Original Article
ISSN 2093-9272 일산병원학술지 2018;17(1):12-1512
Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital서 론
척추마취는 1899년 독일의 Bier에 의해 처음으로 외과 수술 에 적용된 이후 현재까지도 하지 혹은 하복부 수술에 흔히 사용 되고 있으며 경막외 마취와 함께 부위마취 중 가장 많이 사용되 는 마취 방법이다. Tetracaine이나 bupivacaine은 현재 척추 마취 시 흔히 선택되는 국소마취제인데, 이들 약제는 뇌척수액의 비중과 비교하여 저비중, 등비중, 고비중 국소마취제로 나누어지 며 고비중 국소마취제가 약제의 분포를 조절하기가 쉬워 많이 사 용되고 있다.1,2 이들 약제 중 tetracaine은 지방용해도가 크고
신경막을 쉽게 통과하여 매우 낮은 농도에서도 신경섬유가 차단 되나 혈중에서 분해속도가 느려 전신 중독 반응의 빈도가 높아 척추마취 시에만 사용되고 있다. Bupivacaine은 tetracaine과 달리 낮은 농도에서는 운동신경을 거의 차단하지 않고 감각신경 만을 차단하는 장점이 있어 국소 침윤, 말초신경 차단, 산과 영역 이나 통증치료 영역 등에도 많이 사용되고 있는 약제이다.
어떤 약제를 사용하든 척추 마취는 그 기전상 교감신경 차단 을 일으켜 대부분의 환자에서 혈압을 하강시키는데, 이에 예방적 으로 마취 전에 충분한 양의 수액을 보충하고, 심한 저혈압이 발 생하는 경우 승압제로 치료하기도 한다. 이러한 저혈압은 저혈량 증을 동반하는 만성 질환자나 노인 환자에서 특히 심하게 나타날 수 있는데, 본 연구에서는 척추마취 후 저혈압의 빈도가 약제에 따라 차이가 있는지 알아보고자 한다.
대상 및 방법
2007년 3월에서 12월까지 본원 중앙 수술실에서 척추마취
척추 마취시 사용 약제에 따른 저혈압 발생 빈도
국민건강보험 일산병원 마취통증의학과
전나형, 강연승, 남다정, 강상화
Incidence of Hypotension in Spinal Anesthesia with Bupivacaine and Tetracaine
Na Hyung Jun, Yhen Seung Kang, Da Jeong Nam, Sang Hwa Kang
Department of Anesthesiolgy and Pain medicine, National Health Insurance Service Ilsan Hospital Goyang, Korea
Background: Hypotension is the most common complication during spinal anesthesia, especially in elderly and chronically ill patients, and is associated with hypovolemia. This study was designed to compare the incidence and severity of hypotension during spinal anesthesia with bupivacaine and tetracaine.
Methods: We assessed 40 ASA class 1 or 2 patients who were undergoing spinal anesthesia. Patients were randomly assigned into the bupivacaine or tetracaine group. After spinal block with bupivacaine or tetracaine, we monitored blood pressure (BP) and heart rate (HR) during the surgery and compared the changes in BP and HR between the two groups.
Results: Blood pressure decreased more in the tetracaine group than in the bupivacaine group during first 20 minutes after block.
Conclusion: In conclusion, the patients who received spinal block with tetracaine showed severe hypotension.
Key Words: Anesthetic technique, Spinal, Anesthetics, Local, Bupivacaine, Tetracaine
책임저자: 강상화
10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 마취통증의학과 전화: (031) 900-02998, 팩스: 0303-3448-7107 E-mail: [email protected]
* 본 연구는 국민건강보험 일산병원의 임상연구비 지원으로 이루어졌음 (NHIMC 2007CR013).
전나형 외, 척추 마취시 사용 약제에 따른 저혈압 발생 빈도
Volume 17 Number 1 June 2018
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하에 1시간 내외의 하복부 또는 하지 수술을 받고자 하는 환자 중 미국마취과학회 신체 등급 분류 1 혹은 2급에 해당하는 20세 에서 60세 사이의 성인 환자 40명을 대상으로 하였다.
모든 환자에게 마취전 투약으로 수술실에 도착하기 30분 전 에 midazolam 2.5mg을 근주하고 수술실 도착 후, 심전도와 맥 박 산소 측정기 및 비침습적 자동 혈압기로 환자를 감시하며 하 트만 용액 혹은 생리 식염수 10ml/kg를 10분에 걸쳐 빠르게 정 주하였다.
요추 천자는 환자를 측와위 자세에서 제 3-4 요추간에서 25G Quincke 척추바늘로 정중 접근법으로 경막을 천자하여 뇌척수 액의 유출을 확인하고 국소마취제를 투여한 후 즉시 앙와위로 자 세를 바꾸어 유지하였고, 이때 무작위로 각각 20명씩 두 군으로 나누어 고비중 0.5% bupivacaine 12mg 또는 고비중 0.5%
tetracaine 12mg을 1분에 걸쳐서 반복 혼합 없이 주입하였다.
마취제 주입 후 5분 간격으로 수술이 종료할 때까지 환자들의 혈 압과 맥박을 측정하였다.
모든 통계적 검증은 SAS for window (version 8.0)를 이용 하였으며 P-value < 0.05를 통계적으로 의의 있다고 판단하였 다.
결 과
하지 혹은 하복부 수술을 받는 40명의 환자들을 대상으로 본 실험을 하였으며 두 군 간에 나이, 성별, 신장, 체중 등에서 유의 한 차이는 없었다. 또한 척추마취를 시행한 후 최대 마취 높이에 도달했을 때의 마취 높이 역시 두 군 간에 의미 있는 차이는 없었 다.
수축기 혈압은 두 군 모두에서 의미 있게 감소하였으며 tetra- caine군에서 전 기간에 걸쳐 bupivacaine 군보다 더 심한 감소 를 보였다 (Fig. 1).
이완기 혈압의 감소는 마취 후 20분까지는 tetracaine군에서 bupivacaine군보다 더 심하게 감소하였으나 그 이후에는 유의 한 차이를 보이지 않았고 (Fig. 2), 평균 동맥압 역시 마취 후 20 분까지는 tetracaine군에서 bupivacaine군보다 더 심하게 감 소하였으나 그 이후에는 큰 차이를 보이지 않았다 (Fig. 3).
심박수는 두 군 모두 감소하였으나 감소한 정도에서는 유의한 차이를 보이지 않았다 (Fig. 4).
Fig. 2. Diastolic blood pressure
20분까지 Tetracaine이 Bupivacaine보다 더 많은 폭의 혈압 감소 가 있었다 (p < 0.05) 그 이후에는 의미있는 차이 없었다.
Fig. 3. Mean arterial pressure
20분까지 Tetracaine이 Bupivacaine보다 더 많은 폭의 혈압 감소가 있었다 (p < 0.05) 그 이후에는 의미있는 차이 없었다.
Fig. 4. Heart rate
전 시간에 걸쳐 Tetracaine과 Bupivacaine간에 의미있는 차이 없었 다(p > 0.05).
Fig. 1. Systolic blood pressure
전 시간에 걸쳐 Tetracaine이 Bupivacaine보다 더 많은 폭의 혈압 감소가 있었다 (p < 0.05)
NH Jun et al. Incidence of Hypotension in Spinal Anesthesia with Bupivacaine and Tetracaine
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Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital고 찰
지주막하 마취는 기관내 삽관과 같은 기도에 대한 조작을 하 지 않아도 되고, 수술 중 거의 완전히 통증을 차단해주며 마취로 부터의 회복 시에도 환자로 하여금 서서히 통증을 느끼게 하여, 술 후 각성과 함께 극심한 통증으로 인한 교감신경계 반응을 막 을 수 있다는 점에서 많은 장점을 가진 마취 방법으로 현재 경막 외마취와 함께 가장 흔히 사용되는 부위마취 방법이다. 하지만 마취 기전 상, 급격히 교감신경 차단을 일으켜 대부분의 환자에 서 혈압을 하강시키는데, 이러한 저혈압은 저혈량증을 동반하는 만성질환자나 노인 환자에서 특히 심하게 나타날 수 있어 문제를 일으킬 수가 있다.1,2
Tetracaine은 작용 발현시간이 빠르고 지각신경 및 운동신경 차단효과가 뛰어난 장점이 있는 반면에 수술 후 장시간 지속되는 운동신경 차단으로 인한 환자의 불편함과 급격한 혈압하강 등의 문제가 제기되고 있다.3-5
Bupivacaine은 amide형 국소마취제로 경막외강 주입으로 도 이용할 수 있어 통증 영역에서도 많이 사용되고 있는 약제로 운동신경 차단기간이 비교적 짧고 혈압 하강이 상대적으로 적다 고 보고되며,6 용액으로 제조되어 있어 분말로 된 tetracaine에 비해 사용이 편리하며 열, 냉 또는 빛에 변성이 일어나지 않는 안 정성이 있다는 특징도 가지고 있다.7
어떤 국소 마취제를 사용하든 저혈압은 척추마취의 가장 흔한 합병증인데 그 발생기전은 교감신경 차단에 의한 혈관확장으로 심장으로의 부적절한 정맥 환류를 일으켜 심장의 전부하 (preload)가 감소되어 일어난다는 사실은 이미 잘 알려져 있다.8 이러한 저혈압을 예방하기 위해서 마취 전 수액요법을 하거나 또 는 마취 높이가 안정된 후 하지 거상, 혹은 ephedrine이나 phenylephrine같은 승압제를 사용하기도 한다. 건강한 사람에 게 수액 주입으로 심장의 전부하를 증가시키면 대동맥과 경동맥 에 위치한 압수용체의 교감신경 및 미주신경을 통한 반사 (baroreceptor reflex)에 의해 혈압은 상승하고 심박수는 감소 하게 된다.9
국소 마취제의 종류에 따른 심혈관계 변화에 대해 김대영 등 은 0.25% 고비중 bupivacaine 15mg을 사용한 군에서 마취 시 작 2분에서 8분 사이에 수축기 혈압의 의미있는 감소가 있었으 며, 시작 8분에 최저혈압을 보였고 이완기 혈압과 심박수는 의미 있는 감소가 없었다고 보고하였다.10 임경준 등은 0.25% 고비중 bupivacaine 10mg을 사용한 군에서 이완기 혈압이 6분에서 10분 사이에 의미있는 감소를 보였고 8분에 최저혈압을 보였으
며, 수축기 혈압과 맥박은 술전치에 비해 의미있는 변화는 없었 다고 보고하였다.11
김융기 등과 임경준 등은 0.5% tetracaine 13-14mg을 사용 한 후 수축기 혈압은 4분에 의미있게 감소하여 30분경에 가장 심하게 감소하였으며 이완기 혈압은 10분에 의미있게 감소하여 40분에 최저 혈압을 보였고, 심박수는 15분부터 감소하여 35분 에 가장 심하게 감소하였다고 하였다.11,12
본 연구에서는 두 군 모두에서 혈압과 심박수가 척추 마취 후 의미 있게 감소하였는데, tetracaine군에서는 첫 20분간 bupi- vacaine군에 비해 혈압의 감소가 더 심하게 나타났다.
따라서 척추 마취시 고비중 bupivacaine을 사용하는 경우 고비중 tetracaine을 사용하는 경우보다 혈역학적 저하가 더 늦 게 나타나기 때문에 마취중 심혈관계 기능의 저하를 조절하고 예 방할 수 있는 시간을 확보하기가 더 용이할 것으로 사료된다.
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