- 248 - 1. 생활습관 변화만으로 지방간염(Non Alcoholic Steatohepatitis,
NASH) 조직학적 개선을 이룰수 있는가?
최근 식이조절, 운동, 체중감량 같은 생활 습관 변화가 간 내 조직소견의 개선, 간내 지방량 감소, 혈액학적 검사의 호 전을 가져왔는지에 대한 체계적 고찰결과가 있었다. 대부분 연구들이 대상군수가 적고 추적기간이 짧으며 선정기준과 진단방법, 판정기준등이 각 연구마다 다양하였다. 결과판정 에 있어 치료 전후 간조직검사가 수행된 것은 몇 개 연구에 불과하였으며 대부분 1H-MRS(Proton magnetic resonance spectroscopy)나 CT(computed tomography), Ultrasound 같은 영 상검사로 간내 지방량을 측정하였다. 불명확한 대상선정 기 준이나 결과 판단 기준, 식이구성과 운동량의 통일된 평가도 구 부재같은 많은 한계에도 불구하고 생활습관 개선으로 간 내 지방량 감소나 인슐린 저항성 호전이 보고되었다. 일부 간내 염증완화 경향을 보고 했으나 임상적으로 유의한 염증 완화 및 섬유화 개선과 같은 조직학적 호전에 대한 결과는 희박하다.1,2
2. 생활습관 변화로 평생 관리될수 있을까 ?
대부분 비알코올 지방간(Non Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)환자는 식사내용이나 생활습관이 건전치 못하여 단 당류, 포화지방산, 청량음료의 섭취가 많고 섬유소, fish oil, vitamin 섭취량이 적다.3-5 또한 평소 적은 운동량으로 인해 심폐기능 적응도(Cardiopulmonary fitness)가 떨어져 있거나 작은 운동량에도 피곤감을 호소하는 경우가 많다.6 애초 계 획된 식이조절, 체중목표에 쉽게 도달하지 못하며 여러 차례 도전하여 실패감을 맛보고 전문의를 찾게 될 경우가 많다.
생활습관 개선을 위한 개입시도(intervention)의 가장 큰 어려 움은 환자의 낮은 순응도와 충실도(compliance, adherence)이 다. 이런 어려움을 바쁜 진료스케쥴에 허덕이는 임상의가 혼 자 해결할 수 있을까? 개입치료는 영양사, 운동치료사, 심리 사, 타과 의료진등 다학제간 협조가 있어야 해결 가능하며 이에 따른 맞춤형 프로그램 개발까지 고려하면 현재의 의료 현실에서는 성공 가능성이 매우 낮다.
Pharmacologic treatments are beneficial in NAFLD ? : Pro
성균관대학교 의과대학 내과학교실
조 용 균
Pro & Con debate: 소화기
Yong Kyun Cho
Department of Internal Medicine, Kangbuk Samsung Hospital Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Lifestyle interventions including behavioral, dietary, exercise changes can lead to reduction of liver fat and improved glucose control and insulin resistance in Non alcoholic fatty liver disease(NAFLD) patients. Until now these approaches are mainstays in the treatment of NAFLD so far. Why should we placing a lot of hope on pharmacologic treatment? Here are couple of reasons why. First, there are lack of evidence in improving Non alcoholic steatohepatitis (NASH) histopathology by lifestyle modification. Second, NAFLD patients have low compliance with physical exercise since adherence to healthy behavior in their lifetime is difficult to achieve. For these reasons, we need to develop newer and effective anti-NASH drug in the near future.
Keywords: Non alcoholic fatty liver disease, Non alcoholic steatohepatitis, lifestyle modification.
－ 조용균. Pharmacologic treatments are beneficial in NAFLD?: Pro －
- 249 - 3. NASH- specific 약물치료가 필요하다.
Verona Diabetes Study 같은 대규모 코호트 연구에서 제 2 형 당뇨병환자의 사망원인 중에서 심혈관계 질환이나 악성 종양이 주된 원인였음을 보고하였지만 간경변증 같은 간질 환 관련 사망률의 위험도는 심혈관계 사망률의 odd ratio [남 성 2.11 (CI 2.05–2.16), 여성 2.46 (CI 2.39–2.53)] 보다 오히려 높았다. [남성 2.33 (CI 1.99–2.73), 여성 2.59 (CI 2.15–3.12)]
특별히 당뇨병 환자에서 간경변증 관련 사망률이 높은 것은 주목할만하다.8-12 NASH 는 당뇨병에 부수적으로 수반되는 질환이 아니라 상호 서로 악영향을 주는(vice versa) 독립된 질환이다. 현재까지 알려진 당뇨병 치료제는 NASH 진행을 억제하는 능력이 없으며 NASH 환자의 대부분은 약물치료 가 필요할 정도의 조절되지 않는 당뇨병 환자가 드물다. 따 라서 이 두질환의 치료에 있어서 각기 독립적인 치료전략이
필요하며 NASH- specific 약물치료가 필요하다.
4. 이미 신약 개발 전쟁은 시작되었다.
유럽, 미국등 선진국은 NASH 치료의 약물개발 필요성을 인식하고 있다. 약물 심의 절차를 효율적으로 진행하고 신속 심의 통과를 위해 미국 식약청(FDA) 과 미국간학회(AASLD) 가 공동 Workshop을 열고 NASH 및 NASH-cirrhosis 환자군을 정의하였다. 각군에서 임상적, 조직학적, 생화학적 surrogate endpoint, biomarker를 정하는 consensus meeting 을 진행하였
다.13,14 NASH 관련 연구수행과 신약물 개발에 장애물이였던
불명확한 진단도구, 치료성공기준 및 안전성 관련 지표에 대 한 의미를 돌아보고 합의 의견을 도출하고자 하였다. 이런 일련의 변화는 신약연구와 개발분야에 활력이 되고 있다. 현 재 진행되고 있는 NASH 신약 clinical trial 동향을 비추어 볼
Agent Treatment arms Duration Estimated
enrolment(pts) Population specitics Clinicaltrials.gov idenrifier Ethylicosapentate(EPA-
E)[15]
600 mg vs. 900 mg placebo, oral
52 weeks 243 Non-cirrhotics NCT01154985
Obethicolic acid[120] 25 mg vs. placebo, oral 72 weeks 280 Non-cirrhotics NCT01265498 Simtuzumab (GS 6624) 75 mg vs. 120 mg vs.
placebo, intravenous
96 weeks 225 Cirrhosis NCT01672866
Simtuzumab (GS 6624) 200 mg vs. 700mg vs.placebo, subcutaneous
96 weeks 225 Advanced fibrosis
without cirrhosis Non-cirrhosis
NCT01672879
GFT 505 80 mg vs. 120 mg vs.
placebo, oral
52 weeks 270 Non-cirrhotics NCT01694849
Liraglutide 1.8 mg OD vs. placebo 48 weeks 50 Both diabetic and
non-diabetic patients
NCT01237119
Losartan 50 mg vs. placebo 2 years 214 NASH with fibrosis NCT01051219
Cenicriviroc 150 mg vs. placebo 2 years 252 NASH with fibrosis,
no cirrhosis
NTC002217475
Aramchol 400 mg vs. 600 mg vs. placebo
1 years 240 NASH with
prediabetes/diabetes and
overweight/visceral adiposity
NTC002279524
*www.clinicaltrials.gov accessed on February 9th 2015.
Table 1. Recently completed and ongoing randomized controlled trails for NASH
－ 2018년 대한내과학회 춘계학술대회 －
- 250 - 때 (Table1) 향후 NASH–specific 약물의 출시가 멀지 않았다고 생각된다. 국내에서도 NAFLD 에 대한 사회적 관심을 가지고 신약개발과 함께 다양한 임상 연구가 진행되기를 기대한다.
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