사정관 낭종 및 폐색이 동반된 혈정액증 환자에서 경요도 사정관 소작술

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소작술

Effectiveness of Transurethral Coagulation and Incision of Ejaculatory Duct for Hematospermia Caused by Ejaculatory Duct Cyst and Obstruction

Pil Moon Kang, Jae Il Chung

From the Department of Urology, Inje University, College of Medicine, Busan, Korea

Purpose: To evaluate the usefulness and effectiveness of transurethral co- agulation and incision of the ejaculatory duct for hematospermia caused by ejaculatory duct cyst and obstruction.

Materials and Methods: Twenty-six patients with hematospermia were enrolled. Ejaculatory duct cyst or obstruction was diagnosed by transrectal ultrasound or MRI, revealing seminal vesicle hypertrophy and cystic di- lated ejaculatory ducts. One patient had hematospermia associated with infertility. The mean age of the patients and their duration of symptoms were 42.7 years (range, 25-67 years) and 16 months (range, 1-60 months), respectively. All patients underwent transurethral management for treat- ment of their ejaculatory duct obstruction in the form of incision and coag- ulation of the ejaculatory duct. We used a 9.5 Fr rigid ureteroscope (Stortz, Germany) and a Bugbee electrode. Patients were followed for more than 3 months after the procedure.

Results: All patients reported improvement of hematospermia and dis- appearance of midline cysts, except for one patient. The one case, uretero- scope failed to pass through verumontanum. A ejaculatory duct cyst was found in 18 cases. Calculi were present in the seminal vesicle and ejacu- latory ducts in 7 patients and were removed with endoscopic instruments.

One infertile patient regained reproductive ability after the procedure.

Postoperative complications, such as epididymitis, orchitis, or retrograde ejaculation were not observed.

Conclusions: Transurethral incision and coagulation was a safe and effec- tive treatment option for hematospermia caused by ejaculatory duct ob- struction and is considered to be a successful treatment option for in- fertility secondary to ejaculatory duct obstruction. (Korean J Urol 2009;50:

272-277)

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Key Words: Hemospermia, Ejaculatory ducts, Endoscopy, Infertility

Korean Journal of Urology Vol. 50 No. 3: 272-277, March 2009 DOI: 10.4111/kju.2009.50.3.272

인제대학교 의과대학 비뇨기과학교실 강필문ㆍ정재일

ReceivedJanuary 9, 2009 AcceptedFebruary 6, 2009 Correspondence to:Jae Il Chung

Department of Urology, Inje University Paik Hospital, 633-165, Gaegum-dong, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea

TEL: 051-890-6383 FAX: 051-892-9887

E-mail: prosdoc@hanmail.net This work was supported by the 2005 Inje University research grant.

Ⓒ The Korean Urological Association, 2009

서 론

혈정액증은 고환, 부고환, 정관, 정낭, 전립선 등에 이상 이 있는 경우에 발생할 수 있지만 주로 정낭, 사정관, 전립 선의 병변이 대부분이다. 특별한 원인이 밝혀지지 않은 경 우가 많으며, 감염, 양성질환, 악성종양과 손상이 주된 원인

으로 알려져 있다.1-3

하지만 최근에 경직장초음파검사가 보편화되고 자기공명 영상술, 내시경 등의 발달로 정낭, 사정관, 전립선의 해부학적 인 병변부위를 관찰할 수 있게 되면서 정액배출의 폐쇄가 혈정액증의 중요한 원인 중 하나인 것으로 보고되고 있다.4,5 이에 저자들은 혈정액증을 호소하는 환자중에서 경직장 초음파검사와 자기공명영상에서 정낭의 확장 및 낭종, 사

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Fig. 1. A 9.5 Fr rigid ureteroscope was inserted into the ejaculatory duct cyst via the utricular orifice at the verumontanum. (A) The prostate utricular orifice at the verumontanum. (B) The utricular lumen. (C) The ejaculatory duct cyst; stones and hemorrhage were identified and bilateral ejaculatory duct orifices were not identified. (D, E) Stones are removed by ureteroscopic foreign body forceps. (F) Right ejaculatory duct opening. (G) Ejaculatory duct cyst wall was electrocauterized and closed ejaculatory opening was opened (dark circle).

(H) Left ejaculatory duct opening.

정관 낭종, 정낭 또는 사정관 결석 등의 사정관의 폐색 및 해부학적 병변이 보이는 환자에 대해 요관경을 이용한 경 요도 사정관 지혈술 및 절개술을 시행하여 효과 및 안정성 에 대해 평가하였다.

대상 및 방법

2005년 2월부터 2008년 1월까지 혈정액증을 주소로 내원 한 환자는 91명이었다. 자세한 병력청취와 직장수지검사 등의 신체검사를 시행하였으며 일반 요검사, 정액검사 및

40세 이상의 환자에서는 혈청 전립선특이항원 검사를 시행 하였다. 회음부, 치골상부 불편감 및 사정 시 동통 등의 만 성전립선염 및 골반통증후군이 의심되는 환자에서는 전립 선 마사지를 통한 전립선액 검사를 추가로 시행하였다. 요 검사, 전립선액 검사 또는 정액검사에서 염증세포가 관찰 될 경우, 4-8주간의 항생제 요법을 처방하고 경과를 관찰하 였으며 전립선과 정낭의 병변을 관찰하기 위하여 경직장초 음파검사 및 전립선 자기공명영상술을 시행하였다. 보존적 치료에도 불구하고 혈정액증이 지속되며 경직장초음파검 사와 자기공명영상술에서 정낭의 확장 및 낭종, 사정관 낭

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Table 1. Clinical features and result of transurethral coagulation and incision for hematospermia

No. Age

(years)

Hematospermia duration (months)

Midline

cyst Calculi

Seminal vesicle hypertrophy

Concomitant symptoms

Follow-up (months)

Post operative persistant hematospermia

Post operative persistant concomitant

symptoms 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

57 29 50 35 35 55 44 37 59 52 53 63 45 40 45 36 62 48 29 67 47 44 45 42 25 49

28 1 24 2 36 60 24 24 9 6 14 4 24 10 12 24 2 3 2 12 6 60 4 24 6 6

− Infertility

− Pain on ejaculation

− Perineal discomfort

− Perineal discomfort

− Pain on ejaculation Perineal discomfort

− Perineal discomfort

28 15 4 12 10 5 6 3 3 3 3 3 3 3 8 3 3 3 3 3 6 4 3 36 3 3

Mean 45.8 16.4 6.8

종, 정낭 또는 사정관 결석 등의 해부학적 병변이 보이는 환자 26명을 대상으로 경요도 정낭내시경술과 경요도 사정 관 지혈술 및 절개술을 시행하였다. 1례에서 혈정액증과 불 임증이 동반되었으며 6례에서 사정 시 통증 및 회음부 불편 감을 호소하였다.

요관경을 이용한 경요도 정낭내시경술 및 사정관 지혈술 은 전신 또는 하반신 마취하에 방광요도내시경을 이용하여 방광과 전립선 요도를 관찰한 후 정구의 위치를 확인하여 정 구 내로 0.035 inch 유도철선을 삽입한 후 9.5 Fr 경성요관경 (Stortz, Germany)을 이용해 사정관 및 낭종 내로 진입하였 으며, 유도철선의 진입이 힘들 경우에는 5 Fr 요관카테터를 이용하여 정구를 확장시킨 후 진입하였다. 낭종 내부 구조, 결석 유무 및 사정관 입구를 확인 후 Bugbee electrode를 이 용한 낭종 내부 점막 지혈술 및 낭종 내에서 양측에 존재하 는 사정관 입구를 통해 정낭까지 진입하였으며 사정관 입

구가 확인되지 않을 경우에는 추정되는 부위에 Bugbee electrode를 이용한 절개를 통하여 정낭까지 진입하였으며 사정관 입구가 좁아져 있는 경우에는 확장술을 시행하였 다. 저류된 정액, 혈액 등의 침전물이 있는 경우는 생리식염 수로 세척을 통해 침전물의 흡입 제거 및 시야확보를 하였 다. 낭종 내부의 점막은 충혈되어 있었고 응고된 혈액을 관 찰할 수 있었으며 이에 대해 소작술을 시행하였다. 낭종이 나 정낭 내에 결석이 있는 경우는 요관 내시경 기구를 이용 하여 제거하였다 (Fig. 1). 술 후 유치한 도뇨관은 술 후 1일 째 제거 후 퇴원하였다. 추적관찰은 수술 후 3개월째 육안 적 혈정액증의 지속여부 및 경직장초음파검사를 통한 술 전에 발견된 해부학적 병변 정낭 및 사정관의 낭종 및 결석 소실 여부를 확인하였으며 술 후 부고환염이나 역행성 사 정 등의 합병증 발생에 대해서 조사하였다.

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Fig. 2. Preoperative (A, B) and postoperative (C, D) transrectal ultrasonographic (TRUS) findings. A round midline cyst (arrow) was disappeared after 3 months of operation. A and C; axial scan, B and D; sagittal scan.

결 과

요관경을 이용한 경요도 사정관 지혈술 및 절개술을 시 행 받은 환자는 총 26명이었으며 평균 나이는 45.8세 (25-67) 였다. 평균 병력 기간은 16.4개월 (1-60)이었으며, 모든 환자 에서 경직장초음파검사와 자기공명영상술에서 정낭의 확 장 및 낭종, 사정관 낭종, 정낭 또는 사정관 결석 등의 해부 학적 이상소견을 동반하고 있었다. 18례에서 사정관 낭종 을 확인할 수 있었으며, 평균 낭종 크기는 0.8 cm (0.5-2.2 cm), 정낭의 확장은 21례, 결석은 7례에서 확인 할 수 있었 다 (Table 1).

정구를 통한 요관경 삽입이 힘들어 시술을 하지 못한 1례 를 제외한 모든 환자에서 성공적으로 시술을 시행하였으며 평균 수술시간은 45분이었다. 낭종이 확인된 모든 환자에 서 낭종내 점막을 전기소작술을 시행하였다. 요관경 삽입 이 가능했던 모든 환자에서 사정관입구의 협착 또는 폐색 이 동반된 경우 Bugbee electrode를 이용하여 사정관 절개술 및 확장술을 시행하였다. 사정관 낭종 및 정낭 내에 결석이

발견된 경우에는 내시경기구를 이용하여 제거하였다. 모든 환자들은 술 후 1일째 퇴원하였다.

정구를 통한 요관경 삽입이 힘들었던 1례를 제외한 모든 환자에서 혈정액증이 소실되었으며, 추적 경직장초음파검 사에서도 혈정액증이 지속된 1례를 제외하고는 모든 환자 에서 낭종 소실이 관찰되었다 (Fig. 2). 혈정액증과 함께 불 임증 동반한 1례에서는 시술 전 정액검사에서 사정량 감소 및 무정자 (정액량 <0.1 ml, 정자수 0 M/ml, 운동성 30%, 정상 모양 40%) 소견이 동반되었으나 시술 후 정액검사에 서 정상 사정량 및 정자수 (정액량 3 ml, 정자수: 55 M/ml, 운동성 60%, 정상 모양 70%)로 현저한 정액 소견 개선을 확인하였으며 임신도 성공하였다. 만성적으로 사정 시 통 증 및 회음부 불편감을 호소하던 6명의 환자에서도 증상호 전을 나타냈다. 술 후 부고환염이나 역행성 사정 등의 합병 증은 관찰되지 않았다.

고 찰

정액에 혈액이 섞여나오는 혈정액증은 일반적으로 전립

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선 또는 정낭의 비특이적인 염증으로 인한 것으로 생각되 며 대부분의 경우 자연 소실되기 때문에 다른 증상이 동반 되지 않을 경우 보존적인 치료로 경과를 지켜보는 치료법 만으로도 충분한 것으로 생각해왔다. 하지만 대증적인 치 료에도 불구하고 혈정액증이 지속된다든지 재발하는 경우 는 임상에서 흔하게 볼 수 있다. 현재까지 유병률이나 정확 한 원인에 대해서는 잘 알려져 있지 않으나, 장기간의 금욕 생활을 한 후에 빈번하게 발생한다는 보고가 있으며 특히 부인이 임신 중인 남성에게 비교적 유병률이 높은 것으로 보고된다.6

혈정액증의 원인으로 과거에는 남성호르몬의 영향으로 정낭 점막이 비후되어 발생한다고 믿고 여성호르몬을 치료 제로 사용하기도 하였으나, 현재는 특별한 원인이 밝혀지 지 않는 경우, 특발성이 약 46%를 차지하며, 전립선염, 부고 환염, 정낭염과 같은 감염 및 양성질환이 39%, 이외 악성종 양과 손상이 2%를 차지하는 것으로 알려져 있다.1-3 하지만 특발성이라고 생각되었던 많은 원인들 중에 경직장초음파 검사, 자기공명영상술, 내시경 등의 영상기술의 발달 및 보 편화로 정낭, 전립선, 정관팽대부 등의 해부학적인 병변 부 위를 확인할 수 있게 됨으로써 정액배출의 폐쇄가 혈정액 증의 중요한 원인 중 하나인 것으로 밝혀졌다.7-10 저자의 경 요도 정낭내시경술 결과에서도 사정관 입구의 협착 및 폐 쇄를 확인할 수 있었으며 사정관 입구의 확장 및 개통을 통해서 증상이 사라진 것으로 보았을 때 이들의 근거를 뒷 받침 해준다.

혈정액증의 진단을 위해서는 혈정액증의 기간과 재발성 그리고 혈뇨동반 여부 등을 포함한 충분한 병력청취를 해 야 하며 혈액응고장애질환이나 항응고약물복용 등의 동반 질환 유무도 확인하여야 한다. 하부요로증상, 사정통, 고환 및 회음부 불쾌감, 불임 등이 동반된 증상이 있을 경우 비뇨 기과적인 진단과정이 필요하다.4 비뇨생식기 감염이 흔히 동반되므로 요검사, 요배양검사, 요결핵배양검사, 전립선액 검사가 도움이 될 수 있으며 40세 이상의 경우에는 드물지 만 전립선암 등 악성 질환과의 연관성에 대해서도 직장수 지검사, 전립선특이항원수치 (prostate-specific antigen; PSA), 요세포검사도 시행해 볼 수 있다.6 경직장초음파검사는 혈 정액증 환자에서 원인 병변을 밝히는데 간편하고 정확하여 1차적인 선별검사로 이용되고 있으며, 혈정액증을 보인 환 자들의 경직장초음파검사에서 이상소견으로는 주로 정낭 의 확장, 낭종, 사정관결석, 정낭결석, 뭘러관낭종 등을 관 찰할 수 있다고 보고하고 있으며 이는 사정관 폐색으로 인 한 2차적인 변화로 생각한다.11 경직장초음파검사에서 정확 한 원인을 찾기가 어려운 경우에 추가적으로 자기공명영상 술을 시행하여 더욱 상세한 해부학적 정보를 얻을 수 있다.

혈정액증의 치료는 원인에 따라 다르지만 대부분의 경우 는 경미하고 자연 소실되기 때문에 40세 이하의 젊은 연령 층에서 혈뇨나 다른 동반된 증상이 없는 경우는 환자를 우 선 안심시키고 보존적인 요법으로도 충분하지만, 검사에서 감염이 원인으로 생각되는 경우에는 염증에 대한 치료가 우선되어야 한다. 증상을 일으키는 전립선, 정낭, 사정관, 발생학적 잔여구조물에 생긴 낭종들은 전산화단층촬영술 이나 초음파를 이용한 낭종 흡인술, 개복 후 낭종 절제술 등의 방법이 사용되어 왔으나 일시적이고 재발 가능성이 높고, 침습적이라는 문제를 가지고 있었다.12-14 1980년대 이 후에는 경요도 정낭내시경이 혈정액증의 진단과 치료에 시 도되고 있은 후 현재까지 우수한 수술성적이 보고되고 있 다.15-17

Byon 등4은 혈정액증의 환자에서 경소낭 정낭내시경술을 시행하여 사정관 협착이나 폐색이 있는 경우 사정관 확장 및 절개술을 시행한 37례 중 추적관찰이 안 된 1례를 제외 한 36례에서 술 후에 혈정액증이 육안에서 소실되었음을 보고하였으며, Cha 등5의 연구에서도 재발성 혈정액증으로 경직장초음파 (transrectal ultrasonography; TRUS)나 자기공 명영상술 (magnetic resonance imaging; MRI)에서 해부학적 병변이 있어 경요도 정낭내시경술을 시행 받은 16명의 환 자 중 12개월 이상 추적관찰이 가능하였던 11명의 환자들 에서 육안적 혈정액증이 소실되어 재발하지 않았다고 보고 하였다. 본 연구에서도 사정관 폐색이 동반된 혈정액증 환 자 26명에서 경요도 사정관 지혈술 및 절개술을 시행하였 으며 요관경 진입에 실패했던 1례를 제외하고는 성공적으 로 시술을 시행하였으며 술 후 평균 3개월에 추적 관찰 시 혈정액증은 소실되었다.

만성적인 사정 시 통증 및 회음부 불편감을 호소하던 6명 의 환자에서는 사정관 폐색을 해결한 후에는 증상이 호전 되었으며, 혈정액증과 함께 불임증 동반한 1례에서는 시술 후 임신에 성공하였는데, Fuse 등18은 정액검사에서 무정자 증 또는 정액감소증이 있는 남성에서 신체검사, 호르몬 검 사에서 특이소견은 없으나 경직장초음파에서 사정관 폐색 이 있는 10명을 대상으로 사정관 절개술을 시행하여 3명 (30%)의 환자에서 임신을 하였으며 7명 (70%)의 환자에서 는 정자수 및 운동성의 개선을 보고하였다. Philip 등19은 32 세의 무정자증을 호소하는 남성에서 사정관 낭종 내 결석 을 제거 후 정액검사에서 정상적인 정액량, 정자수 및 운동 성 획득을 보고하였다. 이처럼 사정관 폐색이 불임의 원인 이 될 수 있으며 불임을 호소하는 남성에서 경직장전립선 초음파 또는 자기공명영상에서 사정관 폐색소견이 있을 경 우 이 시술을 통해 성공적으로 해결할 수 있을 것으로 생각 한다.

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결 론

경요도 내시경적 사정관 소작술 및 절개술을 시행 받은 26명의 환자 중 1례에서는 육안적 혈정액증이 지속되었으 나 이는 정구를 통한 요관경 삽입이 힘들어 실패하였던 환 자로, 이는 사정관 개통의 실패로 지속되는 것으로 생각한 다. 사정관 낭종 및 폐색이 동반된 혈정액증 환자에게 있어 서 경요도정낭내시경술 및 사정관 소작술 및 절개술은 기 존의 내시경을 이용하여 간단한 술기로도 시행할 수 있는 장점이 있으며, 높은 성공률을 보이는 효과적이면서도 합 병증이 적은 안전한 치료방법으로 생각한다. 또한 사정관 폐색에 의한 1차 혹은 2차 불임증 환자에서도 이 시술을 통 해 성공적으로 해결할 수 있으리라 기대한다.

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