확히 하고자 신경 초음파 검사를 (HD11XE, Philips Medical Systems, Bothell, USA) 시행하 였다. 검사 결과 좌측 정중 신경이 요골 근위부 1/3 지점 골절 부위에서 지름이 증가하고 저에코(low echo)를 보이 는 손상 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 2). 이 부위는 얕은손 가락굽힘근(flexor digitorum superficialis)의 근막을 정중신

경이 지나가는 부위이다. 고 찰

신경은 초음파 검사상 단면으로 관찰하면 굵기에 따라

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단다발(monofascicular), 소다발(oligofascicular), 다다발(poly- fascicular)의 형태로 저에코(hypoechoic)로 관찰된다. 이 때 신경을 둘러싸는 다발간 신경외막(interfascicular epi- neurium)은 고에코(hyperechoic)로 관찰된다. 신경이 골섬 유(osteofibrous) 터널을 지날 때는 좁은 공간에서 다발들이 보다 빽빽하게 밀집되고 신경외막(epineurium)의 용적이 감소하게 되므로 보다 균일한 저에코로 관찰된다.

신경은 고에코 지방에 의해서 둘러싸여 있기 때문에 저에코 근육 사이를 지날 때 관찰하기가 용이하다. 그러므로 주변 근육 의 해부학을 이해하는 것이 도움이 된다.

초음파를 통해 샤르코-마리-투스병 등 선천적 이상, 척골 신경의 불안정성, 수근관증후근과 같은 압박 증후군, 신전 절단 등의 외상, 종양 등의 이상을 감별할 수 있다.

정중신경을 초음파로 손목부터 근위부로 추적할 때 소견 은 다음과 같다. 손목 부위에서 옆으로 누운 타원형에서 점 점 서는 타원형으로 변하면서 힘줄 사이로 미끄러져 들어 간다. 잠시 후면 네모엎침근(pronator quadratus), 깊은손가 락굽힘근(flexor digitorum profundus) 위로, 얕은손가락굽 힘근(flexor digitorum superficialis) 아래에 위치한다. 더 근 위부로 올라가면 노쪽손목굽힘근(flexor carpi radialis)이 외측 상부에서 관찰되기 시작하고 점점 크기가 증가한다.

보다 근위부에서는 원엎침근(pronator teres)이 외측에서 관 찰되면서, 얕은손가락굽힘근에서 빠져나가는 근막(fascia) 과 가까워지게 된다. 얕은손가락굽힘근을 빠져나갈 때 척 골 동맥과 만나게 되고 이 후 원엎침근의 두 근육층 사이를 지난다. 후에 척골 동맥은 요골 동맥과 만나 상완 동맥이 된다. 이 후 근위부에서는 정중신경은 상완 동맥의 내측으 로 달리게 된다. 더 근위부로 올라가 겨드랑이 부위에서는 상완 동맥의 외측에 위치한다.

정중신경은 원위부 손목 터널에서의 눌림이 가장 흔하지 만, 드물게는 Struthers 인대, 이두박근 점액낭, 원엎침근의 두 근육층 사이, 얕은손가락굽힘근근막 등 근위부에서도 눌릴 수 있다. 초음파는 근전도로 진단하지 못한 근위부 손 상의 진단에 도움이 된다.

본 증례에서는 정중신경이 얕은 손가락굽힘근근막 가까운 부위에서 직경이 증가하고 저에 코로 관찰되었다. 이 부위에서 척골 동맥과 만나고 있고, 또한 요골의 골절부위에서 전위된 골절편이 관찰되었다 (Fig. 2). 신경손상은 골절된 뼈에 의한 직접 손상 또는 골절 시 견인에 의한 늘림(stretching) 손상일 수 있다. 전완부 근 위부의 골절은 경도의 전위가 발생한 경우에도 골절시의 탄성에 의하여 심각한 정중신경의 손상을 유발하고 이후 탄성에 의하여 뼈가 제자리로 돌아갈 수 있기 때문에 정중 신경 손상에 대한 세심한 진찰이 필요하다.

드물게는, 전 완부 원위부 골절에서도 근위부의 정중신경 손상이 올 수

있는데, 이는 해부생리적으로 각이 있는 곳 또는 고정된 곳 에서 견인에 의한 늘림으로 발생할 수 있다. 전완부 원위부 골절부위와 근위부 원엎침근 두 근육 사이에서의 정중신경 이중 손상(double-level)을 초음파로 진단한 보고가 있다.

본 증례에서는 근전도 검사 결과 엄지손가락에서 측정한 정중신경 감각신경 활동전위 진폭과 짧은엄지벌림근에서 측정한 정중신경 운동신경 활동전위 진폭이 감소하고, 짦 은엄지벌림근과 모지대립근에서 비정상 자발전위를 보여 정중신경의 이상은 알 수 있었으나 그 손상 위치를 알 수 없었다. 초음파 검사상 얕은손가락굽힘근근막 주변에서 손 상 받음을 알 수 있었다. 보통 앞뼈사이신경(anterior inter- osseous nerve)는 원엎침근의 두 근육사이를 지날 때 분지 되기 때문에 본 증례에서는 앞뼈사이신경은 보존되어 있었다.

초음파는 통증 및 근력 약화가 있는 환자에서 신경 또는 근육의 이상을 찾고자 할 때 근전도 검사와 상보적인 검사 도구이다. 근전도 검사는 신경 및 근육의 생리적 이상을 찾 아내고, 초음파 검사는 형태학적 이상을 보여주어 상호 보 완적인 역할을 해 준다.

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