서 론
보건의료 환경 변화 속에 전 세계적으로 근거기반 보건의 료정책의 수행에 대한 요구도가 증가하고 있다. 세계보건기 구(World Health Organization, 이하 WHO)에서도 양질의 연구결과를 정책에 반영하는 것과 지식 확산의 필요성을 강 조하고 있다.1)
주요 보건의료 분야의 문제로 만성질환 중심의 질병구조 를 들 수 있다. 이러한 만성질환 중심의 질병구조 및 미흡한 의료전달 체계로 인한 의료비 증가 현상은 대부분의 선진산 업국가들에서 우리나라보다 앞서 이러한 문제를 겪어왔다.
세계에서 가장 많은 의료비를 지출하는 국가인 미국은 인구 고령화 및 만성질환 중심적인 환자 구조의 변화에도 불구하 고 기존의 급성질환 및 에피소드 중심의 진료방식을 유지해 왔으며 일차의료 분야 인력 부족 등의 문제 해결을 위해서 는 의료전달체계에 대한 근본적인 변화가 필요함을 절감하 였다.2) 이를 개선하기 위해 보건의료개혁(Healthcare Reform)
이 추진되고 있는데, 지난 오바마 정부에서 구체화된 환자 중 심메디컬홈(Patient Centered Medical Home, 이하 PCMH), 책임의료기구(Accountable Care Organization), 인구집단건 강관리체계(Population Health Management System)’가 대 표적이다.
특히, 미국에서는 Agency for Healthcare Research and Quality(이하 AHRQ)를 중심으로 일차의료 강화 혁신모델 로서의 PCMH 모형을 정의하고 일차의료 중재에 관한 리얼 월드 평가 안내서와 평가 연구들을 종합한 보고서를 발간하 는 등의 활동을 하고 있다. 현재 우리나라에서도 주요한 정 책적 이슈가 일차의료 활성화이며 보건정책 평가에 관한 선 행 문헌들로부터 근거기반 보건의료정책 평가의 필요성이 제기된바, 본 연구에서도 국가 정책 및 이에 대한 평가 체계 를 갖춘 미국의 PCMH 모델 관련 연구 사례를 살펴봄으로 써, 국내 근거기반 보건의료정책 평가 방안에 대한 시사점 을 찾아보고자 한다. 우선 PCMH 모델에 대한 개괄을 위해 PCMH와 ‘history,’ ‘evidence,’ ‘evaluation,’ ‘impact’ 등 검색
Trend and Implication of Primary Care Evaluation in U.S.
Youshin Suh, Hee-Sun Kim, Bit-Na Yoo, Jin-Hee Kim, and Chong Yon Park
National Evidence-Based Healthcare Collaborating Agency, Seoul, Korea
미국의 일차의료 평가 동향 및 시사점: 미국의 리얼월드 평가 안내서를 중심으로
한국보건의료연구원
서유신·김희선·유빛나·김진희·박종연
Received December 1, 2018 Revised December 20, 2018 Accepted December 26, 2018 Address for Correspondence:
Hee-Sun Kim
National Evidence-Based Healthcare Collaborating Agency,
Namsan Square 7F, 173 Toegye-ro, Jung-gu, Seoul 04554, Korea Tel: +82-2-2174-2719 Fax: +82-2-2174-4918 E-mail: hskim7336@neca.re.kr
This review aims to provide implications for relevant domestic policies and researches from Patient- Centered Medical Home (PCMH), a reinforcement model for primary care and its evaluations in the United States. As chronic diseases became dominant, changes in the health care delivery system in which primary care is central was required. The United States initiated primary care-reinforcing policies based on the PCMH following the increased demand for evidence-based health care poli- cies. The current activities of the United States such as sharing research tools used to evaluate pri- mary care interventions and circulating evaluation findings provide examples to Korea. Systematic evaluations for primary care interventions are required and appropriate methods using various types of data to reflect the real-world settings should be prepared. It is necessary to conduct policy assessment studies of public interests considering regional context. Support for the researches to make and advance from the existing environment must be examined.
Key Words Patient-Centered Medical Home · Primary care · Primary care evaluation · Evidence-based policy · Health care delivery.
J Health Tech Assess 2018;6(2):88-94 ISSN 2288-5811 Copyright © 2018 National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, The Korean Association for Health Technology Assessment Review Article
JoHTA
어를 조합하여 MEDLINE, Google Scholar에서 검색한 문헌 들을 검토하였다. 또한 관련 기관인 AHRQ와 Patient-Cen- tered Primat Care Collaborative(이하 PCPCC) 홈페이지 내에 PCMH의 평가 방법 및 결과에 대한 보고서, 발간자료를 중 심으로 PCMH 평가와 관련된 현황을 정리하였다.
PCMH 모델의 개요2,3)
PCMH의 개념은 1967년 미국소아과학회 American Acad- emy of Pediatrics(이하 AAP)에서 만성질환을 앓고 있는 소 아환자에 대한 의료기록 보관소로서의 일차의료 역할을 강 조하기 위해 ‘메디컬홈(medical home)’이라는 용어를 도입 하면서 시작되었다. 이후 AAP는 일차의료의 정의를 확장하 여 접근성이 높고, 지속적이며, 포괄적이며, 조정된, 가족 중 심적이며 문화적으로 효과적이어야 함을 명시하였다. 1978 년 WHO의 알마아타(Alma-ata) 선언을 통해 일차의료의 기본 요소들이 소개되면서 1990년대 미국의학원 Institute of Medicine은 ‘메디컬홈’의 개념에 기본 요소들을 포함시키며 PCMH 모델 개발에 기여하였다. 팀 기반 케어, 환자 자가관 리 지원, 치료 지원 정보기술 이용에 중점을 둔 만성질환 관 리의 새로운 접근방식을 제공하는 내용이 포함된 것이다. 이 러한 만성질환 관리 모델 및 메디컬홈 개념을 바탕으로 2000 년대 초반에 들어 미국가정의학회 American Academy of Family, 미국내과학회 the American College of Physicians 등 관련 전문가단체를 중심으로 환자 중심성에 초점을 맞춘 메디컬홈의 개념을 더욱 개선하였다. 의료 전문가들뿐만 아 니라 고용주, 소비자 단체, 노동조합 등 미국 의료시스템의 비효율성에 대한 회의를 느낀 의료전달체계 내의 여러 주체 들이 참여하면서 협력 단체인 PCPCC가 생겨났고, 2008년 질보증위원회(National Committee for Quality Assurance, 이하 NCQA)에서 PCMH 인정 자격기준을 마련하는 등 다 양한 인증 프로그램을 제공하게 되었다.
이러한 배경에서 발전된 PCMH의 핵심 원칙에는 의료개혁 을 위한 접근성(access) 향상, 연속성(continuity), 포괄성(com- prehensiveness), 팀 기반 케어(team-based care), 케어 조정 (coordination) 및 관리, 품질 및 안전성(quality and safety) 에 대한 시스템 기반 접근(systems-based approach) 향상과 같은 6가지 요소와 보상 체계(reimbursement structures)의 개선이 해당된다. 접근성이란 의료 시스템에 처음 접촉하는 의료기관에 즉시 접근할 할 수 있는 권한을 의미한다. 이러 한 접근성의 최소한의 조건에는 치료의 재정적 장벽을 제거 하는 것이 포함된다. 이상적으로는 특정 시설뿐만 아니라 환 자가 개인적인 관계를 맺고 있는 일차의료 제공자(primary
care provider)에 대한 접근이 제공되어야 한다. 연속성은 가 족 및 커뮤니티의 맥락에서 개발되고 유지되는 환자 중심적 관계라고 볼 수 있다. 포괄성은 환자의 신체적, 정신적 건강 관리 요구에 대한 전반적인 의료서비스를 제공하는 것과 적 절한 진료 의뢰를 제공할 책임을 포함한다. 팀 기반 케어는 전통적인 의사 중심의 치료모델에서 벗어나 다양한 분야의 인력을 활용한 의료를 제공하는 것이다. 케어 조정은 환자에 게 접근 가능한 서비스에 대한 안내와 다른 의료 제공자, 커 뮤니티 기반 서비스 및 가족과 의사소통하는 것을 의미한다.
PCMH 모델에 대한 그간의 평가 결과 진료의 가변성, 서비 스 질의 기준, 보상방식 등에서 문제점들이 제시되었다. 진료 의 가변성(variability)의 문제는 다양한 설정이 가능한 PCMH 모델의 특성상 결과에 대한 일반화가 어렵다는 점이다. 다양 한 PCMH 기반 진료의 성과를 평가, 비교 및 벤치마킹하는 표준이 부족하다. 문화적, 자원적 배경의 편차에 따른 진료 의 융통성을 높이기 위해 유연성이 필요하지만 표준화와 혁 신 사이의 균형점을 찾아야 한다. 엄격한 평가 계획을 개발하 여 실행해야 한다.
진료의 질에 대한 표준의 낮은 기준(low threshold)도 문제 점의 하나이다. 미국의 의료질위원회(NCQA)에서는 기준 항목에 따라 6가지 필수 요소에 대해 50%만 충족하여도 기 준에 해당하는 것으로 규정하였다. 이러한 유형의 기준 시스 템은 최고 수준의 인증을 달성한 의료기관에서도 상당한 변 이성을 허용할 수 있도록 한다. 이는 PCMH 모델을 전국적 으로 확장시킬 경우 다양한 수준의 진료서비스 편차를 야기 하며 결과 측정 가능성 및 실행 간의 비교를 복잡하게 만들 수도 있다.
보상방식(reimbursement methods) 관련 문제는 PCMH 모델 기반의 진료에 대한 지불 방법은 다양하다는 점이다.
가입자당 월 지불액은 만성질환자를 지원하기 위한 의료조 정, 개선된 접근, 환자교육 및 기타 서비스를 다루지만 실제 비용과 비교하여 충분한 보상이 되지 않을 수 있다. Bitton 등4)의 연구에 따르면 PCMH 시범 프로젝트의 월별 등록환 자당 지불액이 전국적으로 크게 다르다. 이러한 지불체계의 시행은 진료와 조직의 적절한 비교 가능성을 허용하기 위해 인정기관을 통해 체계적으로 집행되어야 하며 성장할 수 있 는 적절한 인센티브 제공의 필요성을 시사하였다.
일차의료 중재 평가 방법5)
일차의료 부문에서 그간의 평가들은 PCMH 모델 전반적으 로 의료기관의 다양성이 주의 깊게 관리되어야 하며 엄격하 고 일관된 평가 방법을 개발하고 구현해야 한다고 지적하였
다. 이러한 배경에서 AHRQ는 의료조직 개혁 및 의료전달체 계 개선을 수행하기 위해 관련 근거 생성 및 평가 도구를 제 시하였고, 그러한 노력의 일환으로 일차의료 중재를 평가하 기 위한 안내서라인을 발간하여 다양한 환경의 일차의료 현 장에서 중재 평가를 수행할 수 있도록 하였다. PCMH 모델을 실행하고 평가 및 개선하는 방법과 실무자를 효과적으로 훈 련시키는 방법에 대한 정보를 제공하여 일차의료를 강화하는 것을 목표로 2013~2015년까지 연구 사업을 수행하였다.
지역별로 처한 상황과 각 의료기관에서 개선하고자 하는 영 역이 다르기 때문에 모든 요소를 반영한 일률적인 질환별 관 리 지침 등의 제공이 불가능하다. 지역별, 의료기관별 상황 과 맥락이 평가에 반영되어야 하므로 획일적인 지침을 제공 하기보다는, 평가의 핵심 요소를 반영할 수 있도록 전반적인 평가 과정 및 요소에 대한 설명만을 제공하게 된 것으로 볼 수 있다. 일차의료 중재 평가를 위한 안내서의 내용을 개괄하 면 표 1과 같다.
일차의료 중재 평가 1단계는 “평가가 필요한가?” 점검하는 것이다. 이 단계에서는 평가를 수행할 필요가 있는지 여부를
고려한다. 일차의료 임상현장에 보급을 고려 중인 중재를 수 행하는데 비용이 많이 드는 경우나 ‘계획-실행-평가-개선 (plan-do-study-act) 주기’에 따라 평가 주기인 경우 평가가 필요하다고 볼 수 있다. 반면 해당 중재의 필요성이 명백하 거나 기존 연구를 통해 유사한 대상 및 환경에서의 효과가 확실한 경우에는 평가가 필요하지 않다.
2단계에서는 “평가를 위해 무엇이 필요한가?”를 검토한 다. 이 단계는 평가에 필요한 자원을 확보하는 단계로, 중재 를 위한 자원과 평가를 위한 자원으로 구분할 수 있다. 평가 단계에 중재를 위한 자원을 파악하는 이유는 의료기관에서 환자진료를 변화시킬 수 있는 범위와 기대효과에 영향을 미 치기 때문이다. 이러한 중재 자원의 예시로는 의사결정권자의 승인 및 지원을 의미하는 리더십바이인(leadership buy-in), 재정적 자원, 기술적 지원, 시간 등을 들 수 있다. 평가에 사 용할 수 있는 자원에는 연구기술, 전문지식 및 책임, 데이터 등이 포함된다. 바람직한 평가를 위해서는 초기 기획 단계에 서부터 필요한 자원의 목록을 작성하여 의사결정권자들이 확인할 수 있어야 하며 이는 궁극적으로 평가의 깊이와 엄격
Table 1. Steps in evaluation of a primary care intervention 1. 평가가 필요한가? 2. 평가를 위해 무엇이
필요한가?
3. 평가 계획을 어떻게 세울 것인가?
4. 평가를 어떻게 수행하며 무엇을 알 수 있는가?
5. 결과를 어떻게 활용할 수 있는가?
•평가가 필요한 경우 - 보급을 고려중인
중재 수행에 비용이 많이 드는 경우 - 계획-실행-평가-
개선 주기에 따라 평가가 필요한 경우
•평가가 불필요한 경우
- 중재의 필요성이 명백한 경우 - 기존 연구에서
중재의 효과가 명백히 입증된 경우
•평가에 필요한 자원을 확보하고 목록화할 것
<중재를 위한 자원>
- 리더십 바이인*
- 재정적 자원 - 기술적 도움 - 도구(환자등록부,
의사결정도구 등) 시간
<평가를 위한 자원>
- 리더십 바이인 - 재정적 자원 - 연구기술, 전문지식
및 책임 - 데이터 - 시간
•평가의 목적과 수요자를 고려할 것
•예상되는 어려움을 파악할 것
- 변화에 필요한 시간 및 강도
- 클러스터링이 있는 경우의 영향 감지 - 적절한 데이터의
수집 - 일반화 가능성 - 반사실적 상황의
효과
•논리모델 또는 변화이론을 기술
- 중재의 각 구성요소, 결과에 영향을 줄 수 있는 경로, 예상되는 영향 등 기술
<실행분석>
•중재 적용 방식, 충실성 및 장애물 및 촉진제가 무엇인지 측정
•기존 업무 흐름에 데이터 수집 과정을 통합하여 부담 최소화
•데이터 수집 방법
- 환자/환자가족 면담 및 설문 - 의료진 면담 및 설문 - 추적 시스템 데이터 - 현장 방문 - 의무기록 검토
- 교육지침, 프로토콜 등 문서 검토
<영향분석>
•표본 규모가 너무 작은 경우 영향분석을 수행하지 않는 것이 바람직
•반사실적 상황을 고려하여 다른 요인의 효과 구분
•중재와 비교그룹을 유사하게 설정
•적절한 분석 방법의 선택 - 스텝웨지 디자인† - 클러스터된 데이터 처리법 - 직교 설계
- 성향점수매칭 - 혼합적 연구방법
•중재의 효과 유무에 대한 근거
•중재 유형, 환자 하위그룹에 따른 결과의 차이를 확인
•보건의료 관련 이해당사자의 결정에 도움
*의사결정권자의 승인 및 지원(leadership buy-in), †그룹별 중재 시기를 다르게 하는 연구 설계로, 먼저 중재를 받은 그룹과 이후에 받은 그룹에 사건발생 수 비교 수행・실험 단위가 개인이 아닌 클러스터(그룹) 단위인 경우 수행되며 개인 간 변동 요인(correlation)뿐만 아니라 그룹의 변동 요인도 고려함(stepped wedge design)
성을 결정하는 데 도움이 되기 위함이다. 가장 중요한 것은 평가에 드는 비용을 정확하게 파악하고 이를 중재의 성격 및 범위와 관련시켜 고려하는 것이다.
3단계는 “평가 계획을 어떻게 세울 것인가?”의 문제로 평가 를 위한 계획을 구체화하는 과정이다. 가능하면 중재가 시작 되기 전에 평가 계획을 세우는 것이 좋다. 중재 이전에 데이터 를 수집하여 대상자 및 참여 의료진을 선택하는 데 도움이 되며 중재 실행 초기의 어려움을 해결하는 데 도움이 되기 때 문이다. 적절한 연구 가설과 그에 맞는 평가를 기획할 수 있도 록 목표와 대상자를 먼저 설정해야 한다. 평가를 원하는 수 요자들이 어떠한 문제에 대한 해답을 원하는지는 필요한 증 거의 유형 및 접근법을 결정하는 데 중요하다. 이해관계자들 이 필요로 하는 증거의 유형 및 정도에 따라 데이터 수집 및 분석방법 선택이 달라질 수 있다. 평가를 위해 사용 가능한 자원 목록을 통해 이를 이용했을 때 어떠한 문제에 대한 해 답을 제공해 줄 수 있을지 기대 목표치를 조정한다. 평가 수 행 시 나타날 수 있는 몇 가지 현실적인 어려움을 고려하고 주 어진 여건과 자원 내에서 가능한 높은 품질의 정보를 생성해 야 한다. 다음으로는 중재 실행을 위한 기본 논리모델(logic model) 또는 변화이론(theory of change)을 통해 중재가 대 상환자의 결과를 향상시킬 것이라고 기대하는 이유와 이에 필요한 실행 단계를 기술한다. 이는 중재의 각 구성 요소, 결 과에 영향을 줄 수 있는 경로, 특정 기간 내에 예상되는 영향 의 유형 등을 설명한다. 이러한 논리모델은 이용 가능한 자원 에 맞게 평가의 범위를 조정하는 데 도움을 준다.
4단계는 “평가를 어떻게 수행하며 이를 통해 우리는 무엇 을 알 수 있는가?”에 대하여 분석하는 단계이다. 평가 계획 을 완료한 뒤에는 본격적으로 평가 설계, 자료수집 및 분석 작업을 수행한다. 평가 유형은 크게 실행연구(implementation analysis)와 영향연구(impact analysis)로 구분된다. 우선 실 행연구를 설계하고 수행한다. 실행연구는 중재가 적용된 방 식과 계획 이행의 충실도, 장애요인 및 촉진요인을 파악하기 위해 수행한다. 양적 자료와 질적 자료를 모두 포함하는 것 이 좋으며 진료데이터 외에 환자 및 가족 면담, 의료진 면담, 진료현장 방문 등 다양한 방법을 활용해 수집이 가능하다.
표본의 규모가 영향을 탐색하기에 충분하지 않다면 실행연 구에만 집중하는 것이 좋다. 그러나 진료 사례수가 충분하고 통계력이 검정된다면 영향연구를 수행할 수 있다. 영향연구 를 수행하는 경우 1) 중재가 없었을 경우 환자의 결과를 예 측하는 반사실적 상황, 2) 유사한 특성의 중재 그룹과 비교 그룹의 선정, 3) 신뢰할만한 분석 방법, 4) 여러 표본을 사용 하여 자료원을 보존하는 것 등을 고려해야 한다. 이후 실행 연구와 영향연구의 결과를 종합하여 결과를 제시한다. 두 가
지 유형의 결과를 함께 제시할 수 있다면 평가되는 중재의 영향에 대해 훨씬 더 정교하게 파악할 수 있다.
평가의 마지막 5단계는 “결과를 어떻게 활용할 수 있는 가?” 고찰하는 과정이다. 평가를 적절하게 설계하고 수행하 였다면 중재의 대상자가 누구인지, 보건의료 전달체계를 어 떻게 바꾸었는지, 환자와 의료진의 경험 및 환자 삶의 질 등 어떠한 결과에 영향을 미쳤는지에 대한 근거를 도출할 수 있다. 이는 이해당사자들이 주요 결정을 내리는 데 참고가 되 며 결과가 좋을 경우 재정적 지원 등을 통해 대규모로 지속 가능한 모델을 전파할 수 있다.
AHRQ에서는 중재 평가를 위한 안내서 외에도 일차의료 현장의 교육과 인력양성을 위한 자료 또한 제공하고 있다.
PCMH 모델 평가 기관 및 평가 결과
새로운 PCMH 기반 프로그램들이 나타남에 따라 평가와 측정의 중요성 또한 강조되었다. AHRQ는 2000~2010년까 지 수행된 초기의 PCMH 평가 결과들을 종합하여 제시하였 고,6) 이러한 초기의 평가를 기반으로 IT 활용, 팀 기반 케어 제 공 등 PCMH의 핵심 원칙 강화를 위한 근거를 제공하는 역 할을 담당하였다. 더불어 중재의 실행 및 평가를 위해 현장 에서 활용 가능한 도구를 제공하고 이를 활용한 연구 사례를 모니터링하는 공익적 연구기관으로서의 역할을 중점적으로 수행하며 평가 및 확산에 기여하고 있다.
PCPCC는 PCMH와 관련된 다양한 공공 및 민간 이해관계 자 집단의 비영리 조직으로, 성공 사례 및 영향을 여러 이해 관계자들에게 이해시키기 위해 PCMH에 대한 효과 평가 및 일차의료 정책 발전 방향에 대한 제안 등을 목적으로 매년 보고서를 발간하고 있다.7)
주요 평가 항목에는 질(quality), 비용(cost), 의료이용(uti- lization)이 포함되며, 전년도에 발표된 학술지 및 회색문헌 들을 고찰하여 성공적인 사례 등을 제시하고 있다. 가장 최근 인 2017년에 발표된 내용에 따르면 PCMH는 의료의 질, 비 용 및 의료이용 측면에서는 결과 향상을 입증했지만 일관된 성과를 보인 것은 아니었다(그림 1).
비용의 경우 사전, 사후 분석을 추가하여 전통적 치료방법 의 대조군과 PCMH 모델을 적용한 실험군을 비교하여 평가 한 것으로 나타났다. 의료이용의 경우 대부분의 문헌에서 지 역 규모를 고려하여 대조군을 선정한 뒤 비교하거나 대조군 없이 표본조사를 수행하여 평가하였다. 의료의 질은 각 문헌 마다 데이터 활용 및 분석방법에 차이가 있는 것으로 나타났 다. 주로 전자건강기록(Electronic Health Records) 기반 조 사나 자기기입식 설문을 통한 사전-사후 비교(대조군 없음)
를 실시한 것으로 나타났다. 문헌에 대해 고찰한 결과는 표 2와 같이 요약 정리하여 제시하고 있다.
해당 보고서를 통해 PCPCC는 평가 결과에 대한 종합적 인 의견으로 다음과 같이 제시하였다. 첫째, 복합질환이 많 은 환자일수록, 또한 이러한 환자를 다루는 시스템일수록 PCMH를 통한 개선에 있어 더 큰 초기 진전을 보일 수 있 다. 둘째, 상당한 성과를 달성하기 위해서는 진료를 변화시 키고 개선하기 위한 충분한 기간이 필요하다. 4년 이상의 데 이터를 조사한 연구의 대부분은 긍정적인 결과를 얻은 반면, 2년 이하의 데이터를 조사한 연구의 상당수는 혼합된 결과 또는 유의하지 않은 결과를 보였다는 점이 이를 뒷받침한다.
셋째, 여러 PCMH 모델의 실행 및 평가에 두루 통용되는 한 가지 접근법을 적용할 수 없다. 이는 지역별로 대상자의 인구 통계학적 차이가 존재하며 진료현장 고유의 차이가 혼합된 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문이며, 실행을 위한 프레임 워크가 PCMH의 어떤 특정 기능보다 중요하다는 것을 의미 한다. 넷째, PCMH 모델이 확산됨에 따라, 아직 일차의료 개 혁이 추진되지 않은 곳에도 PCMH의 긍정적인 파급효과의 영향을 받아 통제된 집단에 대한 효과를 평가하는 연구의 결과를 약화시킨 것으로 볼 수 있다. PCMH의 공동 원리를 만든지 10년이 지났으며, 이에 따라 진료의 변환이 광범위하 게 시행되었기 때문이다.
이러한 평가 결과를 바탕으로 2017년 평가 보고서에서 검
토된 거의 모든 문헌에서 PCMH 관리 제공의 기여 요인 및 장기적인 후속 조치의 추가 분석의 필요성을 언급하였다. 성 공적인 개선 사례들이 어떻게 달성되었고 어떤 지불 모델이 이러한 기능을 가장 잘 지원하는지 이해하는 것이 그 어느 때 보다 중요함을 강조하였다. 이를 위해 결과의 확산을 통해 공 유된 진료방법에 대한 지속적인 투자가 필요함을 시사하였다.
결론 및 논의
앞서 우리는 미국의 PCMH 모델과 일차의료 중재에 관한 평가 안내서의 내용, 이를 통해 수행된 평가 연구들이 어떻 게 정리되어 확산되는지 살펴보았다. 몇 가지 다음과 같은 점에 미국의 상황은 우리에게 시사점을 준다.
첫째, 일차의료 중재에 관한 평가를 수행할 때, 체계적 절차 와 내용을 우리에게 제공해준다. 평가를 착수하기 전에 가용 한 자원을 파악하고 평가가 반드시 필요한 사항인지를 점검 하는 것은 보건의료정책 평가 연구가 정부 수탁과제로서 대 부분 진행되는 우리나라 현실에서는 다소 적용되기 어려운 점으로 보인다. 그러나 평가의 출발이 평가가 필요한가를 묻 는 것에서부터 시작되어야 하고 평가 계획이 평가 질문에 근 거한 로직모델로부터 시작한다는 점은 불필요한 평가를 수 행하지 않을 근거와 평가 연구가 정책적 연구 질문으로부터 출발하지 않아야 하는 근거를 우리나라 연구자에게 제공한다.
Fig. 1. Flow chart and summary of outcomes. Adapted from Jabbarpour et al. Washington DC: Patient-Centered Primary Care Collab- orative;2017.7)
Table 2. Summary of outcomes
Outcomes Impacts Quality of evidence
Cost (7 studies)
Overall: positive
2 increased costs (1 NCQA, 1 medicaid)
5 cost savings
1 savings only if chronic and mental health conditions
Increased savings over time/and with chronic conditions
Flieger: appear well-matched
Rosenthal: PCMH had higher screen rate at baseline Bronstein: pilot areas more urban, larger panel sizes Rhodes: well matched comparison group
Shane: well matched
Cuellar: spending lower at baseline, drug spending was higher but ED and inpatient are costs were lower at baseline in always PCMH group Maenh: no control group
Utilization (11 studies)
Overall: mixed or equivocal
1 NCQA with no statistically significant findings in utilization
2 with increased PCP visits 1 non significant decrease ED visits
(NCQA)
2 increased ED (NCQA & medicaid) 5 decrease ED visits (1 NCQA,
1 safety-net, 2 medicaid, 1 BCBS) 1 decrease inpatient hospitalization
(medicaid); otherwise no significant changes in 10 of 11
Kern: PCMH patient younger/healthier at baseline Flieger: appear well-matched
Rosenthal: PCMH had higher screen rate at baseline
Chu: PCMH clinics had lower ED visits at baseline, medicaid patient specific
Bronstein: pilot areas more urban, larger panel sizes
Rhodes: seemingly well matched comparison group, focus was on patients with co-morbid psych and/or substance use disorder Shane: medicaid patients; well matched
Carlin: part survey data; no control
Glover: MHN patients more likely to have asthma and higher acuity in ED but more likely to be discharged from ED
Herald: includes survey data, no control group, part of BCBS payment reform
Wong: no control group Quality
(7 studies)
Overall: mixed or equivocal 1 study improved med adherence
(NCQA)
1 study improved 7-day discharge follow up (BCBS MI)
2 studies with measures better than control, but screening, decreased over time
3 with mixed improvements of lack of improvement (2 NCQA, 1 safety-net)
Kern: PCMH patients younger/healthier at baseline Flieger: appear well-matched
Rosenthal: PCMH had higher screen rate at baseline
Shi: PCMH clinics had ~2x revenue at baseline than control clinics, less unisured patients, more CHC/HCH funding. Lower clinical performance in PCMH may have been secondary to the way data pulled (use of EHRs to reports clinical performance)-potential bias chart review Khanna: self-reported quality metrics; pre/post, no control Lauffenburger: use NCQA roster 2014, but study dated 2011-2013 NCQA: National Committee for Quality Assurance, PCMH: Patient Centered Medical Home, PCP: Primary Care Physician, ED: Emer- gency Department, BDBS: Blue Cross Blue Shield, MI: Michigan, CHC: Community Health Centers, MHN: Medical Home Network, HCH: The Health Care for the Homeless, EHR: Electronic Health Records
둘째, 미국의 일차의료 중재 리얼월드 평가 안내서는 우리 에게 리얼월드 평가가 무엇인가에 대한 실천적 지침을 제공 한다. 안내서에 따르면, 일차의료 중재에 대한 평가를 위해 서는 현장에서 수집되는 의무기록 외에도 해당 중재를 실시 하거나 수혜 받는 대상자들과의 면담(토론), 설문조사 등을 모두 데이터로 활용 가능하며, 영향을 미치는 효과를 보는 것뿐만 아닌 중재(intervention)가 얼마나 충실하게 적용되 었고 그렇지 않은 이유 등을 파악하는 것 모두를 평가할 수 있다고 하였다. 또한, 리얼월드 평가를 실행연구와 영향연구 로 구분하고, 실행연구에 포함될 수 있는 자료원에는 행정 데이터를 포함하여 의료진 면담 및 설문, 환자와 환자가족 면담 및 설문 등의 질적 조사에 활용되는 자료원까지도 포 함하며, 최종 리얼월드 평가는 실행분석과 영향분석 결과를
혼합적으로 분석할 것을 권고하고 있다. 즉, 리얼월드 평가 의 자료원을 의무기록과 같은 환자 임상자료를 포함한 데이 터 활용을 넘어 다양한 현장을 반영한 자료들을 활용할 것 을 권고하고 있는 것으로 해석된다. 이는 우리에게 최근 우 리나라에서 보건의료정책 평가에 대한 연구 필요성을 제기 할 때, 대부분의 논의가 활용 가능한 이차 자료원과 빅데이 터에 맞춰 있다는 점에서 리얼월드 평가에 대한 다양한 리 얼월드를 반영한 자료의 활용과 다각적 검토가 필요함을 시 사한다. 특히, 우리가 보건의료정책 평가의 자료원으로서 환 자 자료원만을 활용하여 수행할 경우 그 해석에 있어서 여러 주의가 필요하다. 즉, 단일 자료원으로 빅데이터 수준의 환자 자료를 통해 비교그룹을 통한 적절한 분석방법을 사용했다 하더라도 그것이 리얼월드 평가인지는 고려해야 함을 의미
한다.
셋째, 미국에서는 AHRQ를 중심으로 PCMH 모델, 평가, 관련 근거 지식 확산 연구 등을 수행하고 있다는 점에서 국 내의 보건의료정책 평가에 대한 공익적 연구기관의 역할을 살펴볼 수 있다. AHRQ는 일차의료 중재에 관한 리얼월드 평가 안내서 발간 배경으로 다양한 유형의 정책(사업)에 대 해 최소한의 공통된 지침을 가지고 서로 벤치마킹을 위해 평 가를 위한 지침서가 필요했고 이에 대한 근거를 집약하고 확 산하기 위함이라고 설명한다. 특히, 2013년 AHRQ는 PCMH 의 모형연구를 통해 일차의료 중심의 보건의료정책(PCMH) 을 수행하기 위한 주요 원칙을 공유하되, 각 지역이 가지고 있는 특성을 고려하여 지역별로 다양한 프로세스를 가지고 실시한 결과를 종합하는 형태의 확산 노력을 수행하고 있 다.8) 기존에 보고된 여러 연구 결과를 종합한 결과와 실제 프 로그램의 실행 및 평가에 활용 가능한 자료를 제공하고 이를 활용한 사례를 소개하는 등 더 나은 일차의료 중심의 만성질 환관리정책 근거 생성 및 확산에 기여하는 활동을 수행하고 있다. 최근 한국보건의료연구원은 지역사회 일차의료시범 사업 평가 등 국가 보건의료정책 평가 연구를 수행한바, 향후 AHRQ의 일차의료 중재 평가를 위한 평가 방법론을 개발, 확산시키고 관련 정책 평가 연구들을 근거로써 종합하고 공 유하는 등의 다양한 활동을 벤치마킹할 필요가 있겠다.
이상에서 살펴본 미국의 경험은 우리에게 근거기반의 보 건의료정책 실행을 위해 모형개발과 함께 정책이 실행되는 실제 현장을 평가하고 환류하는 과정이 중요함을 알려준다.
또한, 이 과정은 리얼월드가 반영된 다양한 자료원을 활용한 분석의 필요성과 다양한 지역적 맥락 해석 및 이를 위한 공 익적 연구기관의 확산 노력이 병행되어야 함을 시사한다.
이러한 연구로서 미국에서는 PCMH를 평가하는 데 있어 서 기존의 randomized controlled trials(이하 RCT)이 아닌 pragmatic clinical trials(이하 PCT)을 제안한 바 있다. AHRQ 가 설명하는 PCT는 리얼월드 환경에서의 중재를 평가하는 방법으로 이상적이고 제어된 환경에서 의도한 효과를 보이 는지를 분석하는 RCT 연구 방법과 다름을 설명한다. 특히, PCT가 일반적인 환자와 사례에 대한 중재를 분석하고 구현 되는 현상 그대로를 평가하므로, 리얼월드를 더 면밀하게 반 영하고 실제로 어떤 일이 일어나는지 무엇이 실현 가능한지 에 대해 더 잘 이해할 수 있는 방법으로 PCMH 모델을 평가 하는 데 있어 지역의 맥락에 맞는 중재에 대한 평가 방법으 로 제안하고 있다.9)
우리나라는 미국과 마찬가지로 국가적 수준에서 의료체계 전반의 개선을 위해 다양한 정책을 개발하고 적용하고 있으 며, 최근에는 일차의료 중심의 만성질환 관리 모델 개발과 방
안 마련을 위한 노력도 기울이고 있다. 이러한 노력의 일환으 로 수행된 일부 연구에서는 구체적인 중재의 성과와 영향을 평가하기 위해 환자 및 의료진 조사자료, 행정데이터, 환자 자료를 연계하여 대조군과 비교 분석한 바 있다. 그러나 이 들의 연구가 리얼월드를 반영한 것인지 정확한 해답을 내기 어렵고 정책의 실현에 있어서 지역 맥락을 고려한 해석을 내 리는 데 한계를 가지고 있는 것도 사실이다. 현재 우리나라에 서는 지역의 맥락적 요인을 고려한 지역 생태계 구축과 지역 단위의 커뮤니티 케어 실현을 위한 정책개발이 화두이다. 이 러한 관점에서 근거기반 보건의료정책 실현을 위해서는 단 일 중재의 효과에만 치중한 평가가 아닌 현장에서 구현되는 중재 자체를 분석단위로 그 맥락을 해석하고 효과를 평가하 는 연구로 수행될 필요가 있다. 이를 위해서는 대상자 및 대 상자 가족, 참여 의료진 인터뷰 자료와 같은 질적 자료와 현 장 방문 수집 정보, 중재 프로토콜 및 교육 지침과 같은 정형 화되지 않은 다양한 형태의 자료수집 및 활용이 필요하다. 따 라서 병・의원 등에서 생산된 자료를 연구 자료원으로 활용 할 수 있도록 제도 및 정책적 방안이 마련되어야 할 것이다.
또한 다양한 지역적 맥락을 고려하기 위해 지역 거점 연구기 관을 통한 지역 단위 연구를 활성화하고, 공중보건 영역의 Health Technology Assessment 방법론 적용 연구 및 이를 활 용한 효과 평가 연구 지원이 강화될 필요가 있다.
REFERENCES
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a future standard for American health care? Public Adm Rev 2013;
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4) Bitton A, Martin C, Landon BE. A nationwide survey of patient cen- tered medical home demonstration projects. J Gen Intern Med 2010;
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8) Petersen D, Taylor EF, Peikes D. The logic model: the foundation to implement, study, and refine patient-centered medical home models (issue brief). Princeton: Mathematica Policy Research;2013.
9) Peikes D, Geonnotti K, Wang W. Using pragmatic clinical trials to test the effectiveness of patient-centered medical home models in real-world settings (issue brief). Princeton: Mathematica Policy Research;2013.
