대한외과학회지:제 73 권 제 1 호
□ 증 례 □
Vol. 73, No. 1, July, 2007
83 책임저자:박일영, 경기도 부천시 원미구 소사동 2번지
422-050, 가톨릭대학교 의과대학 성가병원 외과 Tel: 032-340-7021, Fax: 032-340-7021
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접수일:2007년 3월 10일, 게재승인일:2007년 4월 11일
복강 내 유착이 있는 췌장 가성 낭종 환자에서 복강경하 낭종 위 문합술
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
남유희ㆍ김민형ㆍ정혁준ㆍ성기영ㆍ박일영
Laparoscopic Cystogastrostomy for the Patient of Pancreatic Pseudocyst with Intra-abdominal Adhesion
Yu Hee Nam, M.D., Min Hyung Kim, M.D., Hyuk Jun Chung, M.D., Gi Young Sung, M.D. and IL Young Park, M.D.
A large symptomatic and unresolved pancreatic pseudocyst is treated surgically by internal drainage to a neighboring ad- herent viscus. Recently the various minimal invasive ap- proaches have been used to treat this condition. A 30- year-old man who had been in clinical follow-up for a chronic pancreatitis. For the necrotizing pancreatitis, the patient had undergone surgical debridement and external drainage 5 years, and 3 years ago, respectively. Abdominal ultrasono- graphy and computed tomography revealed 8.2×7.7 cm sized pseudocyst in the body of pancreas. Endoscopic in- ternal fistula formation was tried, but it was failed due to bleeding. We underwent adhesiotomy and cystogastrostomy totally with laparoscopic techniques. The patient started a di- et on the 5th postoperative day and discharged on the 11th postoperative day. There was no postoperative complicatio- nand no recurrence during 6 months. Laparoscopic cystogas- trostomy is safe and feasible method in the pancreatic pseu- docyst even in case of severe abdominal adhesion. (J Korean Surg Soc 2007;73:83-86)
Key Words: Pancreatic pseudocyst, Laparoscopic cys- togastrostomy, Intra-abdomnl adhesion 중심 단어: 췌장 가성 낭종, 복강경하 낭종위문합술,
복강 내 유착
Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
서 론
췌장 가성 낭종은 급, 만성 췌장염, 복부 외상, 종물로 인 한 췌관 폐쇄 등의 원인으로 발생한다.(1) 낭종은 상피층이 없는 섬유조직으로 둘러싸여 있으며 내부에는 액체로 차 있다. 췌장 가성 낭종은 크기, 병리적 특징, 감염 정도, 낭종 의 원인 등에 따라서 치료의 방법이 다르다.(2) 증상이 있는 췌장 가성 낭종은 전통적으로 개복 후 내배액술을 시행하 였으나 최소 침습 치료기술이 발달함에 따라 경피적 낭종 배액술, 내시경적 내배액술과 함께 복강경하 췌장 가성 낭 종 배액술이 시행되고 있다.(1) 복강경하 췌장 가성 낭종 배 액술은 1994년 Frantzides 등(3)에 의한 낭종 공장 문합술이 시행되었으며 1998년 Champault 등(4)에 의해 복강경하 낭 종 위 문합술 후 여러 문헌에서 보고되고 있다.
일반적으로 환자가 수술을 받은 병력이 있는 경우, 특히 상복부 수술을 받은 경우 복강 내 유착으로 기복을 형성하 는 데 위험이 있으므로 대부분 개복술로 시행하는 것이 일 반적이다. 저자들은 이전 복부 수술 병력으로 정중부 절개 상처가 있어 복강 내 유착이 있는 환자에서 복부 초음파를 이용하여 유착부위를 피하고 탐침을 위치시켜 기복을 형성 한 후 유착박리술 및 복강경하 낭종 위 문합술을 시행하여 치험한 1예가 있어 보고하고자 한다.
증 례
30세 남자로 약 1주일간 지속된 상복부의 통증을 주소로 내원하였다. 과거력상 환자는 알코올로 인한 괴사성 췌장 염으로 내원 5년 전 외과적 변연절제술, 내원 3년 전 외배액 술을 시행하였다.
당뇨, 고혈압, 결핵, 간염 치료의 병력은 없었고 가족력상 특이 소견은 없었다. 이학적 검사상 입원 당시 혈압 130/85 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 18회/분, 체온 37.9oC였고, 복부 진찰 소견상 상복부 압통소견이 있었으나 종괴는 명 확히 촉지되지 않았다. 내원 당시 시행한 혈액학적 검사상 특이소견은 보이지 않았다.
복부 전산화 단층촬영에서 약 8.2×7.7 cm 크기의 낭성 종 괴가 위 후벽과 맞닿아 췌장의 체부에 위치하고 있었다
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Fig. 1. Pancreatic pseudocyst, 8.2×7.7 cm, involving pancreatic body located on the posterior of the stomach.
Fig. 2. After preoperative ultrasound to avoid adhesive lesion, a 10 mm port was placed at the left subcostal margin, about 5 cm from the midline. Under direct visualization, two ad- ditional ports were created: a 10 mm port to the in- fraumbilicus and a 5 mm port in the right upper quadrants.
Fig. 3. Cystogastrostomy was performed with absorbable material by interrupted suture ( = anterior wall of stomach; ⇨
= psedocyst; = posterior wall of stomach).
Fig. 4. Follow-up CT shows a totally collapsed cyst on pancreas after 6 months.
(Fig. 1). 낭성 종괴는 벽이 얇고 단방성으로 관찰되었다. 복 부 초음파 검사에서도 같은 크기의 낭성 병변이 있었으며 역행성 담관 조영술에서 췌담관 이상은 없었다. 이에 내과 적으로 내시경적 내배액술을 시도하였으나 출혈로 실패하 였다.
2일 후 환자는 전신 마취하에 앙와위 자세를 취하였으며 이전에 수술을 받은 병력이 있어 복강 내 유착을 피하여 투관침을 삽입하기 위해 초음파 검사를 수술 전에 시행하 여 유착 부위를 표시하였다. 초음파 검사상 지난번 수술부
위인 복부의 정중선을 따라 오른쪽으로 유착소견을 보였 다. 이 부위를 피하기 위해 먼저 veress needle을 사용하여 이산화탄소 기복을 형성한 후 10 mm 투관침을 좌측 늑골 하 경계 밑에 유착이 없음을 확인 후 삽입하였다. 10 mm 투관침을 제대하방에 삽입하고 카메라를 삽입하였다. 대망 이 정중선을 따라 오른쪽으로 붙어있는 것이 관찰되었으며 이전 수술 부위에서 약 5 cm 떨어진 우측 복직근 외측에 5 mm 투관침을 위치시킨 후(Fig. 2) 복막과 붙어 있는 대망 을 harmonic scapel을 사용하여 유착박리술을 시행하였다.
낭종에 의해 불룩해져 있는 위를 발견하고 수술 중 복강경 초음파 검사를 시행하여 낭종의 정확한 위치를 확인하였 다. Harmonic scapel을 이용하여 위 전벽부에 5 cm 정도 절 개를 시행하고 복강경 탐침을 이용하여 낭종에서 저류액을
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흡입하여 위치를 확인하였다. 전기 소작기를 이용 위 후벽 을 포함 후벽에 단단히 접해있는 낭종 벽을 절개하였다. 낭 종-위 문합은 흡수사를 이용하여 단속 봉합을 시행하고 지 혈하였다(Fig. 3). 절개했던 위 전벽부 또한 흡수사를 이용 하여 단속 봉합을 시행한 후 비강영양관을 통해 수액을 넣 어 누출이 없음을 확인하였다. 5 mm 투관침 부위를 통해서 배액관을 간 아래 부분에 위치시키고 수술을 끝마쳤다. 환 자는 수술 후 5병일째 식사를 시작하였고 11병일째 특별한 합병증 없이 퇴원하였다. 환자는 약 5개월 후 외래로 방문 하여 시행한 컴퓨터 촬영에서 낭종의 완전 소멸과 임상적 증상 및 징후의 이상 없음을 확인하였다(Fig. 4).
고 찰
췌장의 가성 낭종은 췌장의 낭종 질환 중 가장 흔한 형태 로 원인은 알코올성 혹은 복부 외상, 수술 등에 의한 급, 만 성 췌장염의 합병증으로 나타나며 약 85%가 체부나 미부에 발생한다.(5) 진단은 진단 방사선과적 소견으로 비교적 쉽 게 이루어지고 낭종의 크기, 위치, 성숙도 등과 환자의 병 력, 현 상태 등을 종합하여 치료의 방향을 선택한다.(6) 가 성 낭종이 치료의 적응증이 되는 경우 각각의 경우에 따라 수술적, 내시경적, 경피적 시술을 통해서 시행한다. 급성 췌 장염의 증상이 6주 이상 지난 환자와 크기가 6 cm 이상되는 만성 가성 낭종을 지닌 환자에서 낭종의 내부 배액술을 시 행할 수 있으나 감염, 출혈, 파열, 폐색 등의 합병증이 없고 악성의 증거가 없는 경우 보존적인 치료를 추천하고 있 다.(7)
췌장의 가성 낭종은 그 크기가 큰 경우 경피적 시술은 실 패하는 경우가 많다. 내시경적으로 스텐트를 이용하여 낭 종과 인접해 있는 위, 십이지장, 소장 등의 장기와 누관을 만드는 방법이 있으나 스텐트와 관련하여 폐쇄되거나 제 위치에서 벗어나는 경우가 있다.(8) Lo와 Rowe(9)는 내시경 적 시술 성공률 94%, 가성 낭종의 소실률 90%, 재발률 16%, 이환율 20%, 치사율 0.23%로 보고하였다. 수술과 비교하여 상대적으로 덜 침습적인 치료법이나 경피적 시술은 누관을 형성하는 문제점이 있어 수술적 치료가 췌장 가성 낭종 치 료의 가장 확실한 방법으로 알려져 있다.
개복수술로서 낭종 공장 문합술, 낭종 위 문합술, 낭종 십 이지장 문합술 등이 시행되었으며 가장 중요한 수술 선택 의 요소는 낭종의 위치이다.(10) 복강경하 췌장 가성 낭종 의 수술에서도 낭종 위치가 가장 중요한 수술 방법 결정 인자이며, 낭종이 위의 후벽에 유착되어 있는 경우 낭종-위 문합술, 췌장의 두부나 구상돌기에 위치한 경우에는 낭종- 십이지장 문합술, 15 cm 이상되는 낭종이거나 위, 십이지장 과 문합이 어려운 경우에 낭종-공장 문합술을 시행한 다.(11)
Way 등(12)에 의해서 9명의 환자에서 복강경하 낭종-위
문합술이 시행되었고 높은 치료율과 단 한 건의 개복술로 의 전환을 보고하였다. Gagner(13)는 6명의 환자에서 낭종- 위, 1명의 환자에서 낭종-십이지장 문합술을 시행하였으며 복강경 수술이 안전하고 빠르며 재원기간을 줄일 수 있는 방법이라고 보고하였다.
낭종-위 문합을 복강경 수술로 접근하는 방법에 있어 전 방, 후방 접근법이 있는데 후방 접근법의 경우 낭종의 관찰 이 용이하고 병변이 악성을 감별해야 하는 경우 더 많은 낭종의 제거가 가능하며 필요하다면 낭종의 완전 제거도 가능하다. 이에 비해 전방 접근법의 경우 낭종의 전체를 볼 수 없어 적은 양의 생검만이 가능하지만 수술이 용이하고 술기의 습득이 쉽다.(14) Holeczy와 Danis(15)는 낭종-위 문 합 시 staple을 사용하여 수술 시간을 단축할 수 있고 정확 한 문합부위 길이를 얻어내는 데 장점이 있다 하였다. 이번 증례에서는 췌장 가성 낭종과 위 후벽이 단단히 유착되어 있어 흡수사를 이용한 단속 봉합을 시행하였다. 위 전벽부 봉합에 있어서도 staple을 사용하는 것이 빠르지만 환자의 경제적 부담을 생각하여 개복술과 마찬가지로 단속 봉합을 시행하였다.
복강경 수술에서 주의할 것은 투관침의 위치 선정과 낭 종 위치의 판단에 있다. 투관침의 위치 선정은 복강경 수술 의 기본적 문제이면서도 췌장 수술 시에는 그 중요성이 강 조된다.(5) 낭종의 위치 확인은 낭종의 크기가 크고 저명한 경우는 쉽게 확인할 수 있으나 낭종이 작고 분명하지 않을 경우에는 수술이 어려워질 수 있는데 이런 경우 복강경 초 음파가 도움이 될 수 있다. 저자들의 경우 Sigel 등(16)이 시 행한 것처럼 수술 전 복부 초음파로 visceral slide 여부를 확 인하여 복만유착부위를 지도화하는 방법으로 복부 유착소 견이 있는 환자에서도 유착부위를 피하여 투관침을 삽입함 으로써 복강경하 수술을 가능하게 하였다.
췌장 가성 낭종의 치료는 과거에 비해 우선 보존적 치료 를 통하여 소실을 기다리는 경향이나 수술의 적응이 되는 경우에는 복강 내 유착이 있는 경우에도 복부 초음파를 이 용하여 유착부위를 피하여 탐침을 삽입하면 복강경하 낭종- 위 문합술은 안전하고 효과적으로 시행할 수 있다.
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86 대한외과학회지:제 73 권 제 1 호 2007
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