Case Reports 순환기：순환기：제순환기：순환기：제제제 2 7 권권권 제권 제제 6 호제 호호 1997호
특발성 Long QT 증후군 1례
마산삼성병원 내과
윤성민·원준연·김영대·조용호·허성호·이두하·이상민·정태호
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＝ Abstract ＝＝＝ ＝
A Case of Idiopathic Long-QT Syndrome((((LQTS))))
Seong-Min Yun, M.D., Jun-Yeon Won, M.D., Young-Dae Kim, M.D., Yong-Ho Jo, M.D., Seong-Ho Heu, M.D., Du-Ha Lee, M.D.,
Sang-Min Lee, M.D., Toe-Ho Jung, M.D.
Department of Internal Medicine, Masan Samsung General Hospital, Masan, Korea
The idiopathic long-QT syndrome is an infrequent inherited disorder, characterized by prolonged QT interval and by the occurrence of life-threatening tachyarrhythmia, particularly in association with emotional or physical stress. In its characteristic presentation, with obvious QT prolongation and stress induced syncope with torsades de pointes, the diagnosis is straightforward for physicians aware of the disease. But sometimes in cases of borderline QT prolongation and vague symptoms, a correct diagnosis is delayed and frequently misdiagnosed as a seizure disorder. The mortality of untreated symptomatic patients with LQTS exceeds 20% in the year after their first syncopal episode and aapproaches 50% within 10 years. But this high mortality rate has been significantly reduced by the use of pharmacological or surgical antiadrenergic therapy or both. So early detection of the dis- ease and antiadrenergic treatment are important. There are two mechanisms to explain LQTS. First there was an imbalance in the sympathetic innervation to the heart. Second, there was intrinsic gene abnormality in the mechanisms responsible for cardiac repolarization.
We report one case of LQTS in a 24 years old female patient who had been suffering from stress related syncope. Her initial EKG had prolonged QT interval(588msec) and increased QT interval dispersion(200msec). In the Holter monitor, long and short cycle sequence induced(pause-dependent) torsades de pointes was detected. She has been treated by β-blocker and has maintained her condition without recurrence of the symptoms.
KEY WORDS：Long QT syndrome·Torsades de pointes·β-blocker.
서 론
Long QT 증후군(이하 LQTS)은 흔히 가족력을 가 진 선천성 질환으로 심전도상 QT간격이 연장되어 있
고 스트레스나 운동이 유발하는 실신 및 급사등의 증 상이 특징적으로 나타나는 질환 1)이다. 이 질환은 소 아나 젊은 성인에서 이환되어 심장에 구조적인 이상 은 없으면서 놀람, 공포, 불안등의 심리적 스트레스나 과도한 운동에 의해 유발된 부정맥으로 반복적인 실
신이나, 급사등이 첫 증상으로 나타날수 있는 질환인 데, 가족군에 따라 사망율의 차이가 있지만 최초 증상 발현이후 첫 일년내 환자의 약 20%가 죽고 십년내 약 반수의 환자가 사망하는등 치사율2)이 매우 높은 질환 이다. 하지만 빨리 진단 되어 적절한 치료가 이뤄지면 사망율을 5% 이하로 줄일수 있어3) 정확한 진단을 위 한 의사들의 관심이 필요한 질환이다. 이 증후군은 흔 히 간질 질환으로 오진되어 오랜 기간 항경련제를 투 약하는 경우4)도 있으며, 또 증상의 발현이 경미하고 QT간격의 연장이 현저하지 않으면 진단이 늦어져 치 명적인 결과가 나타나는 경우도 있다.
저자들은 반복되는 실신을 주소로 내원한 환자에서 심전도상 QT간격의 연장과 24시간 심전도 검사에서 Torsades de pointes를 보인 Long QT 증후군 환자 1례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자：최○선, 24세, 여자.
주 소：반복적인 실신 및 현기.
현병력：환자는 내원 2개월 전 2～3분간 지속된 실신이 한차례 있었고, 이후 별다른 증상없이 지내다, 내원 2일전 새벽 4시경 아기 울음 소리에 잠이 깨면 서 2～3분간 실신이 발생한 후 지속적인 흉부 불쾌감
과 심계 항진의 증상이 나타났으며, 같은날 오후 시어 머니와 말다툼한 후 또 한차례 실신이 발생했다. 본원 외래 방문하여 심전도 검사를 시행하고, 24시간 심전 도 검사 기기를 부착한후 귀가하여 오후에도 세차례의 실신이 발생했다.
과거력：5년전 흉부 불쾌감, 심계 항진 및 현기증이 있으면서 실신이 생겨 당시 뇌컴퓨터단층촬영 및 뇌파 검사 시행하고 이상이 없다는 판정을 받은바 있고, 일 년전 정상 분만한적이 있음. 내원 당시 약물 복용한 병 력 없음.
가족력：환자의 어머니가 자주 실신하는 병력이 있 으며, 3년전 심실성 빈맥으로 일시적 인공 심박동기 삽 입 치료받은 바 있음.
사회력：가정 주부, 특이 소견 없음.
이학적 소견：입원 당시 혈압 130/90mmHg, 맥박 은 분당 74회, 호흡수 20회/분, 체온 36.8℃였고 급 성 병색을 보였으며, 영양 상태는 좋았다. 흉부 청진상 심잡음 및 폐수포음등 이상 소견은 없었다. 복부 및 사 지에 이상 소견 없었다.
검사실 소견：입원 당일 시행한 CBC상 백혈구수 7,000/mm3, 혈색소 12.0g/dl, 헤마토크리트 36%, 혈 소판수 287,000/mm3이였으며, 생화학적 검사상 FBS 85mg/dl, 총콜레스테롤 146mg/dl, 중성지방 75mg/dl, HDL콜레스테롤 48.2mg/dl였으며 간기능, 신기능 검
Fig. 1. An electrocardiogram(EKG) on first visiting day.
사 및 혈청 전해질(마그네슘 포함)은 정상이었다. 흉 부 X-선 검사 및 심초음파 검사는 정상 소견이었다.
내원 당시 심전도 검사상(Fig. 1) 맥박수는 67회/min, QT/QTc 간격은 588/603msec, QT dispersion(표 준 12채널 심전도에서 가장 긴 QT간격에서 가장 짧 은 QT 간격을 뺀 값)은 약 200msec였고 U파가 저 명하게 보였다. 내원 전 24시간 심전도 검사상 3차례 의 실신과 동반된 Torsades de pointes가 관찰되었 는데 Long-short cycle sequence의 cascade phen- omenon이 Torsades de pointes에 선행한 것이 관 찰되었고(Fig. 2), Torsades de pointes가 자연 소실 될때 R-R간격은 길어지고 QT간격은 짧아지는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 3-1). 실신이 생기지 않은 동 안에도 늦은 오후에서 아침까지 다형성 심실성 빈맥 (Salvos of 2 to 4 consecutive beats)(Fig. 3-2)과 심실성 이연단맥(Bigeminy of premature ventricular beats)(Fig. 3-3)이 빈번히 발생한 것을 관찰할 수 있었다.
치료 및 경과：환자는 입원후 즉시 베타차단제(pro- pranolol 160mg)를 경구 투여하였고, 마그네슘을 첫 하루 동안 정맥 투여하였다. 입원 첫날 오후 4시경 약
일분간 Torsade de points가 생기면서 실신이 발생 했으나 특별한 처치없이 저절로 회복되었다. 이후 실 신의 재발은 없었고 심계 항진이나 흉부 불쾌감도 사라 졌다. 환자의 치료 경과에 따른 QT/QTc 간격과 QT/
QTc dispersion을 살펴보면(Table 1), 입원 후 차차 회복이 되어 퇴원시(입원 6일째) QT/QTc 간격은 50 4/496msec로 짧아졌고 QT/QTc dispersion도 120/1 Fig. 2. Cascade phenomenon, where a premature atrial beat initiated a short-long phenomenon leading to
the onset of a first premature ventricular beats, whose compensatory pause triggered the onset of torsade de pointes. Note the major changes in T wave configuration in the beat after the postextrasystolic pause. Paper speed 25mm/s. N(S.V)=normal(supraventricular, ventricular) beat.
Fig. 3-1. R-R interval prolongation and QT interval shortness in time of torsade de pointes spontainously disappear.
Fig. 3-2. Salvos of 2 to 4 consecutive beats.
10msec로 작아졌다. 퇴원후 베타차단제 투약(Beta- xolol 20mg PO qd)을 계속해 증상의 재발은 없었으 나 한달후 임신이 되면서 베타차단제 투약과 외래 내
원을 거절하여 관찰이 중단되었다가, 5개월후 자연 유 산이 되었고 유산된지 보름이 지나 밤에 한차례의 실신 이 생겨 다음날 외래에 내원하였다. 이때 QT/QTc 간
Table 1. Changes of QT/QTc and QT/QTc dispersion during admission period
Hospital day H・R(bears/min) QT(msec) QTc(msec) QT disp. (msec) QTc disp. (msec)
#1 76 580 610 230 250
#3 58 512 508 200 180
#5 57 532 527 160 180
#6
(Discharging day) 56 504 496 100 95
H・R：Heart rate, QT：QT interval, QTc：QT/ RR (Bazett’s formula)
QT disp.：Dispersion of QT(QTmax-QTmin) QTc disp.：Dispersion of QTc(QTcmax-QTcmin) Fig. 3-3. Bigeminy of premature ventricular beats.
Fig. 4. An electrodardiogram(EKG) after 5.5 months later.
격은 440/493msec였고 QT/QTc dispersion은 180/
200msec로 커져 있었다(Fig. 4). 현재 환자는 외래 관찰중이며 베타차단제 복용중에는 특별한 증상의 변 화없이 건강하게 지내고 있다. 환자의 가족들에 대한 심 전도 검사상 환자의 어머니가 LQTS를 보여 QT/QTc 간격이456/486 msec, QT/QTc dispersion가 100/10 5msec로 나타났고 현재 베타차단제를 복용중이며 아 버지나 오빠 3명은 정상 심전도를 보였다.
고 안
특발성 Long QT 증후군은 일반적으로 유전성 질환 으로서 심실 재분극이 길어져 심전도상 QT 간격이 연 장되고 T파 및 U파의 이상을 보이기도 하며, 치사성 의 심실성 빈맥과 동반된 반복적인 실신이 나타나는 질 환으로서, 선천성 난청이 있으면서 상염색체 열성 유전 을 하는 Jervell-Lange-Nielsen 증후군5)과 선천성 난청이 없이 상염색체 우성 유전을 하는 것으로 알려 진 Romano-Ward 증후군6)으로 분류되고 가족력이 없이 산발적으로 발생하는 경우도 있다. Schwartz의 조사에 의하면 농아에서 약 0.25%의 빈도로 발생하는 것으로 보고하였고 국내에서는 이 등7)이 서울 지역의 농아학교를 대상으로 조사한바에 따르면 0.49%의 빈 도로 Jervell-Lange-Nielsen 증후군이 발생하는 것 으로 보고된 바 있다. 일반적으로 문헌을 통해 보고되 는 예들은 Romano-Ward 증후군과 그 변이형일 것 으로 생각된다.
진단은 LQTS 가족력이 있는 환자에서 육체적, 정 신적 스트레스에 의해 다형성 심실성 빈맥이 나타나면 서 실신이 생기면 쉽게 진단이 되나 일반적으로 임상 양 상이 다양하고 진단이 어려워 미주 신경성 실신이나 간 질 질환으로 오진되는 경우도 많다. Schwartz등은 심 전도상 QTc가 440msec이상, 스트레스가 유발하는 실 신, LQTS의 가족력을 기준으로 1985년 LQTS의 진 단 기준을 마련한 바2) 있는데 이들의 경험으론 QTc 가 여자에서 480msec이상 남자에서는 470msec이 상이면 100% 진단 가능한 것으로 보이나, 심박수가 빠를때 QT간격이 과도하게 수정될 수 있고 또 QTc 가 440msec 미만의 정상 QTc를 가진 LQTS 환자도 있어 심전도 기준의 세분화가 필요했고 또 심전도 기
준상 경계 부위에 있는 환자들의 정확한 진단을 보조 하기 위한 다른 임상적인 기준의 세분화가 필요하게 되 어 1993년 LQTS 진단 기준을 수정 제안8)했는데 심 전도 소견, 임상 증상 및 가족력의 3가지 항목을 세분 화하고 각각을 점수화하여 0점에서 최대 9점까지 점 수 분포로 나누어 진단의 가능성(Probability)을 나타 내는 방법으로 진단 기준을 보완하였다(Table 2).
이 질환의 심전도상 특징을 살펴 보면 대부분의 환 자는 QTc가 0.46sec 이상이지만 유전 인자를 가진 환 자중 0.41～0.45sec 정도의 정상 상한 범위를 가진 경 우도 약 5～10% 정도되고 심정지나 실신의 증상을 보 인 LQTS 환자의 약 5%에서는 QT간격이 정상인 경 우도 있다. 표준 심전도에서 재분극의 이질성(heterog- eneity)을 보여주는 QT dispersion9)(QTmax-Qtmin) 이 LQTS에서 길어져 있다. 일반적으로 QT dispersion
Table 2. 1993 LQTS diagnostic criteria
Points ECG findings*
A. QTc†
≥480msec1/2 3
460-470msec1/2 2
450msec1/2(in males) 2
B. Torsades de pointes‡ 1
C. T-Wave alternans 1
D. Notched T wave in three leads 0.5 E. Low heart rate for ageξ
Clinical history A. Syncope‡
With stress 2
Without stress 1
B. Congenital deafness 0.5 Family history‖
A. Family members with definite LQTS # 1 B. Unexplained sudden cardiac death below 0.5
age 30 among immediate family members LQTS, long QT syndrome
*In the abscence of medications or disorders known to affect these electrocardiographic features
†QTc calculated by Bazett’s formula, where QTc=QT/h
‡Mutually exclusive
ξResting heart rate below the second percentile for age
‖The same family member cannot be counted in A and B
#Definite LQTS is defined by an LQTS score≥4 Scoring：≤1 point, low probability of LQTS；2 to 3 points, intermediate probability of LQTS；≥4point, high prob- ability of LQTS
은 정상에서 약 45msec이고 LQTS에서는 135msec 정도인 것으로 알려져 있다. Priori등은10) 표준 심전도 의 QT dispersion으로 LQTS의 각 치료에 대한 반응 을 알 수 있다고 보고한바 있는데, 베타차단제 사용중 인 LQTS 환자가 QT dispersion이 짧아지면 베타차 단제만으로 치료가 충분할 것으로 예측되고 여전히 커 져 있으면 실신등의 재발이 예견되어 좌측 교감 신경 절제술이나 인공심박동기 삽입등의 치료가 더 필요할 것으로 예측할수 있다고 보고한바 있다. 본 환자의 경 우도 베타차단제를 복용중일때는 QT dispersion이 100 msec이하로 작아지고 실신의 재발이 없음을 보았지 만 매번 심전도 검사를 할때마다 그 검사값이 일정치 않고 QT 간격 측정에 오차가 커서 향후 더 많은 연구 가 필요할 것으로 사료된다. T파의 모양은 패이거나 혹은 이상성의 모양을 흔히 나타내는데11) 이것은 활 동 전위가 심근 세포내 불균등하게 길어져 심근 재분극 에 이상이 있는 것을 반영하며, 그외 심전도상 현저한 U파도 LQTS의 한 특징이고 T-wave alternans나 U- wave alternans도 재분극의 이질성을 보여주는 LQTS 의 특징이다. 또 다른 LQTS의 특징은 동성 서맥과 운동에 따른 맥박의 증가가 떨어져 있는 것이다.
이 질환의 병태생리는 정확히 밝혀지진 않았지만 크 게 두가지 기전으로 연구되어 있는데 첫째, 전기 생리 학적인 연구의 결과12)로 부정맥이 교감 신경의 항진 에 의해 나타나고, 교감 신경 차단 치료에 효과가 있 는것으로 봐서 좌우심장에 교감신경 지배의 이상(불 균형)과 둘째, 분자 생물학적인 연구의 결과, 심근 세 포막에 위치한 ion channel의 내재된 이상이 병인이 라는 가설13)이 있다. 현재 심근 세포막내 ion channel 단백질을 전사하는 유전자의 변이(mutation)가 LQTS 환자의 염색체 검사에서 밝혀졌는데 이런 유전자 변이 로 LQTS 환자 90%이상을 설명할 수 있다. 이런 유 전자 변이가 심근 ion channel 단백질 이상을 가져와 심근 재분극시 나트륨, 칼륨, 칼슘 이온등의 세포막을 통한 이동의 장애을 가져오게 하는 것이다. 유전자 변 이의 이상이 밝혀진 것으로 1) 염색체 11번의 LQT1：
KVLQT1 locus의 변이14), 2) 염색체 7번의 LQT2：
HERG locus의 변이15), 3) 염색체 3번의 LQT3：
SCN5A locus의 변이16), 4) 그 기전이 잘 알려지지 않은 염색체 4번 LQT4 locus의 변이17)가 밝혀져 있
다. 대부분의 환자는 LQT1과 LQT2형 이상이고 LQT4 는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 선천성 난청을 동 반한 Jervell-Lange-Nielsen 증후군의 유전자는 아 직 밝혀지지 않았다. 유전자 변이 위치에 따라 나타나 는 임상 양상도 달라 LQT3는 sodium channel inac- tivation defect가 있어 운동시 QT간격이 현저히 짧 아지고 서맥 의존성 torsade de pointes이 발생하며 sodium channel blocker인 mexiletine이 치료에 효 과적이다. LQT2는 potassium channel gene defect 로 운동시 QT간격이 비정상적으로 길어지고 교감신 경 흥분에 의해 torsade de pointes이 발생하며 pota- ssium channel opener가 치료에 도움을 줄 수 있을 것으로 보인다. LQT1은 potassium channel 유전자 의 이상으로 생각되며 LQTS 환자의 50% 이상을 차 지하나 KVLQ1의 기능에 대해선 아직 완전히 밝혀지 지 않았다. 이런 유전자 검사가 모든 환자에서 반드시 필요하지는 않고 LQTS 환자 가족 구성원에서 증상이 나타나기전 유전자 검사로 진단이 가능해 예방적인 치 료를 시작할 수 있다는 장점이 있을 수 있다.
Torsades de pointes이 발생하는 기전은 1) 활동 전 위가 길어지면 심근 재분극시 early afterdepolariza- tions(EADs)이 전도계내에 생기고 이것이 유발 전위 (triggered activity)를 만들어18) 심실내 여러위치에 서 다른 속도의 조기 수축 리듬을 만들어 연속적인 심 실 빈맥이 나타나는 기전과 2) 비정상적으로 길어진 활동전위에 의해 특수한 전도층(M-cell layer)에서 reentry에 필요한 일방향성 블록(unidirectional block) 이 생기고, 이 M-cell의 기능적인 장벽을 따라 reentry 가 이동하는 reentrant excitation이 생겨 torsades de pointes가 발생한다는 기전19)이 있는데 이 두가지 기전이 혼합되어 발생하는 것으로 생각된다. 교감신경 자극이 심실불응기의 dispersion과 활동 전위 기간을 증가시켜 EADs를 만들고 심실기외수축을 유발하면 기외수축후 정지(post-extrasystolic pauses)가 생기 고 재분극이 길어지며 불응기의 dispersion을 증가시 킨다. 항진된 교감신경은 EADs를 만들고 이것은 유 발전위를 만들어 torsades de pointes이 발생하게 되 는데 본 환자도 이런 기전에 의해 빈번한 심실기외수 축이 이연맥으로 나타난후 torsades de pointes이 발 생했다. 이처럼 일련의 심실기외수축 이연맥후 나타나
는 torsades de pointes의 시작을 long-short seque- nce에 의한 폭포수 현상(cascade phenomenon)에 의 해 나타나는 것으로 생각되며 문헌 보고상20) LQTS에 서는 torsades de pointes의 시작이 R-R간격이 길어 진 긴 정지후 발생하는 정지 의존성(pause dependent) 인 경우가 많다. 본환자에서 torsades de pointes의 자발적인 회복후 심전도상 QT간격이 일시적으로 짧 아지는 것이 관찰되었는데 어떤 기전을 통해 심근 재 분극의 이상이 회복되는지에 대한 연구도 있어야 할 것으로 생각된다.
치료는 베타차단제의 복용만으로도 환자의 약 75%
까지 실신의 재발을 막을수 있고, 베타차단제를 복용중 인데도 불구하고 실신이 지속되면 좌측 교감 신경 절 제술이 도움이 될 수 있으며21), 정지(pause) 혹은 서 맥의존성 부정맥이 발생하는 환자의 경우는 인공심박 동기가 베타차단제와 함께 써서 좋은 치료 결과를 얻을 수 있으며, 최근 이 등이22) 보고한 경우처럼 치료에 잘 반응하지 않는 경우는 삽입형 심실 제세동기(Implan- tabble Cardioverter-Defibrillator)를 사용하여 급사 율을 현저히 감소시킬수 있으나 빈번한 제세동이 오 히려 정신적 스트레스를 일으켜 부정맥을 유발할 수 도 있어 초치료로 선택하기는 적합치 않고 치료적응 증을 잘 선택해야 할 것으로 생각된다. 그외 약물학적인 치료로서 알파차단제, 칼슘 차단제, potassium channel opener, 우측 교감 신경 절제술, sodium channel bloc- ker등이 효과적일수도 있다.
요 약
저자등은 반복적인 실신을 주소로 내원한 젊은 여 자 환자에서 심전도상 QT 간격의 연장과 24시간 심 전도 검사상 torsades de pointes이 나타나 LQTS로 진단하고 베타차단제를 사용중인 환자 1례를 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.
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