Received: December 9, 2012, Revised: December 13, 2012, Accepted: December 13, 2012 ISSN 1598-4478 (Print) / ISSN 2233-7679 (Online)
†Correspondence to: Young-Sik Cho
Department of Dental Hygiene, Namseoul University, 91, Daehak-ro, Seounghwan-eup, Seobu-gu, Cheonan 331-707, Korea Tel: +82-41-580-2560, Fax:+82-41-580-2927, E-mail: [email protected]
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Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) 모형에 따른 임상 예방치과 및 치위생 진료
조영식†
남서울대학교 치위생학과
Clinical Preventive Dental and Dental Hygiene Practice by Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA)
Young-Sik Cho†
Department of Dental Hygiene, Namseoul University, Cheonan 331-707, Korea
Dental caries is biofilm induced disease throughout life and is recognized significant oral health problem. This article reviewed new trends in dental caries management by risk assessment, including history, protocol/guideline, and collaborated model. Dental caries prevention and treatment according to caries management by risk assessment (CAMBRA) model is patient-centered, risk-based, evidence-based practice. Team approach is necessary and clinician need to integrate science, practice and product. Dental hygienist take a important role in implementing CAMBRA.
CAMBRA model could be incorporated into clinical dental hygiene education based on dental hygiene process of care as standard of dental hygiene practice and education. Dentist and dental hygienist able to provide scientific and ethical care managing dental caries by risk assessment.
Key Words: Caries management, Caries risk assessment, Caries management by risk assessment (CAMBRA), Dental hygiene, Dental hygiene process of care
서 론
치아우식증은 바이오필름에 의해 매개되는 감염성 질병 으로 평생에 걸쳐 발생한다1). 치아우식증 유병률은 수돗물 불소농도 조정사업과 불소치약의 사용으로 지난 수십년 동 안 급격하게 감소하였지만 여전히 중요한 구강건강 문제로 남아 있다. Featherstone은 일정 수준에서 정체되고 있는 유 병률을 낮추기 위해서는 세균과 산의 공격에 취약한 ‘우식 고위험 개인(high-caries-risk-individuals)’에 대한 관리가 필요하다고 주장하였다2).
미국 치과의사협회는 다양한 우식 위험 평가방법을 소개 하고, 치아우식 발생 위험에 따라 환자를 관리해야 한다고 권고하고 있다3). 그러나 지금까지 수복 중심의 진료 경향은
크게 변화하지 않고 있다. Tellez 등4)은 최근 미국 치과의사 들이 비와동 우식 병소(non-cavitated carious lesion)에 대 해 실란트와 수복 치료 중 어떤 치료 방법을 선택할지 의견 을 조사한 결과 아직까지 근거 중심의 임상 권고(evidence- based clinical recommendation)를 받아들이지 않고 있다고 보고하였다.
Caries management by risk assessment (CAMBRA) 모 델은 환자 개개인에 대해 우식 위험 평가(caries risk assessment, CRA)를 바탕으로 위험 수준(level of risk)에 따라 저위험(low risk), 중위험(moderate risk), 고위험(high risk), 초고위험(extreme risk) 범주로 구분한다. 이후 5세 이 하와 6세 이상 연령군별로 체계화된 프로토콜(protocol)과 가이드라인에 따라 치아 우식을 관리한다.
CAMBRA 시스템은 CRA 양식과 임상 프로토콜/가이드 라인으로 구성되며 최신의, 최선의 우식학(cariology) 지식 을 반영하여 지속적으로 개정된다. CAMBRA 모델을 적용 하는 치과진료기관들은 여건에 맞게 구체적인 지침과 방법 을 수정하여 사용하고 있다.
CAMBRA 모델은 2003년에 미국 캘리포니아주 치과의 사협회지를 통해 처음으로 소개되었으며, 지난 10년 동안 지속적으로 확산되고 있다. CAMBRA 모델은 원리와 접근 전략 측면에서 다른 우식 예측 모형이나 우식 평가 시스템 과 다른 특성을 지니고 있다.
CAMBRA 모델의 원리는 개별 환자 중심(patient-centered), 위험 기반(risk-based), 근거 중심(evidence-based)의 우식 관리이다.
CAMBRA 모델의 접근 전략은 보다 실천적이고, 적극적 이다. 우선 지난 수십 년 동안 우식학의 세부 분야별로 달성 한 성과들의 ‘퍼즐’을 맞춰 ‘과학(science)’과 ‘진료(prac- tice)’와 ‘기술 및 제품(technology and product)’을 통합한 지식체를 구축하기 위한 거대한 기획이다. Featherstone은 한 강연에서 효과적인 우식 관리를 위한 ‘요리 책’을 제공하 는 것이 목적이라고 설명했다. 이를 위해 연구자, 임상가, 교 육자들이 함께 모이고, 연구기관, 대학, 치과의사 및 치과위 생사 단체, 학술 단체, 기업, 보험회사 등 거의 모든 관련 기 관이 협의체를 구성하여 CAMBRA 모델의 개발과 확산을 추진하고 있다. 치과병ㆍ의원에서 CAMBRA 프로그램을 시행하는 과정에서 치과의사와 스태프의 팀 진료를 강조하 고 있다. 특히 치과위생사는 우식 진단을 제외한 임상 검사, 교육, 예방 처치를 모두 담당하는 핵심적인 역할을 수행하 게 된다.
CAMBRA 모델을 주목하는 이유는 세 가지이다.
첫째, 치과진료의 패러다임이 ‘surgical model'에서
‘medical model'로 전환되어야 하기 때문이다5).
전통적인 ‘수복’ 중심의 치과진료는 우식의 ‘결과’를 처 리하는 것이며, 우식의 ‘원인’을 치료하는 것이 아니다. 대 부분의 임상가들이 선택하는 전통적인 보존치료는 우식 질 병(caries disease)을 치료하는 것이 아니라 우식 병소 (caries lesion)를 가진 치아를 수복하는 것이라고 볼 수 있 다. Featherstone 등6)은 무작위 임상실험을 통해 우식 와동 의 수복 후에도 우식 세균의 공격(bacterial challenge)은 계 속 진행되고 있음을 입증하였다. 수복 치료만으로는 구강 내에서 우식을 일으키는 병리 요인(pathologic factor)에 의 한 우식 위험을 감소시키지 못한다. 치과진료 패러다임은 우식 질병 과정(caries disease process)의 ‘생태학적 모형’
으로 대체되어야 한다. 우식 와동을 제거하고 수복치료를
해도 미세 생태계(micro-ecosytem)7)의 우식 위험은 그대로 남아 질병의 자연사가 진행된다. 우식 위험과 진행을 방치 하다가 와동이 형성되면 수복하기 보다는 생태적 불균형을 미리 회복함으로써 건전 치질을 보존하는 것이 과학적이며, 윤리적인 치과진료가 되는 것이다.
둘째, 개인 대상의 임상적 접근은 개별 환자(individual patient)의 우식 위험을 기반으로 환자 개개인의 필요와 요 구를 충족시켜야 한다.
그러나 지금까지 우리나라의 임상예방치과 진료는 집단 대상의 구강보건 사업에서 적용되고 있는 예방 술식과 교육 방법을 그대로 치과진료실에 적용해 왔다. 획일적인 예방 진료가 아닌 개인차를 고려하여, 개별 환자의 우식 위험과 필요에 기반한 우식 예방과 관리 전략이 요구되는 것이다.
‘불소’와 ‘칫솔’에만 의존하는 단순한 프로토콜과 가이드라 인은 최신의 우식학 지식을 반영하여 좀더 체계적이고 과학 적으로 개편되어야 한다.
셋째, CAMBRA 모델은 치위생 과정 기반의 임상 치위생 교육 및 실무와 통합됨으로써 시너지 효과가 극대화될 수 있기 때문이다.
임상 치위생 표준으로서 치위생 과정은 개별 환자의 필요 를 파악하여 적절한 중재 계획을 수립하고 수행하는 틀을 제공한다. 그러나 그동안 치위생 과정 이론은 ‘Assessment’
단계에서 수집된 자료를 종합하여 우식 위험 수준을 판단하 는 체계적인 기준과 중재 방법을 구체적으로 제시하지 못했 다. CAMBRA 모델은 치위생 과정과 실제 진료 사이에 존 재하는 ‘임상 진료 지침’의 부재를 해결함으로써 임상예방 치과 진료에서 치과위생사의 역할과 역량을 극대화한다.
아직까지 우리나라에서는 CAMBRA에 대한 관심과 연 구가 거의 없는 실정이다. 이8,9)가 대한치과의사협회지에 기 고한 논문 두 편이 있는데, CAMBRA 모델을 소개하고 이 개념에 근거한 임상증례를 보고하였다. 대부분의 아동에서 치아우식이 발생하지만 우식이 없거나 최소한 가시적인 와 동이 발생하지 않는 아동도 많기 때문에 개별화된 위험도에 기반한 프로토콜이 필요하다고 주장하였다.
본 연구의 목적은 CAMBRA 모델의 원리와 개발 과정, 프로토콜과 가이드라인을 살펴보고, 새로운 CAMBRA 시 스템의 도입 필요성을 검토하며, 치위생 교육 및 임상 적용 방안을 모색하는 것이다.
우식 위험 평가(CRA)
1. 우식 균형(caries balance)
Feathetstone10)은 1999년에 치아 우식의 원인을 종합하
여 새로운 모형을 제시하였다. ‘우식 균형(caries balance)' 이라고 이름을 붙인 이 이론의 기본 개념은 병리 요인 (pathologic factor)과 보호 요인(protcective factor)의 상호 작용에 의해 치아우식증이 발생한다는 것이며, 이론을 지렛 대로 도식화하였다. 우식 균형 이론은 CAMBRA 시스템에 서 위험 평가 양식의 기초가 되었으며, 질병 지표가 추가되 었고, 병리 요인은 위험 요인(risk factor)으로 표현이 변경 되었다.
우식 균형 모형에서 우식(caries)은 지렛대의 왼쪽에 놓인 질병지표(disease indicator), 위험요인과 오른쪽에 놓인 보 호요인(protective factors) 사이의 불균형에 의해 발생한다.
지렛대가 왼쪽으로 기울면 우식 질환이 진행되고, 오른쪽으 로 기울면 건강이 유지된다. 지렛대의 왼쪽 끝은 ‘탈회’를 의미하고, 오른쪽 끝은 ‘재광화’를 뜻한다1).
질병지표는 백색반점, 수복물(3년 미만), 법랑질 병소, 와 동/상아질이다. 위험요인은 세균, 타액 부족, 생활양식/습관 이다. 보호요인은 타액과 실란트, 항균제, 불소/칼슘/인, 생 활양식/습관, 위험 기반 재평가이다. 독자가 암기하기 쉽도 록 각 요인을 앞글자를 조합하여 단어가 만들어지도록 고안 되었다. 질병지표는 ‘white spot', ‘restorations', ‘enamel lesions', ‘cavities/dentin'으로 ‘WREC'을 조합할 수 있다.
위험요인은 ‘bad bacteria', ‘absence of saliva', ‘destructive lifestyle habits'으로 ‘BAD'라는 단어가 된다. 보호요인은
‘saliva & sealants', ‘antibacterials', ‘fluoride/Ca2+/PO43-',
‘effective lifestyle habits', ‘risk-based reassessment'로
‘SAFER'을 만들도록 고안되었다.
‘우식 균형’ 이론은 CAMBRA 모형에서 ‘위험도 평가’의 기초가 된다. 전통적으로 치아우식증의 원인은 역학적 삼각 형(epidemiological triangle)의 세 원에 의해 설명되었다.
병원체 요인, 숙주 요인, 환경 요인의 상호작용에 의해 질병 이 발생되며, 이 요인 중 한 가지를 차단하면 예방이 가능하 다는 것이다. 역학적 원인론은 다요인 질병으로서의 치아우 식증의 특성을 잘 설명하고 있지만 요인간 상호작용의 동 적 과정을 보여주지는 못한다. 균형 이론은 우식 발생의 선 행 지표로서 우식 경험을 중요하게 평가하며, 다른 발생 요 인을 위험요인으로 종합하고 있다. 또한 예방 전략을 보호 요인으로 선택하여 모형에 포함시킴으로써 효과적인 우식 위험 모형을 구축하고 있다.
2. 우식 위험 평가 양식(CRA form)
CAMBRA 시스템의 우식 위험 평가 양식은 우식 균형 이 론을 바탕으로 개발되었다.
1) 질병 지표(caries indicator)
질병 지표는 임상 검사와 구강 검사를 통해 관찰되는 와 동, 백색반점, 방사선 불투과상을 의미한다. 질병 지표는 ‘방 사선상 상아질 우식’, ‘방사선상 법랑질 우식’, ‘백색반점’,
‘최근 3년 이내 수복물’이다.
우식 경험은 미래 우식 발생의 가장 강력한 예측변수이지 만 우식의 ‘결과’이지 ‘원인’이 아니다11). 따라서 우식의 위험 요인이라고 볼 수 없으며, 질병 지표로서 별도로 분류한다.
네 가지 지표 중 어느 한 항목이라도 해당되면 ‘고위험’으 로 평가한다. 단 현재 치료를 받고 있거나, 진행이 정지된 경 우는 제외한다. 명백한 와동을 지닌 환자의 구강은 우식성 세균이 많이 존재하고 있으며, 수복 치료만 한 경우에는 구 강 내의 전반적인 세균 도전(bacterial challenge)을 유의하 게 감소시키지 못 한다.
질병 지표는 과거 우식 병력과 현재의 임상적 징후를 나타 낸다. 질병 지표를 통해 질병의 원인과 치료 방법에 대한 정보 를 얻을 수 없다. 질병 지표는 강력한 예측 지표가 된다12,13).
2) 위험 요인
우식 진행과 우식 발생 위험을 증가시키는 생물학적 요인 이다. 위험 요인은 우식 균형 모형에서는 병리 요인(patho- logical factors)이라는 용어로 표현되고 있다. 위험 요인이 임상적 측면이 강조된 용어로서 널리 사용되고 있다.
병리 요인은 크게 세균, 탄수화물, 타액으로 나눌 수 있다.
우식 세균(cariogenic bacteria)은 mutans streptococci (MS; Streptococcus. mutans, S. sorbrinus), lactobacillus와 기타 세균, sucrose, glucose, fructose, cooked starch 등 탄 수화물(fermentable carbohydrates) 섭취 빈도(frequency of ingestion), 치료, 약물 복용, 방사선 치료, 질병, 유전적 요 인 등에 의한 타액 기능 저하를 의미한다.
아홉 가지 위험 요인이 위험 평가 양식에 포함되었다. 우 식 세균(MS, lactobacilli [LB]), 치태, 일일 간식 섭취 횟수 (3회 이상), 깊은 소와열구, 향정신성 약물, 타액 분비, 타액 감소, 치근 노출, 교정장치 장착 여부를 평가한다.
질병 지표가 없는 경우 위험 요인에 의해 우식 활성도를 평가한다. 보호 요인에 의해 위험 정도가 상쇄될 수 있다.
3) 보호 요인
우식 위험 요인을 상쇄할 수 있는 치료 수단으로 생물학적 요인이 있다. 보호 요인은 크게 타액, 재광화, 항균 조건으로 나눌 수 있다. 타액 분비와 성분을 조절하고, 불소와 칼슘ㆍ 인을 이용하여 재광화를 촉진하고, 항균제를 이용하여 세균 을 감소시킬 수 있는 조건의 유무에 따라 우식 위험이 변경된다.
우식 세균에 대한 최신 연구에 따르면 다른 많은 세균이 우식 발생과 강한 연관성을 보이고 있으며, 대사 산물로서 산을 생성하는 모든 세균이 우식 발생에 관여한다고 볼 수 있다. 바이오필름은 세균들이 모여 살고 있는 ‘협력 도시 (cooperative city)’로 비유된다. 따라서 다양한 균종의 세균 에 의한 공격(bacterial challenge)으로부터 치아를 보호하 는 바이오필름 수정 치료(biofilm modification therrapy)가 필요하다.
우식 균형을 유지하기 위해, 우식 위험 요인의 수준이 증 가하면 보호 요인도 증가시켜야 한다.
3. 우식 위험 평가
개별 환자의 우식 위험을 평가하는 목적은 임상가의 임상 적 의사결정 과정에서 중요한 고려 요소가 되며, 환자 교육 과 동기유발을 위한 자료로 활용하는 것이다14).
우식 위험 평가 양식의 질병 지표, 병리 요인, 보호 요인 자 료를 종합하여 저위험, 중위험, 고위험, 초고위험 범주로 우 식 위험 수준을 평가한다. 어느 범주에 포함시켜야 할지 의 심스러운 경우 위험도가 한 단계 높은 범주에 포함시킨다.
1) 고위험 범주
먼저 ‘질병 지표’ 중 해당 항목이 있는지 평가한다. 한 항 목 이상 해당할 경우 ‘고위험’으로 평가한다. 고위험 범주는 기준이 명확하다.
특정 병리 요인과 위험 요인이 질병의 진행, 중지, 역전에 영향을 준다. 치면세균막이 많으나, 우식의 증거가 없는 경 우도 있다. 우식 와동이 있는 경우, 모두 고위험군에 포함된 다. 우식 와동은 우식 발생의 강력한 예측지표로 활용된다.
2) 초고위험 범주
‘질병 지표’ 중 한 항목 이상이 해당하고, ‘위험 요인’ 중
‘타액 분비 감소’ 항목이 해당하면 ‘초고위험’으로 평가한다.
3) 중위험 범주
질병 지표 중 해당 항목이 없으나, 위험 요인 중 몇 항목이 해당하면 ‘중위험’으로 평가한다. 따라서 중위험 범주 선정 은 임상가에 따라 다른 결론에 도달할 수 있다.
4) 저위험
중위험에 해당하나 ‘보호 요인’에 의해 우식 균형이 유지 되는 경우와 위험 요인이 경미하거나 없는 경우 저위험으로 평가한다.
우식 관리(caries management)
1. 위험 평가에 따른 우식 관리 단계
Featherstone 등15)은 위험 평가에 의한 우식 관리 단계 를 다음과 같이 제시하고 있다. 우식 관리의 기본 전략은 세 균 감소와 재광화이다. 우식 질병 과정을 관리하는 첫 번째 단계는 우식 위험 수준을 평가하는 것이다. 먼저 우식 위험 평가 양식의 질병 지표, 위험 요인, 보호 요인 범주의 항목 중 해당 항목을 평가한다. 두 번째 단계는 모든 요인의 평가 결과를 종합하여 우식 위험 수준을 판단하는 것이다. 우식 위험 수준에 네 범주의 평가는 수학적 공식이 아니며, 각 지 표와 요인들 사이의 우식 균형에 대한 임상적 판단과 의사 결정을 의미한다.
CAMBRA 프로토콜을 관련 문헌을 바탕으로 여러 가지 기준에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.
첫째, 위험 평가 양식은 연령에 따라 6세 미만과 6세 이상 으로 구분된다.
둘째, 우식 위험 범주는 위험 수준에 따라 저위험, 중위험, 고위험, 초고위험 집단으로 판정한다.
셋째, CAMBRA 진료는 중재 내용에 따라 진단검사, 치 료 권장사항, 자기관리 권장사항의 수행으로 나눌 수 있다.
넷째, 우식 진행 정도에 따라 위험 요인 관리와 우식 병소 관리로 구분할 수 있다.
CABRA 모델을 치과병·의원에서 적용하기 위해서는 각 기관의 여건에 맞게 구체적인 전략을 수립해야 하며, 치과 의사는 리더로서 철학과 원리를 스태프들에게 전달해야 하 고, 진료 팀의 협력과 환자 교육이 매우 중요하다16).
우식 관리는 크게 우식 위험 관리와 우식 병소 관리 단계 로 구분할 수 있다. 우식 위험 단계의 관리 프로토콜과 가이 드라인은 위험 범주별로 제공된다. 우식 병소 관리 단계에 서는 International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) 진단기준과 위험 범주를 동시에 고려한 다. 초기 우식 진단 장비들을 활용하면 우식 질병의 자연사 과정에서 탈회가 시작되어 육안으로 관찰되기 전까지 진행 되는 ‘탈회 초기 단계’를 추가할 수 있을 것이다.
2. 우식 위험 관리(caries risk management)
Western CAMBRA Coalition은 우식 위험 평가 범주에 따른 임상 가이드라인을 제시하고 있다16). 연령에 따라 6세 미만과 6세 이상으로 구분하고 있다. 우식 위험 평가에 따라 임상적 판단을 할 때 참고 자료로 활용한다. 치과의사는 환 자 개인의 필요와 요구를 반영하여 포괄적인 우식 관리 프 로그램을 개발해야 한다. 우식 관리 프로그램의 프로토콜과
가이드라인은 최신 연구 결과를 반영하여 지속적으로 개정 한다. 권장사항은 최신 문헌에 근거를 두고 합리적인 우식 환자 관리 방법을 제시한 것이다. 제품명을 사용하지 않고, 성분명으로 표시하였다17). 캘리포니아주 치과의사협회지 에서 관련 제품을 소개하는 논문을 읽을 수 있다18).
1) 개별 환자의 우식 관리 프로그램
개별 환자의 우식 수준 범주에 따라 우식 관리 프로그램 을 시행한다. 우식 관리 프로그램은 치과진료실 프로그램과 자기관리 프로그램으로 나눌 수 있다. 치과진료실 프로그램 은 진단검사 과정과 위험요인 관리 과정으로 나눌 수 있다.
(1) 진단검사 과정(치과에서): 방사선 촬영 빈도는 고위험 군의 경우 6∼12개월 간격으로 구치부 교익 촬영을 하며, 저위험군은 24∼36개월 간격으로 구치부 교익 촬영을 한 다. 우식 재검사(caries recall exam)는 우식 위험 수준에 따 라 방문 간격을 조정하여 실시한다. 세균 검사는 고위험군 은 기저선 세균검사(MS, LB)를 실시하며, 화학적 항균 치 료(chemical antibacterial therapy)의 효과를 모니터링한다.
항균치료는 치아우식증의 원인인 감염원에 대처하는 치 료 방법이다. 아직 우식성 세균을 없애는 단일 치료법은 개 발되지 않았다. Complex human biofilm을 빠르게 영구적 으로 제거하여 건강 상태를 회복시키는 방법이 없기 때문에 오랫동안 복합적이고, 반복적인 처치가 필요하다. 보통 수 개월에서 1년이 걸린다. 클로르헥시딘은 대표적인 우식 항 균제(caries antimicrobials)로서 MS level은 감소시키는 효 과가 있으나, LB에는 효과가 적게 나타난다. 기존 연구들은 주로 단일 제품의 효과를 검증하였고 복합 치료 효과에 대 한 연구는 부족하다. 고위험, 초고위험 환자의 우식 관리를 위해 항균 치료와 불소 치료를 동시에 시행하는 집중적인 복합 치료가 필요하다19).
(2) 위험요인 관리 과정(치과에서): 모든 대상자에게 바이 오필름 관리 교육과 식이상담을 실시한다. 위험수준에 따라 전문가 불소 도포, 불소 바니쉬 도포, 실란트 등을 시술한다.
전문가 불소 겔 도포와 불소 바니쉬 도포는 보호 요인 중 탈회 억제와 재광화 촉진을 위한 치료법이다.
(3) 자기관리 권장사항(집에서, self-care or home care recommendation): 위험 수준에 따라 항균제와 재광화촉진 제 사용을 권장한다. 주로 클로르헥시딘, 자일리톨, 산중화 제, 고농도불소치약, 칼슘ㆍ인제제가 추천된다. 집에서 스 스로 관리하는 방법을 교육한다.
세 가지 병리 요인에 대해 관리하는 방법을 제공한다. 우 식 세균에 대해서는 클로르헥시딘을 이용한 항균 치료를 하 게 된다. 탄수화물 섭취를 줄이기 위해 자일리톨 껌을 이용
한다. 타액의 기능저하에 대해 타액 자극제(껌, 약물)을 이 용하고, 산을 완충시키기 위해 베이킹소다를 사용한다.
보호 요인을 강화하는 방법은 병리 요인에 대처하는 방법 과 유사하다. 우선 탈회를 억제하고 재광화를 촉진하기 위 해 5,000 ppm 불소 치약, 양치액을 사용한다.
이 외에 타액 자극제를 사용하고 클로르헥시딘과 자일리 톨을 이용하여 항균 치료를 하며, 수복치료시 침습최소 치 료방법을 적용한다.
3. 우식 병소 관리(caries lesion management)
CAMBRA의 CRA 양식과 프로토콜은 기본적으로 전체 구강 환경 기준으로 구성되어 있다. CAMBRA 프로토콜에 의해 여러 가지 치료 방법들과 제제들이 우식 전 단계나 와 동이 형성되지 않은 초기 우식상태에 놓인 불특정 다수의 치아에 작용하여 위험도를 낮추거나 재광화를 촉진할 것이 다. 그러나 구강 내의 개별 치아들은 각각 다른 질병의 자연 사 단계에 놓여 있을 가능성이 크다. 따라서 질병 전 단계에 서 질병단계로 진행한 치아와 질병 단계에 놓인 치아들은 각각 다른 치료가 필요할 수 있다.
우식 병소를 불소, 항균제, 자이리톨 등 화학요법에 의해 치료할 것인가 아니면 삭제와 수복 등 외과적 방법에 의해 치료할 것인가를 결정하기 위해서는 병소의 위치와 부위, 깊 이와 범위, 병소의 활성도 등을 고려해야 한다. 우식 와동의 외과적 수복은 환자의 우식 질병 위험 수준을 감소시키지는 못하나 우식 원인균의 서식처를 제거하는 효과는 있다.
CAMBRA 치료 모델은 예방적 차원의 우식 위험 관리 뿐만 아니라 우식 병소의 조기 탐지와 침습최소 치료 전략 을 포함한다. 이 때 병소 부위(교합면, 인접면, 치근), 병소 정도(와동, 와동형성전), 우식 활성도(활성, 정지)에 따라 다 른 전략이 필요하다.
그러나 아직까지 초기 우식을 탐지하는 완벽한 방법을 존 재하지 않는다. ICDAS 진단법은 화학치료제, 실란트, 수복 치료 중 적절한 방법을 선택할 때 도움을 준다. 우식 위험 평 가는 우식 질병 관리를 위한 치료 계획 수립의 기초가 되기 때문에 포괄적인 구강 검진과 정기 검진 과정에 일상적으로 포함되어야 한다. 또한 우식 관리 전략과 수복 치료 계획을 동시에 수립해야 한다. 우식 관리 전략은 세균 공격을 감소 시키는 화학적 치료와 병소 재광화를 촉진하는 불소 이용법 이 있다. 불가피하게 우식 와동의 외과적인 치료가 필요할 경우 침습최소 치의학(minimal invasive dentistry)의 원칙 이 적용되어야 한다.
지난 수십 년 동안 집단과 개인 수준에서 우식 발생 예측 모형을 개발하기 위한 연구가 수행되었다. 그러나 오랜 노
력에도 불구하고 타당도와 신뢰도가 검증된 예측 모형은 이 와 같이 불과 몇 가지밖에 없으며, 미래의 우식 발생을 정확하 게 예측하는 도구는 아직까지 개발되지 못하고 있다20). 우식 학자들은 치아우식증이 지닌 ‘복잡 질병(complex disease)'으 로서의 본질적인 특성 때문이라고 이유를 설명한다. ‘복잡 질병’은 유전, 환경, 감염 요인, 위험 행동 등의 복합적인 작 용에 의해 발생하며, 일반적으로 만성적이며, 특정부위에 나타나며, 다요인적이며, 동적인 질병 과정을 보인다. 다요 인적 원인 때문에 복잡 질병을 관리하고 치료하기가 매우 어렵다. 또한 치아우식증의 다요인적 특성 때문에 매우 정 교한 위험 모형을 구축하여도 미래의 우식 발생을 정확하게 예측하는 데 근본적인 한계가 있다21).
그러나 임상적 관점에서 살펴보면 우식 위험은 수학 공식 이 아니다. 우식 위험 평가 양식은 최신의, 최선의 과학적 근 거를 바탕으로 질병 자료, 병리 요인, 보호 요인을 체계적으 로 구성한 것이다. 위험 평가는 수학적인 공식에 의해 결정 되는 것이 아니라, 임상적 판단에 의해 수행되는 것이다16). 이 점이 연구 근거의 관점에서는 CAMBRA의 한계이고, 임 상적 측면에서는 CAMBRA의 가능성이다. 그러나 최선의 근거와 임상가의 경험과 환자의 기대와 가치를 종합하여 최 선의 임상적 판단과 의사결정을 하고자 하는 근거중심의학 의 철학에 부합한다고 볼 수 있다.
4. 동기 면담(motivational interviewing, MI)
‘위험 평가에 의한 우식 관리’가 성공하기 위해서는 환자 와 보호자의 적극적인 참여와 실천이 중요하다. CAMBRA 프로그램 참여에 동의하고, 집에서 매일 치과에서 권장한 자기관리법을 실천하고, 계속관리를 위한 방문 약속을 잘 지키는 ‘준수도(compliance)'가 성공의 열쇠가 된다. 전문 가 중심(provider-centered)으로 환자에게 올바른 방법을
‘충고(advice)'하는 전통적인 구강위생교육 방법은 효과를 기대할 수 없다.
CAMBRA 프로그램에서 추천되는 교육 및 상담 기법은
‘동기 면담’이다22,23). 동기 면담은 환자중심 상담 이론을 모 태로 1980년대에 개발되어 주로 중독 치료에 사용되었다.
치위생 분야에서는 영유아 치아우식증 관리와 치주 환자의 맞춤형 교육에 적용되었다.
동기 면담 기법은 보통 행동변화 이론 중 범이론의 변화 단계 이론과 병행하여 수행되고 있다. 10분 미만의 간단한 동기 면담(brief MI)은 CAMBRA 프로그램에서 효과적으 로 활용될 수 있다.
5. CAMBRA 모델의 타당도
CAMBRA 모델의 타당도를 평가하기 위한 가장 이상적 인 연구는 대규모 표본에 의한 무작위 임상 실험이다. 그러 나 현재까지 전향적 코호트 연구가 수행된 사례는 보고되지 않았다. University of California, San Francisco (UCSF) 대 학을 중심으로 후향적 연구에 의한 타당도 평가 연구가 몇 건 보고되었고, 최근에 무작위 임상 실험이 시도되고 있으며, 비무작위 임상 연구가 몇 건 보고되었다. 향후 근거중심치의 학의 확산으로 근거 수준이 높은 무작위 임상 실험과 전향적 코호트 연구들이 증가할 것으로 예상된다.
최근에 보고된 가장 중요한 연구는 Featherstone 등15)이 수행한 종적 연구이다. Featherstone이 소속된 UCSF는 CAMBRA 모델이 제안된 2003년도부터 원내생 진료실에 서 초진 환자를 대상으로 우식 위험도 평가를 시행하였다.
이들은 12,954명의 환자 중 12.6개월에서 16개월 후에 내원 한 2,571명의 환자에 대해 재검사를 실시하였다. 전산 자료 를 이용하여 후향적 방법으로 평가한 이 연구의 결과에 따 르면 고위험군 환자의 70%와 초고위험군 환자의 88%에서 새로운 우식 와동이 관찰되었다. 저위험군 환자의 76%에서 는 우식 와동으로 진행하지 않았다. 이 연구는 가장 많은 환 자를 대상으로 이루어진 종적 연구로서 CAMBRA의 예측타 당도를 입증하는 가장 중요한 연구로 인정받고 있다. 연구 자들은 모델 수정에 의해 CAMBRA의 타당도를 더욱 높일 수 있을 것으로 전망하고 있다. 또한 고위험군과 초고위험군 을 우식 위험 평가(CRA)에 의해 선별하여 효과적으로 재광 화 및 항균 치료(remineralization and antibacterial therapy) 를 시행할 것을 주장하고 있다.
Tellez 등11)은 현재 사용되고 있는 우식 위험 평가 시스템 의 우식 타당도에 대한 문헌고찰을 보고하였다. 분석 대상 CRA sytem/guideline은 Cariogram, CAMBRA, American Dental Association CRA form, The American Academy of Pediatric Dentistry CRA form 등 네 가지이다. 평가 시스 템 사이에 우식 위험 범주, 유형, 위험 요인의 수, 질병 지표 의 차이가 나타났다. 이 가운데 Cariogram이 타당도 평가를 위한 전향적 연구가 수행된 유일한 시스템으로 영구치 우식 예측에 대해 민감도와 특이도가 있는 것으로 나타났다.
CAMBRA에 관하여 앞에서 소개한 후향적 연구 한 건이 보 고되었다. 연구자는 현재 사용되고 있는 시스템의 타당도가 충분한 근거를 갖고 있지 못하다고 결론을 내렸다.
이에 앞서 Domejean-Orliaguet 등24)은 2006년에 UCSF 대 학의 원내생 진료실 자료를 이용하여 후향적인 평가를 수행 하였다. UCSF 대학에서 CAMBRA를 처음 도입한 후 원내 생 진료실 환자의 초진시 우식 위험을 평가하고, 14개월에
재방문시 검사 자료를 평가하였다. 초진 시 우식 평가에서
‘방사선 상 상아질 우식 와동’과 모든 ‘병리 지표/요인’ 및
‘보호 요인’ 사이에 유의한 관련성이 나타났다. 특히 인접면 법랑질 우식은 상아질 우식과 연관성이 높았다. 또한 보호 요인 중 불소 치약 사용 여부, 불소 양치 여부가 상아질 우식 과 관련성이 높았다. 단계별 로지스틱 분석 결과 치면세균 막, 빈번한 간식 섭취, 인접면 법랑질 와동, 백색반점이 우식 발생과 연관이 있었다. 재방문 환자가 적어 예측타당도를 연구하기에 한계가 있으며, 고위험군으로 판정된 환자 20명 중 70% (14명)가 상아질 우식이 발생하였다고 보고하였다.
중위험군은 42%, 저위험군은 31%에서 상아질 우식이 발생 하였다.
미국 치과의사협회는 최근 비불소 우식예방 제제(non- fluoride caries-preventive agents)에 대한 근거중심의 임상 권고를 제시하였다. 50건의 무작위 임상실험과 15건의 비 무작위 임상실험 연구를 검토하여 다양한 비불소 우식 예방 제제의 효능을 평가하였다. 자일리톨 껌은 5세 이상 연령군 에서 약한 근거를 보이고 있다25). CHX-thymol varnishs는 3개월 간격으로 도포할 경우 치근면 우식에 예방 효과가 있 다. 다른 형태의 클로르헥시딘 제제는 연령과 부위에 관계 없이 추천하지 않고 있다.
그러나 Featherstone 등6)은 최근 병리 요인과 보호 요인 의 균형을 회복하기 위한 항균 및 불소 복합 처치의 효과를 무작위 임상실험(n=231)에 의해 평가하였다. 중재집단과 비교집단의 우식 발생은 통계적으로 유의하지 않았으나, 보 정된 DMFS는 중재 집단이 비교 집단에 비해 24% 적게 발 생하였다(p=0.01). 연구자들은 한 개 이상의 우식 와동이 미 래 우식 발생의 지표이며, 여기에 MS와 LB 수준이 중등도 이상이면 우식발생 가능성이 더욱 높아진다고 보고하였다.
수복 치료는 나머지 치아에 대한 세균의 공격을 감소시키지 못했다. 고위험군 환자는 불소 양치보다는 다른 방법에 의 해 불소 처치를 시행하는 것이 바람직하다. 또한 클로르헥 시딘은 세균 수준을 감소시키나 항균작용이 더욱 활성화될 필요가 있다. 결론적으로 세균 및 불소 수준을 변화시키는 재광화 치료와 항균 치료에 의해 병리 요인과 보호 요인 사 이의 불균형을 해결할 수 있다.
CAMBRA Coalition과 협력 모델
1. CAMBRA Coalition
CAMBRA Coalition은 치과의료 분야에서 조직간 협력 의 모범적인 사례를 보여준다. 연구자, 교육자, 임상가 사이 의 협력 뿐 아니라, 대학, 기업, 전문가 단체 등 관련 기관 사
이의 협력을 통해 새로운 패러다임의 임상 적용을 촉진하고 있다26).
Western CAMBRA Coalition은 2002년 미국 캘리포니 아주에서 개최된 임상예방치과 지도자 컨퍼런스에 참가한 전문가들이 비공식적인 모임에서 시작되었다. 우식학 연구 자, 임상가, 치과의사단체 대표, 기업가, 보험회사 담당자 등 이 참여하여 합의문을 도출하였다27).
이후 일반치과와 소아치과 분야의 대표가 참여하였다. 처 음에는 캘리포니아주의 모든 치과대학이 참여하였고, 오레 곤주, 워싱턴주, 아리조나주, 네바다주의 치과대학들이 참 여하기 시작하였다. CAMBRA Coalition에 참여하는 9개 대학 모두가 임상 교육에 적용하기 시작하였다.
침습최소법을 지향하는 치과의사 단체인 World Congress of Minimally Invasive Dentistry (WCMID) 협회는 CAMBRA를 핵심 가치로 선포하였다. 관련 연구자들을 협 회의 학술행사에 초청하였고, 캘리포니아 치과의사협회가 재정지원을 하였다.
CDA 재단과 Dental Health 재단은 700만 달러의 재정 지원으로 2004년부터 ‘First 5 California Oral health Education and Training Project'를 시작하였다. 이 프로젝 트의 내용은 치과의사와 의사를 대상으로 CAMBRA 방법 을 적용한 영유아 우식 예방법을 교육하는 것이다.
CAMBRA Coalition은 전국적으로 확산되어 2007년까 지 서부, 중부, 동부 연합이 결성되었다. 또한 미국 치의학교 육협회(American Dental Educational Association [ADEA]) 의 Cariology Special Group과 WCMID, 치과대학, 기업체 들의 참여가 증가하였다27).
전국적으로 구성된 CAMBRA Coalition은 2003년도 심 포지엄에서 제안된 CRA 양식을 검토하고 개선하였다.
2007년도에 개최된 두 번째 심포지엄에서 개정된 CRA 양 식과 CAMBRA 실행 가이드라인을 발표하였다.
2011년에는 CDA 재단 주최로 심포지엄을 개최하였다.
심포지엄의 목적은 전문가 단체와 정책당국, 보험회사 대표 들이 모여 예방치과 진료 제공과 재원조달, 연구 결과의 확 산을 통해 변화를 지원하는 방안을 모색하는 것이다. 또한 다양한 관점에서 새로운 질병 관리 모델을 임상 치과진료에 적용하는 과정에서 나타나는 장애요인을 검토하고, 최신 연 구결과에 대해 학제간 공유를 증진시키는 것이다. 심포지엄 결과 ‘CAMBRA 전략적 계획’이 발표되었다28).
2. 캘리포니아 치과의사협회지와 CAMBRA
미국 캘리포니아 치과의사협회지는 CAMBRA 시스템의 확산에 결정적인 기여를 하였다. 지난 10년 동안 4년마다 매
년 2회에 걸쳐 특집호를 발간하였다. 2003년 2월호와 3월 호, 2007년 10월호와 11월호, 2011년 10월호와 11월호에 CAMBRA 관련 논문을 게재하고 있다. 누구나 자유롭게 접 속하여 논문 원문을 다운로드 받을 수 있다.
CAMBRA 확산의 기폭제가 된 2003년 2월호에서 Stewart와 Hale29)은 치아우식증의 원인, 예방, 관리의 패러 다임이 기존의 ‘외과적인 접근법’에서 ‘내과적 접근법’으로 전환되어야 한다고 주장하였다. 이 밖에 치아우식증의 원인 과 조기발견의 중요성을 강조하고, 자일리톨, 클로르헥시 딘, 불소 바니쉬, 실런트, 불소 유리 수복재 등 예방법에 대 한 문헌고찰을 게재하였다.
2007년 특집호에서는 개정된 우식 위험 평가 양식과 상 세한 가이드라인을 제시하고 있다. 또한 치과진료실에서 적 용할 수 있는 임상 프로토콜(clinical protocol), 개원의를 위 한 가이드, 치과위생사의 역할 등을 구체적으로 소개하고 있다.
2011년 특집호에서는 CAMBRA의 타당도를 평가하고, 새로운 패러다임을 치과의원의 임상 진료에 적용하는 과정 에서 나타난 장애요인과 발전 방향 등을 제시하고 있다.
3. 치과대학 교육
최근 미국 치과대학은 우식 위험 평가와 관리를 정규 교 육 과정에 도입하고 있다30). 조사 대상 42개 대학 중 34개 대 학에서 시행 중이라고 응답하였다. 주로 강의에 의한 교육 이 이루어지고 있으며, 일부 대학에서는 실습도 하고 있다.
교육 전후 성과를 비교한 결과 교육을 받은 학생이 교육받 지 않은 학생보다 우식 평가를 잘하고, 임상에서 활용하기 를 원하고 있는 것으로 나타났다.
CAMBRA 모형에 의해 교육을 실시하고 있는 치과대학 학생들의 지식, 태도, 행동을 평가한 결과 모든 아동과 성인 대상의 CRA와 예방 교육 상담을 해야 한다고 주장하였다.
Yorty 등31)은 치과대학의 우식위험 평가 교육과 치료 현 황을 1988년부터 2011년까지 비교하였다. 특정 임상과에 서 교육을 담당하는 대학이 증가하였고, 졸업 요건에 우식 위험 평가(CRA)를 포함시키는 대학이 늘었다. 다양한 접근 방법이 사용되고 있으며, 교육주제, 용어, 진료철학이 소개 되고 있고, 외과적 모델에서 내과적 모델로 변화가 일어나 고 있으나, 보다 통합적인 방법이 요구되고 있다고 보고하 였다.
UCSF 대학은 CAMBRA 술식을 원내생 진료실에 도입한 선도적인 대학으로 2003년부터 원내생 진료에 CAMBRA 모델을 도입하였다27). 위험 평가시 고위험군 환자는 MS와 LB 검출을 위해 세균 검사를 시행하고 있다.
이후 다른 대학으로 확산되어 인디아나, 뉴욕, 아이오와, 예술 살렘, 아델라이드, 오스트레일리아 등 각 지역의 치과 대학 교육에 반영되고 있다.
CAMBRA와 치위생
1. CAMBRA 진료와 치과위생사의 역할
치과위생사는 CAMBRA 임상진료에서 핵심적인 역할을 맡게 된다32). 미국에서는 구강병 예방과 관리에 관한 많은 술식이 치과위생사의 업무 범위 안에 있다33). 우리나라에서 도 치아우식증 진단을 제외한 검사, 예방처치, 교육이 치과 위생사의 업무 범위 안에 있다34,35). 치과의사는 임상적 의사 결정을 위한 진단과 평가 과정에 개입하게 된다. 현재 미국 의 치과 개원에서 치과위생사는 진료보조보다는 치과의사 와 같이 치과병의원의 ‘income generation/producer'로서 역할을 하게 된다. 치과위생사가 핵심 역할을 수행하는 CAMBRA 진료에서 치과의사와 치과위생사의 진료분담을 통해 치과병의원의 생산성이 향상되고, 개별 환자에게 충분 한 시간을 할애하게 됨으로써 진료의 질과 환자만족도가 향 상될 수 있다. 치과의사의 역할은 혼자 모든 핵심 진료 과정 을 전담하는 ‘장인 모델’에서 치과팀의 리더로서 진료 과정 을 이끄는 ‘경영 모델’로 전환할 수 있다. 치과의사와 치과 위생사의 시너지 효과에 의해 CAMBRA 프로그램의 성패 가 좌우된다.
치과위생사는 CAMBRA 프로그램의 시작 단계에서 역 할을 할 수 있다. 몇 회의 스태프 미팅을 통해 직원들에게 위 험 평가의 철학과 실행 방법, 치료 양식을 설명해 주어야 한 다. 이 때 역할극 연습은 스태프들이 CAMBRA 프로토콜을 익히는 데 도움이 된다.
치과위생사의 역할은 의과병력 검토, 위험 평가, 방사선 촬영, 구내 사진 촬영, 타액 검사, 세균 검사, 환자 교육, 불소 바니쉬 도포, 실란트 시술 등이 있다. 치과위생사는 초기 우 식 탐지를 위해 관련 장비의 촬영을 담당한다.
CRA/CAMBRA는 치위생 실무의 표준인 치위생 과정 (dental hygiene process of care)에 효과적으로 적용할 수 있다. 치과위생사는 의과병력검토, 환자인터뷰를 통한 위험 평가, 우식탐지 장비를 활용한 임상 평가, 구내 방사선 및 사 진 촬영, 타액 검사, 세균 검사, 불소 치료, 실란트 도포, 환자 교육, 자기 구강위생관리법 권장 등의 업무를 수행할 수 있 다36).
2. 치위생 텍스트와 교육기관 인정기준
현재 미국에서 사용되고 있는 대표적인 텍스트는
Wilkins와 Darby의 임상치위생학 교과서가 있다. 최근 발간 된 11판(2013)37)에서는 우식 위험 평가에 CAMBRA를 추가 하였다.
Dary 텍스트는 좀더 적극적으로 CAMBRA를 설명하고 있다. 우식 균형 이론의 제안자인 Featherstone 교수가 직접
“Dental caries management by risk assessment”라는 제목 으로 별도의 장을 할애하여 상세하게 CAMBRA의 원리, 프 로토콜, 가이드라인을 제시하고 있다38).
이는 CAMBRA가 공식적인 치위생 교육 체계 안에서 치 아우식증에 대한 위험 평가와 치위생 중재의 표준으로 확립 되었음을 보여준다.
미국 치과위생사협회의 교육위원회에서는 치의학교육평 가원(CODA)에 CAMBRA를 치위생 교육기관 인정 기준 (Accreditation Standards for Dental Hygiene Education)에 포함시킬 것을 제안한 상태이다39). 교육 프로그램 표준 중 환자 케어 역량(patient care competencies) 부분에서(표준 2-16) 다음과 같이 요구하고 있다.
*표준 2-16. 졸업생은 전신 및 구강 건강의 위험을 파악 하는 자료수집 평가 과정(assessment process)에서 수집된 질적 자료와 양적 자료를 바탕으로 위험을 평가할 수 있는 역량을 갖추어야 한다.
Intent: 임상가는 자료를 바탕으로 질병을 예방하고 진행 을 제한하며 건강을 증진시키 위한 전략을 개발하고 설계하 게 된다. 학생들이 전반적인 치위생 케어 계획의 한 부분으 로서 위험 평가 소견을 분석할 책임이 있음을 확고하게 하 도록 교육과정 내용과 임상 학습 경험을 제공해야 한다.
표준 준수 여부를 확인할 수 있는 다음과 같은 근거를 갖 추어야 한다.
- 위험 평가 양식(risk assessment form) - 프로그램 방침(program policies)
- CAMBRA 등 위험 평가 시스템의 사용(Use of risk assessment systems such as CAMBRA)
현재 많은 치위생교육기관에서 CAMBRA 모델을 교육 과정에 적용하고 있다. Western CMBRA Coalition Allied Health Workgroup에서 캘리포니아주에 있는 치위생 및 치 과조무사 교육기관을 대상으로 조사한 결과 85% 이상이 교 육을 하고 있으며, 주로 강의가 이루어지고 있다40). 조사대 상 기관의 90%가 초진 시 현 우식활성도, 수복물, 실란트 필 요, 구강위생 습관, 설탕 섭취, 불소 이용에 관해 평가하고
있다. 10% 정도만이 타액 검사(resting flow, stimulated flow, saliva buffering, resting pH), 세균검사(MS, LB)를 시행하고 있다.
3. 치위생 교육 프로그램 개발 사례
Melrose 등41)은 USC 치과대학에서 CAMBRA를 치과대 학생과 치위생학과의 임상 교육 프로그램에 도입했던 사례를 보고하였다. CAMBRA 프로토콜 개발 단계는 다음과 같다.
1) 준비 위원회 구성
네 명의 치과대학 교수와 한 명의 치위생학과 교수가 참 여하여 CAMBRA 모형의 임상 교육 도입을 준비하는 위원 회를 구성하였다. 먼저 각 위원들이 관련 문헌을 검토한 후 의견을 교환하였다. 또한 CAMBRA 관련 학술 행사와 CAMBRA Coalition에 참가하였다. 각 위원들은 대학의 프 로토콜 개발에 필요한 핵심 사항을 정리하였다.
2) 철학과 원칙 설정
위원회는 전통적인 수복 치료가 치아우식증의 실제 원인 과 위험 요인을 거의 치료하지 못하고 있다고 결론을 내렸 다. 치과대학에서는 CAMBRA 원리에 의해 치아 우식증 발 생과 진행을 진단하고, 예방하고, 치료해야 한다.
진단 목표(diagnostoc goals)는 다음과 같다.
첫째, 각 환자의 위험 수준을 판정한다.
둘째, 환자의 우식활성도 수준을 판정한다.
셋째, 각 환자의 검사, 방사선 촬영의 빈도와 치료 전략을 결정한다.
3) 프로토콜과 가이드라인 개발
교육 과정과 임상 실습에 적용되는 프로토콜과 가이드라 인은 ‘우식 위험 평가 양식' 선택, 위험 범주별 치료 전략 개 발, 자기 관리 및 치료용 제품 선정, 전산 의무 기록 가이드라 인, 팔로우 업 가이드라인(follow up guideline)을 포함한다.
위원회는 Featherstone의 우식위험평가 양식을 일부 수 정하였다. 위험 요인 기록 형식과 매우 상세화된 치료 전략 을 제공하고 있다. 또한 환자의 치료 전략 준수도를 기록하 는 양식이 개발되었다.
위원회는 고위험 및 초고위험 범주의 환자에게 가정용 키트를 제공하기로 결정하였다. 가정용 키트는 0.12% chlorhexidine, 1.1% NaF, 120 xylitol gumballs, 치실, 칫솔을 포함하고 있 다. 각 키트 안에는 사용설명서가 들어 있다. TMJ 악관절 문 제로 껌을 씹을 수 없는 경우 xylitol mint를 제공하기로 하 였다.
환자의 위험 수준에 따른 치료 전략은 다음과 같다.
첫째, 저위험군은 구강위생교육, 바이오필름 관리, 영양 상담을 수행하고, 자기관리법으로 불소 치약 사용(1∼2회/
일)을 권장한다.
둘째, 중위험군은 모든 저위험군 치료 중재를 수행하고, 자기관리법으로 0.05% NaF 양치, xylitol gum 또는 mints (2개씩 4회/일, 최소 5분 이상)를 권장하며, 5% NaF varnish 도포(2회/년)를 권장한다.
셋째, 고위험군은 모든 저위험군 치료 중재를 수행하고, 자기관리법으로 xylitol gum, 0.12% chlorhexidine (1회/일, 1분, 1주/월), 1.1% NaF 치약(2회/일)을 권장한다.
넷째, 초고위험군은 고위험군 치료 전략과 동일하나 0.12% 클로르헥시딘, 칼슘/인 페이스트, 구강건조증 관련 제품(rinse, gel) 사용을 권장한다.
추가 치료 전략은 고위험과 초고위험 범주에 대한 타액 검사가 포함된다. 처음에는 산도 측정만 했으나 타액 완충 능 검사와 세균 검사를 추가하였다. 또한 고위험과 초고위 험 범주의 환자에게는 연 3∼4회의 불소 바니쉬 도포가 추 천된다. 필요한 경우 수복 치료를 의뢰한다.
방사선 촬영은 위험 수준에 따라 시행하며, 방사선 촬영 간격은 다음과 같다: 첫째, 초고위험 범주는 6개월 간격으로 촬영한다. 둘째, 고위험 범주는 12개월 간격으로 촬영한다.
셋째, 중위험 범주는 18개월 간격으로 촬영한다. 넷째, 저위 험 24개월 간격으로 촬영한다.
계속 관리(follow-up care)는 환자의 위험 위험 수준 변화 와 환자의 처방준수도 증진을 위해 꼭 필요하다. 고위험 및 초고위험 범주의 방문 약속 간격은 다음과 같다: 2∼4주 후 자기관리 준수도 평가를 위한 방문 약속, 4개월 후 자기관리 준수도 평가를 위한 방문 약속, 고위험 범주 환자의 경우 8 개월 후 우식 리콜(caries recall), 초고위험 범주 환자의 경 우 6개월 후 우식 리콜(caries recall).
4) 수가 산정
환자 집단과 제품 가격을 고려하여 수가를 산정하였다.
CAMBRA 수가는 위험 평가 초진(initial risk assessment appointment), 가정용 키트(patient hime care kit), 전문가 불소도포(1회), 구강위생교육(oral hygiene instruction), 영 양 상담(nutritional counselling), 우식 재검사(first caries recall exam)를 포함한다.
5) 교육 계획 수립 및 교육
마지막으로 학생과 교수에 대한 교육 계획을 수립하였다.
치위생학과 학생 교육은 바이오필름 제거 원리와 기술,
영양 상담, 불소 및 항균 처치, 환자 동기유발을 포함하였다.
교육 내용들은 이미 여러 과목의 교육 과정에 포함되어 있 었다. CAMRA 관련 특강에서는 학장이 한 시간 동안 과학 적 기초와 가이드라인에 대해 소개한 후, 치위생학과 교수 가 세 시간 정도 세부적인 사항을 강의하였다. 교육은 타액 검사 실습(1시간)이 포함되었다.
6) 실행
치위생학과 교수진에 대한 교육은 총 4시간으로 두 시간 의 학장 강연과 두 시간의 치위생학과 교수 강의가 포함되 어 있다. 학장은 CAMBRA 도입의 중요성, 과학적 근거, 프 로그램 개요에 대해 설명하였다. 치위생학과 교수는 이론과 실습 교육과정에 어떻게 적용할 것인가에 대해 상세하게 설 명하였다.
교육을 마친 후 학생과 교수들에게 프로그램 프로토콜을 제공하였다. 치위생학과 학생들은 모든 환자의 위험 평가를 실시하고, 위험 범주를 선정하였다.
학생들은 최초 평가 후 교수로부터 검토와 승인을 받았 다. 관련 정보는 환자의 전산 기록부에 입력하였다.
7) 평가
프로그램 운영 중 나타난 가장 큰 문제는 환자들이 재방 문을 하지 않는다는 점이다. 따라서 환자의 준수도(patient compliance)와 동기유발(motivation)에 대한 연구가 필요 하다. 특별히 대학 환경에서 프로그램을 실시할 경우에는 더욱 주의를 기울여야 한다.
결론 및 제안
CAMBRA는 연구자와 임상가와 교육자들이 협력하여 지난 수십 년 동안 우식학(cariology)이 도달한 모든 과학(science) 과 임상(practice)과 기술ㆍ제품(technologyㆍproduct)을 통 합하여 평가 시스템과 임상 지침을 개발하고, 확산시키기 위한 실천적 운동이다. 100년 전 예방치과학의 태동기에 나 타났던 구강위생운동의 21세기 버전이라고 할 수 있다. 지 난 수백 년 동안 치과의료를 지배하던 외과적이고, 기계적인 수복치과학 패러다임을 화학적이고, 생태학적인 CAMBRA 패러다임으로 변화시키고자 하는 노력이며, 우식 위험 요인 과 치질 보호 요인의 위태로운 불균형 상태를 해결하기 위 한 항균 및 재광화 치료 전략이다. 이제 비로소 치과의사들 은 우식의 결과를 처리하는 진료가 아니라, 우식의 원인을 조절하여 구강 생태계의 균형을 회복하는 치료를 할 수 있 게 되었다.
CAMBRA는 미완의 열린 시스템을 지향한다. 지속적으 로 최신의, 최선의 과학적 근거를 반영하여 우식 위험 평가 시스템(CRA system)과 임상 프로토콜/가이드라인을 개정 하고 있다. 동시에 임상가들은 자신의 진료 여건에 맞추어 프로토콜/가이드라인을 수정하여 적용하고 있다. 진료실과 집에서 사용되는 항균/재광화 치료제들은 성분명으로 제시 되며, 동시에 다양한 제품 정보도 제공되고 있다.
이와 같은 특성 때문에 근거중심의학의 관점에서 비판을 받기도 한다. CAMBRA의 약점은 근거 수준이 높은 무작위 임상실험과 전향적 코호트 연구가 부족하다는 점이다. 미국 치과의사협회의 근거중심 임상권고 내용이 CAMBRA 가 이드라인과 상반되는 경우도 있다. 이 문제는 CAMBRA에 만 해당되는 사안이 아니다. 대부분의 치과진료가 충분한 근거를 확보하지 못하고 있는 실정이다. 우리나라에서도 DIAGNOdent에 의한 초기 우식 진단 기술이 근거 연구가 부족하다는 이유로 신의료 기술평가를 통과하지 못했던 사 례가 있다. 근거중심의학에서 실험실 연구는 증례 연구보다 낮은 근거 수준을 인정받으며, 이는 가장 낮은 수준임을 의 미한다. 최근에 무작위 임상실험 연구가 증가하는 것은 근 거중심의학의 요구를 반영한 것이다. 앞으로 전향적 연구에 의해 우식 평가 시스템의 예측타당도를 높이고, 무작위 임 상실험(randomized clinical trial)에 의해 치료 중재와 자기 관리 권장사항의 효과에 대한 근거를 확보해야 할 것이다.
아직까지 CAMBRA 시스템에서는 초기 우식 탐지 기술 을 질병 지표 항목에 포함시키지 않고 있다. 육안과 방사선 사진으로 알 수 없는 와동 형성 전의 초기 우식을 탐지할 수 있다면 탈회 시작 단계에서 재광화 치료를 할 수 있고, 재광 화 결과를 객관적으로 확인할 수 있을 것이다. 새로운 초기 우식 탐지 장비인 QLF-D는 사진 이미지와 QLF-D 이미지 를 동시에 얻을 수 있으므로 ICDAS 시스템에 의한 초기 우 식 진단과 탈회 탐지를 동시에 수행하여 사진과 탈회 자료 를 확보할 수 있고 재광화 치료 결과를 객관적으로 평가할 수 있다. 가시광선을 이용하기 때문에 타당도가 검증된다면 방사선이나 레이저 형광을 이용한 우식 탐지 장비보다 임상 적 활용도가 높을 것으로 예상된다. 새로운 장비를 활용한 초기 우식 탐지 결과와 ICDAS 진단 결과를 반영한 질병 지 표의 개발이 요구된다.
CAMBRA 모델에서 위험 요인은 바이오필름과 식이와 타액 조건에 의해 결정된다. 최근의 바이오필름의 개념에 의하면 특정 세균보다는 생성되는 산의 총량이 우식 질병 과정에 결정적으로 영향을 미치기 때문에 전통적으로 치과위 생사가 수행하던 바이오 필름 관리 프로그램은 CAMBRA 임 상의 기본이 된다. 여기에 우식 위험 수준에 따른 치료 중재
와 자기관리 방법을 추가하는 것이다. 치위생 과정은 임상 과정인 동시에 비판적 사고과정으로서 치과위생사에게 개 별 환자 중심으로 근거중심의 위험 기반의 우식 관리를 수 행할 수 있는 틀을 제공한다. 치의학의 관점에서는 임상예 방치과 진료이고 치위생의 관점에서는 치위생과정 기반의 임상치위생이 된다.
실란트에 이어 치석제거술의 건강보험 급여화로 의료비 측면의 접근성이 제고되면서 임상예방치과 진료 활성화의 조건이 성숙되고 있다. 그러나 단순한 개별 급여항목의 시 술만으로는 임플란트 이후 시대를 준비하는 치과의료의 새 로운 모델을 만들 수는 없다. 위험 평가를 기반으로 치아우 식과 치주 건강을 관리하는 포괄적인 시스템과 프로토콜과 가이드라인이 요구된다. 치과의사는 CAMBRA 교육을 받 은 치과위생사에게 위험 평가 검사와 교육과 시술을 위임하 고, 진단과 결과 평가에 역량을 집중함으로써 효과적이고, 효율적으로 진료를 제공할 수 있다. 치과의사와 치과위생사 의 진료분담에 의해 충분한 시간을 할애하여 진료를 제공함 으로써 치과병·의원의 생산성과 질을 동시에 높일 수 있는 최선의 전략이다. CAMBRA 모델이 치과의료의 새로운 패 러다임으로 자리잡기 위해서는 치과대학(연구), 치과병ㆍ 의원(임상), 치위생 교육기관(교육), 기업(제품)의 협력 체 계 구축이 시급하다. 예방치의학과 치위생의 선구자인 Fones에 의해 시작된 ‘치위생 100년(2013년)’을 맞아 세계 적 수준에 도달한 우리나라의 치의학과 치과의료, 치위생교 육, 그리고 치과의료산업이 협력하는 새로운 CAMBRA Coalition이 태동하기를 기대한다.
감사의 글
이 논문은 2012학년도 남서울대학교 학술연구비 지원에 의하여 연구되었음.
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